Eklampsie

Eklampsie ist die Entwicklung eines Krampfanfalls, eine Reihe von Krampfanfällen bei Frauen gegen Gestose in Ermangelung anderer Ursachen, die einen Anfall verursachen können.

Eklampsie wird als eine der schwersten Komplikationen in der Geburtshilfe angesehen, da hohe Mütterzahlen (jährlich bis zu 50.000 Frauen sterben an Eklampsie) und perinatale Morbidität und Mortalität in Entwicklungsländern gemessen werden. Die Inzidenz von Eklampsie in den Industrieländern liegt im Durchschnitt bei 1 von 2000 bis 3500 Geburten und variiert beträchtlich in Abhängigkeit von der Qualität der Schwangerschaftsvorsorge und dem sozioökonomischen Status der Frauen.

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Ursachen Eklampsie

Ursachen von Eklampsie

Eklampsie ist eine Komplikation der Gestose, deren Ätiologie zur Zeit nicht genau definiert ist. Eine Reihe von Risikofaktoren für die Entwicklung einer Gestose wurden beschrieben - von genetischen Defekten bis hin zu Infektionen, aber keine gibt eine zuverlässige Prognose. Dies erklärt auch den Mangel an wirksamen Maßnahmen zur Vorbeugung und Behandlung von Gestose und Eklampsie, mit Ausnahme der Lieferung.

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Pathogenese

Wie entwickelt sich die Eklampsie?

Im Falle einer physiologisch auftretenden Schwangerschaft ist die obere Grenze der MC-Autoregulation bei Frauen reduziert, die vaskuläre Permeabilität ist erhöht und der Gehalt an extravaskulärer Flüssigkeit ist erhöht. In Präeklampsie mit Spasmen der vaskulären Bluthochdruck, vaskuläre endotheliale Schäden, eine weitere Erhöhung der interstitiellen Ödemen führen zu einer Störung der Autoregulation MC, erhöhen zerebralen vaskulären Tonus, Hyperperfusion und vasogenen Hirnödem. Diese Veränderungen in der Mehrzahl dienen als Grundlage für die Entwicklung solcher neurologischer Symptome wie Kopfschmerzen, Sehstörungen und Krampfanfälle. Blutungen in der Substanz des Gehirns sind viel seltener, und sie sind meist flach fokal.

Nicht umgehend beseitigt zerebralen Durchblutung führt zu einer Erhöhung der Hypoxie und zytotoxische vasogenen Hirnödem und die Bildung komplexer Herkunft Enzephalopathie, die sich mehr schwere neurologische Symptome (Rindenblindheit, Hemiparese) manifestiert, bis die Entwicklung von Koma.

Es ist daran zu erinnern, dass die Eklampsie unter den Bedingungen MI vor dem Hintergrund der Gestose auftritt. Dies führt zu der Entwicklung eklamptischen Komplikationen wie Abruptio Plazenta (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), ARF (5-9%), NELLR Syndrom (10 -15%), Hämatom der Leber (1%), Aspirationspneumonie (2-3%), Lungen-Herzinsuffizienz (2-5%).

Diagnose Eklampsie

Diagnose von Eklampsie

Meistens (in 91%) tritt Eklampsie nach der 28. Schwangerschaftswoche auf. Seltener wird es zwischen dem 21. Und 27. (7.5%) oder bis zur 20. Schwangerschaftswoche (1.5%) beobachtet. In diesem Fall tritt Eklampsie während der Schwangerschaft in 38-53% während der Arbeit - auf 18-36% und in der postpartalen Phase - in 11-44% der Fälle mit diesem in den ersten 48 Stunden passieren kann, und innerhalb von 28 Tagen nach der Geburt, die später Eklampsie genannt wird.

Bei der Beurteilung des Risikos für die Entwicklung einer Eklampsie müssen die Symptome einer schweren Gestose und Präeklampsie berücksichtigt werden.

Eine Eklampsie kann in 30% der Fälle vor dem Hintergrund minimaler Symptome einer Gestose auftreten, was die Prognosewirksamkeit und die laufenden präventiven Maßnahmen signifikant reduziert. Dieser Punkt ist äußerst wichtig für das Verständnis, dass Eklampsie sehr oft keine logische Schlussfolgerung für das Fortschreiten der Präeklampsie ist und in jeder Schwere auftreten kann.

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Laborforschung

Genauso wie bei schwerer Gestose.

Instrumentelle Methoden

CT oder MRI des Gehirns wird gezeigt:

• wenn ein krampfartiger Anfall vor der 20. Schwangerschaftswoche oder 48 Stunden nach der Geburt auftritt,
• Eklampsie, resistent gegen Magnesiumsulfat-Therapie,
• Vorhandensein von groben fokalen neurologischen Symptomen (Hemiparese),
• Koma.

Zur Überprüfung des vaskulären Spasmus ist die transkranielle Dopplereometrie der Hirngefäße indiziert.

Die Beurteilung des Fötus erfolgt nach Standardmethoden.

Differenzialdiagnose

Die Entwicklung eines Anfalls während der Schwangerschaft kann mit vielen Krankheiten in Verbindung gebracht werden:

• Gefäßerkrankungen des zentralen Nervensystems.
• Ischämischer Schlaganfall.
• Intrazerebrale Blutung oder Aneurysma Bruch.
• Thrombose der Venen der Hirngefäße.
• Tumore des Gehirns.
• Abszesse des Gehirns.
• Arteriovenöse Fehlbildung.
• Arterielle Hypertension.
• Infektionen (Enzephalitis, Meningitis).
• Epilepsie.
• Starke Substanzen (Amphetamin, Kokain, Theophyllin, Chlordiazepoxid).
• Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hyperglykämie.
• Thrombotische thrombozytopenische Purpura.
• Post-Punktions-Syndrom.

Große Bedeutung in der Differentialdiagnose von Eklampsie und anderen Erkrankungen haben CT oder MRI des Gehirns, insbesondere in Situationen, die neurochirurgische Behandlung erfordern. Wenn es unmöglich ist, die Diagnose genau zu überprüfen, sollten Krampfanfälle als Eklampsie betrachtet werden.

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Behandlung Eklampsie

Behandlung von Eklampsie

Intensivbehandlung von Eklampsie in der pränatalen Phase:

• Stabilisierung des Staates,
• eine antikonvulsive Wirkung erzielen,
• eine Abnahme des Blutdrucks.

Nicht-medikamentöse Behandlung

• Beurteilung der Durchgängigkeit der Atemwege, Druck auf den Ringknorpel (um Aspiration von Mageninhalt zu verhindern), Sauerstofftherapie.
• Schalten Sie die linke Seite ein.
• Nicht-invasive Überwachung von Blutdruck, Herzfrequenz, Sättigung, Diurese-Kontrolle.

Medikamente

Im Rahmen der Antikonvulsivtherapie werden mehrere Medikamente in der aufgeführten Reihenfolge eingesetzt.

Magnesiumsulfat ist das Hauptmedikament für die Behandlung von schwerer Gestose und Eklampsie. Das Schema der Anwendung von 5 g intravenös für 10-15 Minuten, dann - 2 g / h Tropfpipette.

Wirkungen von Magnesiumsulfat sedativ, antikonvulsiv, blutdrucksenkend, tokolytisch, verlängernde Wirkung von Muskelrelaxantien. Magnesiumsulfat überlegen Benzodiazepine, Phenytoin und Nimodipin Leistungs Prävention von Eklampsie, erhöht nicht die Häufigkeit der Sectio, Blutungen, Infektionskrankheiten und Drogen Depression Neugeborenen. Magnesiumsulfat ist kontraindiziert für individuelle Intoleranz, Addison-Krankheit, Myasthenia gravis, Anurie und schwere Leberschäden. Sorgfältig in Oligurie und Anurie eingesetzt.

Benzodiazepine - Diazepam 20 mg intramuskulär oder intravenös. Die Wirkungen von Diazepam sind sedativ, antikonvulsiv, anxiolytisch, myorelaxierend. Empfehle die Verwendung in großen Dosen nicht.

Barbiturate - Phenobarbital 0,2 g / Tag im Inneren. Wirkungen von Phenobarbital antikonvulsiv, sedativ, anxiolytisch, myorelaxierend.

Wenn Ineffizienz gezeigt wird, zusätzliche Verabreichung von 2 g Magnesiumsulfat, Benzodiazepine und intravenöse Anwendung von Vollnarkosen, Muskelrelaxantien und Übertragung auf mechanische Beatmung.

Stabilisierung des Blutdrucks

Es gibt keine einheitlichen Standards für die Verwendung von Antihypertensiva. In der Literatur wird davon ausgegangen, dass eine antihypertensive Therapie bei Eklampsie nach regionalen Standards empfohlen wird, da sich bisher kein Medikament als wirksam erwiesen hat. Angesichts all der Nebenwirkungen werden Diazoxid, Ketanserin und Atenolol nicht empfohlen. Empfehlen Sie auch keine Diuretika. Absolut kontraindiziert Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten. Die blutdrucksenkende Therapie erfolgt mit einem Anstieg des diastolischen Blutdrucks um mehr als 90 mm. Gt; Kunst.

Infusionstherapie

Gegenwärtig sind die Vorteile von keinem der Plasmaersetzungsmittel bei intensiver Eklampsie für den Ausgang von Schwangerschaft und Geburt nachgewiesen worden. Es zeigte sich, dass die Restriktion der injizierten Flüssigkeit das Ergebnis positiv beeinflusst und vor allem die Progression des ARDS betrifft. Infusion (nur Kristalloide) erfolgt in einem Volumen von bis zu 80 ml / h, optimal - 40-45 ml / h. Die Kontrolle der Infusionstherapie erfolgt mit Hilfe der Diuresisratenschätzung:

• weniger als 30 ml / h - Oligurie,
• 30-50 ml / h - reduzierte Diurese,
• 50-60 ml / h und mehr - ausreichende Diurese.

Bei der Eklampsie ist das CVP nicht so informativ und daher besteht in Ermangelung anderer Indikationen keine Notwendigkeit für eine Katheterisierung der V. Subclavia in der akuten Phase.

Das Protokoll der medikamentösen Therapie der Eklampsie vor der Geburt

• Intravenös Magnesiumsulfat 5 g für 5-10 Minuten und dann bei einer Geschwindigkeit von 2 g / h.
• Benzodiazepine (Diazepam 20 mg).
• Barbiturate (Phenobarbital 0,2 mg). Mit der Erhaltung der krampfhaften Bereitschaft - thiopentalnatrium 100-200 Milligramme tröpfeln intravenös und IWL.
• Infusionstherapie im Volumen bis zu 40-45 ml / h (nur Kristalloide).

Hypotensive Therapie

Bei erhaltenem Bewusstsein nach einem Anfall von Anfällen sollte eine konservative Therapie für 1-4 Stunden mit Sättigung von Magnesium mit Sulfat und Beobachtung des neurologischen Status fortgesetzt werden. Zur gleichen Zeit ist die Lieferung notwendig.

In Abwesenheit des Bewusstseins nach einem Anfall von Krämpfen (Koma), ist es notwendig, die IVL unter den Bedingungen einer ersten Anästhesie mit Sodium Thiopental gefolgt von einer dringenden Lieferung zu starten.

In den letzten 20 Jahren wurden keine randomisierten kontrollierten Studien zur Verwendung der folgenden Medikamente und Behandlungen durchgeführt, wie:

• o-Neuroleptika (Droperidol),
• FFP, Albumin,
• Plasmapherese, UV,
• Husten, Pentocellulillin,
• Diuretika (Furosemid, Mannitol),
• narkotische Analgetika (Morphin, Trimeperidin, Promedol),
• Heparinnatrium.

Lieferung

Eklampsie ist eine Indikation für die Notfallversorgung. Die bevorzugte Methode der Lieferung nach einem Eklampsie-Angriff ist ein Kaiserschnitt. Die Operation der überlagernden Geburtszange ist indiziert, wenn während eines Versuchs ein Eklampsieangriff auftritt und der Fötuskopf sich in einem engen Teil oder in der Austrittsebene der Beckenhöhle befindet. Konservative Vollendung der Arbeit durch den natürlichen Geburtskanal mit Eklampsie ist nur möglich, wenn der Fötuskopf eingeschnitten wird.

Bei einem Gestationsalter von weniger als 34 Wochen sollte in Ermangelung einer kritischen Erkrankung einer Frau empfohlen werden, das ARDS des Fötus mit Glucocorticoiden innerhalb von 24 Stunden zu verhindern, in der Praxis ist dies jedoch sehr selten.

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Intensivpflege für Eklampsie und Anästhesie bei Kaiserschnitt

Nach einem Anfall von Eklampsie und Bewusstlosigkeit während der Operation des Kaiserschnitts ist die Methode der Wahl eine Vollnarkose, die nach dem folgenden Schema durchgeführt wird:

• Einleitende Anästhesie, unter Berücksichtigung des Risikos der Entwicklung von hohen AH Thiopental Natrium - 6-7 mg / kg und Fentanyl - 50-100 Mcg.
• Um das Fortschreiten der Hypertonie in der Operationsphase vor der fetalen Extraktion zu verhindern, kann ein Inhalationsanästhetikum Enfluran bis zu 1,0 Vol%, Isofluran bis zu 1,0 Vol% oder Sevofluran bis zu 1,5 Vol% verwendet werden.
• Die Qualität der Einleitung Anästhesie bei Frauen mit Eklampsie sollte besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden, sollte es nicht oberflächlich sein, angeblich um drogeninduzierte Depression des Fötus zu vermeiden, und genau das Gegenteil - so tief wie möglich.
• Nach einem Eklampsieanfall und einem gesicherten Bewusstsein ist im Hintergrund der Spinalanästhesie ein Kaiserschnitt möglich.
• Unmittelbar nach der Operation erfolgte die Einleitung von Magnesiumsulfat in einer Dosis von 2 g / h (Fortsetzung), um eine antikonvulsive Wirkung zu erzielen.
• Zur Verhinderung von postpartalen Blutungen während der Naht der Uteruswunde wird nur Oxytocin verwendet, und Methylergometrin ist absolut kontraindiziert.

Intensive Care Tactics nach der Lieferung

Nach Abschluss des Kaiserschnitts unter Vollnarkosebedingungen unterzieht sich der Patient unter den Bedingungen der Natrium-Thiopental-Sedierung und der totalen Myoplegie einer verlängerten Beatmung. Es sollte keine vorübergehenden Richtlinien für eine längere Beatmung geben, da nicht wirklich mehr als 50% der Frauen mit Eklampsie benötigt werden.

Indikationen für längere Beatmung

• koma,
• Blutung im Gehirn,
• koagulopathische Blutung,
• Schock (hämorrhagisch, septisch, anaphylaktisch usw.),
• Syndrom der akuten Lungenschädigung APL, ORD C, Alveolar AL,
• instabile Hämodynamik,
• progressive PON.

Anästhesist sollten sich bewusst sein, dass ohne ausreichende kombinierte Therapie von schwerer Präeklampsie und Eklampsie, zielte auf Beseitigung von Verletzungen der Hirndurchblutung und somit gewährleistet ein Krampf und antihypertensive Wirkung, das Beatmungsgerät ist nicht an sich ein positives Ergebnis sicherzustellen. Aus diesem Grund wird die Dauer der Beatmung in jedem speziellen Fall bestimmt und kann von einigen Stunden bis zu mehreren Tagen und Wochen reichen.

Bei einer längeren Beatmung ist es notwendig, eine Art von Normventilation zu schaffen und das Ausmaß neurologischer Störungen in den ersten Stunden nach der Entbindung zu bestimmen. Zu diesem Zweck werden in der ersten Phase Muskelrelaxantien aufgehoben und die Krampfbereitschaft beurteilt. In seiner Abwesenheit ist der nächste Schritt die Entfernung aller Sedativa mit Ausnahme von Magnesiumsulfat, das unter diesen Bedingungen eine antikonvulsive Wirkung hat. Nach dem Ende der Wirkung von Beruhigungsmitteln, die Ebene des Bewusstseins bei Patienten mit unkomplizierten Eklampsie Elementen des Bewußtseins soll innerhalb von 24 Stunden erscheinen bestimmen. Wenn dies nicht auf der vollständigen Abschaffung von Beruhigungsmitteln im Laufe des Tages geschehen, ist es notwendig, die CT und MRT des Gehirns durchzuführen. In diesem Fall wird die Beatmung fortgesetzt, bis die Diagnose geklärt ist.

Intensive medikamentöse Behandlung von Eklampsie nach der Entbindung

• Fortführung von Magnesiumsulfat in einer Dosis von 1-2 g / h intravenös für mindestens 24 Stunden.
• Hypotensive Therapie mit einem diastolischen Blutdruck von mehr als 90 mm. Gt; Kunst.
• Intravenöse Infusion von Oxytocin (10 Einheiten bis 2-3 Stunden).
• Vorbeugung von thromboembolischen Komplikationen, die Einführung von prophylaktischen Dosen von niedermolekularen Heparinen beginnt 12 Stunden nach der Entbindung und setzt sich bis zur Entlassung fort Elastische Kompression der unteren Extremitäten.
• Antibakterielle Therapie (Cephalosporine III-IV Generation, Carbapeneme - je nach Indikation).
• Frühe Ernährungsunterstützung bis zu 2000 kcal / Tag (durch eine Nasensonde aus den ersten Stunden nach der Operation).

In Abhängigkeit von der speziellen Situation (Volumen intraoperativen Blutverlust, um den Grad der Leberschädigung, Nieren und so weiter. D.) Infusionstherapie-Programm kann durch die Aufnahme von 6% Hydroxyethylstärke-Lösungen mittleren Molekulargewicht (200/05, 130 / 0,42) oder modifizierte Gelatine erweitert werden, und Kristalloide. Wenn jedoch die postoperative Beatmung des Patienten auf dem Hintergrund des Hirnödem oder Lungenversagens (ARDS) durchgeführt wird, verwalten das Volumen der Flüssigkeit sollte intravenös minimiert werden, und soll mehr Aufmerksamkeit auf volle enterale Ernährung gegeben werden.

• Die wichtigsten Empfehlungen für die intensive Versorgung von Eklampsie, die eine hohe Evidenz aufweisen.
• Die Ätiologie und Pathogenese von Eklampsie ist nicht vollständig verstanden, und in 30% der Fälle tritt Eklampsie plötzlich mit einem Schweregrad der Präeklampsie auf.
• Labor- und instrumentelle Diagnosemethoden haben einen geringen prognostischen Wert für die Entstehung von Eklampsie.
• Ein Anfallsanfall mit Eklampsie ist mit einer Verletzung der MC-Autoregulation, erhöhtem Tonus der Hirngefäße, Hyperperfusion und vasogenem Ödem des Gehirns verbunden. Die Entwicklung des Komas beruht auf einer rechtzeitigen, nicht beseitigten gestörten Hirndurchblutung, die zu einer Zunahme von Hypoxie, vasogenen und zytotoxischen Ödemen des Gehirns und zur Bildung einer Enzephalopathie komplexer Genese führt.
• Die Prophylaxe der Eklampsie basiert auf der antikonvulsiven und antihypertensiven Therapie.
• Das Medikament der Wahl für die Prävention und Behandlung von Eklampsie ist Magnesiumsulfat 5 g intravenös durch Bolus für 10 min, dann intravenös kräftig mit einer Rate von 2 g / h. Magnesiumsulfat übertrifft alle gegenwärtig zur Vorbeugung von Eklampsie verwendeten Antikonvulsiva.
• Die blutdrucksenkende Therapie umfasst einen Komplex von Arzneimitteln, deren Anwendung auf regionalen Standards beruhen sollte. Es ist notwendig, Kontraindikationen für die Verwendung von Antihypertensiva während der Schwangerschaft zu berücksichtigen.
• Bei der Infusionstherapie sollten Sie die Menge der intravenös injizierten Flüssigkeit auf 40-45 ml / h (maximal - 80 ml / h) beschränken und nur Kristalloide verwenden.
• Vor der Geburt ist eine ständige Überwachung des fetalen Herzschlags erforderlich.
• Um die Entstehung von Eklampsie bei Frauen mit Präeklampsie zur Analgesie bei Wehen und geburtshilflichen Operationen zu verhindern, sollte eine Regionalanästhesie (epidural, spinal) eingesetzt werden.
• Um eine postpartale Blutung zu verhindern, wird nur Oxytocin verwendet. Methylergometrin bei Frauen mit Eklampsie ist kontraindiziert.
• Nach der Entbindung ist eine frühzeitige Beurteilung des neurologischen Status erforderlich, um neurochirurgische Eingriffe und Korrekturen der Behandlungstaktiken auszuschließen.