Orthostatische Hypotonie

Orthostatische Hypotonie ist ein wichtiges klinisches Syndrom, das bei vielen neurologischen und somatischen Erkrankungen auftritt. Bei orthostatischer Hypotonie ist der Neurologe in erster Linie mit Stürzen und Ohnmachtsanfällen konfrontiert.

Die Grundlage der klinischen Manifestationen dieses Syndroms sind Orthostase hämodynamische Störungen wie Hypotension und posturale Synkope in der Standposition. Das Hauptsymptom von orthostatischer Hypotension ist eine scharfe Abnahme und fällt manchmal Arteriendruck bei Patienten in dem Übergang von einer horizontalen Position in einem sitzenden oder aufrecht auf Null zu stellen. Es kann eine unterschiedliche Schwere der klinischen Manifestationen geben. In leichten Fällen, bald nach der Einnahme einer vertikalen Position (aufsteigend), beginnt der Patient Anzeichen einer Vor-Stupor-Zustand zu fühlen. Dieser Zustand, genannt ohnmächtig werden, manifestiert ein Gefühl von Übelkeit, Schwindel, Bewusstlosigkeit Vorahnung. Der Patient klagt in der Regel der allgemeinen Schwäche der Augen verdunkeln, Schwitzen, Klingeln in den Ohren und im Kopf, Beschwerden im Oberbauch, manchmal von „Fallen“ Gefühl, „Boden unter den Füßen Out Fly“, „Gedankenlosigkeit“ usw. Blasse Haut, manchmal mit einem wachsigen Farbton, kurzfristige posturale Instabilität werden bemerkt. Die Dauer der Lipotymie beträgt 3-4 Sekunden.

In schwereren Fällen werden diese Symptome ausgeprägter, möglicherweise tritt eine grobe psychosensorische Störung auf. Orthostatische Störungen der Hämodynamik sind in leichten Fällen auf Manifestationen des lipotymatischen Zustands beschränkt, in ausgeprägteren Fällen entwickelt sich Ohnmacht nach dem Stadium der Lipotymie. Die Dauer des unbewussten Zustands hängt von der Ursache ab, die ihn verursacht hat. Bei neurogenen Reflexsynkopen sind es etwa 10 Sekunden. In schweren Fällen (zum Beispiel mit dem Shay-Drager-Syndrom) kann es Dutzende von Sekunden dauern. Grobe orthostatische Durchblutungsstörungen können zum Tod führen. Während des Bewusstseinszustandes sind diffuse Muskelhypotonie, erweiterte Pupillen und Augäpfel nach oben gerichtet; als Folge der Zungenverdrehung ist mechanisches Ersticken möglich; Der Puls ist fadenförmig, der Blutdruck fällt ab.

Bei längerer Bewusstlosigkeit (mehr als 10 s) können Krampfanfälle auftreten (sog. Konvulsive Synkope). Krampfanfälle sind überwiegend tonisch, Intensität kann Opisthotonus erreichen, begleitet von Kompression der Fäuste. Schüler sind stark erweitert, Sehnenreflexe sind depressiv, Hypersalivation kann auftreten, schwere und tiefe Ohnmacht - Urinleck, selten Kot, in sehr seltenen Fällen kann ein Zungenbiss auftreten. Klonische Krämpfe sind selten, meist in Form von isolierten individuellen Zuckungen, die niemals einen verallgemeinerten Charakter annehmen. Nach der Rückkehr des Bewusstseins klagen die Patienten über allgemeine Schwäche, Schwitzen, Kopfschmerzen oder Schweregefühl im Kopf, manchmal gibt es Schläfrigkeit. Die Schwere dieser Phänomene hängt von der Tiefe und Dauer des posturalen Angriffs ab.

Um den Schweregrad von orthostatischen Durchblutungsstörungen zu beurteilen, ist es zusätzlich zur Berücksichtigung klinischer Manifestationen zweckmäßig, zwei Indikatoren zu verwenden: das Niveau des systolischen Blutdrucks und die Rate des Auftretens von Synkopen (oder Lipotymien) nach der vertikalen Position des Körpers. In der Praxis ist das zweite eine einfachere und zuverlässigere Methode (in Verbindung mit individuellen Unterschieden im kritischen Blutdruckwert, in dem sich Ohnmacht entwickeln kann). Mit dem Shay-Drager-Syndrom kann das Zeitintervall vom Übergang des Patienten von der horizontalen Position in die vertikale Position zur Entwicklung der Synkope auf einige Minuten oder sogar bis zu 1 Minute oder weniger reduziert werden. Dieser Indikator wird vom Patienten immer ausreichend verstanden und charakterisiert recht genau die Schwere der orthostatischen Durchblutungsstörungen. In der Dynamik spiegelt es auch die Progressionsrate der Krankheit wider. In schweren Fällen kann Ohnmacht auch im Sitzen auftreten. In weniger ausgeprägten Fällen von orthostatischen Durchblutungsstörungen kann ein 30-minütiger Steh-Test verwendet werden (zum Beispiel mit neurogener Synkope).

Die idiopathische orthostatische Hypotonie ist eine Erkrankung des Nervensystems unbekannter Ätiologie, deren führende Manifestation der orthostatische Abfall des arteriellen Drucks ist. Der Verlauf der idiopathischen orthostatischen Hypotonie (oder des Shay-Drageer-Syndroms) schreitet stetig voran, die Prognose ist ungünstig.

Orthostatische Durchblutungsstörungen beim Shay-Drager-Syndrom schaffen die Voraussetzungen für eine ischämische Schädigung innerer Organe und des Gehirns. Dies erklärt die anoxischen Spasmen bei orthostatischer Ohnmacht. Es ist auch bekannt, dass die akute cerebrovaskuläre Ischämie eine häufige Todesursache bei dem Syndrom des Shy ist - Dreydzhera.

Orthostatische hämodynamischen Veränderungen zwingen Patienten Haltung oder Gang auf diese Mißstände anzupassen: in Abwesenheit von Kleinhirn und sensorischen Ataxie Patienten oft breit bewegen, gerichtet leicht zur Seite in flottem Tempo in den Knien leicht gebeugte Beine, Unterkörper nach vorne und senken den Kopf (der Skaters Haltung). Um die Verweilzeit in der vertikalen Position zu erstrecken, die Patienten oft Muskeln der Beine belasten, kreuzte sie, usw. Mit dem Ziel, den venösen Rückfluss von Blut in das Herz zu erhöhen.

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Die Ursachen und Pathogenese der orthostatischen Hypotonie

Beim Übergang von einer horizontalen in eine vertikale Position entstehen normalerweise Gravitationsbewegungen des Blutes mit gleichzeitiger automatischer Aufnahme kompensatorischer Reaktionen des kardiovaskulären Systems, die auf die Aufrechterhaltung einer adäquaten Durchblutung des Gehirns abzielen. Bei unzureichender kompensatorischer Reaktion auf Orthostase entwickeln sich orthostatische Durchblutungsstörungen.

Die Entwicklung von orthostatischen Durchblutungsstörungen kann sowohl durch die Pathologie der zentralen Regulationsmechanismen von orthostatischen Reaktionen als auch durch Verletzungen der exekutiven Verbindungen des kardiovaskulären Systems (Laster und andere Herzerkrankungen) verursacht werden.

In jedem Fall ist die unmittelbare Ursache des Bewusstseinsverlustes eine ischämische Anoxie. Es kann auf folgenden Mechanismen beruhen:

1. Inkonsistenz der Myokardversorgung mit ausreichender Herzleistung;
2. Verletzung der Herzfrequenz, die keine ausreichende zerebrale Perfusion (Fibrillation, schwere Bradykardie oder Arrhythmie) bietet;
3. Abnahme des Blutdrucks aufgrund aktiver peripherer Vasodilatation, was zu einer unzureichenden Durchblutung des Gehirns führt.

Bei orthostatischen Durchblutungsstörungen, die mit der Pathologie des autonomen Nervs einhergehen, wird häufiger einer der folgenden pathologischen Mechanismen beobachtet:

1. Verringerung des venösen Rückflusses von Blut in das Herz, was zu einer Abnahme des Durchblutungsvolumens führt;
2. Verletzung der kompensatorischen tonischen Reaktion der Gefäße, Gewährleistung der Stabilität des Blutdrucks in der Aorta;
3. Verletzung der regionalen Mechanismen der Umverteilung des reduzierten Kreislaufvolumens.

Bekannt ist, kann auch pathogenetische Rolle unzureichende Beschleunigung der Herzfrequenz in Antwort spielt ortostatiku (beispielsweise bei einem festen Herzfrequenz-Syndrom Shai - Dreydzhera Bradykardie oder bei Adams-Syndrom - Stokes - Morgagni).

Arterielle Hypertension erhöht das Risiko einer zerebralen Ischämie mit einem schnellen Blutdruckabfall (die Schwelle für Ischämie sinkt, wobei letztere auch bei einer kurzfristigen Abnahme des Blutdrucks auftreten kann).

Die Basis idiopathische orthostatischen Hypotonie, die zuerst von S. Strongradbury beschrieben, S. Egglestone 1925 bei vegetativen Versagen ist progressiv, mit einer Läsion in diesem Fall assoziiert präganglionären Neurone Hörner des Rückenmarks lateral. Idiopathische orthostatische Hypotonie und Shay-Drager-Syndrom werden von einigen Autoren als Varianten einer einzigen Pathologie angesehen; Beide Begriffe werden oft als Synonyme verwendet.

Die Entwicklung von orthostatischen Durchblutungsstörungen ist mit einem Defizit von adrenergen Effekten auf das Herz-Kreislauf-System verbunden. Die Abnahme des Tonus der sympathischen Innervation manifestiert sich auch in der Unterfunktion der Schweißdrüsen (bis zur Entwicklung der Anhidrose). Es ist bekannt, dass der Verlust des Bewusstseins bei diesen Patienten sich von anderen Ohnmachten durch das Vorhandensein von Hypo- und Anhidrose und das Fehlen einer vagalen Reaktion zur Verlangsamung des Herzrhythmus unterscheidet. Die sympathische Denervierung geht einher mit der Entwicklung einer Hypersensitivität der Alpha-Adrenoblocker der Blutgefäße zu Noradrenalin. In dieser Hinsicht ist selbst eine langsame intravenöse Injektion von Noradrenalin durch einen solchen Patienten mit der Entwicklung von schweren hypertensiven Reaktionen belastet.

Die Ätiologie der idiopathischen orthostatischen Hypotonie und des Shay-Drager-Syndroms ist unbekannt. Morphologische Substrat sind degenerative Veränderungen in den Hirnstrukturen, und in Bezug auf das Segment vegetativen Stiels (adrenergen) und Antriebssystem (Substantia nigra, Globus pallidus, Seitenhorn des Rückenmarks, autonome Ganglien et al.). Je nach Ausmaß des pathologischen Prozesses im Gehirn ähnliche neurologische Syndrome entwickeln (Parkinson, selten zerebelläre Syndrom, Muskelatrophie, Myoklonus und andere Symptome optional). Derzeit Shai Syndrom - Dreydzhera mit Olivo-ponto-zerebellärer Degeneration und striatonigrale gehören präsenile Gruppe progressive Mehrsystemdegeneration (Atrophie) des Gehirns (Multisystematrophie). Der letztere Begriff gewinnt in der ausländischen Literatur zunehmend an Popularität.

Diagnose der orthostatischen Hypotonie

Wenn Orthostase Durchblutungsstörungen mit Anfälle von Bewusstlosigkeit, Neurologe auftreten, bevor es ist ein Problem der Differentialdiagnose mit einem breiten steilen Syndromen und Krankheiten in Zusammenhang mit paroxysmaler Störungen des Bewusstseins. Am dringendsten ist die Aufgabe, zwischen paroxysmalen Bewusstseinsstörungen (und paroxysmalen Zuständen im Allgemeinen) epileptischer und nicht-epileptischer Natur zu unterscheiden. Das Vorhandensein von Anfällen in dem Bild paroxysm erleichtert nicht die Differentialdiagnose, da Anfälle in 15-20 Sekunden nach der effektiven Reduzierung des zerebralen Blutflusses, unabhängig von ihrem Pathomechanismus auftreten können. Ausschlaggebend für die Diagnose von orthostatischen Durchblutungsstörungen ist die Etablierung des orthostatischen Faktors in ihrer Genese. Intoleranz längerem Stehen (Queue, Warten ist Transport, etc ...), die scharfe Aufstehen, die allmähliche Entwicklung des Angriffs mit Zeichen in Ohnmacht fallen, markiert Hypotension Blässe mit einem geschwächten Puls - all diese Faktoren sind typisch für Synkope und leicht in der Anamnese erkannt.

Ohnmacht ist in der horizontalen Körperhaltung sehr selten und kommt nie in einen Traum (gleichzeitig sind sie möglich, wenn sie nachts aus dem Bett aufstehen). Die orthostatische Hypotonie kann am Pontic-Tisch leicht nachgewiesen werden (passive Veränderung der Körperposition). Nachdem sich der Patient einige Minuten in horizontaler Position befand, wird er in eine vertikale Position gebracht. Innerhalb kurzer Zeit sinkt der arterielle Druck, und die Herzfrequenz steigt unzureichend (oder steigt überhaupt nicht an) und der Patient kann ohnmächtig werden. Die Ergebnisse von diagnostischen orthostatischen Proben werden immer empfohlen, um mit anderen klinischen Daten verglichen zu werden.

Die posturale Hypotonie gilt als etabliert mit einem systolischen Blutdruckabfall von mindestens 30 mm Hg. Kunst. Bei der Bewegung von der horizontalen in die vertikale Position.

Um die Art der Synkope zu klären, ist eine kardiologische Untersuchung notwendig, um den kardiogenen Charakter der Synkope auszuschließen; Ein bestimmter diagnostischer Wert wird durch den Atttner-Test bereitgestellt, sowie durch Techniken wie Kompression des Karotissinus, Valsalva-Test, 30-minütiges Stehen mit periodischer Messung von Blutdruck und Herzfrequenz.

Um den epileptischen Charakter des Anfalls auszuschließen, ist eine gründliche EEG-Studie notwendig. Somit Detektion von unspezifischen Veränderungen der EEG interiktalen Periode oder Abnahme Krampfschwelle nicht ausreicht, um Gründe für die Diagnose von Epilepsie. Nur die Anwesenheit der klassischen epileptischen Erscheinungen im EEG zum Zeitpunkt des Angriffs (zum Beispiel die komplexe peak - Welle) ermöglicht es Ihnen, Epilepsie zu diagnostizieren. Der Nachweis des Letzteren kann durch einen vorläufigen Schlafentzug oder eine Polygraphstudie des Schlafes unterstützt werden. Es muss auch daran erinnert werden, dass Epilepsie mit nicht-konvulsiven epileptischen Anfällen auftreten kann. Ein Test mit Hyperventilation kann sowohl einfache (neurogene) Synkopen als auch epileptische Anfälle auslösen. Valsalvamanöver ist informativsten Patienten mit Synkope beim Urinieren auftreten, Defäkation, bettolepsii (tussive Synkopen, manchmal Krämpfe fließt) und andere Probleme im Zusammenhang einer kurzfristigen Erhöhung der intrathorakale Druck.

Eine Verlangsamung des Pulses um mehr als 10-12 pro Minute mit dem Dagnini-Ashner-Test weist auf eine erhöhte Reaktivität des Vagusnervs hin (am häufigsten bei Patienten mit neurogener Synkope).

Eine Massage des Karotissinus hilft dabei, die Hypersensitivität des Karotissinus (GKS-Syndrom) zu identifizieren. Bei solchen Patienten zeigt sich eine Vorgeschichte von schlechter Toleranz gegenüber engen Krägen und Bändern. Die Kompression der Karotissinusfläche durch die Hand eines Arztes bei solchen Personen kann eine Lipotomie oder Ohnmacht mit Blutdruckabfall und anderen vegetativen Erscheinungen hervorrufen.

Idiopathische orthostatische Hypotonie, wie oben erwähnt, kann oder kann nicht von einer spezifischen neurologischen Symptomatik (Parkinsonismus, Shay-Drager-Syndrom) begleitet sein. In jedem Fall handelt es sich um eine generalisierte Läsion des sympathischen Nervensystems. Gleichzeitig spielen orthostatische Durchblutungsstörungen eine zentrale Rolle in klinischen Manifestationen. Die Symptome sind in den Morgenstunden sowie nach dem Essen ausgeprägter. Eine Verschlechterung tritt bei heißem Wetter und nach körperlicher Anstrengung auf, sowie in allen Situationen, die eine unerwünschte Umverteilung des Blutvolumens verursachen.

Orthostatische Hypotonie ist das Hauptindikator für primäres peripheres autonomes Versagen. In zweiter Linie kann es bei Amyloidose, Alkoholismus, Diabetes, Guillain-Barré-Syndrom, chronischem Nierenversagen, Porphyrie, Bronchialkarzinom, Lepra und anderen Erkrankungen beobachtet werden.

Mangel adrenergen Wirkungen und damit klinische Anzeichen einer orthostatischen Hypotonie sind möglich in dem Bild, Addison-Krankheit, in einigen Anwendungen, pharmakologische Wirkstoffe (ganglioplegic, Antihypertensiva, Dofaminomimetiki Typ Nacoma, madopara, Parlodel und m. P.).

Orthostatische Durchblutungsstörungen treten auch bei organischen Pathologien des Herzens und der Blutgefäße auf. Somit kann Synkope seines häufige Erscheinung Aorten aktuelle gehinderte wenn Aortenstenose, ventrikuläre Arrhythmie, Tachykardie, Fibrillation und t. D. Fast alle Patienten mit signifikanten Aortenstenose Systolikum hat und „feline purring“ (Feuerzeug in einer stehenden Position geklopft oder in einer Position, "A la deins").

Eine Sympathektomie kann zu einem unzureichenden venösen Rückfluss und infolgedessen zu orthostatischen Durchblutungsstörungen führen. Der gleiche Mechanismus der Entwicklung von orthostatischer Hypotonie tritt bei der Verwendung von Ganglionblockern, einigen Tranquilizern, Antidepressiva und antiadrenergen Wirkstoffen auf. Prädisponieren Sie, um einige Zustände in Verbindung zu bringen, die mit einer Abnahme des Blutvolumens (Anämie, akuter Blutverlust, Hypoproteinämie und niedriges Plasmavolumen, Austrocknung) verbunden sind. Bei Patienten mit einem vermuteten oder vorliegenden Mangel an Blutvolumen ist ein wichtiger diagnostischer Wert eine ungewöhnliche Tachykardie beim Sitzen im Bett. Die Wahrscheinlichkeit einer orthostatischen Hypotonie und Synkope für Blutverlust hängt von der Menge an Blutverlust und der Geschwindigkeit dieses Verlustes, vom Schrecken des Patienten und vom Zustand des kardiovaskulären Systems ab. Bei professionellen Spendern, die keine Angst vor Venenpunktion und Blutverlust haben, entwickelt sich Synkope erst, wenn 15 bis 20% des Volumens innerhalb von 6 bis 13 Minuten gewonnen werden. Viel häufiger ist Synkope das Ergebnis von Schmerz oder Angst vor Blutverlust. Eine seltenere Ursache der Synkope ist eine mechanische Obstruktion des venösen Rückflusses bei schwangeren Frauen, wenn der gestreckte Uterus die untere Hohlvene mit dem liegenden Patienten zusammenpressen kann. Pose-Korrektur ermöglicht es Ihnen normalerweise, das Symptom zu beseitigen. Synkope wird aufgrund der Verstärkung des Vagusreflexes mit Bradykardie beschrieben. In diesem Fall gibt es einen Herzstillstand und Verlust des Bewusstseins in Abwesenheit von einer Herzerkrankung. Es wird vermutet, dass Stimuli, die eine solche vegetative Reaktion auslösen können, aus verschiedenen Organen stammen können, deren afferente Innervation vagal, trigeminal, glossopharyngeal oder spinal ist. Eine Synkope aufgrund eines verstärkten Vagusreflexes kann sich mit Druck auf die Augäpfel, Ösophagusdilatation (z. B. Beim Schlucken eines Sodagetränks), einem verlängerten Rektum oder einer verlängerten Vagina entwickeln. Der gemeinsame Faktor ist hier wahrscheinlich viszeralen Schmerzen. Atropin ist ein wirksames Mittel, um die Auswirkungen erhöhter Vagusreflexe zu verhindern.

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Behandlung von orthostatischer Hypotonie

Wenn neurogenic Synkope erfolgreich mit Psychopharmaka Wegetotropona und Stützmittel (Tranquilizer, Antidepressiva, Anticholinergika, Ergotamin-Medikamente, Aufputschmittel, Antihistaminika, etc.) behandelt werden. Dann ist die Behandlung der idiopathischen orthostatischen Hypotonie für den Arzt immer schwierig.

Bei der Behandlung der orthostatischen Hypotonie gibt es zwei Prinzipien. Eine besteht darin, das Volumen zu begrenzen, das von Blut eingenommen werden kann, wenn die vertikale Position eingenommen wird, und das andere besteht darin, die Blutmasse zu erhöhen, die dieses Volumen füllt. In der Regel wird komplexe Behandlung verwendet. Es werden Medikamente gezeigt, die die endogene Aktivität des sympathischen Nervensystems erhöhen und eine Vasokonstriktion (Alpha-Adrenomimetika) verursachen können. Ihre Verwendung ist jedoch mit einem Risiko für arterielle Hypertonie und anderen Komplikationen verbunden. Solche Medikamente werden vorsichtig verschrieben (zum Beispiel Ephedrin), während einige Patienten von der Kombination dieser Medikamente mit MAO-Inhibitoren (z. B. Nialamid in der üblichen Dosierung) oder Dihydroergotamin befreit werden. Der Betablocker Pindolol (Rebe) wird gezeigt, der den Herzmuskel günstig beeinflusst. Verwenden Sie und Obzidan (um periphere Vasodilatation zu verhindern). Die gleiche Eigenschaft besitzen Nerukal und Indomethacin. Eine reiche Diät wird gezeigt. Stellen Sie Medikamente vor, die Salz hemmen (synthetische fluorhaltige Corticosteroide), Koffein, Yohimbin, Tyramin-Derivate. Ein positives Ergebnis einer Implantation eines Herzschrittmachers mit einer Herzfrequenz von 100 in 1 min wird beschrieben. Sie verwenden auch eine enge Bandage der unteren Extremitäten, Beckengürtel und Bauch, spezielle aufblasbare Anzüge. Ein guter Effekt ist Schwimmen. Es ist notwendig, eine volle 4-Mahlzeiten pro Tag zu empfehlen. Einige Arten von orthostatischer Hypotonie (zum Beispiel durch Dopaminomimetika) im Ausland werden erfolgreich mit Hilfe eines Blockers von peripheren Dopaminrezeptoren - Domperidon - verhindert. Es gibt auch Berichte über eine günstige Wirkung einer Kombination von Mineralokortikoiden (DOXA), Sympathomimetika, L-Dofa und Monoaminoxidase-Hemmern. Freistil mit orthostatischer Hypotonie wird empfohlen, um mit einem leicht erhöhten Kopf (5-20 Grad) zu schlafen, was hilft, Bluthochdruck in der Bauchlage sowie Nacht-Diurese zu reduzieren. Da der zuverlässige Anstieg der neurologischen Symptome bei Patienten mit Shay-Drager-Syndrom während des Rauchens wiederholt während des Rauchens beschrieben wurde, sollten solche Patienten dringend aufgefordert werden, mit dem Rauchen aufzuhören.