Hemiparese (Halbseitenlähmung)

Hemiparese ("zentral") - Lähmung der Muskeln einer Körperhälfte infolge einer Schädigung der entsprechenden oberen Motoneuronen und ihrer Axone, d. h. Motoneuronen im vorderen zentralen Gyrus oder im kortikospinalen (Pyramiden-)Trakt, üblicherweise oberhalb der zervikalen Verdickung des Rückenmarks. Hemiparese hat in der Regel einen zerebralen, selten spinalen Ursprung.

Die neurologische Differentialdiagnose beginnt in der Regel unter Berücksichtigung der wichtigsten klinischen Merkmale, die die Diagnose erleichtern. Unter letzteren ist es sinnvoll, auf den Krankheitsverlauf und insbesondere auf die Merkmale ihres Auftretens zu achten.

Die schnelle Entwicklung einer Hemiparese ist ein wichtiges klinisches Zeichen, das eine schnellere Diagnosesuche ermöglicht.

Hemiparese, die plötzlich auftritt oder sehr schnell fortschreitet:

1. Schlaganfall (die häufigste Ursache).
2. Raumfordernde Läsionen im Gehirn mit Pseudo-Schlaganfall-Verlauf.
3. Traumatische Hirnverletzung.
4. Enzephalitis.
5. Postiktaler Zustand.
6. Migräne mit Aura (hemiplegische Migräne).
7. Diabetische Enzephalopathie.
8. Multiple Sklerose.
9. Pseudoparese.

Subakute oder sich langsam entwickelnde Hemiparese:

1. Schlaganfall.
2. Hirntumor.
3. Enzephalitis.
4. Multiple Sklerose.
5. Atrophischer kortikaler Prozess (Mills-Syndrom).
6. Hemiparese hirnstamm- oder spinalen Ursprungs (selten): Trauma, Tumor, Abszess, epidurales Hämatom, demyelinisierende Prozesse, Strahlenmyelopathie, im Bild des Brown-Sequard-Syndroms).

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Hemiparese, die plötzlich auftritt oder sehr schnell fortschreitet

Schlaganfall

Wenn ein Arzt einen Patienten mit akuter Hemiplegie trifft, geht er meist von einem Schlaganfall aus. Schlaganfälle treten natürlich nicht nur bei älteren Patienten mit Arteriopathie auf, sondern auch bei jungen Patienten. In diesen selteneren Fällen ist es notwendig, eine kardiogene Embolie oder eine der seltenen Erkrankungen wie fibromuskuläre Dysplasie, rheumatische oder syphilitische Angiitis, das Sneddon-Syndrom oder andere auszuschließen.

Zunächst muss jedoch geklärt werden, ob es sich um einen ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall (arterielle Hypertonie, arteriovenöse Malformation, Aneurysma, Angiom) handelt oder ob eine Venenthrombose vorliegt. Es ist zu beachten, dass manchmal auch eine Blutung in einen Tumor möglich ist.

Leider gibt es außer der Bildgebung keine zuverlässigen Methoden zur Differenzierung ischämischer und hämorrhagischer Schlaganfallläsionen. Alle anderen in Lehrbüchern erwähnten indirekten Nachweise sind nicht zuverlässig genug. Darüber hinaus kann die scheinbar einheitliche Untergruppe des ischämischen Schlaganfalls durch hämodynamische Störungen aufgrund einer extrakraniellen arteriellen Stenose sowie durch eine kardiogene Embolie oder eine arterioarterielle Embolie aufgrund einer Plaque-Ulzeration in extra- oder intrazerebralen Gefäßen oder eine lokale Thrombose eines kleinen arteriellen Gefäßes verursacht werden. Diese verschiedenen Schlaganfallarten erfordern eine differenzierte Behandlung.

Raumfordernde Läsionen im Gehirn mit Pseudo-Schlaganfall-Verlauf

Eine akute Hemiplegie kann das erste Symptom eines Hirntumors sein. Ursache ist meist eine Blutung in den Tumor oder das umliegende Gewebe aufgrund sich rasch bildender Tumorgefäße mit unvollständiger Arterienwand. Zunehmende neurologische Defizite und Bewusstseinsverlust sowie Symptome einer generalisierten Hemisphärenfunktionsstörung sind charakteristisch für ein „apoplektisches Gliom“. Neuroimaging-Verfahren sind für die Diagnose eines Tumors mit Pseudo-Schlaganfall-Verlauf von unschätzbarem Wert.

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Traumatische Hirnverletzung (TBI)

Eine TBI geht mit äußeren Traumasymptomen einher, und die Ursache des Traumas ist in der Regel klar. Es empfiehlt sich, Augenzeugen zu befragen, um die Umstände der Verletzung zu klären. Letzteres ist bei Stürzen während eines epileptischen Anfalls, einer Subarachnoidalblutung oder anderen Stürzen möglich.

Enzephalitis

Laut einigen Veröffentlichungen ähnelt der Beginn einer Enzephalitis in etwa 10 % der Fälle einem Schlaganfall. Normalerweise erfordert eine schnelle Verschlechterung des Zustands des Patienten mit Bewusstseinsstörungen, Greifreflexen und zusätzlichen Symptomen, die nicht dem Becken einer großen Arterie oder ihren Ästen zugeordnet werden können, eine dringende Untersuchung. Im EEG werden häufig diffuse Störungen festgestellt; bildgebende Verfahren können in den ersten Tagen möglicherweise keine Pathologie erkennen; die Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit zeigt oft eine leichte Pleozytose und einen leichten Anstieg des Proteinspiegels bei normalen oder erhöhten Laktatwerten.

Die klinische Diagnose einer Enzephalitis wird erleichtert, wenn eine Meningoenzephalitis oder Enzephalomyelitis auftritt und sich die Krankheit durch eine typische Kombination allgemeiner infektiöser, meningealer, allgemeiner zerebraler und fokaler (einschließlich Hemiparese oder Tetraparese, Hirnnervenschäden, Sprachstörungen, ataktischer oder sensorischer Störungen, epileptischer Anfälle) neurologischer Symptome manifestiert.

In etwa 50 % der Fälle bleibt die Ätiologie der akuten Enzephalitis unklar.

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Postiktaler Zustand

Manchmal bleiben epileptische Anfälle unbemerkt, und der Patient kann im Koma oder in Verwirrtheit sein, mit Hemiplegie (bei einigen Arten epileptischer Anfälle). Es ist sinnvoll, auf Zungenbeißen und unwillkürlichen Harnabgang zu achten, aber diese Symptome treten nicht immer auf. Hilfreich sind auch die Befragung von Augenzeugen, die Untersuchung der Habseligkeiten des Patienten (auf der Suche nach Antiepileptika) und, wenn möglich, ein Anruf beim Patienten zu Hause oder in der örtlichen Klinik, um die Epilepsie anhand der Ambulanzdaten zu bestätigen. Ein EEG nach einem Anfall zeigt oft „epileptische“ Aktivität. Partielle Anfälle, die eine vorübergehende Hemiparese (Todd-Lähmung) hinterlassen, können sich ohne Aphasie entwickeln.

Migräne mit Aura (hemiplegische Migräne)

Bei jüngeren Patienten stellt die komplizierte Migräne eine wichtige Alternative dar. Dabei handelt es sich um eine Migränevariante, bei der vor den einseitigen Kopfschmerzen vorübergehende Herdsymptome wie Hemiplegie oder Aphasie auftreten und wie andere Migränesymptome in der Anamnese periodisch wiederkehren.

Die Diagnose ist relativ einfach zu stellen, wenn in der Familie und/oder bei Ihnen selbst wiederkehrende Kopfschmerzen aufgetreten sind. Liegt keine solche Vorgeschichte vor, zeigt die Untersuchung eine pathognomonische Kombination von Symptomen, die auf ein schweres neurologisches Defizit schließen lassen, sowie fokale Anomalien im EEG bei normalen Ergebnissen der Neurobildgebung.

Diese Symptome sind nur dann verlässlich, wenn bekannt ist, dass sie auf eine Hemisphärenfunktionsstörung zurückzuführen sind. Liegt eine Basilaris-Migräne (vertebrobasiläres Becken) vor, schließen normale Ergebnisse der neurologischen Bildgebung eine schwerwiegendere zerebrale Erkrankung noch nicht aus, bei der EEG-Anomalien ebenfalls fehlen oder minimal und bilateral sein können. In diesem Fall ist die Ultraschall-Dopplerographie der Wirbelarterien von größter Bedeutung, da signifikante Stenose oder Okklusion im vertebrobasilären System bei normalen Ultraschalldaten äußerst selten ist. Im Zweifelsfall ist eine angiographische Untersuchung besser, als eine heilbare Gefäßläsion zu übersehen.

Diabetische Stoffwechselstörungen (diabetische Enzephalopathie)

Diabetes mellitus kann in zwei Fällen eine akute Hemiplegie verursachen. Hemiplegie tritt häufig bei nichtketotischer Hyperosmolarität auf. Fokale und generalisierte Anomalien werden im EEG dokumentiert, Neuroimaging und Ultraschall sind jedoch normal. Die Diagnose basiert auf Laboruntersuchungen, die bei Hemiplegien unbekannter Ätiologie häufig eingesetzt werden sollten. Eine adäquate Therapie führt zu einer raschen Regression der Symptome. Die zweite mögliche Ursache ist Hypoglykämie, die nicht nur zu Krampfanfällen und Verwirrtheit, sondern manchmal auch zu Hemiplegie führen kann.

Multiple Sklerose

Bei jungen Patienten sollte an Multiple Sklerose gedacht werden, insbesondere wenn eine sensorisch-motorische Hemiplegie mit Ataxie akut auftritt und das Bewusstsein vollständig erhalten ist. Das EEG zeigt oft geringfügige Auffälligkeiten. Die neurologische Bildgebung zeigt einen Bereich verminderter Dichte, der nicht dem Gefäßbett entspricht und in der Regel keine raumfordernde Läsion darstellt. Evozierte Potenziale (insbesondere visuelle und somatosensorische) können bei der Diagnose multifokaler ZNS-Läsionen sehr hilfreich sein. Liquoruntersuchungsdaten unterstützen die Diagnose ebenfalls, wenn veränderte IgG-Parameter vorliegen. Leider kann der Liquor während der ersten Exazerbation(en) jedoch normal sein. In diesen Fällen kann eine definitive Diagnose erst durch nachfolgende Untersuchungen gestellt werden.

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Pseudoparese

Eine akut entstandene psychogene Hemiparese (Pseudoparese) tritt meist in einer emotionalen Situation auf und geht mit affektiver und vegetativer Aktivierung, demonstrativen Verhaltensreaktionen und weiteren funktionell-neurologischen Zeichen und Stigmata einher, die die Diagnose erleichtern.

Subakute oder sich langsam entwickelnde Hemiparese

Meistens werden solche Störungen durch Schäden auf zerebraler Ebene verursacht.

Die Gründe für diese Art von Schwäche sind die folgenden:

Striche

Gefäßprozesse wie Schlaganfall entwickeln sich. Meistens verläuft die Erkrankung schleichend. Diese Ursache kann aufgrund des Patientenalters, schleichender Progression, vorhandener Risikofaktoren, Geräuschen über den Arterien aufgrund einer Stenose oder früherer Gefäßepisoden vermutet werden.

Hirntumore und andere raumfordernde Prozesse

Intrakranielle raumfordernde Prozesse wie Tumoren oder Abszesse (meist über mehrere Wochen oder Monate fortschreitend) gehen meist mit epileptischen Anfällen einher. Meningeome können eine langjährige epileptische Vorgeschichte haben; schließlich führt der raumfordernde Prozess zu erhöhtem Hirndruck, Kopfschmerzen und zunehmenden psychischen Störungen. Chronische subdurale Hämatome (meist traumatisch, manchmal durch ein leichtes Trauma in der Anamnese bestätigt) gehen immer mit Kopfschmerzen und psychischen Störungen einher; relativ leichte neurologische Symptome sind möglich. Es kommt zu pathologischen Veränderungen im Liquor cerebrospinalis. Der Verdacht auf einen Abszess besteht bei Vorhandensein einer Infektionsquelle, entzündlichen Veränderungen im Blut, wie z. B. erhöhter BSG, und schnellem Fortschreiten. Symptome können aufgrund einer Blutung in den Tumor plötzlich auftreten und sich rasch zu einem Hemisyndrom steigern, jedoch nicht mit einem Schlaganfall vergleichbar. Dies ist besonders typisch für Metastasen.

Enzephalitis

In seltenen Fällen kann es im Rahmen einer akuten hämorrhagischen Herpesenzephalitis zu einem relativ schnell fortschreitenden (subakuten) Hemisyndrom (mit schweren zerebralen Störungen, epileptischen Anfällen, Veränderungen der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) kommen, das bald in einen komatösen Zustand führt.

Multiple Sklerose

Eine Hemiparese kann sich innerhalb von 1–2 Tagen entwickeln und sehr schwerwiegend sein. Dieses Bild tritt manchmal bei jungen Patienten auf und wird von Sehstörungen wie Retrobulbärneuritis und Doppeltsehen begleitet. Diese Symptome gehen mit Störungen beim Wasserlassen einher; häufig treten Blässe der Papille, pathologische Veränderungen visuell evozierter Potentiale, Nystagmus und Pyramidenbahnzeichen auf; der Verlauf ist remittierend. Im Liquor cerebrospinalis kommt es zu einer Zunahme der Plasmazellen und des IgG. Eine seltene Form der Demyelinisierung wie die konzentrische Sklerose nach Balo kann ein subakutes Hemisyndrom verursachen.

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Atrophische kortikale Prozesse

Lokale unilaterale oder asymmetrische kortikale Atrophie des präzentralen Bereichs: Die motorische Beeinträchtigung kann langsam fortschreiten, manchmal dauert es Jahre, bis sich eine Hemiparese (Mills-Lähmung) entwickelt. Der atrophische Prozess wird durch Computertomographie bestätigt. Die nosologische Unabhängigkeit des Mills-Syndroms wurde in den letzten Jahren in Frage gestellt.

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Prozesse im Hirnstamm und Rückenmark

Läsionen des Hirnstamms manifestieren sich selten durch ein progressives Hemisyndrom; Prozesse im Rückenmark, begleitet von einer Hemiparese, sind noch seltener. Das Vorhandensein von Kreuzsymptomen ist ein Hinweis auf eine solche Lokalisation. In beiden Fällen sind volumetrische Läsionen (Tumor, Aneurysma, spinale Spondylose, epidurales Hämatom, Abszess) die häufigste Ursache. In diesen Fällen ist eine Hemiparese im Bild des Brown-Sequard-Syndroms möglich.

Diagnose einer Hemiparese

Allgemeine somatische Untersuchung (allgemein und biochemisch), Blutuntersuchung; hämorheologische und hämoagulatorische Eigenschaften; Urinanalyse; EKG; falls angezeigt - Suche nach hämatologischen, metabolischen und anderen viszeralen Erkrankungen), CT oder (besser) MRT des Gehirns und des Hals-Rückenmarks; Untersuchung der Zerebrospinalflüssigkeit; EEG; evozierte Potentiale verschiedener Modalitäten; Ultraschall-Dopplerographie der Hauptarterien des Kopfes.

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