Leberzirrhose
Zirrhose - polietiologic chronische progressive Lebererkrankung, die durch signifikante Reduktion der Zahl der funktionierenden Hepatozyten, progressive Fibrose Umordnung normale Struktur parenchymalen und Gefäßsystem der Leber, der das Auftreten und die Entwicklung von Regenerations Knoten in nachfolgenden Leberinsuffizienz und portale Hypertension gekennzeichnet diffundieren.
Epidemiologie
Die Mortalität aufgrund von Leberzirrhose variiert von 14 bis 30 Fällen pro 100 000 Einwohner in verschiedenen Ländern.
Im Zusammenhang mit der Irreversibilität der Leberzirrhose ist bei der Beurteilung der Prävalenz in der Bevölkerung das Hauptkriterium nicht so sehr die Inzidenzrate als die Mortalitätsrate. In Westeuropa und den Vereinigten Staaten liegt die Inzidenz von Autopsien zwischen 3-9%.
Ursachen leberzirrhose
Leberzirrhose ist eine fortschreitende Fibrose, die zu einer diffusen Desorganisation der normalen Leberstruktur führt, gekennzeichnet durch die Bildung regenerativer Knoten, die von einem dichten Bindegewebe umgeben sind. Symptome treten oft seit vielen Jahren nicht auf und sind oft unspezifisch (Appetitlosigkeit, bis hin zu Anorexie, Müdigkeit und Gewichtsverlust). Symptome im Endstadium sind portale Hypertension, Aszites und Leberversagen. Die Diagnose erfordert oft eine Leberbiopsie. Die Behandlung als Ganzes ist symptomatisch.
Zirrhose ist eine der führenden Todesursachen in der Welt. Die Ursachen für die Entwicklung dieser Krankheit sind die gleichen wie bei der Fibrose. In den Industrieländern sind die meisten Fälle das Ergebnis von chronischem Alkoholmissbrauch oder chronischer Virushepatitis. In vielen Teilen Asiens und Afrikas, eine Leberzirrhose entwickelt sich auf dem Hintergrund der chronischen infektiösen Hepatitis B. Die Diagnose dieser Erkrankung unbekannter Ätiologie put immer weniger, so viele Gründe für seine Entwicklung (zB gefunden chronischer Hepatitis C, Steatohepatitis).
Fibrose ist kein Synonym für Zirrhose. Zum Beispiel ist kongenitale Fibrose der Leber nicht von der Entwicklung von Zirrhose begleitet; Letzteres tritt auch nicht in Fibrose der Zone 3 mit Herzinsuffizienz auf, mit Fibrose der Zone 1, die für Obstruktion der Gallenwege charakteristisch ist, und auch mit interlobulärer Fibrose, die bei granulomatösen Läsionen der Leber beobachtet wird.
Die Bildung von Knoten ohne Fibrose, die bei partieller Lymphknotentransformation der Leber beobachtet wird, ist ebenfalls keine Zirrhose.
Nach pathoanatomischen Kriterien ist Leberzirrhose ein irreversibler Prozess durch diffuse fibrosierende ausgeprägte Reaktions Umordnung architektonischen normale Leber, noduläre Transformation und intrahepatische Gefäßanastomosen gekennzeichnet.
Virale Hepatitis
Virushepatitis ist die Ursache für die Entwicklung von viralen Leberzirrhose in 10-23,5% der Fälle. Nach dem figurativen Ausdruck von EM Tareev spielt virale Hepatitis die gleiche Rolle bei der Entwicklung von Leberzirrhose, wie Rheuma bei der Entwicklung von Herzfehlern spielt.
Das Endergebnis in einer Leberzirrhose kann enden chronische Hepatitis B, chronische Hepatitis C, chronische Hepatitis D, und wahrscheinlich ein chronische Hepatitis G. In 30% der Fälle (und nach einigen - 50%) , chronische aktive Hepatitis entwickelt sich zu einer Zirrhose. Unter den chronischen Trägern des HBsAg wird die Zirrhose in 10% der Fälle, und entsprechend der morphologischen Studie der Biopsien - in 20-60% der Fälle gebildet. Chronische Hepatitis B wird in 2,3% der Fälle in Leberzirrhose umgewandelt.
Leberzirrhose entwickelt sich in 20-25% der Patienten mit chronischer Hepatitis C und in der histologischen Kontrolle von Biopsien - in 50%.
Am zirrhotogensten ist der HCV-Genotyp 1b. HCV-Zirrhose für viele Jahre bleibt kompensiert und wird nicht erkannt.
Das Hauptmerkmal der chronischen Hepatitis D ist ihre hohe Zirrogenität. Zirrhose entwickelt sich bei 13-14% der Patienten mit chronischer Hepatitis D und zu einem früheren Zeitpunkt als bei anderen viralen Hepatitis, manchmal nur ein paar Monate.
Es gibt eine Ansicht, dass die Zirrhose der Virus-Virus-Ätiologie durch schnellere Progressionsraten und folglich eine kürzere Lebenserwartung gekennzeichnet ist. Im Falle einer viralen Zirrhose, nach 5 Jahren nach der Diagnose festgestellt wird, ist die Letalität 70% und bei alkoholischer Zirrhose (mit der vollständigen Einstellung der Alkoholzufuhr) - 30%.
Autoimmun-Hepatitis
Die Autoimmunhepatitis ist durch einen schweren Verlauf gekennzeichnet, die Häufigkeit ihrer Passage bei Zirrhose ist höher und die Prognose ist viel ernster als bei Virushepatitis.
Chronischer Alkoholmissbrauch
Chronische Alkoholvergiftung ist die Ursache von Leberzirrhose in 50% der Fälle. Die Krankheit entwickelt sich normalerweise 10-15 Jahre nach dem Beginn des Alkoholmissbrauchs. Laut Thaler entwickelt sich eine Leberzirrhose bei Männern mit täglicher Einnahme von 60 g Alkohol bei Frauen - 20 g innerhalb des angegebenen Zeitraums.
Genetisch bedingte Stoffwechselstörungen
Mangel α1-Antitrypsin
A1-Antitrypsin ist ein in der Leber synthetisiertes Glycoprotein. Es hemmt Trypsin, Elastase, Kollagenase, Chymotrypsin, Plasmin. Es werden 24 Allele des a1-Antitrypsin-Gens isoliert, die überwiegend vererbt werden. Leberzirrhose findet sich bei mehr als der Hälfte der Patienten, die eine homozygote Form eines a1-Antitrypsin-Mangels aufweisen. Im Blut der Patienten ist die Konzentration von a1-Antitrypsin und a2-Globulin reduziert, während in der Leber Ablagerungen von a1-Antitrypsin und Antikörper dagegen gebildet werden. Es wird angenommen, dass die Ablagerungen von a1-Antitrypsin auf die vorherige Nekrose von Hepatozyten zurückzuführen sind. Ein Mangel an a1-Antitrypsin im Blut und dessen Ablagerung in Hepatozyten verursachen eine Überempfindlichkeit der Leber gegenüber den schädigenden Wirkungen von Alkohol und anderen hepatotropen Toxinen, stören die Synthese und den Transport von Proteinen. Meistens entwickelt sich bei einem 1-Antitrypsin-Mangel eine primäre biliäre Zirrhose.
Mangel an Galactose-1-Phosphat-Uridyl-Transferase
Angeborene Mangel an Galactose-1-Phosphat-Uridyltransferase führt zur Entwicklung von Galaktosämie. In diesem Fall wird eine frühkindliche Zirrhose gebildet. Der Mechanismus der Entwicklung dieser Zirrhose ist unbekannt.
Krankheiten der Ansammlung von Glykogen
Angeborene Mangel des Enzyms Amylo-1,6-Glykosidase führt zur Entwicklung von Erkrankungen der Glykogenakkumulation und Leberzirrhose.
Hämochromatose und Hepatozerebral-Dystrophie (Wilson-Konovalov-Krankheit)
Diese Krankheiten sind genetisch bedingt und führen zur Entwicklung einer Leberzirrhose.
Chemisch-toxische Substanzen und Arzneimittel
Leberzirrhose kann unter dem Einfluss der folgenden giftigen Substanzen gebildet werden:
- Industriegifte (Tetrachlorkohlenstoff, Dimethylnitrosamin, Chloroform, Benzol, Nitro- und Aminoverbindungen usw.);
- Salze von Schwermetallen (chronische Intoxikation mit Quecksilber usw.);
- Pilzgifte (Phalloidin, Phalloin, Beta-Amanitin) verursachen massive Nekrose der Leber mit der nachfolgenden Bildung von Zirrhose;
- Aflatoxine (enthalten in überwintertem Mais, Mais, Reis).
Darüber hinaus können einige Medikamente mit längerem Gebrauch die Entwicklung von Zirrhose verursachen:
- metildofa;
- Isoniazid;
- Paraaminosalicylsäure (PASK);
- Iprazid;
- Arsen enthaltende Präparate;
- Verwöhnen in hohen Dosen;
- Zytostatika (insbesondere Methotrexat);
- anabole Steroide und Androgene.
Androgene, anabole Steroide, große Tranquilizer können Gallenzirrhose verursachen. Die anderen oben erwähnten Arzneimittel können zur Entwicklung von postnekrotischer Leberzirrhose als Folge einer akuten Arzneimittelhepatitis mit submassiver oder feinfokaler Nekrose führen.
Obstruktion der extrahepatischen und intrahepatischen Gallenwege
Intrahepatische Gallenstauung Autoimmungenese führt zur Entwicklung von primär biliäre Zirrhose. Sekundäre biliäre Zirrhose entwickelt sich als Folge einer längeren Beeinträchtigung der Gallefluss bei großen intra- und extrahepatischen Gallenwege (Cholelithiasis, entzündlichen und Erkrankungen der Verdauungsorgane Narben, Verengung der Gallenwege, Tumor hepatopancreatoduodenal Zone; angeborene Fehlbildungen der extrahepatischen Gallengänge, zystische Erweiterung intrahepatischen Gallen Codes - Caroli - Krankheit ). Der günstigste Hintergrund für die Entwicklung von Leberzirrhose ist eine partielle Obstruktion des Gallengangs. Zirrhose entwickelt sich innerhalb von 3-18 Monaten. Nach Durchgängigkeit.
Längerer Venenstau in der Leber
Längerer Venenstau in der Leber fördert die Entwicklung von Leberzirrhose. Die häufigste Venenstauung ist durch Herzversagen (insbesondere bei Trikuspidalinsuffizienz), seltener durch konstriktive Perikarditis und Endophlebitis der Lebervenen (Badd-Chiari-Krankheit) bedingt.
Kombinierte Wirkung von ätiologischen Faktoren
Etwa 50% aller Leberzirrhosen entwickeln sich unter dem Einfluss verschiedener ätiologischer Faktoren. Die am häufigsten kombinierte aktive virale Hepatitis B und Alkoholmissbrauch, kongestiver Herzinsuffizienz und chronischer Alkoholismus. Andere Kombinationen von ätiologischen Faktoren sind möglich.
Rundu-Osler-Krankheit
Osler-Rendu-Krankheit (Morbus Osler) - seltene Ursache für Zirrhose, die eine spezifische Manifestation der Krankheit betrachtet wird entwickelt, wahrscheinlich aufgrund inhärenter Unterlegenheit Gefßsystem der Leber und in Verbindung mit der Entwicklung von arteriovenösen Aneurysmas.
Kryptogene Leberzirrhose
Zirrhose der Leber unbekannter Ätiologie (kryptogen) entwickelt sich in 12-40% der Fälle. Kryptogene Zirrhose umfasst primäre biliäre Leberzirrhose, Zirrhose bei Kindern im Alter von 6 Monaten. Bis zu 5 Jahren in Indien usw.
Die Ursache für Leberzirrhose kann andere Faktoren sein:
- Unterernährung.
- Infektionen. Malaria plasmodium Zirrhose verursacht nicht. Zirrhose bei Malaria ist anscheinend auf Unterernährung oder Virushepatitis zurückzuführen.
- Syphilis kann nur bei Neugeborenen zu Leberzirrhose führen.
- Bei Schistosomiasis verursachen die Eier des Parasiten das Wachstum von fibrösem Gewebe in den Portalzonen. In einigen Ländern kann die wahre Ursache der Leberzirrhose in Kombination mit Schistosomiasis eine andere Krankheit sein, zum Beispiel Virushepatitis C.
- Granulomyatus. Fokale Granulome, zum Beispiel bei Brucellose, Tuberkulose und Sarkoidose, werden mit der Entwicklung von Fibrose aufgelöst, aber Regenerationsstellen fehlen.
- Kryptogene Zirrhose ist ein kollektives Konzept und bezeichnet eine Zirrhose unklarer Ätiologie. In verschiedenen Ländern ist die Häufigkeit unterschiedlich; UK krypto Zirrhose ist 5-10% der Leberzirrhose - und in Ländern mit einer hohen Inzidenz von Alkoholismus, wie Frankreich und den Vereinigten Staaten in Industriegebieten, seine Frequenz sogar noch niedriger. Die Diagnose der kryptogenen Zirrhose wird weniger häufig sein, da die spezifischen diagnostischen Tests wachsen. Die Entwicklung von Methoden zum Nachweis von HBsAg und Antikörpern gegen das Hepatitis-C-Virus machte es möglich, festzustellen, dass viele Fälle von Zirrhose, die früher als kryptogen betrachtet wurden, durch virale Hepatitis verursacht werden. Nachweis von Antikörpern gegen Mitochondrien und die glatte Muskulatur, sowie eine detailliertere Analyse der histologischen Veränderungen in der Leber zu ermöglichen , einen Teil eine Autoimmunkryptozirrhose und chronische Hepatitis PBC zurückzuführen. Bei einigen Patienten kann die kryptogene Leberzirrhose auf Alkoholismus zurückzuführen sein, den sie lange Zeit leugnen oder vergessen haben. Bei manchen Patienten muss die Zirrhose jedoch als kryptogen anerkannt werden.
Pathogenese
Es gibt individuelle Unterschiede in der Rate der Progression der Fibrose mit Umwandlung in Zirrhose, das morphologische Muster der Zirrhose, trotz der gleichen schädigenden Faktor. Die Gründe für solche Unterschiede sind unbekannt.
Als Reaktion auf Schäden induzieren Wachstumsregulatoren hepatozelluläre Hyperplasie (Entwicklung von regenerativen Knoten) und Arterienwachstum (Angiogenese). Wachstumsregulatoren umfassen Zytokine und hepatische Wachstumsfaktoren (z. B. Epithelialen Wachstumsfaktor, Hepatocytenwachstumsfaktor, transformierenden Wachstumsfaktor alpha, Tumornekrosefaktor). Insulin, Glukagon und Merkmale des intrahepatischen Blutflusses sind ebenfalls entscheidend für die Bildung von Knoten.
Angiogenese führt zur Bildung neuer Gefäße innerhalb des fibrösen Gewebes, das die Knoten umgibt; diese intervaskulären "Brücken" verbinden die Gefäße der Leberarterie und Pfortader mit Lebervenulen, wodurch der intrahepatische Blutfluss wiederhergestellt wird. Diese vaskulären Verbindungen stellen einen venösen Abfluss von relativ geringem Volumen mit erhöhtem Druck bereit, der nicht in der Lage ist, ein so großes Blutvolumen aufzunehmen, wodurch der Druck in der Pfortader erhöht wird. Solche Veränderungen des Blutflusses in den Knoten zusammen mit der Kompression der Lebervenulen und regenerativen Knoten tragen zur Entwicklung von portaler Hypertension bei.
Zirrhose der Leber kann zu einem intrapulmonalen Shunt von rechts nach links und zu einer Verletzung des Ventilations- / Perfusionsprozesses und damit zu einer Hypoxie führen. Progressiver Verlust der Leberfunktion führt zu Leberinsuffizienz und Aszites. Hepatozellulären Karzinoms erschwert oft Zirrhose, insbesondere Zirrhose, die eine Folge der chronischen Hepatitis B und C, Hämochromatose, alkoholische Lebererkrankungen, a1-Antitrypsin-Mangel und Glycogenose.
Gistopathologie
Bei dieser Erkrankung treten sowohl die Knotenregeneration als auch die Fibrose gleichzeitig auf. Völlig nicht gebildete Knoten der Leber, Knoten ohne Fibrose (noduläre regenerative Hyperplasie) und kongenitale Fibrose (d. H. Weit verbreitete Fibrose ohne regenerative Knoten) sind keine echte Zirrhose. Die Krankheit kann mikronodulär oder makronodulär sein. Die mikronoduläre Variante zeichnet sich durch gleichmäßig kleine Knoten (<3 mm Durchmesser) und dicke, regelmäßig geformte Bindegewebsbündel aus. In der Regel gibt es in den Knoten keine lobuläre Struktur; terminale (zentrale) Lebervenulen und Portaltriaden sind desorganisiert. Im Laufe der Zeit entwickelt sich oft eine makronoduläre Variante, bei der die Knoten unterschiedliche Größen aufweisen (von 3 mm bis 5 cm Durchmesser) und eine ziemlich normale Lappenstruktur von Portal-Triaden und zentralen Venolen enthalten. Breite Faserbündel verschiedener Dicke umgeben große Knoten. Die Zerstörung normaler Leberarchitektonik beinhaltet die Konzentration von Portaltriaden innerhalb der Faserkorde. Die Mischvariante (unvollständige Leberzirrhose) kombiniert Elemente von mikronodulären und makronodulären Varianten.
Die Pathogenese der Zirrhose der Leber wird durch ätiologische Merkmale, sowie den Mechanismus der Selbstprogression der Zirrhose, die allen Formen dieser Krankheit gemeinsam ist, bestimmt.
Viral Zirrhose entwickelt durch virale Infektion und Persistenz verursacht durch Immunentzündungsprozess, zytopathischen (Hepatotoxizität) Aktion Hepatitis-D-Virus und Hepatitis-C-Virus, die Entwicklung von Autoimmunreaktionen.
Bei der Entwicklung der autoimmunen Leberzirrhose spielen Autoimmunreaktionen eine Hauptrolle, die einen ausgeprägten immun-entzündlichen Prozess mit Nekrose des Lebergewebes verursachen.
In der Pathogenese der Alkoholzirrhose Leitwert acquire Hepatozyten Schäden Alkohol und dessen Stoffwechselprodukt von Acetaldehyd, die Entwicklung der Autoimmunentzündungsprozess (in response in alkoholischer Leber hyaline zur Deposition), die Stimulation der Fibrose in der Leber unter dem Einfluß von Alkohol.
In kardialen Ursprung (stagnierend) Zirrhose signifikante Abnahme der Herzleistung, retrograder venöser Stase, reduziertes Blut Perfusionsdruck Eingabe die Leber Hepatozyten Hypoxie Entwicklung, die insbesondere im mittleren Teil der hepatischen Läppchen an die Atrophie und Nekrose von Hepatozyten führt.
In allen Fällen von Leberzirrhose ist der Mechanismus der Selbstprogression der Zirrhose und die Stimulierung der Bildung von Bindegewebe von zentraler Bedeutung in der Pathogenese.
Der Mechanismus der Selbstprogression der Leberzirrhose ist wie folgt. Der Ausgangsfaktor in der Morphogenese der Zirrhose ist der Tod des Leberparenchyms. Bei postnekrotischer Zirrhose kommt es zu massiven oder submasmatischen Nekrosen des Parenchyms. An der Stelle der toten Hepatozyten kollabiert der Retikulinrahmen, es bildet sich eine organische Narbe. Gefäße des Portaltraktes nähern sich der Zentralvene. Die Bedingungen für den Übergang von Blut aus der Arteria hepatica und Pfortader in der zentralen Vene, Sinusoide benachbarte intakte Leberschnitten verlaufen. Unter normalen Bedingungen, Wien Portal und Leberarterie über die Klemmplatte in ihrem Blut Läppchen Sinusoide die sie zwischen den Balken Hepatozyten geben, und fällt dann aus dem Blut Sinusoide in den zentralen (hepatischen) injiziert.
Der Blutfluss um die Sinusoide intakter Leberregionen führt zu ihrer Ischämie und dann zur Nekrose. Bei der Nekrose werden die die Regeneration der Leber stimulierenden Substanzen ausgeschieden, es entstehen Regenerationsstellen, die die Gefäße zusammendrücken und den Blutfluss in der Leber weiter stören
Zerfallsprodukte von Hepatozyten stimulieren die Entzündungsreaktion, es entstehen entzündliche Infiltrate, die sich von den Portalfeldern auf die zentralen Teile der Lappen ausbreiten und zur Entwicklung des postsinusoidalen Blocks beitragen.
Entzündungsprozess mit Leberzirrhose ist durch intensive Fibrose gekennzeichnet. Bindegewebe Septen gebildet werden. Sie enthalten vaskuläre Anastomosen, verbinden die zentralen Venen und Portalbahnen, der Läppchen ist zu Pseudolulken fragmentiert. In Pseudodumps hat sich die Beziehung zwischen den Portalgefäßen und der Zentralvene verändert, in der Mitte der Pseudotypen gibt es keine Zentralvene und entlang der Peripherie keine Portaltriaden. Pseudodolles sind von Bindegewebssepten umgeben, die Gefäße enthalten, welche die zentralen Venen mit Ästen der Lebervene verbinden (intrahepatische porto-cavaltische Shunts). Das Blut tritt sofort in das Lebervenensystem ein und umgeht das Parenchym der Pseudozellen, was zu Ischämie und Nekrose führt. Dies wird auch durch mechanische Kompression der venösen Gefäße der Leber mit einem Bindegewebe erleichtert.
Die Regenerationsknoten haben ihren eigenen neu gebildeten Portaltrakt, Anastomosen entwickeln sich zwischen der Pfortader und der Leberarterie und der Lebervene.
Bei der Pathogenese aller Formen der Leberzirrhose ist auch die Aktivierung der Lipidperoxidation, die Bildung von freien Radikalen und Peroxiden, die Hepatozyten schädigen und ihre Nekrose fördern, von großer Bedeutung.
In den letzten Jahren wurde über die Rolle von Caches bei der Pathogenese der Leberzirrhose berichtet. Cayons sind gewebespezifische, aber unsichtbare spezifische mitotische Inhibitoren, die das Gewebewachstum kontrollieren und die Zellteilung unterdrücken. Sie sind in den Zellen aller Gewebe gefunden. Cayons sind Peptide oder Glycopeptide, deren Wirkung nach dem Prinzip der negativen Rückkopplung erfolgt. Es gibt zwei Arten von Cylonen:
- Cailons des ersten Typs stören den Übergang der Zellen, die auf die Spaltung vorbereiten, von G, der Phase des Zellzyklus in die S-Phase;
- Ceylone des zweiten Typs blockieren die Passage von Zellen aus der G2-Phase in die Mitose.
Wissenschaftliche Untersuchungen haben gezeigt, dass Leberextrakte von Patienten mit aktiver Leberzirrhose nicht nur keine inhibitorische Wirkung haben, sondern sogar eine signifikante Stimulation der mitotischen Aktivität von Hepatozyten in der regenerierenden Leber bewirken. Dies legt nahe, dass die Ceylons zur Entwicklung von Regenerationsknoten bei Leberzirrhose beitragen.
Entwicklung von Leberzirrhose
Nekrose verursacht bestimmte Veränderungen in der Leber; die wichtigsten von ihnen - der Kollaps der Leberläppchen, diffuse Bildung von fibrotischen Septen und das Auftreten von Regenerationsstellen. Unabhängig von der Ätiologie der Nekrose ist das histologische Bild in der Leberforschung immer gleich. Die Nekrose selbst bei der Autopsie ist nicht mehr nachweisbar.
Nach Nekrose von Hepatozyten entwickelt sich Fibrose. So gibt es nach portaler Hepatitis in Zone 1 portoportale Fibrose-Septen. Fossile Nekrosen in Zone 3 führen zur Entwicklung der portozentralen Fibrose. Nach fokaler Nekrose entsteht fokale (fokale) Fibrose. An Orten des Zelltodes werden Regenerationsstellen gebildet, die die normale Leberarchitektur stören und zur Zirrhosebildung führen.
An der Peripherie der Regenerationsknoten im Bereich der portozentralen Septas sind Sinusoide konserviert. Die Blutversorgung von den Pfortader Funktionsweise Lebergeweben, insbesondere der mittlere Teil des Knoten (Zone 3) verletzt, was das Fortschreiten der Zirrhose beitragen kann, auch nach Entfernen der Ursache. Im Disse Raum wird eine pathologische Kollagenmatrix gebildet, die einen normalen Stoffwechsel zwischen dem Blut von Sinusoiden und Hepatozyten verhindert.
Fibroblasten erscheinen um die toten Hepatozyten und proliferierenden Ganglien. Fibrose (Kollagenisierung) ist zunächst reversibel, aber nach der Bildung in der Zone 1 und in den Lappen werden Septen, die keine Zellen enthalten, irreversibel. Die Lokalisation der fibrotischen Septen hängt von der Ursache der Zirrhose ab. Zum Beispiel verursacht die Eisenablagerung bei der Hämochromatose eine Fibrose der Portalzone, während der Alkoholismus durch die Fibrose der Zone 3 dominiert wird.
Normalerweise enthält die Bindegewebsmatrix der Leber Typ-IV-Kollagen, Laminin, Heparansulfat, Proteoglycan und Fibronectin. Alle von ihnen sind in der Basalmembran. Schädigung der Leber führt zu einem Anstieg der extrazellulären Matrix, die Kollagen-Typen I und III enthält, die Fibrillen bilden, sowie Proteoglykane, Fibronektin, Hyaluronsäure und andere Matrix-Glykokonjugate.
Die Bildung von fibrösen Narben ist das Ergebnis der Prävalenz der Prozesse der Bildung der extrazellulären Matrix über ihre Zerstörung. Dies sind komplexe und mehrkomponentige Prozesse.
Wahrscheinlich wird ihr bestes Verständnis in der Zukunft neue Behandlungsmethoden ermöglichen. Fibrose in den frühen Stadien der Entwicklung - der Prozess ist reversibel; Zirrhose der Leber, die durch Quervernetzungen zwischen Kollagenfasern und Regenerationsstellen gekennzeichnet ist, ist irreversibel.
Die Sternzellen der Leber (auch Lipozyten, Fettspeicherzellen, Ito-Zellen, Perizyten genannt) spielen eine wichtige Rolle bei der Fibrogenese. Es befindet sich im Disse-Raum zwischen den Endothelzellen und der Oberfläche der Hepatozyten, gegenüber dem Sinusoid. Ähnliche perivaskuläre Zellen finden sich in den Nieren und anderen Geweben. In den sternförmigen Zellen der Leber ruhen die Fetttropfen, die Vitamin A enthalten; in ihnen sind die Grundbestände der Retinoide des Organismus konzentriert. Zellen exprimieren Desmin - ein Protein, das Filamente bildet, das im Muskelgewebe enthalten ist.
Schäden an der Leber aktivieren Sternzellen. Sie vermehren sich und vermehren sich, von ihnen verschwinden Fetttröpfchen, die Retinoide enthalten, das raue endoplasmatische Retikulum vergrößert sich, ein spezifisches glattes Muskelprotein a-Actin erscheint. Die Anzahl der Rezeptoren für Cytokine, die die Proliferation und Fibrogenese stimulieren, nimmt zu. Gegenwärtig sind die Aktivierungsfaktoren von Sternzellen wenig verstanden. Vielleicht ist ein transformierender Wachstumsfaktor Beta (TGF-beta), der von Kupffer-Zellen freigesetzt wird, von einiger Bedeutung. Zusätzlich können die Aktivierungsfaktoren von Sternzellen auch durch Hepatozyten, Blutplättchen und Lymphozyten freigesetzt werden.
Cytokine wirken auf aktivierten Zellen können induzieren Proliferation (zB platelet-derived growth factor) und Fibrogenese (zB TGF-beta) zu stimulieren. Am Sternzellen sind auch eine Reihe von anderen Wachstumsfaktoren und Zytokine einschließlich Fibroblasten-Wachstumsfaktor, Interleukin-1 (IL-1), epidermalem Wachstumsfaktor (EGF) und Tumornekrosefaktor a (TNF-alpha). Einige von ihnen zeichnen sich sowohl durch Kupffer-Zellen als auch durch die Sternzellen selbst aus und sorgen für eine autokrine Regulation. Darüber hinaus beeinflussen Stelatzellen Acetaldehyd während des Metabolismus von Alkohol gebildet, und die Produkte der Lipidperoxidation, vor den schädlichen Auswirkungen von Alkohol oder überschüssigen Eisen führen. Die Proliferation von Sternzellen stimuliert Thrombin. Eine Schädigung der extrazellulären Matrix durch Sternzellen fördert deren Aktivierung.
Aktivierte Sternzellen (Myofibroblasten) erhalten Merkmale, die für glatte Muskelzellen charakteristisch sind und zur Kontraktion fähig sind. Sie synthetisieren Endothelin-1, das ihre Reduktion verursachen kann. Somit können diese Zellen auch an der Regulierung des Blutflusses teilnehmen.
Ein weiterer führender Faktor bei der Bildung von fibrösem Gewebe ist die Zerstörung von Matrixproteinen. Es wird von einer Reihe von Enzymen bereitgestellt, die Metalloproteinasen genannt werden. Es gibt 3 Hauptgruppen dieser Enzyme: Kollagenase, Gelatinase und Stromelysine. Kollagenasen zerstören interstitielles Kollagen (Typ I, II und III), Gelatinasen - Basalmembrankollagen (Typ IV) und Gelatine. Stromelysine können viele andere Proteine zerstören, einschließlich Proteoglykane, Laminine, Gelatine und Fibronectin. Die Synthese dieser Enzyme findet hauptsächlich in Kupffer-Zellen und in aktivierten Sternzellen statt. Die Aktivität von Metalloproteinasen wird durch Gewebeinhibitoren von Metalloproteinasen (TIMP) unterdrückt. Aktivierte Sternzellen sezernieren TIMP-1 und spielen daher eine wichtige Rolle nicht nur bei der Synthese von Fasergewebe, sondern auch bei der Zerstörung der Matrix. Es wurde gefunden, dass bei alkoholischer Lebererkrankung auf den präcirrotischen und zirrhotischen Stadien im Blut der Gehalt an TIMP zunimmt.
Nach Leberschädigung wichtige frühe Änderung Matrix im Disse-Raum werden - Ablagerung von Kollagen Typ I, III und V, die aus Fibrillen und Fibronektin zusammengesetzt sind. Sinusoide werden zu Kapillaren ("Kapillaren"), Fenestra-Endothel verschwinden, was den Stoffwechsel zwischen Hepatozyten und Blut stört. In dem Experiment wurde gezeigt, dass eine Sinusoidverengung den Gefäßwiderstand in der Leber erhöht und eine portale Hypertension verursacht. Das Fortschreiten der Fibrose stört die Architektur der Leber und verursacht die Entwicklung von Zirrhose und portaler Hypertension.
Zytokine und Wachstumsfaktoren in der Leber
Neben der Beteiligung an der Fibrogenese erfüllen Zytokine viele andere Funktionen. Diese Proteine wirken wie Hormone, koordinieren die Differenzierung von Zellen und unterstützen oder wiederherstellen die normale Homöostase. Sie liefern nicht nur intrahepatische interzelluläre Interaktionen, sondern auch die Verbindung der Leber mit anderen Organen. Cytokine sind an der Regulation des Austauschs von Aminosäuren, Proteinen, Kohlenhydraten, Lipiden und Mineralien beteiligt. Sie interagieren mit solchen klassischen Hormonen wie Glucocorticoiden. Da viele Zytokine neben spezifischen entzündungsfördernden Effekten wie Wachstumsfaktoren wirken, wirken Versuche, Zytokine und Wachstumsfaktoren zu trennen, etwas künstlich.
In der Leber, hauptsächlich in Kupffer-Zellen, werden proinflammatorische Zytokine wie TNF-a, IL-1 und IL-6 gebildet. Darüber hinaus inaktiviert die Leber Blutzytokine, die ihre systemische Wirkung schwächen. Vielleicht ist die Verletzung dieser Inaktivierung bei Zirrhose der Grund für einige der beobachteten Immunstörungen.
Cytokine werden unter Beteiligung von Monozyten und Makrophagen gebildet, die durch Endotoxin aktiviert und im Darm ausgeschieden werden. Endotoxämie bei Zirrhose ist auf eine erhöhte Darmwandpermeabilität und eine Unterdrückung von Kuffffer-Zellen zurückzuführen, die, indem sie Endotoxin absorbieren, unschädlich machen und es entfernen. Dies führt zur Erzeugung eines Überschusses an Monokinen.
Zytokine verursachen einige systemische Manifestationen von Zirrhose, zum Beispiel Fieber und Anorexie. TNF-a, IL-1 und Interferon-a verstärken die Synthese von Fettsäuren, was zur Entwicklung einer Fettleberinfiltration führt.
Cytokine hemmen die Regeneration der Leber. Unter dem Einfluss von IL-6, IL-1 und TNF-a beginnt die Synthese von Akutphase-Proteinen, einschließlich C-reaktivem Protein, A-Amyloid, Haptoglobin, Komplement-Faktor B und Alpha-1-Antitrypsin, in der Leber.
Eine ungewöhnlich hohe Fähigkeit der Leber, sich zu regenerieren, ist bekannt, selbst nach beträchtlichen Schäden, beispielsweise bei Virushepatitis oder infolge seiner Resektion. Die Regeneration beginnt mit der Interaktion von Wachstumsfaktoren mit spezifischen Rezeptoren der Zellmembranen.
Hepatozyten-Wachstumsfaktor ist der stärkste Stimulator der DNA-Synthese durch reife Hepatozyten, der die Regeneration der Leber nach Schädigung initiiert. Es kann jedoch nicht nur von Leberzellen (einschließlich Sternzellen), sondern auch von Zellen anderer Gewebe sowie von Tumorzellen synthetisiert werden. Seine Synthese wird durch viele Faktoren reguliert, einschließlich IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, Glucocorticoide. Unter dem Einfluss von TGF nimmt auch das Wachstum anderer Arten von Zellen, beispielsweise Melanozyten und hämatopoetischen Zellen, zu.
Epidermaler Wachstumsfaktor (EGF) wird während der Regeneration in Hepatozyten gebildet. Auf der Membran von Hepatozyten gibt es eine große Anzahl von EGF-Rezeptoren; Darüber hinaus sind Rezeptoren im Kern von Hepatozyten vorhanden. Der aktivste EGF wird in Zone 1 absorbiert, wo besonders intensiv regeneriert wird.
Transformierender Wachstumsfaktor a. (TGF-alpha) hat eine Kettenstelle, die 30-40% der Länge ihres Moleküls beträgt, die zu EGF homolog ist und an EGF-Rezeptoren binden kann, wodurch die Vermehrung von Hepatozyten stimuliert wird.
Der transformierende Wachstumsfaktor beta1 (TGF-beta1) ist wahrscheinlich der Hauptinhibitor der Proliferation von Hepatozyten; Wenn die Leber regeneriert wird, wird sie in großer Zahl von Nicht-Parenchymzellen freigesetzt. In einem Experiment an Zellkulturen übt TGF-beta1 einen stimulierenden und einen inhibierenden Effekt aus, abhängig von der Art der Zellen und den Bedingungen für ihre Kultivierung.
Die Absorption von Aminosäuren durch die Kultur von Hepatozyten unter dem Einfluss von EGF wird verstärkt und unter dem Einfluss von TGF-beta - verringert.
Der Einfluss aller Wachstumsfaktoren und Zytokine wird nur im Zusammenspiel untereinander realisiert; Der Mechanismus dieser Interaktion ist komplex, das Informationsvolumen wächst schnell.
Überwachung der Fibrogenese
Im Stoffwechsel des Bindegewebes sind spezifische Proteine und Stoffwechselprodukte involviert, deren Gehalt beim Eintritt in das Plasma bestimmt werden kann. Leider spiegeln die hier gewonnenen Daten die Aktivität der Fibrogenese im gesamten Körper und nicht in der Leber wider.
Bei der Synthese von Kollagenfibrillen vom Typ III aus dem Prokollagenmolekül wird das aminoterminale Peptid Procollagen Typ III (P-III-P) isoliert. Sein Serumgehalt hat keinen diagnostischen Wert, erlaubt aber die Überwachung der Fibrogenese in der Leber, insbesondere bei Patienten mit Alkoholismus. Bei chronischen Lebererkrankungen, primärer biliärer Zirrhose (PBC) und Hämochromatose können erhöhte Konzentrationen von P-III-P eher eine Entzündung und Nekrose als eine Fibrose widerspiegeln. Der Spiegel dieses Peptids ist bei Kindern, Schwangeren und Patienten mit Niereninsuffizienz erhöht.
Andere Substanzen wurden untersucht: Propellagen Prokollagen Typ IV, Laminin, Undulin, Hyaluronsäure, TIMP-1 und Integrin-beta 1. Im Allgemeinen sind diese Faktoren von eher wissenschaftlichem Interesse und haben keine klinische Bedeutung. Bei der Diagnose von Fibrose und Leberzirrhose können serologische Studien die Leberbiopsie nicht ersetzen.
Die Pathogenese der portalen Hypertension
Portal Hypertonie ist das wichtigste Syndrom der Leberzirrhose und hat eine komplexe Genese.
Bei der Entwicklung der portalen Hypertension sind folgende grundlegende Mechanismen wichtig:
- postsinusoidaler Blutfluss in der Leber (Kompression der Pfortaderäste durch Knoten von regenerierenden Hepatozyten oder Proliferation von fibrösem Gewebe);
- perisinusoidale Fibrose;
- Vorhandensein arteriovenöser Anastomosen in intralobulären Bindegewebssepten (Übertragung des hepatischen Arteriendrucks auf die Pfortader);
- Portalinfiltration und Fibrose;
- erhöhter Blutfluss zur Leber.
Die ersten drei dieser Faktoren führen zu einem Anstieg des intrasinusoidalen Drucks, fördern die Entwicklung von Aszites und Leberversagen.
Die letzten beiden Mechanismen der portalen Hypertension sind für die Erhöhung des presynusoidalen Drucks und die Entwicklung extrahepatischer Manifestationen der portalen Hypertension verantwortlich.
Die wichtigsten klinischen Manifestationen der Leberzirrhose sind portal-cavale Anastomosen, Aszites, Splenomegalie.
Eine wesentliche Konsequenz der Entwicklung von porto-kavalen Anastomosen und unter Umgehung des Parenchyms der Leber ist ihre teilweise funktionelle Deaktivierung. Dies trägt wiederum zur Entwicklung von Bakteriämie (das Ergebnis der Behinderung des retikulogistiokarialen Systems der Leber, Darmdysbiose und Störung ihrer Funktion), Endotoxinämie; unzureichende Inaktivierung von Aldosteron, Östrogenen, Histamin; Abnahme des Zuflusses von hepatotropen Substanzen in die Leber ( Insulin, Gliczhagona ) und gestörter Hepatozytenfunktion.
Die schwerwiegendste und prognostisch ungünstigste Folge des Port-Cava-Shunts ist das exogene (Port-Cava) -Koma.
Pathogenese der hepatozellulären Insuffizienz
Neben der portalen Hypertension ist das Syndrom der hepatisch-zellulären Insuffizienz die wichtigste Manifestation der Leberzirrhose und wird durch folgende Ursachen verursacht:
- die anhaltende Wirkung des primären pathogenen (ätiologischen) Faktors und der Autoimmunprozesse;
- hämodynamische Störungen in der Leber (Abfuhr von Blut aus der Leber durch porto-kavale Anastomosen, intrahepatischer Shunt von Blut und eine Abnahme der Blutversorgung des Leberparenchyms, eine Verletzung der intravaginalen Mikrozirkulation).
Aufgrund der oben genannten Faktoren verringert sich die Masse funktionierender Hepatozyten und ihre funktionelle Aktivität, was zur Entwicklung einer Leberzellinsuffizienz führt, deren schwerste Manifestation das Leberkoma ist.
Symptome leberzirrhose
Leberzirrhose kann viele Jahre lang asymptomatisch sein. Oft sind die ersten Symptome einer Leberzirrhose uncharakteristisch (allgemeine Schwäche, Anorexie, Unwohlsein und Gewichtsverlust). Die Leber wird normalerweise palpiert und verdichtet, mit einer stumpfen Kante, aber manchmal klein und ihre Palpation ist schwierig. Knoten sind normalerweise nicht greifbar.
In der Regel führen Essstörungen zusammen mit Anorexie und einer Mangelernährung zu einer unzureichenden Gallensekretion, die eine Malabsorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen zur Folge hat. In der Regel wird bei Patienten mit Leberzirrhose aufgrund einer alkoholbedingten Lebererkrankung eine enzymatische Pankreasinsuffizienz beobachtet, die zur Malabsorption beiträgt.
Liegt eine Cholestase vor (z. B. Bei primärer biliärer Zirrhose), können Gelbsucht, Juckreiz der Haut und Xanthelasmus auftreten. Portale Hypertension wird durch gastrointestinale Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens, Gastropathie oder Krampfadern der Hämorrhoiden kompliziert; Splenomegalie und Hypersplenismus; portosystemische Enzephalopathie und Aszites. Im Endstadium der Erkrankung kann sich eine Leberinsuffizienz entwickeln, die zu Koagulopathie, möglicherweise hepatorenalem Syndrom und der Entwicklung von Gelbsucht und hepatischer Enzephalopathie führt.
Andere klinische Symptome eines chronische Lebererkrankung oder chronischen Alkoholmissbrauch hinweisen können, aber sie sind nicht spezifisch für Leberzirrhose: Muskelschwund, Palmarerythem, Parotis, weißen Nägel, Dupuytren-Kontraktur, vaskulärer „Stern“ (normal <10) Gynäkomastie, Haarausfall in den Achseln, Hodenatrophie und periphere Neuropathie.
Formen
Die Internationale Klassifikation der chronischen diffusen Lebererkrankungen (der Weltverband für das Studium der Leberkrankheiten, Acapulco, 1974; WHO 1978) unterscheidet zwischen den folgenden morphologischen Formen der Leberzirrhose: micronodular, makronodulyarny gemischt (Makro- micronodular) und unvollständig septalen.
Das Hauptkriterium für die Trennung der Zirrhose ist die Größe der Knötchen.
Wenn micronodular Zirrhose der Leber Oberfläche kleiner Einheiten besteht, ca. 1-3 mm im Durchmesser, regelmäßig beabstandet sind und fast die gleiche Größe aufweisen, die durch eine dünne (etwa 2 mm Breite) getrennt von einem regelmäßigen Netz von Narbengewebe. Mikroskopisch durch einen dünnen, etwa den gleichen Breite Binde- September gekennzeichnet, die hepatischen Läppchen in getrennten psevdodolki Sezieren der Regel etwa gleich groß psevdodolki Portaltrakte und Lebervenen enthalten.
Die Leber mit mikronodulärer Zirrhose wird nicht plötzlich vergrößert oder hat normale Abmessungen. Diese Form der Zirrhose ist am typischsten für chronischen Alkoholismus, Obstruktion des Gallengangs, Hämochromatose, verlängerte venöse Stauung in der Leber.
Bei der makronodulären Zirrhose ist die Leber meist stark deformiert. Seine Oberfläche wird durch unregelmäßig angeordnete Knoten unterschiedlicher Größe (viel größer als 3 mm, manchmal bis zu 5 cm im Durchmesser) dargestellt, die durch unregelmäßige, unterschiedliche Breiten von Bindegewebssträngen getrennt sind. Mikroskopisch für die makronoduläre Zirrhose sind Pseudolulken unterschiedlicher Größe charakteristisch; ein unregelmäßiges Netzwerk von Bindegewebe in Form von Strängen unterschiedlicher Breite, oft mit drei oder mehr eng beabstandeten Portal Triaden und zentralen Venen.
Die gemischte makro-mikronoduläre Zirrhose verbindet Merkmale der mikro- und makronodulären Zirrhose und stellt in den meisten Fällen ein Zwischenstadium des Übergangs von der mikronodulären Zirrhose zur makronodulären Zirrhose dar.
In der Regel ist die Anzahl der kleinen und großen Knoten fast gleich.
Eine unvollständige Septumzirrhose ist durch das Vorliegen eines Bindegewebeseptums gekennzeichnet, das das Parenchym seziert und oft blind endet, ohne das Portalfeld mit der Zentralvene zu verbinden. Die Regeneration ist verfügbar, aber sie erhält keinen Knoten, sondern einen diffusen Charakter. Histologisch manifestiert sich dies in Form von zweireihigen Leberplatten und pseudo-dukulärer Proliferation von Hepatozyten ("Rosettenbildung").
Darüber hinaus sind die monolobulären, multilobulären und monolytolobulären Formen der Leberzirrhose mikroskopisch isoliert.
In der Regel ist die Mikronodularzirrhose der Leber monolobulär (mikronoduläre Knoten bestehen aus einem Teil eines Lobulus); makronoduläre multilobuläre (falsche Läppchen enthalten die Überreste von vielen Läppchen); makromikronodulär monomultilobulär (die Anzahl der mono- und multilobulären Lappen ist ungefähr gleich).
Klassifikation der Leberzirrhose
Eine einzige Klassifizierung der Zirrhose existiert nicht. Die meisten Experten halten es für ratsam, die Zirrhose abhängig von der Ätiologie, den morphologischen Merkmalen, dem Stadium der Portalgipsertzien und der Leberzellinsuffizienz, der Aktivität des Entzündungsprozesses, der Variante des Verlaufs zu klassifizieren.
Diagnose leberzirrhose
Zirrhose der Leber wird diagnostiziert, wenn mehrere Knoten in Kombination mit Fibrose identifiziert werden. Dies kann mit direkter Visualisierung, zum Beispiel mit Laparotomie oder Laparoskopie erfolgen. Es ist jedoch nicht ratsam, eine Laparotomie speziell für die Diagnose von Leberzirrhose durchzuführen, da diese auch bei kompensierter Leberfunktion die Ursache für die Entwicklung einer Leberinsuffizienz sein kann.
Bei der Laparoskopie auf der Oberfläche der Leber sind die Knoten sichtbar, die man der Biopsie aussetzen kann.
Bei der Szintigraphie zeigt sich eine Abnahme der Absorption des Radiopharmakons, seine ungleichmäßige Verteilung und Absorption durch Milz und Knochenmark. Knoten werden nicht gerendert.
Beim Ultraschall (Ultraschall der Leber) sind Zeichen der Zirrhose ungleichmäßige Gewebedichte der Leber und Bereiche erhöhter Echogenität. Hvostataya Aktie ist erhöht. Nichtsdestotrotz erlauben Ultraschalldaten vor dem Auftreten von Aszites keine Diagnose von Zirrhose. Die Regenerationsknoten können den Stellen von fokalen Läsionen der Leber ähneln. Um ihre bösartige Natur auszuschließen, ist eine dynamische Beobachtung oder Bestimmung des Spiegels von a-Fetoprotein notwendig .
Die Diagnose der Zirrhose und ihrer Komplikationen mittels Computertomographie (CT) ist wirtschaftlich gerechtfertigt. CT der Bauchhöhle ermöglicht es, die Dimensionen der Leber zu schätzen und die Unebenheit seiner Oberfläche aufzudecken, die durch die Knoten verursacht wird. Auf Computertomogrammen ist es unmöglich, die Regenerationsknoten vom Rest des Lebergewebes zu unterscheiden. CT ermöglicht es Ihnen, fettige Infiltration, erhöhte Dichte von Lebergewebe, verursacht durch die Ablagerung von Eisen, volumetrische Formationen zu identifizieren. Nach intravenöser Verabreichung des Kontrastmittels werden Portal- und Lebervenen sowie Kollateralgefäße und vergrößerte Milz sichtbar, die zuverlässige Anzeichen einer portalen Hypertension sind. Die Identifizierung großer Kollateralgefäße, die üblicherweise um die Milz oder die Speiseröhre herum angeordnet sind, dient als zusätzliche Information für die klinischen Zeichen der chronischen portosystemischen Enzephalopathie. Es ist möglich, Aszites zu erkennen. Wenn sich auf Computer-Tomogrammen Steine in der Gallenblase oder im Choledochus befinden, kann man ihre Schatten sehen. CT ist eine effektive Methode zur Überwachung des Verlaufs der Zirrhose. Unter Kontrolle der CT kann eine objektive Leberbiopsie mit minimalem Risiko durchgeführt werden.
Die Diagnose von Leberzirrhose aus einer Biopsie kann schwierig sein. Färbung auf Retikulin und Kollagen ermöglicht es, um die Knoten des Randes von fibrösem Gewebe zu offenbaren.
Diagnostische Bedeutung Abwesenheit von Portaltrakte, gestörter Gefäßmuster, durch Zweige des Pfortader Arteria hepatica Verzweigungen begleitet identifizieren, das Vorhandensein von Knoten mit fibrotischen Septen und Grßenheterogenität Hepatozyten Aussehen in verschiedenen Bereichen, Verdickungs hepatischen Balken.
Bewertung der Leberfunktion
Leberversagen manifestiert durch Ikterus, Aszites, Enzephalopathie, niedrige Serumalbumin, Prothrombin - Mangel, der die Ernennung zur Lösung nicht von Vitamin K.
Portal Hypertonie wird auf der Grundlage von Splenomegalie und Krampfadern der Speiseröhre, sowie erhöhten Druck in der Pfortader diagnostiziert, die durch moderne Methoden der Untersuchung identifiziert werden können.
Dynamische Beobachtung des klinischen und histologischen Bildes, sowie biochemische Indikatoren der Leberfunktion, erlauben es, den Verlauf der Zirrhose, die progressiv, regressiv oder stabil sein kann, abzuschätzen.
Beispiele für die Diagnose bei Leberzirrhose
Die Diagnose bei jedem Patienten sollte mit einem Hinweis auf Ätiologie, morphologische Veränderungen und Leberfunktion formuliert werden. Die folgenden sind Beispiele für detaillierte klinische Diagnosen.
- Eine groß-noduläre progressive Zirrhose im Ergebnis der Hepatitis B mit Leberzellinsuffizienz und portaler Hypertension.
- Zurückgebildete alkoholische Zirrhose mit kleinen Knötchen mit Leberzellinsuffizienz und minimalen Anzeichen einer portalen Hypertension.
- Gemischte klein- und grobnoduläre progressive Zirrhose durch Striktur von Gallengängen mit schlecht exprimierter Leberinsuffizienz und portaler Hypertension.
Labor- und instrumentelle Daten für Leberzirrhose
- Die allgemeine Analyse des Blutes : die Anämie (gewöhnlich bei der dekompensierten Leberzirrhose), bei der Entwicklung des Syndroms des Hypersplenismus - der Panzytopenie; in der Phase der Exazerbation der Leberzirrhose - Leukozytose (Verschiebung der Leukozytenformel nach links ist möglich), eine Erhöhung der ESR.
- Allgemeine Analyse des Urins: in der aktiven Phase der Krankheit, sowie in der Entwicklung des hepato-renalen Syndroms - Proteinurie, Zylindurie, Mikrohämaturie.
- Biochemischer Bluttest: Die Veränderungen sind in den aktiven und dekompensierten Phasen der Leberzirrhose sowie in der Entwicklung der Leberzellinsuffizienz ausgeprägter. Hyperbilirubinämie wird mit einem Anstieg sowohl der konjugierten als auch der unkonjugierten Bilirubinfraktionen beobachtet; Hypoalbuminämie, Hyper-Alpha2 und Y-Globulinämie; hohe Raten von Thymol und niedrigen Quecksilberproben; Hypoprothrombinämie; Abnahme von Harnstoff, Cholesterin; hohe Aktivität der Alanin - Aminotransferase, Gamma-Glutamyl - Transpeptidase und Organleberenzyme, Fructose-1-phosphat - Aldolase, Arginase, Nukleotidase, ornitinkarbamoiltransferazy; bei aktiver Leberzirrhose sind biochemische Manifestationen des Entzündungsprozesses ausgeprägt - der Gehalt an Haptoglobin, Fibrin, Sialinsäuren, Seromucoid im Blut nimmt zu; erhöhten Gehalt an Prokollagen-III-Peptid - einen Vorläufer von Kollagen, das anzeigt , dass die Expression der Bildung von Bindegewebe in der Leber (normal Gehalt an aminoterminalen Prokollagen-III-Peptid - Bereiche von 5 bis 12 ng / ml).
- Immunologische Bluttests: Verringerung der Anzahl und die Aktivität des T-Lymphozyten-Suppressor, das Niveau der Überempfindlichkeits Immunglobuline T-Zellen zu leberspezifischen Lipoproteins erhöhen. Diese Veränderungen sind in der aktiven Phase der Leberzirrhose ausgeprägter.
- Leberultraschall: Leberzirrhose im Frühstadium zeigt Hepatomegalie, Leberparenchym ist homogen, manchmal echoreich. Mit Fortschreiten der Erkrankung mit mikronodulärer Zirrhose zeigt sich ein gleichmäßiger Anstieg der Echogenität des Parenchyms. Wenn makronodulyarnom Lebercirrhose Parenchym uniform, detektiert hohe Dichte Regenerations Knoten, in der Regel weniger als 2 cm im Durchmesser, die Leber , die Möglichkeit von falschen Konturen durch Knoten regenerieren. AI Shatihin und IV Makolkin (1983) bieten ehovklyucheniya bis zu 1 cm im Durchmesser, als kleines fokalen bezeichnet, und mehr als 1 cm - wie macrofocal acoustic Heterogenität. In diesem Fall oft kleiner Brenn neodorodnost entspricht Zirrhose, macrofocal mikronodulare - makronodulyarnomu Zirrhose und das Vorhandensein beiden Größen von Heterogenität - einer Misch makromikro Nodularia Zirrhose. Wenn die Fibrose fortschreitet, nimmt die Größe der rechten Seite ab, und die linken und gelben Lappen der Leber nehmen zu. Im Endstadium der Leberzirrhose kann die Leber deutlich verkleinert werden. Es gibt auch eine Zunahme der Milz und Manifestationen der portalen Hypertension.
- Laparoskopie. Die makronoduläre Zirrhose der Leber hat das folgende charakteristische Muster: große (mehr als 3 mm im Durchmesser) Knoten von runder oder unregelmäßiger Form sind definiert; tiefes narbiges Bindegewebe gräuliche weiße Zwischenräume; neu gebildete Knoten sind leuchtend rot und bildeten früher - bräunliche Farbe. Mikronoduläre Leberzirrhose ist durch eine leichte Deformation der Leber gekennzeichnet. Die Leber hat eine leuchtend rote oder grau-rosa Farbe, Knötchen mit nicht mehr als 0,3 cm Durchmesser sind definiert. In einer Reihe von Fällen sind Knoten der Regeneration nicht sichtbar, nur eine Verdickung der Leberkapsel wird bemerkt.
- Punktion Leberbiopsie. Mikronoduläre Zirrhose der Leber ist durch dünne, gleichmäßige Weiten der Bindegewebsscheidewand gekennzeichnet, die den Leberläppchen in separate Pseudolüls, ungefähr gleich groß, seziert. Pseudodolles enthalten nur gelegentlich Portalbahnen und Lebervenen. In diesem Prozess ist jedes Lobulus oder die meisten von ihnen beteiligt. Regenerationsknoten sind nicht größer als 3 mm. Die makronoduläre Leberzirrhose ist durch unterschiedlich große Pseudoloben charakterisiert, ein unregelmäßiges Netz von Bindegeweben in Form von unterschiedlich breiten Strängen, die oft eng nebeneinander liegende Portaltriaden und Zentralvenen enthalten. Die gemischte makromikronoduläre Zirrhose vereint Merkmale der mikro- und makronodulären Zirrhose.
Bei unvollständiger Septumzirrhose sind folgende Manifestationen charakteristisch:
- Bindegewebsscheidewand, die das Parenchym seziert (oft blind endend, ohne das Portalfeld mit der Zentralvene zu verbinden);
- regenerative Knötchen sind nicht sichtbar;
- Die Regeneration nimmt einen diffusen Charakter an und manifestiert sich in Form von zweireihigen Leberplatten und pseudo-dukulärer Proliferation von Hepatozyten.
- Radioisotopen-Scanning zeigt Hepatomegalie, diffusen Charakter der Leberveränderungen, Splenomegalie. Mit der Radioisotop-Hepatologie ist die sekretorische Ausscheidungsfunktion der Leber vermindert.
- Bei einer viralen Leberzirrhose im Blutserum werden Marker des Hepatitis B, C, D-Virus nachgewiesen.
- FEGDS und Röntgen der Speiseröhre und des Magens Krampfadern der Speiseröhre und des Magens erkennen, chronische Gastritis, und einige Patienten - ein Magengeschwür und 12 Zwölffingerdarmgeschwür.
Klinische und morphologische Beziehungen
- Art des Essens. Bei Zirrhose nehmen Fettspeicher und Muskelmasse häufig ab, insbesondere bei Alkoholikern und bei Patienten, die der C-Gruppe des Kindes angehören. Atrophie der Muskeln wird durch eine Abnahme der Proteinsynthese in den Muskeln verursacht, verbunden mit einer Verletzung des Proteinstoffwechsels im gesamten Körper. Mit fortschreitender Krankheit steigt der Energieaufwand des ruhenden Organismus. Dieses Muster bleibt auch nach Lebertransplantation bestehen, wenn der Patient nicht gut isst.
Bei Patienten mit Leberzirrhose können Geschmack und Geruch beeinträchtigt sein. Unzureichende Aufmerksamkeit von Patienten (insbesondere Alkoholiker) auf den Zustand der Mundhöhle und ihre Hygiene führt zu häufigen Schäden an den Zähnen und Parodontitis, obwohl Zirrhose selbst für solche Krankheiten nicht anfällig ist.
- Okuläre Symptome. Bei Patienten mit Leberzirrhose im Vergleich zur Gesamtbevölkerung sind Retraktion der Augenlider und das Zurückbleiben des Oberlids vom Augapfel häufiger.
Es gibt keine Anzeichen einer Schilddrüsenerkrankung. Der Gehalt an freiem Thyroxin im Serum ist normal.
- Ein Anstieg der Parotisspeicheldrüsen und der Dupuytren-Kontraktur kann auch bei alkoholischer Zirrhose auftreten.
- Das Symptom von "Drumsticks" und hypertrophischer Osteoarthropathie kann Zirrhose, insbesondere biliäre, komplizieren. Sie können Blutplättchengerinnsel verursachen, die leicht durch die pulmonalen arteriovenösen Shunts in den peripheren Kanal gelangen und die Kapillaren verstopfen, was den Blutplättchenwachstumsfaktor sekretiert.
- Muskelkrämpfe mit Zirrhose entwickeln sich signifikant häufiger als bei Menschen mit einer gesunden Leber. Ihre Häufigkeit korreliert mit der Anwesenheit von Aszites, niedrigem mittleren arteriellen Druck und Plasma-Renin-Aktivität. Muskelkrämpfe werden oft erfolgreich mit Chininsulfat behandelt. Eine Erhöhung des wirksamen Volumens zirkulierenden Blutes kann durch wöchentliche Transfusion von Humanalbumin erreicht werden.
- Steatorrhoe tritt häufig sogar in Abwesenheit von Pankreatitis oder Alkoholismus auf. Seine Ursache kann eine Abnahme der Gallensäuresekretion durch die Leber sein.
- Splenomegalie und die Ausdehnung venöser Kollateralen an der vorderen Bauchwand weisen in der Regel auf eine portale Hypertension hin.
- Hernien der Bauchwand mit Aszites entwickeln sich oft. Sie sollten nicht radikal behandelt werden, wenn sie das Leben nicht bedrohen oder Aszites nicht ausreichend kompensiert wird.
- Magen-Darm-Symptome. Als die endoskopische Untersuchung Krampfadern zeigte. In einer Studie an 324 Patienten mit Leberzirrhose hatten 11% Magengeschwüre. In Trägern von HBsAg entwickelten sich Geschwüre noch häufiger. In 70% der Fälle waren sie asymptomatisch. Ulzera entwickelten sich häufiger im Duodenum als im Magen, verheilten langsamer und traten häufiger auf als bei Patienten, die nicht an Zirrhose litten.
Dysbakteriose des Dünndarms mit alkoholischer Zirrhose entwickelt sich in 30% der Fälle, häufiger in Anwesenheit von, als in Abwesenheit von Aszites (37% vs. 5%).
- Primärer Leberkrebs ist eine häufige Komplikation aller Formen der Zirrhose, mit Ausnahme von biliären und kardiogenen. Es wird angenommen, dass Metastasen von Tumoren in der Leber selten sind, da eine Zirrhose der extrahepatischen Lokalisation selten ist. Beim Vergleich der Inzidenz von metastasierenden Lebertumoren bei Patienten mit und ohne Zirrhose wurde jedoch festgestellt, dass das Vorhandensein von Zirrhose es nicht beeinflusst.
- Gallensteine. Im Ultraschall, bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen durchgeführt, wurden Gallensteine (in der Regel pigmentiert) in 18,59% der Männer und 31,2% der Frauen gefunden, was 4-5 mal häufiger als in der Bevölkerung ist. Das Vorhandensein von Steinen hat keinen Einfluss auf das Überleben. Die Entwicklung pigmentierter Steine ist durch ein niedriges Verhältnis von Gallensäuren zu unkonjugiertem Bilirubin und einem sehr hohen Gehalt an monokonjugiertem Bilirubin in der Galle prädisponiert. Im unkomplizierten Verlauf der Cholelithiasis sollte auf eine chirurgische Behandlung verzichtet werden, da das Operationsrisiko sehr hoch ist.
- Chronisch rezidivierende Pankreatitis und Verkalkung der Bauchspeicheldrüse sind bei alkoholischen Lebererkrankungen häufig.
- Niederlage des Herz-Kreislauf-Systems. Bei Patienten mit Leberzirrhose entwickelt sich Atherosklerose der Koronararterien und Aorta seltener als in der Gesamtbevölkerung. Bei Autopsiepatienten mit Leberzirrhose tritt der Myokardinfarkt fast viermal seltener auf als bei Personen ohne Zirrhose. Mit Zirrhose, Herzzeitvolumen, Herzfrequenz und insgesamt peripheren Gefäßwiderstand und Blutdruckerhöhung. Bei einer Probe mit körperlicher Aktivität erreichen die maximalen Werte der Herzfrequenz und des Herzzeitvolumens nicht die erwarteten Werte, Anzeichen einer Funktionsstörung des vegetativen Nervensystems werden bemerkt. Wegen des verminderten Gefäßtonus wird die Reaktion des Kreislaufsystems und der Nieren auf eine Erhöhung des zirkulierenden Blutvolumens nicht ausreichend zum Ausdruck gebracht. Dies ist zum Teil auf eine Abnahme der Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminen und eine gesteigerte Synthese in der Gefäßwand von Stickoxid zurückzuführen. Bei Patienten mit Leberzirrhose der C-Gruppe am Kind ist der Gehalt an Stickoxid in der ausgeatmeten Luft 2-mal höher als bei gesunden Menschen.
- Niederlage der Nieren. Bei allen Leberzirrhoseformen ist die Blutzirkulation in den Nieren gestört. Insbesondere verschlechtert sich die Blutversorgung der kortikalen Schicht, was zur Entwicklung des hepatorenalen Syndroms beiträgt. Arterielle Hypotonie und Schock, im Endstadium der Zirrhose beobachtet. Akutes Nierenversagen verursachen.
Die Glomeruli tritt mesangial Verdickung und einen geringeren Grad der Gefäßwände (cirrhotic glomerulosclerosis}. In mesangium oft, vor allem in den Alkoholismus, IgA - Ablagerungen erkennen. Diese Veränderungen treten in der Regel latent, aber manchmal kann durch eine proliferative Reaktion und die klinischen Manifestationen der glomerulären Versagen einhergehen. Gegen chronische Hepatitis C und Kryoglobulinämie membranoproliferative Glomerulonephritis entwickeln.
- Infektiöse Komplikationen. Bei Zirrhose nimmt die Phagozytoseaktivität der Zellen des retikuloendothelialen Systems ab, was zum Teil auf porto-systemischen Blut-Shunting zurückzuführen ist. Aus diesem Grund entwickeln sich häufig bakterielle Infektionen (meist verursacht durch die Darmflora). Diese Komplikationen werden jährlich bei 4,5% der Patienten mit Leberzirrhose beobachtet.
Im Endstadium der Zirrhose wird oft eine Sepsis beobachtet; Es sollte in allen Fällen von Fieber und Verschlechterung der Patienten ausgeschlossen werden. Sepsis diagnostiziert oft nicht rechtzeitig. Wir sollten die Möglichkeit einer spontanen bakteriellen Peritonitis nicht vergessen. Der Spiegel von IL-6 im Plasma (mehr als 200 pg / ml) kann als ein empfindlicher Indikator für eine Infektion bei Krankenhausaufenthalten von Patienten mit dekompensierter Zirrhose dienen.
Die Inzidenz von Tuberkulose bei Patienten mit Zirrhose hat abgenommen, aber tuberkulöse Peritonitis ist immer noch vorhanden und bleibt oft unerkannt. Es wurde auch festgestellt, dass Infektionen der Atemwege bei Patienten mit Leberzirrhose begannen, leichter zu fließen.
- Metabolismus von Arzneimitteln. Bei der Leberbiopsie wird eine Abnahme des Metabolismus von Arzneimitteln aufgrund einer Abnahme der Anzahl funktionierender Hepatozyten festgestellt. Die metabolische Aktivität der überlebenden Hepatozyten nimmt nicht ab.
Histokompatibilitätsantigene (HLA)
HLA-B8-Antigen wird bei 60% der Patienten mit chronischer Hepatitis ohne HBsAg nachgewiesen. Normalerweise sind es Frauen, die jünger als 40 Jahre alt sind und bei denen eine Kortikosteroidtherapie eine Remission ermöglicht. Bei der serologischen Untersuchung werden unspezifische Antikörper und ein hoher Anteil an y-Globulin nachgewiesen. Bei einer HBsAg-positiven chronischen Hepatitis wird das HLA-B8-Antigen in einer Häufigkeit nachgewiesen, die der allgemeinen Bevölkerung gemeinsam ist. Noch häufiger liegt bei Patienten mit HBsAg-negativer chronischer Hepatitis die Antigen-Dw3-II-Klasse des HLA-Systems vor.
Bei der alkoholischen Lebererkrankung gibt es je nach Region Unterschiede in der Nachweishäufigkeit von HLA-Antigenen.
Die Beziehung der idiopathischen Hämochromatose mit den Antigenen A3, B7 und B14 des HLA-Systems wurde festgestellt. Das Vorhandensein einer genetischen Verbindung mit den Antigenen A und B von HLA ermöglicht es, ein hohes Krankheitsrisiko bei den Geschwistern des Patienten aufzuzeigen.
Daten zum Zusammenhang der primären biliären Leberzirrhose mit Klasse-II-Antigenen des HLA-Systems sind widersprüchlich.
Hyperglobulinämie
Bei chronischen Lebererkrankungen steigt der Gehalt an Globulinen, insbesondere y-Globulinen, im Serum an. Die Elektrophorese zeigt gewöhnlich die polyklonale Natur der Hyper-y-Globulinämie, obwohl sie in seltenen Fällen monoklonal sein kann. Der Anstieg des y-Globulins ist zum Teil auf eine Zunahme der Gewebsautoantikörper, zum Beispiel auf glatte Muskeln, zurückzuführen. Der Hauptgrund ist eine Verletzung der Reinigung von Darmantigenen aus der betroffenen Leber. Bei Leberzirrhose erhöhen sich die Serumspiegel von Antikörpern gegen im Magen-Darm-Trakt produzierte Antigene, insbesondere Escherichia coli- Antigene . Diese Antigene passieren die Leber und passieren die portosystemischen Anastomosen oder durch intrahepatische Shunts, die um die Lymphknoten in der Leber gebildet werden. Indem sie in den großen Kreislauf eindringen, stimulieren sie die Produktion von Antikörpern, besonders in der Milz. In ähnlicher Weise kann sich eine systemische Endotoxämie entwickeln. Darüber hinaus können IgA und ihre Komplexe mit Antigenen in den großen Kreislauf eindringen. Bei chronischen Lebererkrankungen nimmt die Aktivität von T-Suppressoren ab, wodurch B-Lymphozyten unterdrückt werden, was die Produktion von Antikörpern erhöht.
Diagnostischer Wert der Punktionsleberbiopsie
Die Punktions-Biopsie kann eine Schlüsselrolle bei der Feststellung der Ätiologie der Leberzirrhose und bei der Bestimmung ihrer Aktivität spielen. Wenn Kontraindikationen für eine Biopsie vorliegen (z. B. Aszites oder eine Gerinnungsstörung), sollte dies über die Vena jugularis durchgeführt werden. Um das Fortschreiten der Krankheit zu beurteilen, sind Biopsien in der Dynamik wünschenswert.
Um eine ausreichend große Probe von Lebergewebe zu erhalten und zu Schäden an anderen Organen (insbesondere die Gallenblase) in Zirrhose zu vermeiden, ist eine Sichtung scharfe Nadelbiopsie unter Sichtkontrolle während Ultraschall oder CT.
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Behandlung leberzirrhose
Im Allgemeinen ist die Behandlung von Leberzirrhose symptomatisch und besteht aus dem Ausschluss von schädlichen Mitteln, therapeutische Ernährung (einschließlich Vitamine zusätzlich) und die Behandlung von schweren Manifestationen und Komplikationen. Die Vermeidung von Alkohol und hepatotoxischen Medikamenten sollte vermieden werden. Arzneimitteldosen, die in der Leber metabolisiert werden, sollten reduziert werden.
Patienten mit Krampfadern der Speiseröhre und des Magens müssen angemessen behandelt werden, um Blutungen vorzubeugen. Ein positives Behandlungsergebnis kann die Entwicklung der Leberfibrose verlangsamen. Die Lebertransplantation sollte im Endstadium des Leberversagens in den relevanten Kandidaten durchgeführt werden.
Einige kranke Menschen missbrauchen weiterhin Alkohol. Ärzte sollten darauf vorbereitet sein, während des Krankenhausaufenthaltes ein Entzugssyndrom zu entwickeln.
Eine kompensierte Leberzirrhose erfordert eine dynamische Beobachtung für den rechtzeitigen Nachweis einer Leberzellinsuffizienz. Die Behandlung von Leberzirrhose ist nur wirksam, wenn eine ausgewogene Ernährung und Abstinenz von Alkohol beobachtet werden.
Wenn der Patient nicht erschöpft ist, genügt es, 1 g Protein pro 1 kg Körpergewicht zu nehmen. Methionin oder verschiedene Hepatoprotektoren zusätzlich zu ernennen ist nicht notwendig. Die Verweigerung von Butter und anderen Fetten, Eiern, Kaffee und Schokolade hat keinen therapeutischen Wert.
Bei einem stabilen Verlauf der Zirrhose ist es nicht erforderlich, den Zusatz von verzweigtkettigen Aminosäuren zu empfehlen. Bei schwerer Dystrophie ist es sinnvoll, die gewohnte Diät durch häufige, außergewöhnliche Aufnahme kleiner Portionen zu ergänzen. Die vollständige enterale Ernährung für 3 Wochen ist begleitet von einer Erhöhung des Albuminspiegels und einer Verbesserung des prognostischen Index, bestimmt nach dem Childe-Kriteriensystem.
Mit der Entwicklung von Leberzellinsuffizienz, begleitet von Ödemen und Aszites, wird die Einschränkung der Natriumaufnahme mit Nahrung und die Ernennung von Diuretika gezeigt; Wenn eine Enzephalopathie angebracht ist, sollte die Verwendung von Proteinen begrenzt sein und Lactulose oder Lactitol verabreicht werden.
Bei portaler Hypertonie kann eine spezielle Therapie erforderlich sein.
Präparate zur Vorbeugung von Leberfibrose
Eine der Aufgaben bei der Behandlung von Leberzirrhose ist die Blockade der Kollagensynthese.
Die Sekretion von Prokollagen erfordert die Polymerisation von Mikrotubuli. Dieser Prozess kann Medikamente blockieren, die Mikrotubulikomplexe, zum Beispiel Colchicin, zerstören. Es wurde gezeigt, dass die Einnahme von Colchicin in einer Dosis von 1 mg / Tag 5 Tage pro Woche zu einer Verlängerung des Überlebens führt. In dieser Studie hatten Patienten, die mit Colchicin behandelt wurden, anfänglich einen höheren Serumalbuminspiegel als in der Kontrollgruppe; Darüber hinaus waren die Patienten nicht ausreichend zur Behandlung verpflichtet, die Kontrolle über viele von ihnen war auf lange Sicht verloren. Die Studie ist nicht schlüssig genug, um eine Langzeitanwendung von Colchicin bei Zirrhose zu empfehlen. Das Medikament ist jedoch relativ sicher, seine einzige Nebenwirkung ist Durchfall.
Zusätzlich zur entzündungshemmenden Wirkung hemmen Corticosteroide Propylhydroxylase. Sie unterdrücken die Kollagensynthese, hemmen aber auch die Prokollagenase. Sie werden für chronische Autoimmunhepatitis verwendet.
Eine Anzahl von Arzneimitteln wurde zur Behandlung von Leberfibrose vorgeschlagen, zum Beispiel y-Interferon und andere Inhibitoren von Propylhydroxylase, z. B. NOE 077. Klinische Studien ihrer Wirksamkeit wurden nicht durchgeführt.
Es wird das Auftreten von Arzneimitteln erwartet, die extrazelluläre Proteasen aktivieren und den Abbau von Kollagen bereitstellen. In der Zukunft wird wahrscheinlich die neuste Behandlung der Leberzirrhose - die Gentherapie entwickelt, die die Synthese der Fasern der Anschlusstextur direkt zu blockieren erlaubt.
Chirurgische Behandlung von Leberzirrhose
Bei Leberzirrhose sind alle Operationen mit einem hohen Risiko für Komplikationen und Tod verbunden. Operative Mortalität bei Leberzirrhose, die nicht von Blutungen begleitet ist, beträgt 30%, und bei 30% der überlebenden Patienten entwickeln sich Komplikationen. In den Gruppen der Patienten A, B und C am Kind beträgt die operative Mortalität 10, 31 und 76%. Besonders ungünstige Prognose nach Operationen an der Gallenwege, für Magengeschwüre und nach der Resektion des Dickdarms. Ungünstige prognostische Faktoren sind niedrige Serumalbuminspiegel, begleitende Infektionen und eine Erhöhung der Prothrombinzeit.
Wenn der Patient für eine Lebertransplantation vorgesehen ist, sollte er keine Operation an den oberen Abschnitten des Gastrointestinaltrakts durchführen, da nach ihnen die Transplantation schwieriger durchzuführen ist.
Erfolgreiche segmentale Resektionen für kleine Leberzellkarzinome in der Leber mit Zirrhose gebildet werden beschrieben .
Medikamente
Prognose
Zirrhose hat oft eine unvorhersehbare Prognose. Es hängt von einer Reihe von Faktoren ab, wie der Ätiologie, der Schwere der Läsion, dem Vorhandensein von Komplikationen, Begleiterkrankungen, dem Zustand des Organismus und der Wirksamkeit der Behandlung.
Patienten, die auch in kleinen Mengen weiterhin Alkohol konsumieren, haben eine sehr ungünstige Prognose. Um den Schweregrad der Erkrankung, das chirurgische Risiko und die allgemeine Prognose basierend auf klinischen und Labordaten zu bestimmen, wird die Childe-Turcott-Pugh-Klassifikation verwendet.
Es wird allgemein angenommen , dass Zirrhose ist unumkehrbar, aber, wie durch Beobachtungen von Patienten mit gezeigt Hämochromatose und Morbus Wilson, bei der Behandlung von Fibrose regredieren kann, so dass der Begriff der irreversiblen Leberzirrhose nicht nachgewiesen wurde.
Zirrhose der Leber nicht immer Fortschritte, Behandlung kann ihre weitere Entwicklung stoppen.
Die Entwicklung der Lebertransplantation Techniken, um die Anforderungen für die Vorhersage von Zirrhose Strömen zugenommen hat: Zeit, die Patienten für eine Operation zu senden, ist es notwendig, möglichst genau Prognose zu kennen.
Das prognostische System der Kinderkriterien (Gruppen A, B und C) berücksichtigt das Vorhandensein von Gelbsucht, Aszites, Enzephalopathie, Albuminspiegel im Serum und die Qualität der Ernährung. Es ermöglicht Ihnen eine ziemlich genaue kurzfristige Prognose. Im modifizierten Child-Pugh-Prognosesystem werden anstelle der Ernährungsqualität Prothrombinspiegel und Schweregrade dieser Symptome in Punkten berücksichtigt. Basierend auf der Gesamtzahl der Punkte werden die Patienten auf eine der Gruppen A, B oder C verwiesen, aber die Literaturdaten sind nicht eindeutig, da die Punktzahl willkürlich ist.
Der Prognoseindex wird auf Basis des Regressionsmodells des Cox-Proportional-Risikos berechnet. Eine schlechte Prognose zeigt eine Zunahme der Prothrombin-Zeit, erhebliche Aszites, Magen-Darm-Blutungen, Alter, tägliche Aufnahme von großen Mengen an Alkohol, ein hohes Maß an Bilirubin und hohe alkalische Phosphatase-Aktivität, niedrige Albumin und schlechte Ernährung.
In einer großen Studie in Süditalien betrug die Inzidenz von Dekompensation bei Patienten mit Leberzirrhose 10% pro Jahr. Die erste Manifestation der Dekompensation war gewöhnlich Aszites. Mit Dekompensation der Zirrhose betrug die 6-Jahres-Überlebensrate der Patienten 21%. Signifikante Anzeichen für ein erhöhtes Risiko des Todes waren höheres Alter, männliches Geschlecht, Enzephalopathie, Blutungen Ösophagusvarizen, verlängerte Prothrombinzeit, Träger von HBsAg und, natürlich, ein hepatozelluläres Karzinom.
Nach der ersten Episode der spontanen bakteriellen Peritonitis beträgt die Überlebensrate von Patienten mit Leberzirrhose während des Jahres 30-45%. Die Untersuchung der Leberfunktion in die Regel liefert keine zusätzliche prognostische Informationen im Vergleich zu dem Child Kriterien System, obwohl es mit dem Aminopyrin Atemtest für Patienten mit alkoholbedingter Leberzirrhose ist wichtig, gehörende prognostische Gruppen A und B auf dem Kind gezeigt wird, dass.
Prognostischer Wert einzelner Faktoren:
- Ätiologie der Zirrhose. Bei alkoholischer Zirrhose führt eine vollständige Abstinenz vom Trinken zu einer besseren Prognose als bei einer kryptogenen Zirrhose.
- Wenn die Ursache der Dekompensation Blutung, Infektion oder Alkoholkonsum ist, ist die Prognose besser als bei spontaner Dekompensation, weil die Wirkung des provozierenden Faktors eliminiert werden kann.
- Effizienz der Behandlung. Wenn nach 1 Monat ab Beginn der Behandlung unter stationären Bedingungen keine Besserung eintritt, ist die Prognose ungünstig.
- Ikterus, besonders hartnäckig, ist ein ungünstiges prognostisches Zeichen.
- Neurologische Komplikationen. Die Bedeutung dieser Komplikationen hängt von der Art ihrer Erscheinung ab. Neurologische Erkrankungen, die sich vor dem Hintergrund eines fortschreitenden Leberzellversagens entwickeln, deuten auf eine schlechte Prognose hin, während sich Störungen, die sich langsam entwickeln und mit portosystemischem Shunting assoziiert sind, leicht durch Proteinrestriktion in Nahrungsmitteln korrigiert werden können.
- Aszites verschlechtern die Prognose, besonders wenn große Dosen von Diuretika für seine Behandlung erforderlich sind.
- Die Größe der Leber. Je größer die Größe der Leber ist, desto besser ist die Prognose, da mehr der funktionierenden Zellen erhalten bleiben.
- Blutung aus varikös erweiterten Ösophagusvenen. Zusammen mit der Bewertung der Hepatozytenfunktion ist es notwendig, den Schweregrad der portalen Hypertension zu bestimmen. Wenn die Funktion der Hepatozyten aufrechterhalten wird, wird der Patient in der Lage sein, die Blutung zufriedenstellend zu tolerieren; Wenn die Funktion gestört ist, ist die Entwicklung eines Leberkomas mit tödlichem Ausgang möglich.
- Biochemische Indikatoren. Bei einem Albuminspiegel im Serum unter 2,5 g ist die Prognose ungünstig. Hyponatriämie unter 120 mmol / l, wenn sie nicht mit der Einnahme von Diuretika verbunden ist, weist ebenfalls auf eine schlechte Prognose hin. Die Aktivität von Transaminasen und Serumglobulinspiegel haben keine prognostische Bedeutung.
- Anhaltende Hypoprothrombinämie, begleitet von spontaner Bildung von Prellungen und Blutergüssen, ist ein schlechtes prognostisches Zeichen.
- Anhaltende arterielle Hypotension (systolischer Blutdruck unter 100 mm Hg) ist ein schlechtes prognostisches Zeichen.
- Histologische Veränderungen in der Leber. Eine Biopsie erlaubt es, die Schwere der Nekrose und entzündliche Infiltration zu beurteilen. Bei Fettleberinfiltration ist die Behandlung in der Regel wirksam.
Last reviewed: 25.06.2018