Allgemeine Vorgehensweise bei der Untersuchung des Patienten

Die Situation ist bekannt: Ein Arzt kann selten heilen, häufiger Leiden lindern und Leben verlängern, muss den Patienten aber immer trösten, insbesondere wenn die Krankheit unheilbar ist.

Das Verständnis der Natur des pathologischen Prozesses (zum Beispiel infektiös-entzündlich, Autoimmun, Tumor usw.), der Ursache der Krankheit (wenn möglich), der morphologischen Veränderungen der Organe, des Ausmaßes der Funktionseinschränkung – all dies ist im Konzept der „Krankheitserkennung“ enthalten und steht in engem Zusammenhang mit einer gründlichen Untersuchung des Patienten.

Die bestehenden Ansätze zur Patientenuntersuchung zielen darauf ab, dem Arzt die Fähigkeit zu vermitteln, Patienten konsequent und vor allem vollständig zu untersuchen. Sie basieren auf den Prinzipien „Vom Allgemeinen zum Besonderen“, „Vom Oberflächlichen zum Tiefergehenden“, „Vom Einfachen zum Komplexen“.

Allgemeine Untersuchung des Patienten

Also, es gibt eine allgemeine Untersuchung des Patienten, die die Bestimmung von Größe, Körpergewicht, Bewusstsein, Gesichtsausdruck, Konstitution, Körpertemperatur und Lage des Patienten umfasst; die spezielle Untersuchung ist die Untersuchung einzelner Systeme und Organe. Der Untersuchungsablauf sieht die Untersuchung des Patienten beginnend mit Haut und Schleimhäuten vor, dann werden das Unterhautfettgewebe, die Lymphknoten, der Bewegungsapparat (Gelenke, Knochen, Muskeln) und erst dann werden Atmungs-, Kreislauf-, Verdauungs-, Leber-und Gallensystem, Harnwege, Hormonsystem, Nervensystem und Sinnesorgane untersucht. Dabei wird jedes Organ oder System in einer bestimmten Reihenfolge untersucht: zum Beispiel werden die Lymphknoten beginnend mit dem Hinterkopf untersucht, dann die Unterkiefer-, Hals-, Oberklavikular-, Achsel-, Ellenbogen- und schließlich Leistenlymphknoten; das Atmungssystem – von den Nasengängen, Nasennebenhöhlen, dem Kehlkopf bis zu den Bronchien und Lungen; Verdauungssystem – von der Mundhöhle (einschließlich Zunge, Zähne), Mandeln bis zur Speiseröhre, dem Magen, Dünndarm, Dickdarm, einschließlich dem Rektum.

Bei der Untersuchung jedes Systems wendet der Arzt zunächst einfachere physikalische Methoden an – Befragung, Untersuchung, dann komplexere – Palpation, Perkussion, Auskultation. Natürlich sind Einfachheit und Komplexität der Untersuchungsmethoden sehr relativ. Unter Berücksichtigung dieser Liste wird der Arzt jedoch nicht vergessen, bei der Untersuchung der Atmung beispielsweise nach Nasenbluten zu fragen und bei der Untersuchung des Verdauungssystems nach Schluckbeschwerden oder der Passage von Nahrung durch die Speiseröhre (flüssig und fest) usw. zu fragen.

Die Bedeutung dieser Methoden und die mit ihrer Hilfe aufgedeckten Krankheitssymptome können unterschiedlich sein. Bei Patienten mit chronischen Erkrankungen ist es meist möglich, die Krankheit bereits bei der Befragung und dem Studium von Auszügen aus der Krankengeschichte zu erkennen. Oftmals kann jedoch die Untersuchung des Patienten mit Hilfe physikalischer, labortechnischer und (oder) instrumenteller Methoden, die derzeit eingesetzt werden, von entscheidender Bedeutung sein.

In der praktischen Tätigkeit eines Arztes entsteht eine Vermutung über ein bestimmtes klinisches Symptom, Syndrom oder sogar eine Krankheit im Allgemeinen manchmal schon ganz zu Beginn der Bekanntschaft mit einem Patienten, wenn die Anamnese ab dem Zeitpunkt der Abklärung der Beschwerden studiert wird, und in einigen Fällen beim ersten Blick auf den Patienten: zum Beispiel im Fall eines Lungenödems oder einer schweren Deformation der Wirbelsäule infolge einer ankylosierenden Spondylitis mit der für solche Patienten charakteristischen "Bittstellerhaltung" ( Morbus Bechterew ). Aber oft ist es nur bei einer speziellen wiederholten Untersuchung im Zusammenhang mit der Vermutung, die über eine Krankheit entstand, möglich, bestimmte Symptome zu erkennen und der richtigen Diagnose deutlich näher zu kommen. In dieser Hinsicht sind Symptome von besonderer Bedeutung, die erst in einem bestimmten Stadium der dynamischen Beobachtung des Patienten erkennbar werden, wenn sie allmählich zunehmen, wie zum Beispiel eine verzögerte Gelbsucht ( bei akuter Hepatitis), eine Vergrößerung der Milz und ein diastolisches Herzgeräusch an der Aorta (bei infektiöser Endokarditis ). Es ist klar, dass sich ein Symptom wie Trommelschlägelfinger (Hippokratische Finger) entwickeln kann, wenn man einen Patienten über einen längeren Zeitraum beobachtet, und das Stadium, in dem der Arzt dieses Zeichen bemerkt, hängt nicht so sehr von der Fähigkeit des Arztes ab, das Aussehen der Finger visuell zu beurteilen, sondern davon, ob er überhaupt auf das Aussehen der Finger achtet, d. h. ob er nach diesem speziellen Symptom sucht.

Der herausragende zeitgenössische Kardiologe P. White schrieb: „Man kann sich der Abwesenheit von Symptomen und Anzeichen nicht sicher sein, wenn man sie nicht gezielt identifiziert und nach ihnen sucht.“

Die objektive Untersuchung wird im Zusammenhang mit den erhaltenen Daten und den daraus resultierenden Annahmen modifiziert. Wenn also bei einem jungen Menschen eine anhaltende arterielle Hypertonie festgestellt wird, ist es notwendig, den arteriellen Druck nicht nur an beiden Armen, sondern auch an den Beinen zu messen (was bei normalem arteriellem Druck normalerweise nicht notwendig ist). Wenn bei Hämoptyse und Infiltration in der Lunge eine Lungenembolie vermutet wird, ist es notwendig, den Umfang beider Schienbeine zu messen, um eine tiefe Thrombophlebitis als Ursache der Thromboembolie auszuschließen.

Um eine rationale diagnostische Suche durchführen zu können, muss der Arzt selbstverständlich über ausreichend umfangreiches Wissen aus Literatur und Erfahrung verfügen. Unabhängig vom besprochenen Symptom sind grundsätzlich mehrere Annahmen über Ursache und Mechanismus seines Auftretens möglich. Die systematische Untersuchung von Organen und Systemen sowie die Gewinnung neuer wichtiger Fakten (manchmal unerwartet für den Arzt) ermöglichen es uns, die diagnostische Idee zu konkretisieren. Gleichzeitig ist es jedoch sehr wichtig, stets Objektivität, Unparteilichkeit im Urteil und die Bereitschaft zur Wahrnehmung und Bewertung neuer Fakten und Symptome im Vergleich zu bereits identifizierten zu wahren.

Zusätzliche Methoden der Patientenuntersuchung

Im Rahmen der Diagnostik wird die Untersuchung des Patienten in der Regel gezielt mit Labor- und Instrumentenmethoden geplant, wobei die Daten der zuvor durchgeführten Untersuchung berücksichtigt werden, wobei man sich (insbesondere in fraglichen Fällen) nicht zu sehr auf bereits erstellte Diagnosen verlassen sollte.

Gleichzeitig ist der Respekt vor der Meinung von Kollegen, die den Patienten in der Vergangenheit betreut haben oder derzeit an seiner Untersuchung teilnehmen, eine wesentliche ethische Regel. In allen schwierigen oder unklaren Fällen sollte man die Möglichkeit einer zusätzlichen Beratung, auch in Form einer gemeinsamen Diskussion im Rat, nicht versäumen.

Heutzutage werden immer häufiger schwerwiegende krankhafte Veränderungen bei Menschen festgestellt, die sich gesund fühlen oder aufgrund anderer gesundheitlicher Probleme einen Arzt aufsuchen. Dies kann durch zusätzliche Methoden erkannt werden.

So kann bei einer Routine-Röntgenuntersuchung ein peripheres Infiltrat (Tumor?) in der Lunge festgestellt werden, bei einer Laboruntersuchung Proteinurie, Mikrohämaturie (latente Glomerulonephritis?), und bei einer allgemeinen Blutuntersuchung Hyperleukozytose mit Lymphozytose (lymphatische Leukämie?). Diese Veränderungen können bei Menschen auftreten, die sich für gesund halten, in solchen Fällen ist oft eine Notfallbehandlung (einschließlich Operation) erforderlich, die manchmal das Leben des Patienten retten kann. Deshalb werden im Krankenhaus oder bei einer medizinischen Untersuchung (d. h. einer Vorsorgeuntersuchung des Patienten) neben physikalischen Methoden unbedingt eine Reihe sogenannter routinemäßiger zusätzlicher Untersuchungen (allgemeine Blut- und Urinuntersuchungen, Röntgenaufnahme des Brustkorbs, Elektrokardiographie ) durchgeführt. Mittlerweile wird dieser Komplex für bestimmte Personengruppen durch eine Reihe anderer Untersuchungen ergänzt, darunter beispielsweise regelmäßige Röntgenuntersuchungen des Magens oder Gastroskopie usw., die für die Früherkennung mancher Erkrankungen besonders wichtig sind.

Bei der zusätzlichen Untersuchung des Patienten müssen die Spezifität, Genauigkeit und Aussagekraft der verwendeten Methoden berücksichtigt werden. Fehler oder objektive Schwierigkeiten bei der Materialbeschaffung, beispielsweise Sputum für die bakteriologische Untersuchung, sind möglich. Manchmal kann die Bedeutung der erhaltenen Daten nur während einer (und längeren) Beobachtung geklärt werden, auch vor dem Hintergrund einer Probebehandlung (Diagnose ex juvantibus).

Symptome, die streng pathognomonisch für eine bestimmte Krankheit sind, sind sehr selten. Manche Symptomkombinationen können spezifischer für eine bestimmte Pathologie sein. So stellte sich heraus, dass ein systolisches Herzgeräusch an der Herzspitze, das lange als spezifisch für eine Mitralklappeninsuffizienz galt, auch bei einer reinenMitralstenose auftreten kann, bei der es zuvor immer als Manifestation einer gleichzeitigen Klappeninsuffizienz angesehen wurde.

Meistens gelingt es dem Arzt, fast alle wichtigen Manifestationen der Krankheit zu identifizieren, was eine Annäherung an die Diagnose ermöglicht. Manchmal benötigt man jedoch ein letztes Anzeichen („Schlaganfall“), das dem Gesamtbild Vollständigkeit und Klarheit verleiht. Dies kann ein Zeichen wie das Geschlecht, das Alter oder die Nationalität des Patienten sein. So lassen beispielsweise periodische Bauchkrämpfe mit Fieber bei einem Armenier oder einem Araber die sogenannte periodische Krankheit oder das Mittelmeerfieber sicher erkennen. Bei einer jungen Frau konnten die Symptome einer pulmonalen Hypertonie erst erklärt werden, nachdem sie berichtete, über einen langen Zeitraum Verhütungsmittel eingenommen zu haben.

In einigen Fällen können charakteristische Anzeichen der Krankheit mithilfe zusätzlicher, auch invasiver Forschungsmethoden identifiziert werden. Letztere können mit einem gewissen Risiko für den Patienten verbunden sein und sollten daher nur bei ausreichend überzeugenden Indikationen durchgeführt werden. Dies gilt für Angiographien, Leberbiopsien, Nierenbiopsien und Myokardbiopsien, deren morphologische Untersuchung inzwischen einen höheren Informationsgehalt aufweist.

Die Analyse aller erhaltenen Daten ermöglicht die Formulierung einer Diagnose. In diesem Fall wird zuerst die wichtigste nosologische Form der Erkrankung genannt, d. h. die Pathologie mit einem charakteristischen klinischen Bild und morphologischen Veränderungen, die mit bestimmten ätiologischen Faktoren verbunden sind. Da die meisten Erkrankungen mit Exazerbationen und Remissionen einhergehen, wird die entsprechende Krankheitsphase angegeben. Eine Funktionsdiagnose wird formuliert. Syndrome und Komplikationen, die zu dieser nosologischen Form gehören, werden identifiziert. Wenn Arzneimittelkomplikationen auftreten, insbesondere bei sogenannten schweren Syndromen ( ulzerative Magenblutungen, Bluthochdruck usw.), sollten diese in der Diagnose berücksichtigt werden.

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Algorithmus und Regeln der körperlichen Untersuchung

Das Ergebnis einer mehrstufigen diagnostischen Suche und vor allem des Versuchs, die Mechanismen des Auftretens der erkannten klinischen Anzeichen und ihren Zusammenhang mit Faktoren der inneren und äußeren Umgebung des Patienten zu verstehen und das gesamte komplexe System der Veränderungen als Reaktion auf die Einwirkung dieser Faktoren darzustellen, entspricht im Wesentlichen der Vorstellung führender Kliniker von der Krankheit. Eine der umfassendsten Definitionen der Krankheit stammt von E. M. Tareev: „Krankheit ist die Reaktion des Organismus auf veränderte Umweltbedingungen, eine Verletzung spezifischer Formen der Anpassungsfähigkeit des Organismus. Es ist die Interaktion zwischen der Umwelt und dem Organismus mit seiner sich verändernden Reaktivität, die bei der Beurteilung der Ursache und des Ursprungs einer Krankheit immer berücksichtigt werden sollte.“

Studierenden und angehenden Ärzten wird empfohlen, zur Untermauerung einer Diagnose konsequent Daten aus Befragungen, objektiver Forschung und Ergebnissen zusätzlicher Forschungsmethoden zu verwenden. Diese Reihenfolge kann verletzt werden, wenn die Daten aus zusätzlichen Untersuchungen am aussagekräftigsten sind. Es ist notwendig, die Möglichkeit einer zufälligen Kombination von Symptomen zu berücksichtigen.

Aus diesem Grund ist es notwendig, sowohl eine syndromale Begründung als auch eine Differentialdiagnostik durchzuführen; in jedem Fall sollten Fakten vorgelegt werden, die die aufgestellte Hypothese sowohl bestätigen als auch widerlegen; beim Verständnis der klinischen Daten muss entschieden werden, welche Symptome wichtig und welche fragwürdig sind.

Die Auswahl der wichtigsten Manifestationen kann in der grafischen Gestaltung der Anamnese – der medizinischen Vorgeschichte – zum Ausdruck kommen. Die Grafik sollte Daten darstellen, die dem Arzt bereits bekannt sind (und nicht nur einzelne Symptome und Syndrome) und die für die Beurteilung von Art und Verlauf der Erkrankung wesentlich sind. Dabei sollte die Dynamik der Manifestationen, d. h. ihre Entwicklung, auch unter dem Einfluss der Behandlung, dargestellt werden. Wichtig ist auch die Berücksichtigung des Zeitrahmens, d. h. des Krankheitsverlaufs nicht nur nach Jahren, sondern gegebenenfalls auch nach Monaten und sogar Tagen, unter Berücksichtigung des letzten Krankenhausaufenthalts. Die Grafik zeigt auch die wichtigsten Ergebnisse einer einzelnen Untersuchung des Patienten, beispielsweise Daten aus Angiographie, Ultraschall und Endoskopie, da deren Ergebnisse meist von großer Bedeutung für die Bestätigung der Diagnose sind. Im Wesentlichen ähnelt eine solche Darstellung des Krankheitsbildes in gewissem Maße dem Gemälde eines Malers, das ein Thema, eine Handlung und eine Hauptidee haben und verschiedene künstlerische Mittel verwenden muss, darunter verschiedene Farben, deren Schattierungen, Kombinationen usw.

Bei der Beobachtung eines Patienten wird ein Tagebuch geführt. Darin werden in der Regel Beschwerden und Organuntersuchungsdaten in der gleichen Reihenfolge wie in der Anamnese selbst kurz aufgeführt. Es ist notwendig, zunächst die Dynamik von Beschwerden und Organveränderungen mit Wörtern wie „verbessert“, „vermindert“, „vermehrt“, „aufgetreten“, „verschwunden“, „vermehrt“ usw. zu reflektieren und nach Möglichkeit Ausdrücke wie „vorheriger Zustand“, „dieselben Beschwerden“ usw. zu vermeiden. Das Tagebuch kann Ergänzungen zur Anamnese, die Eindrücke des Arztes vom inneren Krankheitsbild, wahrscheinliche Faktoren, die den Krankheitsverlauf und seine Veränderungen beeinflussen, die Verträglichkeit der Behandlung sowie eine Schlussfolgerung zur Wirksamkeit und den Nebenwirkungen von Medikamenten enthalten.

Neben dem Tagebuch empfiehlt es sich, ein Temperaturblatt zu führen. Neben der Temperaturkurve, die üblicherweise die morgendliche und abendliche Körpertemperatur aufzeichnet, wird die Pulsfrequenz rot markiert und bei Bedarf werden Atemfrequenz, Blutdruck, die tägliche Diurese im Verhältnis zur täglichen Flüssigkeitsaufnahme, die Stuhlfrequenz und das Körpergewicht notiert. Darüber hinaus werden die charakteristischsten und dynamischsten Krankheitssymptome sowie die wichtigsten Rezepte aufgeführt. Es ist wichtig, die Wirkung der Hauptbehandlung auf die Krankheitssymptome aufzuzeigen.

Nach dem Krankenhausaufenthalt des Patienten wird ein Entlassungsbericht verfasst, der die Diagnose, kurze Daten zur Anamnese, Untersuchung und Untersuchung des Patienten (hauptsächlich pathologische Manifestationen oder für die Differentialdiagnose wichtige Daten), Behandlung, Dynamik des Zustands des Patienten, Empfehlungen für Behandlung und vorbeugende Maßnahmen sowie Arbeitsfähigkeit enthalten sollte. Besonderer Wert wird auf eine kurze Begründung der Diagnose und Hinweise auf die Schwierigkeiten der Diagnose und die Besonderheiten der klinischen Beobachtung gelegt.

Die Diagnose war mit gewissen Schwierigkeiten verbunden. Die Schmerzen im Herzbereich waren nicht ganz typisch für eine Angina pectoris und ähnelten eher einer Kardialgie. Das Vorhandensein von Risikofaktoren für Arteriosklerose (arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Rauchen, Übergewicht), ein positiver Fahrradergometrietest und eine gute Wirkung der Nitratbehandlung deuten jedoch auf eine ischämische Herzkrankheit (KHK) hin. Es gibt keine Anzeichen für ein Kreislaufversagen. Der Patient benötigt eine dynamische Beobachtung mit EKG-Überwachung und wiederholten Tests bei körperlicher Aktivität sowie zur Überwachung des arteriellen Blutdrucks und der Blutfettwerte. Die langfristige ambulante Einnahme von im Krankenhaus verschriebenen blutdrucksenkenden Medikamenten wird empfohlen. Der Patient kann in seinem Fachgebiet als Designer arbeiten.

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