Subarachnoidalblutung

Subarachnoidalblutung - plötzliche Blutung in den Subarachnoidalraum. Die häufigste Ursache für spontane Blutungen ist ein Aneurysma-Ruptur. Eine Subarachnoidalblutung äußert sich in plötzlichen akuten Kopfschmerzen, meist mit Bewusstseinsverlust oder Bewusstseinsstörungen. Oft werden sekundäre Gefäßkrämpfe (die eine fokale zerebrale Ischämie verursachen), Erscheinungen wie Meningismus und Hydrozephalus (die zu anhaltenden Kopfschmerzen und Lethargie führen) beobachtet. Die Diagnose wird anhand der CT-Ergebnisse und der Analyse des Liquors gestellt. Die medizinische Versorgung - neurochirurgische Eingriffe und symptomatische Behandlungen - erfolgt in spezialisierten Zentren.

Eine Subarachnoidalblutung tritt als Folge der Freisetzung von Blut aus einem gebrochenen Aneurysma in den Raum zwischen der Arachnoidalblutung und der Pia mater auf. Die häufigste Ursache für eine Subarachnoidalblutung ist eine traumatische Hirnverletzung, eine traumatische Subarachnoidalblutung wird jedoch als eigenständige Nosologie angesehen. Eine spontane (primäre) Subarachnoidalblutung ist in ca. 85% der Fälle auf eine Ruptur intrakranieller Aneurysmen zurückzuführen, meist angeborener sakkulärer oder bedrohlicher Art. Blutungen können spontan aufhören. Aneurysmenrupturen können in jedem Alter auftreten, treten jedoch häufiger im Alter zwischen 40 und 65 Jahren auf. Weniger häufige Ursachen sind mykotische Aneurysmen, arteriovenöse Missbildungen und Erkrankungen mit hämorrhagischem Syndrom.

Blut, das in den Subarachnoidalraum gelangt, verursacht eine Reizung der Hirnhaut, eine aseptische Meningitis und einen Anstieg des Hirndrucks über mehrere Tage oder Wochen. Sekundäre Gefäßkrämpfe können zu fokaler zerebraler Ischämie führen. Etwa 25% der Patienten entwickeln Symptome einer TIA oder eines ischämischen Schlaganfalls. Das ausgeprägteste Hirnödem und das Risiko eines Gefäßkrampfes mit anschließender Infarktbildung (Hirnschwellung) wird zwischen 72 Stunden und 10 Tagen nach der Blutung beobachtet. Entwickelt häufig sekundären akuten hydrocephalus. Manchmal kommt es zu einem wiederholten Aneurysma-Ruptur und einem erneuten Auftreten von Blutungen, meist in der ersten Krankheitswoche. 

ICD-10-Codes:

I60.0-I60.9. Subarachnoidalblutung.

Laut den Schlaganfallregistern verschiedener Länder beträgt die Inzidenz von Subarachnoidalblutungen 14 bis 20 pro 100.000 Einwohner und Jahr. Der Anteil der Subarachnoidalblutung bei anderen Schlaganfallarten beträgt höchstens 5%. Subarachnoidalblutung kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten jedoch in 40-60 Jahren.

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Was verursacht eine Subarachnoidalblutung?

Die Ursachen für eine Subarachnoidalblutung sind vielfältig, aber meistens ist sie das Ergebnis einer Ruptur von zerebralen Aneurysmen. Sie macht 70-80% aller Subarachnoidalblutungen aus. Nachfolgend sind Erkrankungen aufgeführt, bei denen eine Subarachnoidalblutung möglich ist.

• Primäre Gefäßerkrankungen des Zentralnervensystems:
  • arterielles Aneurysma von Gehirngefäßen;
  • Gefäßmissbildungen des Zentralnervensystems (arterio-venöse Missbildungen, Kavernome, arterio-venöse Fisteln);
  • Anomalien des Gefäßsystems des Gehirns (Nisimoto-Krankheit, zerebrales Aneurysma-Peeling).
• Sekundäre Gefäßpathologie des Zentralnervensystems:
  • arterielle Hypertonie;
  • Vaskulitis;
  • Blutkrankheiten;
  • Verletzung des Blutgerinnungssystems bei der Einnahme von Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmern, Verhütungsmitteln und anderen Arzneimitteln.

Wenn es nicht möglich ist, den ätiologischen Faktor einer Subarachnoidalblutung zu bestimmen, wenden Sie das Konzept der "Subarachnoidalblutung unbekannter Ursache" an. Solche Blutungen machen etwa 15% aus.

Symptome einer Subarachnoidalblutung

Akute starke Kopfschmerzspitzen in wenigen Sekunden. Bei einem Aneurysma-Ruptur oder unmittelbar danach kommt es häufig zu einem kurzfristigen Bewusstseinsverlust. Manchmal passiert es nach ein paar stunden. Patienten verhalten sich sehr unruhig, Krampfanfälle sind möglich. Manchmal treten fokale neurologische Symptome in das Bild der Läsion ein, die innerhalb weniger Minuten oder Stunden irreversibel werden können. In den ersten Stunden der Erkrankung ist die Steifheit der Nackenmuskulatur nicht ausgeprägt, wenn kein ausgeprägtes Ödem und kein zerebelläres Tonsillenpenetrationssyndrom vorliegt. Aber während der ersten Tage mit der Entwicklung einer chemischen Meningitis und der Zunahme der Reizung der Meningen treten mäßige oder schwere Symptome von Meningismus, Erbrechen, bilateralen pathologischen Plantarreflexen, Veränderungen der Pulsfrequenz und Atmung auf. Fieber, anhaltende Kopfschmerzen und Verwirrtheit können 5 bis 10 Tage anhalten. Sekundärer Hydrozephalus kann Kopfschmerzen, Betäubung und motorische Störungen verursachen, die mehrere Wochen anhalten. Wiederkehrende Blutungen können bestehende Symptome verschlimmern und neue hinzufügen.

Subarachnoidalblutung entwickelt sich akut, ohne Vorläufer, und ist gekennzeichnet durch das Auftreten eines plötzlichen intensiven diffusen Kopfschmerzes vom Typ "Schlag", "Ausbreitung heißer Flüssigkeit im Kopf", Übelkeit, Erbrechen. Typisch sind die kurzfristige Bewusstlosigkeit und die rasche Entwicklung des Meningealsyndroms ohne fokale neurologische Störungen. Ein anhaltender Bewusstseinsverlust deutet auf eine schwere Blutung hin, in der Regel mit einem Durchbruch des Blutes in das Ventrikelsystem, und ein rasches Anhaften von Herdsymptomen an einer subarachnoidal-parenchymalen Blutung.

Hirnhautsymptome und das Hirnhautsyndrom sind die wichtigsten differenziellen diagnostischen Anzeichen einer Subarachnoidalblutung. Je nach Schweregrad der Subarachnoidalblutung können sie in unterschiedlichem Maße zum Ausdruck kommen und über mehrere Tage bis 3-4 Wochen anhalten.

Neben der Entwicklung neurologischer Symptome kann eine Subarachnoidalblutung mit verschiedenen viscerovegetativen Störungen einhergehen.

Am häufigsten wird zum Zeitpunkt der Blutung ein Anstieg des Blutdrucks registriert. Ein Anstieg des arteriellen Drucks ist eine Reaktion auf eine Stresssituation, die gleichzeitig kompensatorisch ist, da sie die Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks unter Bedingungen einer intrakraniellen Hypertonie gewährleistet, die zum Zeitpunkt einer Subarachnoidalblutung auftreten. Hoher Blutdruck zum Zeitpunkt der Blutung, insbesondere bei Patienten mit arterieller Hypertonie, kann zu einer fehlerhaften Interpretation des akuten Zustands als hypertensive Krise führen.

Bei schweren subarachnoidalen Blutungen können Herz- und Atemwegserkrankungen auftreten.

Im akuten Stadium einer Subarachnoidalblutung sind häufig ein Anstieg der Körpertemperatur bis zur Fieberzahl und die Entwicklung einer Leukozytose zu beobachten. Diese Symptome können als Zeichen einer Infektionskrankheit fehlinterpretiert werden.

Der Schweregrad des Zustands des Patienten zum Zeitpunkt der Subarachnoidalblutung und der weitere Krankheitsverlauf hängen in erster Linie von der Schwere der Blutung und ihrer Ätiologie ab. Subarachnoidalblutungen sind am schwerwiegendsten, wenn die Aneurysmen der Hirngefäße reißen.

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Klassifikation der Subarachnoidalblutung

Subarachnoidalblutungen werden nach ätiologischem Faktor und Prävalenz klassifiziert. Letzteres ist nur auf Basis von CT- oder MRT-Daten möglich. Dies berücksichtigt sowohl die Massivität der Blutung als auch deren Kombination mit anderen Komponenten der intrakraniellen Blutung - parenchymal und ventrikulär. In Abhängigkeit von diesem Faktor werden isolierte subarachnoidale Blutungen, subarachnoidal-parenchymale, subarachnoidal-ventrikuläre und subarachnoidal-parenchymal-ventrikuläre Blutungen isoliert. In der Weltpraxis verbreitete Klassifikation der Subarachnoidalblutung, vorgeschlagen von M. Fisher (1980). Es charakterisiert die Prävalenz von Subarachnoidalblutungen nach den Ergebnissen der CT

Einteilung der Blutung nach M. Fisher (1980)

Abstufung	Blut CT
1	Keine Blutspuren
2	Diffuse oder vertikale Klumpen mit einer Dicke von weniger als 1 mm
3	Lokale Gerinnsel oder vertikale Schichten mit einer Dicke von mehr als 1 mm
4	Intrazerebrales oder intraventrikuläres Gerinnsel bei Vorhandensein oder Nichtvorhandensein einer diffusen Subarachnoidalblutung

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Diagnose einer Subarachnoidalblutung

Die klinische Diagnose einer Subarachnoidalblutung muss durch instrumentelle Studien bestätigt werden. Die bisher zuverlässigste und kostengünstigste Methode zur Diagnose von Subarachnoidalblutungen ist die Lumbalpunktion. Alkohol mit Subarachnoidalblutung ist intensiv mit Blut befleckt. Die allmählich abnehmende Beimischung von Blut in die Liquor cerebrospinalis hält 1-2 Wochen nach Ausbruch der Krankheit an. Zukünftig erhält CSF eine xanthochrome Farbe.

Patienten mit unbewusster Lumbalpunktion sollten wegen des Risikos einer Hirnluxation mit großer Vorsicht durchgeführt werden.

Die Diagnose wird anhand charakteristischer Symptome gestellt und durch die Ergebnisse der so schnell wie möglich durchgeführten Computertomographie bestätigt, bevor der Schaden irreversibel wird. Die Sensitivität der CT ohne Kontrastmittel bei der Erkennung von Subarachnoidalblutungen übersteigt 90%. Falsch negative Ergebnisse sind nur mit einer kleinen Menge Blut möglich, die ausgelaufen ist. Wenn der CT-Scan negativ ist oder es unmöglich ist, ihn bei einem Patienten mit einer klinischen Diagnose einer Subarachnoidalblutung durchzuführen, wird eine Lumbalpunktion durchgeführt. Eine Lumbalpunktion ist jedoch bei Verdacht auf erhöhten Hirndruck kontraindiziert, da ein plötzlicher Druckabfall des Liquors die Tamponwirkung eines Blutgerinnsels auf ein zerrissenes Aneurysma ausgleichen und Blutungen verursachen kann.

Im Falle einer Subarachnoidalblutung tritt Liquor unter erhöhtem Druck aus, enthält eine große Anzahl roter Blutkörperchen oder weist eine xanthochrome Verfärbung auf. Die Erythrozyten im Liquor können nach der traumatischen Lumbalpunktion gelangen, was durch die allmähliche Abnahme der Farbintensität in jedem nachfolgenden Reagenzglas mit der im Verlauf einer Lumbalpunktion gewonnenen Cerebrospinalflüssigkeit belegt wird. Nach 6 oder mehr Stunden nach der Blutung sind die Erythrozyten zerstört, und daher färbt sich die Liquor cerebrospinalis xanthochrom, und die mikroskopische Untersuchung des CSF-Zentrifugats zeigt gezackte Erythrozyten. Wenn die Ergebnisse zweifelhaft sind, sollte die Lumbalpunktion nach 8-12 Stunden wiederholt werden, unter der Annahme, dass eine Blutung aufgetreten ist. Wenn eine Subarachnoidalblutung bestätigt wird, ist eine sofortige zerebrale Angiographie angezeigt, um alle 4 Hauptarteriengefäße des Gehirns zu untersuchen, da multiple Aneurysmen möglich sind.

Eine Subarachnoidalblutung kann zu Veränderungen im EKG führen (Anhebung oder Depression des ST-Segments) und einen Myokardinfarkt imitieren, der durch die Ohnmacht des Patienten erleichtert wird. Weitere Möglichkeiten für neurogene EKG-Veränderungen können die Verlängerung der QRS- oder QT- Intervalle und die symmetrische Inversion von spitzen oder tiefen T- Zähnen sein .

Zur Diagnose von Angiospasmus - eine der Komplikationen einer Subarachnoidalblutung - wird der transkranielle Doppler angewendet. Mit dieser Studie können Sie Angiospasmen in den Gefäßen der Gehirnbasis identifizieren und deren Prävalenz und Schweregrad bestimmen.

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Behandlung von Subarachnoidalblutungen

Wenn möglich, sollte eine Subarachnoidalblutung in einem spezialisierten Zentrum behandelt werden. Dem Patienten wird strenge Bettruhe, symptomatische Behandlung von Erregung und Kopfschmerzen verschrieben. Ein erhöhter Blutdruck wird gestoppt, wenn der Durchschnittswert 130 mm Hg überschreitet. Eine ausreichende Menge Flüssigkeit wird injiziert oder intravenös injiziert, um die Euvolämie aufrechtzuerhalten. Die Titration von Nicardipin erfolgt wie bei einem ischämischen Schlaganfall. Um körperliche Anstrengung und Stress zu vermeiden, beugen sie Verstopfung vor. Kontraindiziert Prima nenie Antikoagulantien und Thrombozytenaggregations Tara Vorbereitungen .

Um Gefäßkrämpfen und ischämischen Schäden vorzubeugen, wird Nimodipin am 21. Tag 6-mal täglich zu 60 mg oral verabreicht, wobei der Blutdruck auf dem richtigen Niveau gehalten wird. Klinische Anzeichen eines akuten Hydrozephalus deuten auf eine ventrikuläre Drainage hin.

Eine Obliteration des Aneurysmas verringert das Risiko eines erneuten Auftretens von Blutungen. Daher wird ein chirurgischer Eingriff empfohlen, wenn Zugang zum Aneurysma besteht. Die bevorzugte Methode ist das Abschneiden des Aneurysmas, aber es werden auch andere Methoden angewendet, z. B. Die Umgehung des Blutflusses bei Patienten mit akutem Hydrozephalus oder bei Hämatomen, die geleert werden können. Wenn der Patient bei Bewusstsein ist, ziehen es die meisten Neurochirurgen vor, am ersten Tag operiert zu werden, um das Risiko einer erneuten Blutung, eines postoperativen Vasospasmus, eines Gehirninfarkts und anderer sekundärer Komplikationen zu minimieren. Wenn die ersten Tage versäumt werden, wird die Operation 10 Tage später und später durchgeführt, was das operationelle Risiko verringert, aber das Risiko einer erneuten Blutung erhöht, was häufiger auftritt und letztendlich die Gesamtmortalität erhöht. Als alternative Intervention wird die angiographische intravaskuläre Embolisation des Aneurysmas mit Spiralen verwendet, insbesondere wenn das Aneurysma im Pool der vorderen Hirnarterie oder im hinteren Gefäßpool lokalisiert ist.

Primärer Krankenhausaufenthalt von Patienten mit dem Krankheitsbild einer Subarachnoidalblutung, die dringend in einem neurologischen Krankenhaus durchgeführt wurde. Mit einer falschen Interpretation der Symptome oder mit einem gelöschten oder atypischen Krankheitsbild einer Subarachnoidalblutung werden Patienten manchmal fälschlicherweise in therapeutischen, infektiösen, neurotraumatischen, toxikologischen und psychiatrischen Abteilungen hospitalisiert.

Das Krankenhaus ist notwendig, CT (MRT) des Gehirns für die Überprüfung der Subarachnoidalblutung und die Bestimmung der anatomischen Form der Blutung zu führen, und wenn es eine Möglichkeit - eine einmalige, nicht-invasive Untersuchung des Gefäßsystems des Gehirns (CT, MRT, Angiographie). In Abwesenheit von Anzeichen einer Blutung bei der CT (MRT) oder wenn diese Methoden nicht verfügbar sind, sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden.

Nach instrumenteller Bestätigung der Diagnose einer Subarachnoidalblutung ist eine dringende Rücksprache mit einem Neurochirurgen erforderlich, um die folgenden Probleme zu lösen:

• die Notwendigkeit einer angiographischen Untersuchung zur Aufklärung der Blutungsquelle;
• Indikationen für den Transfer in ein neurochirurgisches Krankenhaus.

Therapeutische Taktik bei Subarachnoidalblutung

Die therapeutische Taktik bei Patienten mit Subarachnoidalblutung hängt von den Ergebnissen der angiographischen Untersuchung ab.

Wenn zerebrale Aneurysmen Erfassen (die häufigste und gefährliche Ursache für Subarachnoidalblutung) oder andere vaskuläre Pathologie neurochirurgische Eingriffe erfordern, sollte die Entscheidung über den Zeitpunkt und die Betriebsverfahren in Abhängigkeit von der Art der Krankheit, individuell angepasst werden, der allgemeine Zustand des Patienten, das Alter, die Schwere des vorhandenen neurologischen Defizits, das Vorherrschen von Blutungen, die Schwere der begleitenden Blutung Angiospasmus, Ausrüstung und Erfahrung von stationären Spezialisten.

Wenn keine Indikationen für eine Operation vorliegen, wird eine medizinische Therapie durchgeführt. Die Hauptaufgaben sind die Stabilisierung des Zustands des Patienten, die Aufrechterhaltung der Homöostase, die Prävention des Wiederauftretens einer Subarachnoidalblutung, die Prävention und Behandlung von Gefäßkrämpfen und zerebraler Ischämie sowie die gezielte Therapie der Krankheit, die die Blutung verursacht hat.

Der Umfang der Therapie hängt von der Schwere des Zustands des Patienten ab.

Empfehlungen

• Schutzmodus.
• Das Kopfende des Bettes um 30 ° anheben.
• Analgesie und Sedierung während der Erregung und führen alle Manipulationen durch.
• Aufrechterhaltung der Normothermie.
• Installation der Magensonde bei Patienten mit Betäubung oder Koma aufgrund der Gefahr einer möglichen Aspiration.
• Installation eines Harnkatheters bei Patienten mit Betäubung oder Koma.
• Ernennung von Antikonvulsiva bei epileptiformen Anfällen zum Zeitpunkt der Blutung.

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Normalisierung von Atmung und Gasaustausch

Patienten ohne Beeinträchtigung des Bewusstseins Intubation und zusätzliche IVL werden bei Vorliegen klinischer Anzeichen von Atemversagen durchgeführt: Zyanose, Tachypnoe mehr als 40 pro Minute, mit p _a O ₂ weniger als 70 mm Hg. Patienten mit Bewusstseinsstörungen (Sopor, Koma) sollten intubiert und auf ein Beatmungsgerät übertragen werden, da das Risiko einer Hypoxie und Aspiration besteht. Der empfohlene systolische Blutdruck beträgt 120-150 mm Hg. Bei Bluthochdruck werden orale und intravenöse blutdrucksenkende Medikamente angewendet. Wenn eine arterielle Hypotonie auftritt, muss der normovolämische oder mäßig hypervolämische Zustand (zentraler Venendruck 6-12 cm Wasser) aufrechterhalten werden. Dies wird durch Infusion von kolloidalen und kristalloiden Lösungen erreicht.

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Hirnödem-Therapie

Bei klinischen und CT-Symptomen eines zunehmenden Hirnödems, das die Entwicklung eines Luxationssyndroms bedroht, wird zusammen mit den oben genannten Maßnahmen die Anwendung von Osmodiuretiki (15% Mannitol) in Kombination mit Saluretika (Furosemid) empfohlen. Die Behandlung sollte unter Kontrolle der Elektrolytzusammensetzung des Blutes durchgeführt werden (mindestens zweimal täglich). Die Behandlung von Hirnödemen, insbesondere bei schweren Patienten, sollte unter Bedingungen der Überwachung des Hirndrucks unter Verwendung von ventrikulären oder subduralen Sensoren durchgeführt werden.

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Vorbeugung und Therapie von zerebralem Angiospasmus und zerebraler Ischämie

Derzeit gibt es keine bewährten Methoden zur Behandlung von Angiospasmen. Zur Prophylaxe wird empfohlen, Calciumkanalblocker (Nimodipin) in Tablettenform zu verwenden, 60 mg alle 4 Stunden oral. Die Behandlung sollte vor dem Auftreten instrumenteller oder klinischer Anzeichen eines Angiospasmus beginnen, da das Arzneimittel bei einem bereits entwickelten Krampf unwirksam ist. Bei der Behandlung von Angiospasmus und seinen Wirkungen ist die Aufrechterhaltung einer ausreichenden Durchblutung des Gehirngewebes von großer Bedeutung. Dies kann mit der Methode der sogenannten ZN-Therapie (arterielle Hypertonie, Hypervolämie, Hämodilution) oder deren Elementen erreicht werden. Mit der Entwicklung eines segmentalen symptomatischen Krampfes kann mit Hilfe der Ballonangioplastie in Kombination mit der intraarteriellen Verabreichung von Papaverin eine positive Wirkung erzielt werden.

Indikationen zur Ernennung von Antioxidantien und Neuroprotektoren zur Vorbeugung und Behandlung von ischämischen Komplikationen bei Subarachnoidalblutungen sind widersprüchlich, da die klinische Wirkung von Arzneimitteln dieser Gruppen nicht belegt ist.

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Vorhersage

Die Prognose der Erkrankung bei Patienten mit Subarachnoidalblutung hängt von vielen Faktoren ab. Während der ersten Aneurysma-Blutung liegt die Sterblichkeitsrate bei ca. 35%, weitere 15% der Patienten sterben in den nächsten Wochen mit einem erneuten Bruch. Nach 6 Monaten beträgt die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Bruchs etwa 3% pro Jahr. Im Allgemeinen ist die Prognose für zerebrale Aneurysmen sehr ernst, für AVM etwas besser und am günstigsten in Fällen, in denen die Angiographie der vier Gefäße die Pathologie nicht aufdeckt, wahrscheinlich, weil die Quelle der Blutung gering war und sich von selbst schließen konnte. Restpatienten haben häufig einen neurologischen Restdefekt, auch nach optimaler Behandlung in der akuten Phase.

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