Schülerreaktionen

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Lichtreflex

Der Lichtreflex wird durch retinale Photorezeptoren und 4 Neuronen vermittelt.

1. Das erste Neuron (sensorisch) verbindet jede Netzhaut mit beiden Kernen des pretektalen Mittelhirns auf Höhe des oberen Kollikulus. In der temporalen Retina entstehende Impulse werden von nicht gekreuzten Fasern (ipsilateraler optischer Pfad) geleitet, die im ipsilateralen und retinalen Kern enden.
2. Das zweite Neuron (interkaliert) verbindet jeden Vorwandkern mit beiden Edinger-Weslphal-Kernen. Ein monokularer Lichtreiz bewirkt eine bilaterale symmetrische Verengung der Pupille. Eine Schädigung der interkalaren Neuronen bewirkt die Dissoziation von Reaktionen auf Licht und kurze Distanzen bei Neurosyphilis und Insalomen.
3. Das dritte Neuron (präganglionärer Motor) verbindet den Kern von Edinger-Westphal mit dem Ziliarknoten. Parasympathische Fasern verlaufen als Teil des N. Oculomotorius und gelangen in dessen unteren Ast zum Ziliarknoten.
4. Das vierte Neuron (postganglionärer Motor) verlässt den Ziliarknoten und innerviert durch die kurzen Ziliarnerven den Schließmuskel der Pupille. Der Ziliarknoten befindet sich im Muskelkegel hinter dem Auge. Durch den Ziliarknoten verlaufen verschiedene Fasern, in denen jedoch nur der Parasympathikus eine Synapse bildet.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Annäherungsreflex

Der Reflex zur Annäherung (Synkinesie, nicht der wahre Reflex) wird aktiviert, wenn von einem entfernten zu einem nahen Objekt geschaut wird. Beinhaltet Unterkunft, Konvergenz und Miosis. Für den Reflex zur Annäherung ist kein Sehen erforderlich, und es gibt keine klinischen Bedingungen, bei denen der Lichtreflex vorhanden ist, aber der Reflex zur Annäherung fehlt. Trotz der Tatsache, dass die Endwege für den Annäherungsreflex und den Lichtreflex identisch sind (dh der Nervus oculomotorus, der Ziliarknoten, die kurzen Ziliarnerven), ist das Zentrum des Annäherungsreflexes nicht gut verstanden. Zwei subnukleare Einflüsse sind wahrscheinlich: der Frontallappen und der Okzipitallappen. Mitte der Mitte des Reflexes zu nähern, vermutlich ventralen liegt als praetectalen Kern, weshalb Kompression Läsionen wie Pinealom ist in erster Linie die dorsale intercalary Neuronen Lichtreflex beeinflussen, ventralen bis in die letzte Faser zu schonen.

[13], [14], [15], [16]

Sympathische Innervation der Schüler

Die sympathische Innervation umfasst 3 Neuronen:

1. Das Neuron erster Ordnung (zentral) beginnt im posterioren Hypothalamus und senkt sich ungekreuzt entlang des Hirnstamms ab, bis es im ciliospinalen Zentrum Budge in der lateralen Zwischensubstanz des Rückenmarks zwischen C8 und T2 endet.
2. Das Neuron zweiter Ordnung (präganglionär) geht vom Ziliospialzentrum zum oberen Zervixknoten. Auf seinem Weg ist es eng mit der Pleura apicalis verwandt, wo es durch bronchogenes Karzinom (Pancoasl-Tumor) oder bei Operationen am Hals beeinträchtigt werden kann.
3. Ein Neuron dritter Ordnung (postganglionär) steigt entlang der A. Carotis interna auf, bevor es in die kavernöse Synapse eintritt und sich dort mit dem Augenzweig des Nervus trigeminus verbindet. Sympathische Fasern erreichen den Ziliarkörper und den Dilatator der Pupille über den Nasoziliarnerv und die langen Ziliarnerven.

[17], [18], [19]

Afferente Pupillendefekte

Absoluter afferenter Pupillendefekt

Der absolute afferente Pupillendefekt (amarotische Pupille) wird durch eine vollständige Läsion des Sehnervs verursacht und ist gekennzeichnet durch:

• Das Auge auf der betroffenen Seite ist blind. Beide Pupillen sind gleich groß. Während der Lichtstimulation des betroffenen Auges reagiert keine der Pupillen nicht, aber wenn ein normales Auge stimuliert wird, reagieren beide Pupillen normal. Der Annäherungsreflex ist für beide Augen normal.

Relativ afferenter Pupillendefekt

Ein relativer afferenter Pupillendefekt (Marcus-Gunn-Pupille) ist auf eine unvollständige Schädigung des Sehnervs oder eine schwere Schädigung der Netzhaut zurückzuführen, wird jedoch nicht durch dichte Katarakte verursacht. Klinische Manifestationen ähneln denen der amaurotischen Pupille, sind jedoch leichter. Somit reagieren die Pupillen träge auf die Stimulation des Auges des Patienten, und die normale Pupille lebt. Die Unterscheidung der Pupillenreaktionen beider Augen wird durch den Test des "Schwingens der Taschenlampe" unterstrichen, bei dem die Lichtquelle von einem Auge zum anderen und zurück übertragen wird, wobei jedes Auge nacheinander stimuliert wird. Stimulieren Sie zunächst das normale Auge, was zu einer Verengung beider Pupillen führt. Wenn Licht auf ein schmerzendes Auge übertragen wird, dehnen sich beide Pupillen aus, anstatt sich zu verengen. Diese paradoxe Erweiterung der Pupillen als Reaktion auf die Beleuchtung entsteht, weil die durch die Zurückweisung von Licht aus dem normalen Auge verursachte Ausdehnung die durch die Stimulation des schmerzenden Auges verursachte Verengung überwiegt.

Bei afferenten (sensorischen) Läsionen sind die Pupillen gleich groß. Anisokorie (ungleiche Pupillengröße) ist das Ergebnis einer Verletzung des efferenten (motorischen) Nervs, der Iris oder der Pupillenmuskulatur.

[20], [21], [22], [23],

Dissoziation von Pupillenreflexen zu Licht und kurzen Entfernungen

Der Lichtreflex fehlt oder ist stumpf, aber die Reaktion auf die Annäherung ist normal.

Ursachen der Pupillenreflexdissoziation in Licht und kurze Entfernungen

Einseitig

• Zuneigungsdefekt
• Hündin Adie
• Herpes zoster Ophthalmicus
• aberrante Regeneration oculomotorius

Doppelseitig

• Neurosyphilis
• Typ 1 Diabetes
• Myotonische Dystrophie
• dorsales mittelhirnsyndrom Parinaud
• familiäre Amyloidose
• zncefalit
• chronischer Alkoholismus

Symptome

• Moderate Ptosis (in der Regel 1–2 mm) als Folge von Mullers Muskelschwäche.
• Leichte Erhöhung des Unterlids aufgrund einer Schwäche des unteren Tarsalmuskels.
• Mioz aufgrund der ungehinderten Wirkung des Schließmuskels der Pupille, mit dem Auftreten von Anisokorien, die bei schlechten Lichtverhältnissen zunehmen, da sich die Hörner-Pupille nicht wie ein Paar ausdehnt.
• Normale Reaktion auf Licht und Annäherung,
• Die Schweißreduktion ist ipsilateral, jedoch nur, wenn die Läsion unter dem oberen Zervixknoten liegt, da die Fasern, die die Gesichtshaut innervieren, entlang der äußeren Halsarterie verlaufen.
• Hypochrome Heterochromie (Iris einer anderen Farbe - die Pupille von Horner ist heller) ist sichtbar, wenn die Läsion angeboren ist oder schon lange besteht.
• Die Pupille dehnt sich langsam aus.
• Weniger wichtige Symptome: Hyperaktivität der Unterkunft, Hypotonie des Auges und Bindehauthyperämie.

[24],

Schüler Argyll Robertson

Genannt Neurosyphilis und ist gekennzeichnet durch:

• Die Manifestationen sind in der Regel bilateral, aber asymmetrisch.
• Die Pupillen sind klein und unregelmäßig geformt.
• Dissoziation von Reaktionen auf Licht und Approximation.
• Schüler sind sehr schwer zu erweitern.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Hündin Adie

Die Pupille von Adie (Tonikum) wird durch postganglionäre Denervation des Schließmuskels der Pupille und des Ziliarmuskels verursacht, möglicherweise aufgrund einer Virusinfektion. Tritt in der Regel in 80% der Fälle jung und einseitig auf.

Symptome

• Gleichmäßig verbreiterte Pupille.
• Der Lichtreflex fehlt oder ist lethargisch und geht mit wurmartigen Bewegungen des Pupillenrands einher, die in einer Spaltlampe sichtbar sind.
• Bei Annäherung an das Objekt reagiert die Pupille langsam, die anschließende Expansion ist ebenfalls langsam.
• Die Unterbringung kann eine ähnliche Tonizität aufweisen. Nach dem Fixieren auf ein nahes Objekt verlängert sich die Zeit der Neuorientierung auf ein entferntes Objekt (Relaxation des Ziliarmuskels).
• Nach langer Zeit kann die Pupille klein werden ("kleine alte Adie").

In einigen Fällen kommt es auch zu einer Abschwächung der tiefen Sehnenreflexe (Holmes-Adie-Syndrom) und einer autonomen Dysfunktion.

Pharmakologische Tests. Wenn Mecholil 2,5% oder Pilocarpin 0,125% in beide Augen geträufelt wird, wird sich die normale Pupille nicht verengen und die betroffene Pupille wird sich aufgrund einer Denervierungsüberempfindlichkeit verengen. Manche Menschen mit Diabetes können diese Reaktion auch haben, und bei gesunden Menschen verengen sich beide Pupillen sehr selten.

[33]

Okulosympathische Lähmung (Horner-Syndrom, Horner-Syndrom)

Ursachen des Horner-Syndroms

Zentral (Neuron erster Ordnung)

• Hirnstammläsionen (Gefäße, Tumoren, Demyelinisierung)
• Syringomyelie
• Alternierendes Syndrom Wallenberg
• Tumoren der Wirbelsäule

Preganglionic (Neuron zweiter Ordnung)

• Pankoast-Tumor
• Karotis- und Aortenaneurysmen und Schichtung
• Halskrankheiten (Drüsen, Trauma, postoperativ)

Postganglionic (Neuron dritter Ordnung)

• Cluster-Kopfschmerzen (Migräne-Neuralgie)
• Bündel der A. Carotis interna
• nasopharyngealen Tumoren
• Mittelohrentzündung
• kavernöses Sinus-Neoplasma

Pharmakologische Tests

Die Diagnose wird mit Kokain bestätigt. Hydroxyamphetamia (Paredria) wird verwendet, um eine präganglionäre Läsion von einer postganglionären zu unterscheiden. Epinephrin kann zur Beurteilung der Denervierungsüberempfindlichkeit angewendet werden.

Kokain 4% wird in beide Augen geträufelt.

• Ergebnis: Die normale Pupille dehnt sich aus, die Horner-Pupille nicht.
• Erklärung: Noralrenalin, isoliert durch postganglionäre sympathische Endungen, wird wieder eingefangen und seine Wirkung endet. Kokain blockiert die Wiederaufnahme, daher reichert sich Noradrenalin an und führt zu einer Pupillenerweiterung. Beim Horner-Syndrom wird Noradrenalin nicht freigesetzt, sodass Kokain nicht wirkt. Somit bestätigt Kokain die Diagnose des Horner-Syndroms.

Hydroxyamphetamin 1% wird in beide Augen geträufelt.

• Ergebnis: Bei präganglionären Läsionen dehnen sich beide Pupillen aus, während sich bei postganglionären Pupillen Horner nicht ausdehnt. (Der Test wird am Tag nach der Wirkung von Kokain durchgeführt.)
• Erklärung: Hydroxyamphetamin erhöht die Freisetzung von Noradrenalin aus postganglionären Nervenenden. Wenn dieses Neuron intakt ist (eine Läsion eines Neurons erster oder zweiter Ordnung sowie ein normales Auge), wird die NA freigesetzt und die Pupille expandiert. Mit der Niederlage des Neurons dritter Ordnung (postganglionär) lässt sich keine Expansion erreichen, weil Das Neuron ist zerstört.

Adrenalin 1: 1000 wird in beide Augen geträufelt.

• Ergebnis: In einer präganglionären Läsion wird sich keine Pupille ausdehnen, da Adrenalin schnell mit Monoamyoxidase zusammenbricht. Bei einer postganglionären Läsion wird sich die Pupille von Horner ausdehnen und die Ptosis kann vorübergehend abnehmen, da das Adrenalin aufgrund des Mangels an Monoaminoxidase nicht zusammenbricht.
• Erklärung: Ein Muskel ohne motorische Innervation reagiert empfindlicher auf den vom Motor abgegebenen exzitatorischen Neurotransmitter. Beim Horner-Syndrom zeigt der Pupillendilatator auch eine "Denervationsüberempfindlichkeit" gegenüber adrenergen Neurotransmittern, so dass Adrenalin bereits in geringen Konzentrationen eine merkliche Ausdehnung der Horner-Pupille verursacht.

[34], [35]