Narkolepsie

Charakteristisch für Narkolepsie ist eine abnorme Schläfrigkeit am Tag, die oft mit Episoden eines plötzlichen Verlusts des Muskeltonus (Kataplexie), Schlaflähmung und hypnagogen Phänomenen einhergeht.

Die Diagnose basiert auf Polysomnographie und multiplen Schlaflatenztests. Die Behandlung umfasst Modafinil und verschiedene Stimulanzien.

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Ursachen von Narkolepsie

Die Ursache der Narkolepsie ist unbekannt. Narkolepsie ist stark mit bestimmten HLA-Haplotypen assoziiert, und Kinder mit Narkolepsie haben ein 40-fach erhöhtes Risiko, an der Krankheit zu erkranken, was auf eine genetische Ursache hindeutet. Die Konkordanzrate bei Zwillingen ist jedoch gering (25 %), was auf eine wichtige Rolle von Umweltfaktoren hindeutet. Tiere und die meisten Menschen mit Narkolepsie weisen einen Mangel des Neuropeptids Hypocretin-1 in der Zerebrospinalflüssigkeit auf, was auf eine HLA-assoziierte autoimmune Zerstörung hypocretinhaltiger Neuronen im lateralen Hypothalamus als Ursache schließen lässt. Narkolepsie betrifft Männer und Frauen gleichermaßen.

Narkolepsie ist durch eine Dysregulation der Periodizität und Kontrolle der REM-Schlafphase gekennzeichnet, d. h. eine Veränderung der Schlafstruktur. Die REM-Schlafphase „beeinflusst“ sowohl Wachphasen als auch Übergangsphasen vom Wachzustand zum Schlaf. Viele Symptome der Narkolepsie äußern sich in einem starken Verlust des Muskeltonus und lebhaften Träumen, die den REM-Schlaf charakterisieren.

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Symptome der Narkolepsie

Die Hauptsymptome sind abnorme Tagesschläfrigkeit (ADS), Kataplexie, hypnagoge Halluzinationen und Schlaflosigkeit; etwa 10 % der Patienten weisen alle vier Symptome auf. Auch nächtliche Schlafstörungen sind häufig. Die Symptome beginnen meist bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen, meist ohne Vorerkrankung, obwohl der Beginn der Narkolepsie manchmal mit Krankheit, Stress oder einer Phase von Schlafentzug einhergeht. Sobald die Narkolepsie einmal aufgetreten ist, entwickelt sie sich zu einer lebenslangen Erkrankung, ohne die Lebenserwartung zu beeinträchtigen.

Pathologische Tagesmüdigkeit kann jederzeit auftreten. Die Anzahl der Anfälle kann tagsüber stark variieren; sie können selten oder zahlreich sein und von einigen Minuten bis zu mehreren Stunden dauern. Die Widerstandsfähigkeit des Patienten gegen das Einschlafen ist sehr eingeschränkt, obwohl das Aufwachen während eines narkoleptischen Anfalls nicht schwieriger ist als im normalen Schlaf. Anfälle treten am häufigsten in einer monotonen Umgebung auf (z. B. beim Lesen, Fernsehen, in einer Besprechung), die bei gesunden Menschen den Schlaf fördert. Im Gegensatz dazu kann der Patient in einer Umgebung einschlafen, die erhöhte Aufmerksamkeit erfordert (z. B. beim Autofahren, Sprechen, Schreiben, Essen). Schlafattacken sind möglich – plötzliche, wiederholte Schlafattacken. Der Patient kann sich nach dem Aufwachen wach fühlen, kann aber nach einigen Minuten wieder einschlafen. Der Nachtschlaf ist fragmentiert, oft von lebhaften, beängstigenden Träumen unterbrochen und bringt keine Zufriedenheit. Die Folgen sind Leistungsschwäche und Produktivität, Störungen zwischenmenschlicher Beziehungen, Konzentrationsschwäche, mangelnde Motivation, Depressionen, eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität und ein erhöhtes Verletzungsrisiko (insbesondere durch Verkehrsunfälle).

Kataplexie ist gekennzeichnet durch plötzliche Muskelschwäche oder Lähmung ohne Bewusstseinsverlust, ausgelöst durch plötzliche, unerwartete emotionale Reaktionen wie Wut, Angst, Freude oder Überraschung. Die Schwäche kann auf ein Körperteil beschränkt sein (z. B. lässt der Patient die Angelrute plötzlich fallen, wenn er einen Fisch gefangen hat) oder generalisiert sein, z. B. wenn der Patient plötzlich vor Wut umfällt oder herzhaft lacht. Der Verlust des Muskeltonus in solchen Episoden ähnelt dem Phänomen, das in der REM-Schlafphase (Rapid Eye Movement) beobachtet wird. Kataplexie tritt bei etwa drei Viertel der Patienten auf.

Schlaflähmung – kurze Episoden von Muskelschwäche, die manchmal beim Einschlafen oder Aufwachen auftreten und bei denen der Patient keine willkürlichen Bewegungen ausführen kann. In diesem Moment kann der Patient von Angst überwältigt werden. Solche Episoden ähneln der Unterdrückung der motorischen Aktivität während der REM-Schlafphase. Schlaflähmung tritt bei etwa einem Viertel der Patienten auf, manchmal auch bei gesunden Kindern und Erwachsenen.

Hypnagoge Phänomene sind ungewöhnlich lebhafte akustische oder visuelle Illusionen oder Halluzinationen, die beim Einschlafen oder, seltener, beim Aufwachen auftreten. Sie erinnern ein wenig an lebhafte Träume, die während des REM-Schlafs (Rapid Eye Movement) auftreten. Hypnagoge Phänomene treten bei etwa einem Drittel der Patienten auf, sind häufig bei gesunden Kleinkindern und gelegentlich auch bei gesunden Erwachsenen.

Diagnose von Narkolepsie

Die Diagnose wird durchschnittlich 10 Jahre nach Krankheitsbeginn gestellt. Bei Patienten mit pathologischer Tagesschläfrigkeit deutet das Vorhandensein von Kataplexie auf Narkolepsie hin. Die Ergebnisse der nächtlichen Polysomnographie und des Multiplen Schlaflatenztests (MSLT) sind von diagnostischer Bedeutung. Die diagnostischen Kriterien für Narkolepsie sind die Registrierung der Schlafphase in mindestens 2 von 5 Episoden des Tagesschlafs und eine Verkürzung der Einschlaflatenzzeit auf 5 Minuten in Abwesenheit anderer Störungen gemäß den Ergebnissen der nächtlichen Polysomnographie. Die Ergebnisse des Wachheitserhaltungstests haben keine diagnostische Bedeutung, helfen aber, die Wirksamkeit der Behandlung zu beurteilen.

Weitere mögliche Ursachen für chronische Hypersomnie können durch Anamnese und körperliche Untersuchung aufgezeigt werden; CT- oder MRT-Untersuchungen des Gehirns sowie klinische Blut- und Urinuntersuchungen können die Diagnose bestätigen. Zu den Ursachen chronischer Hypersomnie zählen Tumoren des Hypothalamus oder des oberen Hirnstamms, erhöhter Hirndruck, bestimmte Formen der Enzephalitis sowie Hypothyreose, Hyperglykämie, Hypoglykämie, Anämie, Urämie, Hyperkapnie, Hyperkalzämie, Leberversagen, Krampfanfälle und Multiple Sklerose. Akute, relativ kurzzeitige Hypersomnie geht meist mit akuten systemischen Erkrankungen wie Grippe einher.

Das Kleine-Levin-Syndrom ist eine sehr seltene Erkrankung bei Jugendlichen, die durch episodische Hypersomnie und Polyphagie gekennzeichnet ist. Die Ätiologie ist unklar, könnte aber eine Autoimmunreaktion auf eine Infektion beinhalten.

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Behandlung von Narkolepsie

Einzelne Episoden von Schlaflähmung oder hypnagogen Phänomenen mit mäßiger pathologischer Tagesschläfrigkeit erfordern keine spezielle Behandlung. In anderen Fällen werden Stimulanzien verschrieben. Eine strikte Schlafhygiene mit ausreichend langem Nachtschlaf und kurzem Tagesschlaf (weniger als 30 Minuten, in der Regel nach dem Mittagessen) wird täglich zur gleichen Zeit empfohlen.

Bei leichter bis mittelschwerer Schläfrigkeit ist Modafinil, ein langwirksames Medikament, wirksam. Der Wirkmechanismus ist unklar, aber das Medikament ist kein Stimulans. Modafinil wird üblicherweise morgens in einer Dosis von 100–200 mg oral verschrieben. Je nach Indikation kann die Dosis auf 400 mg erhöht werden, in einigen Fällen ist jedoch eine deutlich höhere Dosis erforderlich. Hält die Wirkung des Medikaments nicht bis zum Abend an, kann eine zweite kleine Dosis (100 mg) um 12:00–13:00 Uhr eingenommen werden, wobei das potenzielle Risiko einer Schlafstörung zu beachten ist. Zu den Nebenwirkungen von Modafinil gehören Übelkeit und Kopfschmerzen, die gelindert werden können, wenn mit niedrigen Dosen begonnen und diese schrittweise auf die gewünschten Werte erhöht werden.

Bei Unwirksamkeit von Modafinil werden Amphetaminderivate anstelle von oder zusammen mit Modafinil verschrieben. Methylphenidat kann in Dosierungen von 5 mg 2-mal täglich bis 20 mg 3-mal täglich oral wirksamer sein und unterscheidet sich von Modafinil durch einen schnelleren Wirkungseintritt. Methamphetamin wird in Dosierungen von 5–20 mg 2-mal täglich oral verschrieben, Dextroamphetamin in Dosierungen von 5–20 mg 2-3-mal täglich oral. Als langwirksame Arzneimittel sind sie in den meisten Fällen bei einmal täglicher Einnahme wirksam. Mögliche Nebenwirkungen sind Unruhe, arterielle Hypertonie, Tachykardie und Stimmungsschwankungen (manische Reaktionen). Alle Stimulanzien haben ein erhöhtes Suchtrisiko. Pemolin, das im Vergleich zu Amphetaminen ein geringeres Suchtpotenzial aufweist, wird aufgrund seiner Lebertoxizität und der Notwendigkeit einer regelmäßigen Leberfunktionsüberwachung selten angewendet. Je nach Indikation wird das Anorektikum Mazindol verschrieben (2–8 mg einmal täglich oral).

Trizyklische Antidepressiva (insbesondere Imipramin, Clomipramin und Protriptylin) und MAO-Hemmer sind wirksam bei der Behandlung von Kataplexie, Schlaflähmung und hypnagogen Phänomenen. Clomipramin 25–150 mg (einmal täglich morgens oral eingenommen) ist das wirksamste Antikataplektikum. Das neue Antikataplektikum Natriumoxybat (Liste A, aufgrund des Risikos der Entwicklung von Abhängigkeit und Arzneimittelsucht) wird in einer Dosierung von 2,75–4,5 g zweimal abends oral verschrieben.