Einschätzung des Bewusstseinszustandes

Bei der Untersuchung eines Patienten mit Bewusstseinsstörungen ist es zunächst notwendig, die Angemessenheit des Zustands der Vitalfunktionen (respiratorisch und kardiovaskulär) zu beurteilen und bei Anzeichen einer Verletzung dringend geeignete Maßnahmen zu ergreifen. Achten Sie auf die Tiefe, Frequenz, Rhythmus der Atmung, die Frequenz und den Rhythmus der Herzschläge, die Intensität des Pulses, die Höhe des Blutdrucks.

Die Untersuchung eines Patienten mit einer Bewusstseinsverletzung erfolgt nach allgemeinen Prinzipien, aber aufgrund des begrenzten Kontakts mit dem Patienten oder des fehlenden Kontakts hat die Umfrage eine Reihe von Merkmalen.

Anamnese

Wenn die Geschichte von Verwandten oder Zeugen der Krankheit zu sammeln ist keine Vorerkrankungen und herauszufinden , ob den Patienten finden Beschwerden (letzte Kopfverletzungen, Kopfschmerzen, Schwindel, chronische körperliche oder psychische Erkrankungen in der Geschichte). Es ist notwendig herauszufinden, ob das Opfer irgendwelche Medikamente eingenommen hat. Es ist notwendig , die Symptome sofort durch eine Veränderung des Bewusstseins voraus , um zu bestimmen, was die Geschwindigkeit der Entwicklung der Krankheit. Die plötzliche schnelle Entwicklung von Koma ohne vorhergehende Faktoren bei jungen begünstigt oft Drogenrausch oder  Subarachnoidalblutung. Bei älteren Menschen ist diese Entwicklung typisch für eine Blutung oder einen Hirnstamminfarkt.

[1], [2]

Inspektion

Im Allgemeinen ist eine Betrachtung achten Sie auf Anzeichen von Kopfverletzungen, Rumpf und Gliedmaßen, Zunge beißen allgemeine Krankheitsmerkmale (Färbung und Turgor der Hauttemperatur, Energiestatus, Ausschläge auf der Haut und Schleimhäute, Schwellungen, etc.), Atem Mund, Spuren von Injektionen.

Bei einer neurologischen Untersuchung sollte den folgenden Symptomgruppen besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.

Die Position des Patienten. Es soll den Kopf werfen merkt werden, ein ausgeprägtes anzeigt meningealen Syndroms ( Meningitis, Subarachnoidalblutung), Asymmetrie des Schenkels der Körperposition Achse ( hemiparesis ), die Position der Hände und Füße in einem Zustand der Beugung und / oder Verlängerung (Enthülsen, Dezerebration). Achten Sie auf die Anwesenheit von Anfällen (Manifestation eines epileptischen Syndrom, Intoxikation mit Eklampsie, Urämie) gormetonii (Nachweis der bilateralen Läsionen des medialen Strukturen des Diencephalon, die typisch für intraventrikuläre Hämorrhagie), fibrillären Zuckungen in verschiedenen Muskelgruppen (Elektrolytstörungen), Hyperkinesie, unwillkürliche automatische Bewegungen (nach Münzarten, Gehen usw.). Chaotische Motorerregung (Hypoxie), die Bewegungen der Entsorgung off-Typ Schütteln imaginäre Abstoßungs Objekte (Halluzinationen), und andere.

Sprachkontakt und seine Funktionen. Die Sprache des Patienten kann von erweiterter, verständlicher bis vollständiger Abwesenheit variieren. Wenn möglich, Gespräch mit dem Patienten beurteilen seine Orientierung zu Zeit, Ort, Situation, Tempo, Kohärenz und Verständlichkeit der Sprache. Es ist nötig, auf den Inhalt der Rede (das Delirium, die Halluzinationen) zu achten . Es sei daran erinnert , dass Sprachstörungen ein lokales Symptom von Läsionen der dominanten Hemisphäre Sprachzentren (sein kann Aphasie ), das Cerebellum (Scanning Sprach) Kerne IX, X und XII Paare von Hirnnerven im Hirnstamm (eine Verletzung von phonation, Dysarthrie ). In diesen Fällen können sie nicht dazu verwendet werden, den Bewusstseinszustand zu charakterisieren.

Implementierung von Anweisungen und Auswertung von motorischen Reaktionen. Bei Vorhandensein eines Sprechkontakts wird die Ausführung von Motorbefehlen ausgewertet: Korrektheit, Inklusionsrate in der Aufgabe, Ausführungsrate, Erschöpfung.

Wenn der Patient den Anweisungen nicht folgt, bewerten Sie die motorische Reaktion auf Schmerzreizung. Die beste Reaktion ist die Reaktion, bei der sie den Schmerz lokalisiert und koordinierte Bewegungen durchführt, um den Reiz zu beseitigen. Die Reaktion des Rückzugs ist weniger differenziert. Eine pathologische Reaktion sollte als eine tonische Extension im Arm oder Bein erkannt werden, oft von globaler Natur mit Beteiligung beider Seiten. Das Fehlen jeglicher motorischer Reaktion auf Schmerzen ist prognostisch ungünstig.

Der Zustand der Reflexkugel. Bewerten Sie den Zustand der physiologischen Reflexe (Zunahme, Depression, Abwesenheit), ihre Dissoziation entlang der Achse des Körpers. Markieren Sie die Anwesenheit von pathologischen, Greifen und Abwehrreflexen, Reflexen des oralen Automatismus. Die Beurteilung der Reflexkugel liefert wichtige Informationen über die Lokalisation, die Höhe des Hirnschadens und den Grad der Unterdrückung seiner Funktionen.

Das Öffnen der Augen zu Schall oder Schmerz ist eines der wichtigsten Anzeichen für eine Differentialdiagnose des Wachzustandes. Wenn die Öffnungsreaktion der Augen nicht vorhanden ist, wird der Zustand als komatös angesehen. Es ist zu beachten, dass in einigen Fällen das Öffnen der Augen auf besonderen Ursachen beruht, zum Beispiel auf bilateral ausgeprägten Ödemen der Augenlider, lokalen Schäden an den Kernen der oculomotorischen Nerven im Hirnstamm. Manchmal liegt der bewusstlose Patient mit offenen Augen (Wachkoma), was auf den Zustand des Muskeltonus zurückzuführen sein kann. Bei diesen Patienten ist das Fehlen eines blinkenden Reflexes und eines unwillkürlichen Blitzens typisch. In solchen Situationen ist es notwendig, sich auf andere Kardinalsymptome zu stützen, die komatöse Zustände unterscheiden, hauptsächlich für den verbalen Kontakt.

Die Position und die Bewegung der Augäpfel sind sehr wichtig , den Grad der Hirnschädigung und Differenzierung und organischen Stoffwechsel Läsion zu bestimmen. In Anwesenheit von Sprachkontakt bewertet willkürliche Bewegungen Auge Aufmerksamkeit nach oben zu schauen, das Volumen der Sicht Hand, wenn freundliche Augenbewegung. In Abwesenheit eines Kontakt Reflex untersucht Augenbewegungen: bis Reflexvisier und das Vorhandensein Reflexe okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo. Wenn supratentoriellen Prozesse Abweichung Augäpfel zu dem Herd beobachtet werden können (besiegen adversivnyh Felder). Einseitige Ptosis und Exotropie zeigen , Läsionen des Oculomotorius, die mit der fortschreitenden Unterdrückung des Bewußtseins kombiniert typisch für Tentorium Herniation. Für organisch Läsionen auf dem Niveau der Mittelhirn typische raznostoyanie Augäpfel vertikal (Magendie Symptom), Abduktion der Augäpfel nach unten (Symptome Parinaud), konvergent oder divergent Schielen, diagonal oder mono- oder binokularen rotatorische spontaner Nystagmus. Mit der Niederlage am Stamm Ebene kann schwimmend und diskontinuierliche freundlich und multidirektionale Bewegung der Augäpfel beobachtet werden, spontan binokularen oder monokularen horizontalen oder vertikalen Nystagmus. Im normalen okulotsefalicheskom passive reflex schnelle Drehung des Kopfes verursacht eine Abweichung der Augen auf der gegenüberliegenden Seite mit einer schnellen Rückkehr in den ursprünglichen Zustand. Bei der Pathologie kann diese Reaktion unvollständig oder nicht vorhanden sein. Okulovestibulyarnaya Reaktion ist das Auftreten von Nystagmus in Richtung des Reizes an einer Bewässerungs äußeren Gehörgang mit Eiswasser. Es verändert sich in gleicher Weise wie der Okulocephal-Reflex. Okulotsefalicheskie und okulovestibulyarnye Reaktion vysokoinformativnogo für Krankheitsverlauf vorherzusagen. Ihr Fehlen ist prognostisch ungünstig und deutet am häufigsten auf die Irreversibilität des Komas hin. Es sei daran erinnert , dass okulotsefalichesky Reflex nicht auf Rückenmarksverletzungen geprüft wird, oder vermutet.

Der Zustand der Pupillen und ihre Reaktion auf Licht. Es ist nötig, auf die beidseitige Einengung der Pupillen zu achten (kann auf die für die Urämie, die Alkoholintoxikation, die Anwendung der narkotischen Substanzen typische Verletzung der prefectural Region und der Brücke hinweisen). Das Auftreten von Anisokorie kann eine der ersten Erscheinungsformen des Tentoralkeils sein. Bilaterale Dilatation der Pupillen deutet auf eine Schädigung im Bereich des Mittelhirns hin. Es ist auch typisch für die Verwendung von Anticholinergika (z. B. Atropin). Es ist äußerst wichtig, die Reaktion der Schüler auf Licht zu untersuchen. Bilaterale Abwesenheit von Pupillenreaktionen in Kombination mit der Erweiterung der Pupillen (fixed mydriasis) ist ein äußerst ungünstiges prognostisches Zeichen.

Bei der Untersuchung der Hornhautreflexe sollte man sich von einer besseren Reaktion leiten lassen, da ein einseitiger Mangel durch eine Verletzung der Hornhautempfindlichkeit im Rahmen von Reizleitungsstörungen und nicht durch eine Schädigung des Rumpfes verursacht werden kann.

Instrumentelle und Laborstudien

Mit der modernen Verfügbarkeit von Methoden der Neuroimaging, CT oder MRI ist obligatorisch bei der Untersuchung eines Patienten mit einer Verletzung des Bewusstseins, und so schnell wie möglich. Auch können Studien das Vorhandensein von strukturellen Veränderungen im Gehirn schnell bestätigen oder ausschließen, was sehr wichtig ist, insbesondere bei der Differentialdiagnose von Bewusstseinsstörungen unbekannter Ätiologie. Bei strukturellen Veränderungen im Gehirn können die Ergebnisse von CT und MRT die Taktik des Patientenmanagements (konservativ oder chirurgisch) bestimmen. In Abwesenheit von CT und MRT ist notwendig craniography spondylography und Halswirbelsäule führen Schäden an den Knochen des Schädels und des Halses sowie EhoES zu vermeiden. Bei frühzeitiger Ankunft Patienten der Verdacht auf einen ischämischen Schlaganfall und die Nichtverfügbarkeit von speziellen Untersuchungsmethoden (CT-Perfusion und Diffusionstechniken unter Verwendung von MRI) erfordert Messungen wiederholt, Fälligkeiten ischämischen Läsion Bildung.

Ein dringender Bedarf vor der Behandlung durchzuführen Labortests mit der Bestimmung der zumindest die folgenden Parameter: der Inhalt von Blutzucker, Elektrolyte, Harnstoff, Osmolarität des Blutgehalt von Hämoglobin, Blutgas. Zweitens, abhängig von den Ergebnissen der CT und / oder MRT - Studien über die Anwesenheit von Beruhigungsmitteln und giftigen Substanzen im Blut und Urin, Leberfunktionstests, Schilddrüse, Nebenniere, Blutgerinnung, Blutkulturen bei Verdacht auf septischen Zustand und anderen. Suspicion neuroinfection über die Notwendigkeit zur Durchführung einer Lumbalpunktion (nach der Beseitigung der stagnierenden Papille mit Ophthalmoskopie ) an die Zusammensetzung des CSF zu studieren, die Bestimmung von Glucose, Abstriche Mikroskopie und bakteriologische Forschung.

Eine wichtige Studie des Patienten im unbewussten Zustand ist EEG. Es hilft, das organische, metabolische und psychogene Koma zu differenzieren, und erlaubt es auch, den Grad der Unterdrückung und des Zerfalls der Gehirnarbeit zu charakterisieren. EEG ist von außerordentlicher Bedeutung für die Erkennung von Hirntod. Eine Hilfe bei der Bestimmung des funktionellen Zustands des Gehirns wird durch das Studium evozierter Potentiale bei verschiedenen Stimulationsarten geleistet .

Arten von Bewusstseinszuständen

 Unterscheide die folgenden Arten von Bewusstseinszuständen:

1. klares Bewusstsein;
2. ein unklares Bewusstsein, in dem der Patient, obwohl vernünftig, aber mit einer Verzögerung bei der Beantwortung von Fragen, nicht ausreichend in der Umgebung orientiert ist;
3. Benommenheit - Benommenheit; Wenn Sie diesen Zustand verlassen, antworten die Fragen nicht vernünftig.
4. Sopor - Stupor; der Patient reagiert auf den umgebenden Patienten, aber die Reaktion ist episodisch, bei weitem nicht adäquat, es ist kohärent zu erklären, was mit ihm passiert ist oder geschieht, der Patient kann es nicht;
5. Bewusstlosigkeit - Koma (Bewusstseinsstörung, oft mit Muskelrelaxation).

Verwirrung kann im zentralen Nervensystem auf einer Vielzahl von pathologischen Prozessen abhängen, einschließlich denen, die mit der Erkrankung der Hirndurchblutung verbunden ist, die in der Regel bei älteren Menschen mit einer dynamischen Störung der Blutzirkulation aufgrund Gefäßspasmus auftritt, kann aber mit persistierendem anatomischen Anomalien in Form von Blutung oder Ischämie in Verbindung gebracht werden das Gehirn. In diesem Fall kann das Bewusstsein in einigen Fällen anhalten, aber Sprachstörungen können ausgedrückt werden. Eine kongenitale Erkrankung kann sich mit infektiösen Hirnschäden einschließlich Meningitis entwickeln.

Bewusstseinsstörungen, einschließlich Koma, treten häufiger auf mit signifikanten Veränderungen im Homöostasesystem, was zu schweren Schädigungen der inneren Organe führt. In der Regel treten in allen Fällen einer solchen endogenen Vergiftung einige oder andere Atemwegserkrankungen auf (Cheyne-Stokes-Atmung, Kussmaul usw.). Die häufigsten sind Urämie, Leber, Diabetiker (und seine Varietäten), hypoglykämisches Koma.

Urämisches Koma als Folge von terminaler Niereninsuffizienz, und im Zusammenhang mit der Verzögerung im Körper in erster Linie stickstoffhaltiger Abfälle entwickelt sich meist weit weg Nierenschäden (Anämie, Hyperkaliämie, Azidose) zu anderen Zeichen langsam verglichen, selten kommt es bei akuten Nierenversagen.

Hepatisches Koma mit schweren Leberschäden kann sich sehr schnell entwickeln. Es gehen meist Veränderungen in der Psyche voraus, die als zufällige Phänomene betrachtet werden können, die die Charaktereigenschaften des Patienten (Nervosität, Schlafinversion) widerspiegeln.

Diabetic (acidotic) Koma kann sehr schnell vor dem Hintergrund eines zufriedenstellenden Zustand der Gesundheit zu entwickeln, aber oft gibt es einen ausgeprägten Durst mit der Freisetzung großer Mengen von Urin, wie die Patienten selbst keine Ahnung haben , um den Arzt zu sagen, durch trockene Haut begleitet.

Hypoglykämisches Koma kann bei Diabetes mellitus als Folge einer Insulinbehandlung auftreten. Obwohl Menschen mit Diabetes das Gefühl von Hunger sehr wohl bewusst sind - der Vorgänger dieser Erkrankung, aber ein Koma kann sich entwickeln und plötzlich (auf der Straße, in einem Fahrzeug). Dann ist es wichtig zu versuchen, den Patienten "Diabetes Book" zu finden, der die verabreichte Insulindosis anzeigt. Eines der hellen Zeichen dieses Komas, das es vom Diabetiker unterscheidet, ist die ausgeprägte Feuchtigkeit der Haut.

Es ist nicht so selten, dass es ein alkoholisches Koma gibt. Mit ihr können Sie den Geruch von Alkohol aus ihrem Mund erkennen.

Oft gibt es Angriffe von kurzzeitigem Bewusstseinsverlust. Nach dem Verlassen dieses Zustands kehrt zufriedenstellende oder gute Gesundheit schnell genug zurück. Die meisten dieser Anfälle sind mit einer vorübergehenden Abnahme der Hirndurchblutung oder seltener Epilepsie verbunden.

Die Reduktion der Hirndurchblutung kann sich unter Einbeziehung verschiedener Mechanismen entwickeln.

Im Kern der einfachen (vasovagalen) Synkope liegen Reflexreaktionen, die zu einer Verlangsamung des Herzens und gleichzeitig zu einer Vasodilatation, insbesondere in der Skelettmuskulatur, führen. Dadurch ist ein plötzlicher Blutdruckabfall möglich. Offensichtlich ist der Zustand der linksventrikulären Rezeptoren wichtig, der mit einer signifikanten Abnahme seines systolischen Ausstoßes aktiviert werden sollte. Ein Anstieg des Sympathikotonus (der die ventrikuläre Kontraktion verstärkt) in Verbindung mit einem reduzierten ventrikulären Füllungsdruck (infolge von Blutungen oder Austrocknung) führt besonders häufig zu Bewusstseinsverlust. Schmerz, Angst, Aufregung, die Anhäufung von Menschen in einem stickigen Raum provozieren oft Ohnmachtsanfälle. Der Verlust des Bewusstseins tritt gewöhnlich im Stehen auf, selten im Sitzen und besonders im Liegen. Ohnmacht tritt nicht während des Trainings auf, aber es kann nach viel körperlichem Stress passieren. Vor der Ohnmacht erleben viele oft Schwäche, Übelkeit, Schwitzen, Hitzegefühl oder Schüttelfrost. Der Patient scheint sich auf dem Boden niederzulassen, sieht blass aus. Das Bewusstsein ist normalerweise für mehr als eine Minute abwesend.

Orthostatische Synkope tritt häufig auf, wenn man von einer Bauchlage in eine stehende Position als Folge einer Störung der vasomotorischen Reflexe geht, oft mit der Verabreichung verschiedener Medikamente, beispielsweise bei der aktiven Behandlung von Bluthochdruck. Orthostatische Hypotonie tritt bei älteren Patienten auf, insbesondere bei der vaskulären Läsion des autonomen Nervensystems, die insbesondere bei längerer Nachgiebigkeit bei Bettruhe auftritt.

Synkope Zusammenhang mit Bewegungen (Drehung) des Kopfes ist, aufgrund der erhöhten Empfindlichkeit der Karotissinus Rezeptoren oder Verletzung vertebrobasilären Blutfluß, wie sie in druck kurzfristigen durch das Auftreten von Bradykardie belegte auf dem Karotissinus; vertebrobasilären Insuffizienz oft von Schwindel oder Diplopie (Doppeltsehen) begleitet.

Bei Vollblutpatienten mit Fettleibigkeit, die Alkohol und Rauchen missbrauchen, wird manchmal bei chronischer Bronchitis Ohnmacht mit einem Hustenanfall beobachtet. Dies ist auch auf Hyperventilation zurückzuführen, die eine periphere Vasodilatation und zerebrale Vasokonstriktion verursacht.

Der Empfang der Valsalva (mit einer geschlossenen Glottis belastet), die manchmal als Funktionstest in der Kardiologie und Pulmonologie verwendet wird, kann so das Herzminutenvolumen reduzieren und zu Ohnmacht führen. Ohnmacht während körperlicher Anstrengung kann bei Patienten mit schwerer Herzerkrankung mit einem schwierigen (blockierten) Ausstoßen von Blut aus dem linken Ventrikel ( Aortenstenose ) auftreten.

Synkope-Attacken treten bei verschiedenen Herzrhythmusstörungen auf, was insbesondere bei älteren Patienten zu einer Verringerung des Herzzeitvolumens und einer gestörten Blutzufuhr zum Gehirn führt. Die Art solcher Anfälle wird durch längere elektrokardiographische Beobachtung verfeinert ( Holter-Überwachung ).

Epileptische Anfälle sind eine weitere wichtige Ursache für kurzzeitigen Verlust des Bewusstseins als Folge von Störungen der elektrischen Prozesse in den Neuronen des Gehirns. Diese Störungen treten in einem begrenzten Bereich des Gehirns auf oder sind häufig. Weniger häufig treten sie während einer Periode von Fieber oder Menstruation als Reaktion auf einen Lichtblitz oder scharfe Geräusche auf. Bei einem großen Anfall (Grand Mal) zeichnet sich durch einen plötzlichen Beginn die Entstehung von Anfällen aus. Gleichzeitig bleiben die Augen offen und abgeschrägt in einer Richtung, die Beine sind begradigt, das Gesicht ist vollblütig. Ein plötzlicher Sturz kann zu Kopfverletzungen führen. Oft gibt es ein unfreiwilliges Wasserlassen und ein Beißen der Zunge.

Bei einem kleinen Anfall (petit mal) ist der Verlust des Bewusstseins sehr kurzlebig, der Patient sieht für einige Sekunden abwesend aus, solche Anfälle können sich täglich wiederholen. Manchmal verschwindet bei Epilepsie das Bewusstsein nicht vollständig, obwohl visuelle Halluzinationen möglich sind, begleitet von einem nachfolgenden vollständigen Verlust des Bewusstseins. Die meisten Patienten erinnern sich nicht, was ihnen während des Anfalls passiert ist.

Manchmal können solche Anfälle bei Personen mit Epilepsie in der Familie, beginnend als Kind, für viele Jahre wiederholt werden, was auf das Fehlen einer organischen Läsion im Gehirn hinweist. Anfälle, die im Erwachsenenalter begannen, können mit dem Wachstum des Hirntumors in Verbindung gebracht werden. Das Auftreten von Kopfschmerzen, eine weitere fokale zerebrale Symptomatik bestätigt diese Annahmen.

Krampfanfälle, die morgens auf nüchternen Magen oder nach längerem Fasten auftreten, lassen einen Tumor vermuten, der Insulin sezerniert (Episoden hängen von Hypoglykämie ab). Epileptoide Anfälle können durch bestimmte Medikamente ausgelöst werden, insbesondere während ihrer schnellen Aufhebung (einige Sedativa und Hypnotika).

Epileptische Anfälle imitieren manchmal Narkolepsie und Katalepsie. Narkolepsie ist durch Anfälle gekennzeichnet, wenn der Patient ein überwältigendes Verlangen nach Schlaf verspürt. Katalepsie ist durch einen Anfall schwerer Schwäche gekennzeichnet, aus dem der Patient fallen kann, ohne das Bewusstsein zu verlieren.

Anfälle von Hysterie werden manchmal von einem Verdunkelungsverlust des Bewusstseins und solchen Manifestationen wie Harninkontinenz und Beißen der Zunge begleitet. Es gibt jedoch keine Abweichung des Auges in eine Richtung und eine erhöhte Blutfüllung und Zyanose des Gesichts (wie bei Epilepsie). Hysterieanfälle treten häufiger in Anwesenheit anderer Menschen auf. Die Gliedmaßenbewegungen werden meist koordiniert und oft aggressiv gegen die umliegenden Menschen gerichtet.

So können Angriffe mit Bewusstseinsverlust mit verschiedenen Ursachen verbunden sein, durch verschiedene Faktoren hervorgerufen werden, und ihre Natur wird als Ergebnis der Identifizierung und Analyse ihrer begleitenden Symptome erkannt.