Leberzirrhose

Zirrhose - polietiologic chronische progressive Lebererkrankung, die durch signifikante Reduktion der Zahl der funktionierenden Hepatozyten, progressive Fibrose Umordnung normale Struktur parenchymalen und Gefäßsystem der Leber, der das Auftreten und die Entwicklung von Regenerations Knoten in nachfolgenden Leberinsuffizienz und portale Hypertension gekennzeichnet diffundieren.

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Epidemiologie

Die Mortalität durch Zirrhose liegt in verschiedenen Ländern zwischen 14 und 30 Fällen pro 100 000 Einwohner.

Im Zusammenhang mit der Irreversibilität der Zirrhose bei der Beurteilung ihrer Prävalenz in der Bevölkerung sind weniger Morbiditätsindikatoren als vielmehr die Mortalität das Hauptkriterium. In den Ländern Westeuropas und der USA liegt die Häufigkeit nach Autopsien zwischen 3 und 9%.

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Ursachen leberzirrhose

Leberzirrhose ist eine fortschreitende Fibrose, die zu einer diffusen Desorganisation der normalen Leberstruktur führt, die durch die Bildung von regenerativen Knoten gekennzeichnet ist, die von dichtem fibrösem Gewebe umgeben sind. Die Symptome treten oft über viele Jahre nicht auf und sind oft unspezifisch (Appetitlosigkeit, Magersucht, Müdigkeit und Gewichtsverlust). Symptome im Endstadium sind portale Hypertonie, Aszites und Leberversagen. Die Diagnose erfordert oft eine Leberbiopsie. Die Behandlung ist in der Regel symptomatisch.

Leberzirrhose ist eine der häufigsten Todesursachen weltweit. Die Ursachen dieser Krankheit sind die gleichen wie bei der Fibrose. In den Industrieländern sind die meisten Fälle auf chronischen Alkoholmissbrauch oder chronische Virushepatitis zurückzuführen. In vielen Teilen Asiens und Afrikas, eine Leberzirrhose entwickelt sich auf dem Hintergrund der chronischen infektiösen Hepatitis B. Die Diagnose dieser Erkrankung unbekannter Ätiologie put immer weniger, so viele Gründe für seine Entwicklung (zB gefunden chronische Hepatitis C, Steatohepatitis).

Fibrose ist nicht gleichbedeutend mit Zirrhose. Zum Beispiel geht die angeborene Leberfibrose nicht mit der Entwicklung einer Leberzirrhose einher; Letzteres tritt auch nicht in Zone 3-Fibrose bei Herzinsuffizienz, in Zone 1-Fibrose, die für die Obstruktion der Gallenwege charakteristisch ist, sowie bei interlobulärer Fibrose auf, die bei granulomatösen Leberläsionen beobachtet wird.

Die Bildung von Knoten ohne Fibrose, die während der partiellen Knotentransformation der Leber beobachtet wird, ist ebenfalls keine Zirrhose.

Nach Autopsiekriterien ist die Leberzirrhose ein irreversibler diffuser Prozess, der durch eine ausgeprägte Fibrosereaktion, eine Umstrukturierung der normalen Leberarchitektur, eine Knotentransformation und intrahepatische Gefäßanastomosen gekennzeichnet ist.

Virushepatitis

Die Virushepatitis ist in 10-23,5% der Fälle die Ursache der Viruszirrhose. Laut E. M. Tareevs figurativem Ausdruck spielt die Virushepatitis bei der Entstehung von Leberzirrhose die gleiche Rolle wie Rheuma bei der Entstehung von Herzfehlern.

Das Endergebnis in einer Leberzirrhose kann enden , chronische Hepatitis B, chronische Hepatitis C, chronische Hepatitis D, und wahrscheinlich eine chronische Hepatitis G. In 30% der Fälle (und nach einigen - 50% ) chronisch aktive Virushepatitis entwickelt sich zu Leberzirrhose. Unter der chronische Zirrhose HBsAg - Träger in 10% der Fälle gebildet, und nach der morphologischen Untersuchung der Biopsieproben - in 20-60% der Fälle. Chronische Hepatitis B geht in 2,3% der Fälle in eine Leberzirrhose über.

Leberzirrhose tritt bei 20–25% der Patienten mit chronischer Hepatitis C und bei 50% bei der histologischen Kontrolle von Biopsien auf.

Am zirrhotischsten ist der HCV-Genotyp 1b. HCV-Zirrhose bleibt über viele Jahre kompensiert und wird nicht erkannt.

Das Hauptmerkmal der chronischen Hepatitis D ist ihre hohe Leberzirrhose. Bei 13–14% der Patienten mit chronischer Hepatitis D entwickelt sich die Leberzirrhose früher als bei anderen viralen Hepatitiden, manchmal nur für einige Monate.

Es gibt einen Standpunkt, dass die Zirrhose der viralen Ätiologie durch schnellere Fortschritte und folglich eine kürzere Lebensdauer gekennzeichnet ist. Bei viraler Zirrhose liegt die Mortalität bereits 5 Jahre nach der Diagnose bei 70% und bei alkoholischer Zirrhose (bei vollständigem Absetzen des Alkoholkonsums) bei 30%.

Autoimmunhepatitis

Autoimmunhepatitis ist durch einen schweren Verlauf gekennzeichnet, die Übergangshäufigkeit bei Leberzirrhose ist höher und die Prognose weitaus ernster als bei Virushepatitis.

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Chronischer Alkoholmissbrauch

Chronische Alkoholvergiftung ist in 50% der Fälle die Ursache für Zirrhose. Die Krankheit entwickelt sich normalerweise 10-15 Jahre nach Beginn des Alkoholmissbrauchs. Laut Thaler entwickelt sich eine Leberzirrhose bei Männern mit einem täglichen Alkoholkonsum von 60 g und bei Frauen während eines bestimmten Zeitraums von 20 g.

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Genetisch bedingte Stoffwechselstörungen

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Mangel an α1-Antitrypsin

A1-Antitrypsin ist ein in der Leber synthetisiertes Glykoprotein. Es hemmt Trypsin, Elastase, Kollagenase, Chymotrypsin und Plasmin. Es wurden 24 Allele des a1-Antitrypsin-Gens isoliert, die von codominant vererbt wurden. Leberzirrhose tritt bei mehr als der Hälfte der Patienten mit homozygoter Form auf. Mangel a1-Antitrypsin-Mangel. Im Blut von Patienten ist die Konzentration von a1-Antitrypsin und a2-Globulin verringert, während in der Leber Ablagerungen von a1-Antitrypsin und Antikörper gegen dieses gebildet werden. Es wird angenommen, dass Ablagerungen von a1-Antitrypsin auf eine frühere Hepatozytennekrose zurückzuführen sind. Ein Mangel an a1-Antitrypsin im Blut und seine Ablagerung in Hepatozyten führen zu einer Überempfindlichkeit der Leber gegen die schädlichen Wirkungen von Alkohol und anderen hepatotropen Toxinen, die die Synthese und den Transport von Proteinen stören. Am häufigsten entwickelt ein 1-Antitrypsin-Mangel eine Primäre Gallenzirrhose.

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Galactose-1-Phosphat-Uridyltransferase-Mangel

Ein angeborener Mangel an Galactose-1-phosphat-uridyltransferase führt zur Entwicklung einer Galactosämie. Gleichzeitig bildet sich eine frühkindliche Zirrhose. Der Mechanismus der Entwicklung dieser Zirrhose ist unbekannt.

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Erkrankungen der Glykogenansammlung

Ein angeborener Mangel des Enzyms Amylo-1,6-glycosidase führt zur Entwicklung von Erkrankungen der Glykogenakkumulation und der Leberzirrhose.

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Hämochromatose und Hepatozerebraldystrophie (Wilson-Konovalov-Krankheit)

Diese Krankheiten sind genetisch bedingt und führen zur Entstehung einer Leberzirrhose.

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Chemisch toxische Substanzen und Drogen

Leberzirrhose kann sich unter dem Einfluss folgender toxischer Substanzen bilden:

• Industriegifte (Tetrachlorkohlenstoff, Dimethylnitrosamin, Chloroform, Benzol, Nitro- und Aminoverbindungen usw.);
• Salze von Schwermetallen (chronische Quecksilbervergiftung usw.);
• Pilzgifte (Phalloidin, Phalloin, Beta-Amanitin) verursachen massive Lebernekrose, gefolgt von der Bildung von Zirrhose;
• Aflatoxine (in überwinternden Körnern, Mais, Reis).

Darüber hinaus können einige Arzneimittel bei längerem Gebrauch zur Entstehung einer Leberzirrhose führen:

• metildofa;
• isoniazid;
• para-Aminosalicylsäure (PAS);
• iprazid;
• arsenhaltige Präparate;
• inderal in großen Dosen;
• Zytostatika (insbesondere Methotrexat);
• Steroid-Anabolika und Androgene.

Androgene, anabole Steroide und große Beruhigungsmittel können eine biliäre Zirrhose verursachen. Der Rest der oben genannten Medikamente kann zur Entwicklung einer postnekrotischen Zirrhose infolge einer akuten medikamenteninduzierten Hepatitis mit submassiver oder kleinfokaler Nekrose führen.

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Obstruktion der extrahepatischen und intrahepatischen Gallenwege

Intrahepatische biliäre Obstruktion der Autoimmungenese führt zur Entwicklung einer primären biliären Zirrhose. Sekundäre biliäre Zirrhose entwickelt sich als Folge einer längeren Beeinträchtigung der Gallefluss bei großen intra- und extrahepatischen Gallenwege (Cholelithiasis, entzündlichen und Erkrankungen der Verdauungsorgane Narben, Verengung der Gallenwege, Tumor hepatopancreatoduodenal Zone; angeborene Fehlbildungen der extrahepatischen Gallenwege, zystische Erweiterung s intrahepatischen Gallen Codes - Caroli - Krankheit ). Der günstigste Hintergrund für die Entstehung einer Zirrhose ist eine unvollständige Obstruktion des Gallengangs. Die Leberzirrhose entwickelt sich in 3-18 Monaten. Nach Verletzung der Durchgängigkeit.

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Längerer venöser Stillstand in der Leber

Eine verlängerte venöse Verstopfung in der Leber trägt zur Entwicklung einer Leberzirrhose bei. Eine venöse Stauung wird am häufigsten durch Herzinsuffizienz (insbesondere bei Trikuspidalinsuffizienz) verursacht, seltener durch eine konstriktive Perikarditis und eine Lebervenenendoflebitis (Budd-Chiari-Krankheit).

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Die kombinierte Wirkung von ätiologischen Faktoren

Etwa 50% aller Leberzirrhosen entwickeln sich unter dem Einfluss verschiedener ätiologischer Faktoren. Aktive Virushepatitis B und Alkoholmissbrauch, Herzinsuffizienz und chronischer Alkoholismus werden am häufigsten kombiniert. Andere Kombinationen von ätiologischen Faktoren sind möglich.

Randyu-Osler-Krankheit

Die Randyu-Osler-Krankheit (hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie) ist eine seltene Ursache für eine Leberzirrhose, die als spezifische Manifestation dieser Krankheit angesehen wird und wahrscheinlich als Folge einer angeborenen Minderwertigkeit des Gefäßsystems der Leber und im Zusammenhang mit der Entwicklung von arteriovenösen Aneurysmen auftritt.

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Kryptogene Zirrhose

Eine Leberzirrhose unbekannter Ätiologie (kryptogen) entwickelt sich in 12-40% der Fälle. Die kryptogene Zirrhose umfasst die primäre biliäre Leberzirrhose und die Zirrhose bei Kindern im Alter von 6 Monaten. Bis zu 5 Jahre in Indien und anderen.

Die Ursache der Zirrhose kann andere Faktoren sein:

• Unterernährung
• Infektionen. Malaria plasmodia verursacht keine Zirrhose. Eine Leberzirrhose bei Malaria scheint auf Mangelernährung oder virale Hepatitis zurückzuführen zu sein.
• Syphilis kann nur bei Neugeborenen eine Zirrhose verursachen.
• Bei der Bilharziose verursachen Parasiteneier das Wachstum von fibrösem Gewebe in den Portalbereichen. In einigen Ländern kann die eigentliche Ursache für eine Zirrhose in Kombination mit einer Bilharziose eine andere Krankheit sein, z. B. Die Virushepatitis C.
• Granulomatose Fokale Granulome wie Brucellose, Tuberkulose und Sarkoidose lösen sich mit der Entwicklung einer Fibrose auf, es gibt jedoch keine Regenerationsknoten.
• Kryptogene Zirrhose ist ein kollektives Konzept und bezieht sich auf eine Zirrhose unklarer Ätiologie. Die Häufigkeit variiert von Land zu Land. UK krypto Zirrhose ist 5-10% der Leberzirrhose - und in Ländern mit einer hohen Inzidenz von Alkoholismus, wie Frankreich und den Vereinigten Staaten in Industriegebieten, seine Frequenz sogar noch niedriger. Die Diagnose einer kryptogenen Zirrhose wird seltener gestellt, wenn bestimmte diagnostische Tests zunehmen. Entwicklungsverfahren identifizieren HBsAg und Antikörpern gegen Hepatitis - C - Virus erlaubt einzurichten dass viele Fälle von Zirrhose, die früher als kryptogen galten, auf eine Virushepatitis zurückzuführen sind. Nachweis von Antikörpern gegen Mitochondrien und die glatte Muskulatur, sowie eine detailliertere Analyse der histologischen Veränderungen in der Leber zu ermöglichen, einen Teil eine Autoimmunkryptozirrhose und chronische Hepatitis PBC zurückzuführen. Bei einigen Patienten kann eine kryptogene Leberzirrhose auf Alkoholismus zurückzuführen sein, den sie im Laufe der Jahre verneinen oder vergessen haben. Bei einigen Patienten muss die Zirrhose jedoch als kryptogen erkannt werden.

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Pathogenese

Es gibt individuelle Unterschiede in der Geschwindigkeit des Fortschreitens der Fibrose mit der Umwandlung in eine Zirrhose, das morphologische Bild der Zirrhose, trotz des gleichen schädlichen Faktors. Die Gründe für diese Unterschiede sind unbekannt.

In Reaktion auf eine Schädigung induzieren Wachstumsregulatoren eine hepatozelluläre Hyperplasie (Entwicklung von regenerativen Knoten) und ein arterielles Wachstum (Angiogenese). Zytokine und Leberwachstumsfaktoren (zum Beispiel Epithelwachstumsfaktor, Hepatozytenwachstumsfaktor, transformierender Wachstumsfaktor Alpha, Tumornekrosefaktor) werden von Wachstumsregulatoren unterschieden. Insulin, Glukagon und intrahepatischer Blutfluss sind ebenfalls entscheidend für die Bildung von Knoten.

Die Angiogenese führt zur Bildung neuer Gefäße im Fasergewebe, das die Knoten umgibt. Diese intervaskulären "Brücken" verbinden die Gefäße der Leberarterie und der Pfortader mit den Lebervenen und stellen den intrahepatischen Blutfluss wieder her. Diese Gefäßverbindungen stellen einen venösen Ausfluss eines relativ geringen Volumens mit erhöhtem Druck bereit, der nicht in der Lage ist, ein so großes Blutvolumen aufzunehmen, wodurch der Druck in der Pfortader erhöht wird. Solche Veränderungen des Blutflusses in den Knoten tragen zusammen mit der Kompression der Lebervenen und der regenerativen Knoten zur Entwicklung einer portalen Hypertonie bei.

Leberzirrhose kann einen intrapulmonalen Shunt von rechts nach links und eine Beeinträchtigung der Ventilation / Perfusion und dementsprechend eine Hypoxie verursachen. Ein fortschreitender Verlust der Leberfunktion führt zu Leberversagen und Aszites. Hepatozelluläres Karzinom kompliziert häufig den Verlauf der Leberzirrhose, insbesondere der Leberzirrhose, die eine Folge der chronischen Virushepatitis B und C, der Hämochromatose, der alkoholischen Lebererkrankung, des a1-Antitrypsin-Mangels und der Glykogenose ist.

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Gistopathologie

Bei dieser Krankheit treten die Regeneration von Knoten und Fibrose gleichzeitig auf. Vollständig unformierte Leberknoten, Knoten ohne Fibrose (knotenförmige regenerative Hyperplasie) und kongenitale Fibrose (d. H. Weit verbreitete Fibrose ohne regenerative Knoten) sind keine echte Leberzirrhose. Die Krankheit kann mikronodulär oder makronodulär sein. Die mikronodulare Version zeichnet sich durch gleichmäßig kleine Knoten (<3 mm Durchmesser) und dicke, regelmäßig geformte Bindegewebsbüschel aus. In der Regel gibt es in den Knoten keine lobuläre Struktur. Terminale (zentrale) Lebervenen und Portal-Triaden sind unorganisiert. Im Laufe der Zeit entwickelt sich häufig die makronoduläre Variante, bei der die Knoten eine unterschiedliche Größe haben (von 3 mm bis 5 cm Durchmesser) und eine ziemlich normale lobuläre Struktur von Portal-Triaden und zentralen Venolen enthalten. Breite faserige Bündel verschiedener Dicke umgeben große Knoten. Die Zerstörung der normalen Architektur der Leber impliziert eine Konzentration von Portal-Triaden innerhalb der Faserstränge. Die gemischte Version (unvollständige Zwischenzirrhose der Leber) kombiniert Elemente von mikronodulären und makronodulären Varianten.

Die Pathogenese der Leberzirrhose wird von ätiologischen Merkmalen sowie dem Mechanismus der selbstfortschreitenden Zirrhose bestimmt, der allen Formen dieser Krankheit gemeinsam ist.

Die Viruszirrhose entwickelt sich aufgrund des Fortbestehens einer Virusinfektion und des daraus resultierenden entzündungshemmenden Prozesses, der zytopathischen (hepatotoxischen) Wirkung des Hepatitis-D-Virus und des Hepatitis-C-Virus, der Entwicklung von Autoimmunreaktionen.

Bei der Entstehung der Autoimmunzirrhose spielen Autoimmunreaktionen die Hauptrolle, die einen ausgeprägten immun-inflammatorischen Prozess mit Nekrose des Lebergewebes auslösen.

In der Pathogenese der Alkoholzirrhose Leitwert acquire Hepatozyten Schäden Alkohol und dessen Stoffwechselprodukt von Acetaldehyd, die Entwicklung der Autoimmunentzündungsprozess (in response in alkoholischer Leber hyaline zur Deposition), die Stimulation der Fibrose in der Leber unter dem Einfluß von Alkohol.

In kardialen Ursprung (stagnierend) Zirrhose signifikante Abnahme der Herzleistung, retrograder venöser Stase, reduziertes Blut Perfusionsdruck Eingabe die Leber Hepatozyten Hypoxie Entwicklung, die insbesondere im mittleren Teil der hepatischen Läppchen an die Atrophie und Nekrose von Hepatozyten führt.

In allen Fällen von Leberzirrhose ist der Mechanismus der Selbstprogression der Leberzirrhose und der Stimulierung der Bindegewebsbildung der zentrale Mechanismus in der Pathogenese.

Der Mechanismus der Selbstprogression der Leberzirrhose ist wie folgt. Der Ausgangsfaktor für die Morphogenese der Leberzirrhose ist der Tod des Leberparenchyms. Bei der postnekrotischen Leberzirrhose kommt es zu einer massiven oder submassiven Nekrose des Parenchyms. An der Stelle der verlorenen Hepatozyten, an der der Retikulinkern absinkt, bildet sich eine organische Narbe. Gefäße des Portaltrakts nähern sich der Zentralvene. Es werden Bedingungen für den Durchtritt von Blut aus der Leberarterie und dem Pfortaders in die Zentralvene umgeht Sinusoide, die sich in der Nähe intakter Bereiche der Leber befinden. Unter normalen Bedingungen spenden die Pfortader und die Leberarterie durch die Abschlussplatte ihr Blut an die Sinusoiden, die sich zwischen den Strahlen der Hepatozyten im Läppchen befinden, und dann fließt das Blut von den Sinusoiden zur zentralen (Leber-) Vene.

Der Blutfluss unter Umgehung der Sinusoide in den intakten Bereichen der Leber führt zu deren Ischämie und dann zu Nekrose. Bei der Nekrose werden Substanzen, die die Leberregeneration stimulieren, ausgeschieden, es entstehen Regenerationsknoten, die die Blutgefäße quetschen und zu einer weiteren Störung des Blutflusses in der Leber beitragen.

Die Abbauprodukte der Hepatozyten stimulieren die Entzündungsreaktion, es entstehen entzündliche Infiltrate, die sich von den Pfortadern zu den zentralen Teilen der Läppchen ausbreiten und zur Entstehung der postsynusoiden Blockade beitragen.

Der Entzündungsprozess bei Leberzirrhose ist durch intensive Fibrose gekennzeichnet. Bindegewebssepten werden gebildet. Sie enthalten vaskuläre Anastomosen, verbinden die Zentralvenen und die Pfortader, der Läppchen ist in Pseudosegmente fragmentiert. Die Beziehung zwischen den Portalgefäßen und der Zentralvene ist in den Pseudo-Segmenten verändert, die Zentralvene befindet sich nicht in der Mitte des Pseudo-Segments und es gibt keine Portal-Triaden um die Peripherie. Pseudosegmente sind von Bindegewebssepten umgeben, die Gefäße enthalten, die die Zentralvenen mit den Ästen der Lebervene verbinden (intrahepatische portokavale Shunts). Das Blut gelangt sofort in das System der Lebervene, umgeht das Parenchym und verursacht Ischämie und Nekrose. Dies wird auch durch mechanische Kompression der venösen Gefäße der Leber durch Bindegewebe erleichtert.

Regenerationsknoten haben einen eigenen, neu gebildeten Pfortadertrakt, Anastomosen entwickeln sich zwischen der Pfortader und der Leberarterie und der Lebervene.

Bei der Pathogenese aller Arten von Leberzirrhose ist auch die Aktivierung der Lipidperoxidation, die Bildung von freien Radikalen und Peroxiden, die Hepatozyten schädigen und zu ihrer Nekrose beitragen, von großer Bedeutung.

In den letzten Jahren gab es Berichte über die Rolle von Keshons bei der Pathogenese der Leberzirrhose. Keylons sind gewebespezifische, aber unspezifische mitotische Inhibitoren, die das Gewebewachstum durch Unterdrückung der Zellteilung steuern. Sie kommen in den Zellen aller Gewebe vor. Keylons sind Peptide oder Glycopeptide, deren Wirkung nach dem Prinzip der Gegenkopplung erfolgt. Es gibt zwei Arten von Chalons:

• die erste Art von Chalonen verhindert den Übergang von Zellen, die sich auf die Teilung von der G-Phase des Zellzyklus in die S-Phase vorbereiten;
• Chalone vom zweiten Typ blockieren den Übergang von Zellen von der G2-Phase zur Mitose.

Wissenschaftliche Untersuchungen haben ergeben, dass ein Leberextrakt bei Patienten mit aktiver Leberzirrhose nicht nur nicht hemmend wirkt, sondern sogar die mitotische Aktivität von Hepatozyten in der regenerierenden Leber signifikant stimuliert. Dies legt nahe, dass die Keilons zur Entwicklung von Regenerationsknoten bei Leberzirrhose beitragen.

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Entwicklung von Leberzirrhose

Nekrose verursacht bestimmte Veränderungen in der Leber; Die wichtigsten davon sind der Kollaps der Leberläppchen, die diffuse Bildung von fibrösen Septen und das Auftreten von Regenerationsknoten. Unabhängig von der Ätiologie der Nekrose ist das histologische Bild bei der Untersuchung der Leber immer das gleiche. Eine Nekrose selbst bei der Autopsie ist nicht mehr nachweisbar.

Nach Hepatozytennekrose entwickelt sich eine Fibrose. Also, nach portaler Hepatitis in Port 1 erscheinen portoportale fibröse Septa. Drain-Nekrose in Zone 3 führt zur Entwicklung einer port-zentralen Fibrose. Nach einer fokalen Nekrose entwickelt sich eine fokale (fokale) Fibrose. In den Bereichen des Zelltods bilden sich Regenerationsknoten, die die normale Architektur der Leber stören und zur Entstehung einer Leberzirrhose führen.

An der Peripherie der Regenerationsknoten im Bereich der zentralseptischen Septa bleiben Sinuskurven erhalten. Die Blutversorgung aus der Pfortader des funktionierenden Lebergewebes, insbesondere des zentralen Teils der Knoten (Zone 3), ist gestört, was auch nach Beseitigung der Ursache zum Fortschreiten der Zirrhose beitragen kann. Im Disse-Raum bildet sich eine pathologische Kollagenmatrix, die den normalen Stoffwechsel zwischen dem Blut von Sinusoiden und Hepatozyten verhindert.

Um die toten Hepatozyten und die sich vermehrenden Duktuli treten Fibroblasten auf. Die Fibrose (Kollagenisierung) ist zunächst noch reversibel, aber nach der Bildung in Zone 1 und in den Segmenten von Zellen, die keine Zellen enthalten, wird sie irreversibel. Die Lokalisation von fibrösen Septa hängt von der Ursache der Zirrhose ab. Beispielsweise verursacht die Eisenablagerung bei der Hämochromatose eine Fibrose der Pfortaderzone und bei Alkoholismus eine Fibrose der Zone 3.

Normalerweise enthält die Bindegewebsmatrix der Leber Kollagen Typ IV, Laminin, Heparansulfat, Proteoglycan und Fibronektin. Sie befinden sich alle in der Kellermembran. Eine Schädigung der Leber führt zu einer Zunahme der extrazellulären Matrix, die Kollagen der Typen I und III enthält und Fibrillen sowie Proteoglykane, Fibronektin, Hyaluronsäure und andere Matrixglykokonjugate bildet.

Die Bildung einer fibrösen Narbe ist das Ergebnis des Vorherrschens der Prozesse der Bildung der extrazellulären Matrix gegenüber ihrer Zerstörung. Dies sind komplexe und mehrkomponentige Prozesse.

Ein besseres Verständnis wird es in Zukunft wahrscheinlich ermöglichen, neue Behandlungsmethoden zu entwickeln. Fibrose in den frühen Stadien der Entwicklung ist ein reversibler Prozess; Eine Leberzirrhose, die durch Vernetzungen zwischen Kollagenfasern und Regenerationsknoten gekennzeichnet ist, ist irreversibel.

Die hepatische Sternzelle (auch Lipozyte, Fettspeicherzelle, Ito-Zelle, Perizyte genannt) spielt eine wichtige Rolle bei der Fibrogenese. Es befindet sich im Disse-Raum zwischen den Endothelzellen und der der Sinuskurve zugewandten Oberfläche der Hepatozyten. Ähnliche perivaskuläre Zellen finden sich in den Nieren und anderen Geweben. In den Sternzellen der Leber ruhen Fetttröpfchen, die Vitamin A ; Sie enthalten die Hauptreserven der körpereigenen Retinoide. Zellen exprimieren Desmin, ein fadenbildendes Protein im Muskelgewebe.

Leberschäden aktivieren Sternzellen. Sie vermehren und vermehren sich, Fetttropfen mit Retinoiden verschwinden von ihnen, das raue endoplasmatische Retikulum nimmt zu, ein spezifisches Glattmuskelprotein a-Actin tritt auf. Die Anzahl der Rezeptoren für Zytokine, die die Proliferation und Fibrogenese stimulieren, nimmt zu. Gegenwärtig sind die Aktivierungsfaktoren von Sternzellen kaum bekannt. Vielleicht ist die Transformation des von Kupffer-Zellen sezernierten Wachstumsfaktors Beta (TGF-Beta) von Bedeutung. Darüber hinaus können die Aktivierungsfaktoren von Sternzellen auch von Hepatozyten, Thrombozyten und Lymphozyten ausgeschieden werden.

Zytokine, die auf aktivierte Zellen einwirken, können eine Proliferation verursachen (z. B. Thrombozytenwachstumsfaktor) und die Fibrogenese stimulieren (z. B. TGF-beta). Eine Reihe anderer Wachstumsfaktoren und Zytokine wirken auch auf Sternzellen, einschließlich Fibroblastenwachstumsfaktor, Interleukin-1 (IL-1), epidermaler Wachstumsfaktor (EGF) und Tumornekrosefaktor a (TNF-alpha). Einige von ihnen werden sowohl von Kupffer-Zellen als auch von Sternzellen selbst sekretiert und sorgen für eine autokrine Regulation. Darüber hinaus sind Sternzellen von Acetaldehyd, das während des Alkoholmetabolismus gebildet wird, und Lipidperoxidationsprodukten betroffen, die infolge der schädigenden Wirkung von Alkohol oder überschüssigem Eisen gebildet werden. Die Proliferation von Sternzellen stimuliert Thrombin. Eine Schädigung der extrazellulären Matrix durch Sternzellen trägt zu ihrer Aktivierung bei.

Aktivierte Sternzellen (Myofibroblasten) weisen Merkmale auf, die für glatte Muskelzellen charakteristisch sind und zur Kontraktion befähigt sind. Sie synthetisieren Endothelin-1, was zu deren Reduktion führen kann. Somit können diese Zellen auch an der Regulierung des Blutflusses teilnehmen.

Ein weiterer Hauptfaktor bei der Bildung von Fasergewebe ist der Abbau von Matrixproteinen. Es wird von einer Reihe von Enzymen bereitgestellt, die als Metalloproteinasen bezeichnet werden. Es gibt 3 Hauptgruppen dieser Enzyme: Kollagenase, Gelatinase und Stromelysine. Kollagenasen zerstören interstitielles Kollagen (Typ I, II und III), Gelatinasen - Kollagen der Basalmembranen (Typ IV) und Gelatine. Stromelysine können viele andere Proteine, einschließlich Proteoglykane, Laminin, Gelatine und Fibronektin, zerstören. Die Synthese dieser Enzyme erfolgt hauptsächlich in Kupffer-Zellen und in aktivierten Sternzellen. Die Aktivität von Metalloproteinasen wird durch Gewebehemmer der Metalloproteinasen (TIMP) unterdrückt. Aktivierte Sternzellen sezernieren TIMP-1 und spielen daher nicht nur eine wichtige Rolle bei der Synthese von Fasergewebe, sondern auch bei der Zerstörung der Matrix. Es wurde festgestellt, dass bei alkoholischen Lebererkrankungen im zirrhotischen und zirrhotischen Stadium der TIMP-Gehalt im Blut zunimmt.

Nach Leberschäden sind frühe Veränderungen der Matrix im Disse-Raum, die Ablagerung der Kollagentypen I, III und V, aus denen die Fibrillen bestehen, und Fibronektin von großer Bedeutung. Sinusoide verwandeln sich in Kapillaren ("Kapillaren"), Endothelfenster verschwinden und der Stoffwechsel zwischen Hepatozyten und Blut wird gestört. Das Experiment zeigte, dass die Stenose von Sinusoiden den Gefäßwiderstand in der Leber erhöht und portale Hypertonie verursacht. Das Fortschreiten der Fibrose stört die Architektur der Leber und verursacht die Entwicklung von Leberzirrhose und portaler Hypertonie.

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Zytokine und Wachstumsfaktoren in der Leber

Zusätzlich zur Teilnahme an der Fibrogenese erfüllen Cytokine viele andere Funktionen. Diese Proteine wirken wie Hormone, koordinieren die Zelldifferenzierung und erhalten oder stellen die normale Homöostase wieder her. Sie sorgen nicht nur für intrahepatische interzelluläre Wechselwirkungen, sondern auch für die Verbindung der Leber mit anderen Organen. Zytokine sind an der Regulation des Stoffwechsels von Aminosäuren, Proteinen, Kohlenhydraten, Lipiden und Mineralien beteiligt. Sie interagieren mit klassischen Hormonen wie Glukokortikoiden. Da viele Zytokine zusätzlich zu den spezifischen entzündungsfördernden Wirkungen wie Wachstumsfaktoren wirken, scheinen Versuche, Zytokine und Wachstumsfaktoren zu trennen, etwas künstlich zu sein.

Proinflammatorische Zytokine wie TNF-a, IL-1 und IL-6 werden in der Leber hauptsächlich in Kupffer-Zellen gebildet. Darüber hinaus werden Blutzytokine in der Leber inaktiviert, was ihre systemische Wirkung schwächt. Möglicherweise ist eine Verletzung dieser Inaktivierung bei Zirrhose die Ursache für einige der beobachteten Immunerkrankungen.

Zytokine werden unter Beteiligung von Monozyten und Makrophagen gebildet, die durch im Darm sezerniertes Endotoxin aktiviert werden. Eine Endotoxämie bei Zirrhose wird durch eine Erhöhung der Permeabilität der Darmwand und die Unterdrückung der Aktivität von Kupffer-Zellen verursacht, die durch Absorption von Endotoxin diese neutralisieren und entfernen. Dies führt zur Produktion eines Überschusses an Monokinen.

Zytokine verursachen systemische Manifestationen von Zirrhose wie Fieber und Magersucht. TNF-a, IL-1 und Interferon fördern und die Fettsäuresynthese, wodurch sich eine Fettinfiltration der Leber entwickelt.

Zytokine hemmen die Leberregeneration. Unter dem Einfluss von IL-6, IL-1 und TNF-α beginnt die Synthese von Proteinen der akuten Phase, einschließlich C-reaktivem Protein, A-Amyloid, Haptoglobin, Faktor B-Komplement und alpha1-Antitrypsin, in der Leber.

Eine ungewöhnlich hohe Regenerationsfähigkeit der Leber ist auch nach erheblichen Schädigungen, beispielsweise bei Virushepatitis oder infolge ihrer Resektion, bekannt. Die Regeneration beginnt mit der Wechselwirkung von Wachstumsfaktoren mit bestimmten Zellmembranrezeptoren.

Der Hepatozytenwachstumsfaktor ist der stärkste Stimulator der DNA-Synthese durch reife Hepatozyten, der die Regeneration der Leber nach einer Verletzung einleitet. Es kann jedoch nicht nur von Leberzellen (einschließlich Sternzellen), sondern auch von Zellen anderer Gewebe sowie von Tumorzellen synthetisiert werden. Seine Synthese wird durch viele Faktoren reguliert, darunter IL-1a, IL-1beta, TGF-beta und Glukokortikoide. Unter dem Einfluss von TGF wird auch das Wachstum anderer Zelltypen wie Melanozyten und hämatopoetischer Zellen verstärkt.

Epidermaler Wachstumsfaktor (EGF) wird in Hepatozyten während der Regeneration gebildet. Auf der Hepatozytenmembran befindet sich eine große Anzahl von EGF-Rezeptoren; Darüber hinaus sind Rezeptoren im Hepatozytenkern vorhanden. Das aktivste EGF wird in Zone 1 absorbiert, wo die Regeneration besonders intensiv ist.

Wachstumsfaktor transformieren a. (TGF-alpha) hat einen Kettenanteil von 30-40% der Länge seines Moleküls, der zu EGF homolog ist und an EGF-Rezeptoren binden kann, wodurch die Fortpflanzung von Hepatozyten stimuliert wird.

Der transformierende Wachstumsfaktor beta1 (TGF-beta1) ist wahrscheinlich der Hauptinhibitor der Hepatozytenproliferation; Während der Leberregeneration wird es in großen Mengen von nicht-parenchymalen Zellen freigesetzt. Im Experiment an Zellkulturen übte TGF-beta1 sowohl stimulierende als auch hemmende Wirkungen aus, die von der Art der Zellen und den Bedingungen ihrer Kultivierung abhingen.

Die Aufnahme von Aminosäuren durch die Kultur von Hepatozyten unter dem Einfluss von EGF wird verstärkt und unter dem Einfluss von TGF-beta nimmt ab.

Der Einfluss aller Wachstumsfaktoren und Zytokine wird nur in Wechselwirkung miteinander realisiert; Der Mechanismus dieser Interaktion ist komplex, die Informationsmenge darüber wächst rasant.

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Überwachung der Fibrogenese

Der Stoffwechsel des Bindegewebes beinhaltet bestimmte Proteine und Stoffwechselprodukte, deren Gehalt beim Eintritt in das Plasma bestimmt werden kann. Leider spiegeln die hier erhaltenen Daten die Aktivität der Fibrogenese im gesamten Körper und nicht in der Leber wider.

Während der Synthese von Kollagenfibrillen vom Typ III aus dem Prokollagenmolekül wird das aminoterminale Peptid von Prokollagen vom Typ III (P-III-P) freigesetzt. Sein Gehalt im Serum hat keinen diagnostischen Wert, ermöglicht jedoch die Überwachung der Leberfibrogenese, insbesondere bei Patienten mit Alkoholismus. Bei chronischen Lebererkrankungen, primärer biliärer Zirrhose (PBC) und Hämochromatose kann ein erhöhter P-III-P-Spiegel eher eine Entzündung und Nekrose als eine Fibrose widerspiegeln. Der Spiegel dieses Peptids ist bei Kindern, schwangeren Frauen und Patienten mit Niereninsuffizienz erhöht.

Andere Substanzen wurden untersucht: Typ IV-Prokollagenpropeptid, Laminin, Undulin, Hyaluronsäure, TIMP-1 und Integrin-beta 1. Im Allgemeinen sind diese Faktoren eher von wissenschaftlichem Interesse und haben keine klinische Bedeutung. Bei der Diagnose von Leberfibrose und Leberzirrhose können serologische Tests die Leberbiopsie nicht ersetzen.

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Pathogenese der portalen Hypertonie

portale Hypertonie ist das wichtigste Syndrom der Leberzirrhose und hat eine komplexe Genese.

Die folgenden Hauptmechanismen sind bei der Entwicklung der portalen Hypertonie wichtig:

• postsinusoidale Blockade des Blutflusses in der Leber (Kompression der Pfortaderäste durch Knoten regenerierender Hepatozyten oder Wachstum von fibrösem Gewebe);
• perisinusoidale Fibrose;
• das Vorhandensein von arteriovenösen Anastomosen in intralobulären Bindegewebssepten (Übertragung des hepatischen arteriellen Drucks auf die Pfortader);
• Portalinfiltration und Fibrose;
• erhöhte Durchblutung der Leber.

Die ersten drei dieser Faktoren führen zu einem Anstieg des intra-sinusförmigen Drucks, tragen zur Entwicklung von Aszites und Leberversagen bei.

Die letzten beiden Mechanismen der portalen Hypertonie sind verantwortlich für den Anstieg des Drucks auf das Präsinus und die Entwicklung extrahepatischer Manifestationen der portalen Hypertonie.

Infolge portaler Hypertonie entwickeln sich die wichtigsten klinischen Manifestationen der Leberzirrhose - porto-cavale Anastomosen, Aszites und Splenomegalie.

Eine signifikante Folge der Entwicklung von porto-cavalen Anastomosen und der Bypass-Operation unter Umgehung des Leberparenchyms ist dessen teilweise funktionelle Beeinträchtigung. Dies wiederum trägt zur Entwicklung von Bakteriämie (das Ergebnis der Abschaltung des retikulohistiologischen Systems der Leber, Darmdysbiose und Funktionsstörung), Endotoxämie bei; unzureichende Inaktivierung von Aldosteron, Östrogen, Histamin; Abnahme der in die Leber eintretenden hepatotropen Substanzen ( Insulin, Glucagons ) und Funktionsstörung der Hepatozyten.

Die schwerwiegendste und prognostisch ungünstige Folge des portokavalen Shunts ist das exogene (portokavale) Koma.

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Pathogenese des Leberzellversagens

Das Hepatozelluläre Insuffizienz-Syndrom ist neben der portalen Hypertonie die wichtigste Manifestation der Leberzirrhose und wird aus folgenden Gründen verursacht:

• die fortgesetzte Wirkung des primären pathogenen (ätiologischen) Faktors und der Autoimmunprozesse;
• hämodynamische Störungen in der Leber (Entnahme von Leberblut durch portokavale Anastomosen, intrahepatisches Verschieben des Blutes und Verminderung der Durchblutung des Leberparenchyms, Beeinträchtigung der intrageneralen Mikrozirkulation).

Aufgrund der Wirkung der obigen Faktoren nimmt die Masse funktionierender Hepatozyten ab und ihre funktionelle Aktivität führt zur Entwicklung einer Leberzellinsuffizienz, deren schwerste Manifestation das Leberkoma ist.

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Symptome leberzirrhose

Eine Leberzirrhose kann über viele Jahre hinweg asymptomatisch sein. Oft sind die ersten Symptome einer Leberzirrhose uncharakteristisch (allgemeine Schwäche, Anorexie, Unwohlsein und Gewichtsverlust). Die Leber ist in der Regel tastbar und verdichtet, mit einem stumpfen Rand, aber manchmal klein und das Abtasten ist schwierig. Knoten werden normalerweise nicht abgetastet.

In der Regel führt Mangelernährung zusammen mit Anorexie und einer erschöpften Ernährung zu einer unzureichenden Sekretion der Galle, was zu einer Malabsorption von Fetten und fettlöslichen Vitaminen führt. Typischerweise wird bei Patienten mit Leberzirrhose aufgrund einer alkoholbedingten Lebererkrankung eine enzymatische Pankreasinsuffizienz beobachtet, die zur Malabsorption beiträgt.

Liegt eine Cholestase vor (z. B. Bei primärer biliärer Zirrhose), können Gelbsucht, Juckreiz und Xanthelasma auftreten. Die portale Hypertonie wird durch gastrointestinale Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens, durch Gastropathie oder durch hämorrhoide Krampfadern erschwert. Splenomegalie und Hypersplenismus; portosystemische Enzephalopathie und Aszites. Im Endstadium der Erkrankung kann sich ein Leberversagen entwickeln, das zu einer Koagulopathie, möglicherweise einem hepatorenalen Syndrom und der Entwicklung von Gelbsucht und hepatischer Enzephalopathie führt.

Andere klinische Symptome können auf eine chronische Lebererkrankung oder einen chronischen Alkoholmissbrauch hinweisen, sind jedoch nicht charakteristisch für eine Leberzirrhose: Muskelhypotrophie, Palmarerythem, Parotisvergrößerung, weiße Nägel, Dupuytren-Kontraktur, Besenreiser (normalerweise <10). Gynäkomastie, axillärer Haarausfall, Hodenatrophie und periphere Neuropathie.

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Formen

Die Internationale Klassifikation der chronischen diffusen Lebererkrankungen (der Weltverband für das Studium der der Lebererkrankung, Acapulco, 1974; WHO 1978) unterscheidet zwischen den folgenden morphologischen Formen der Leberzirrhose: micronodular, makronodulyarny gemischt (Makro- micronodular) und unvollständig septalen.

Das Hauptkriterium für die Trennung von Leberzirrhose ist die Größe der Knötchen.

Bei der mikronodulären Zirrhose besteht die Leberoberfläche aus kleinen, regelmäßig beabstandeten und fast gleich großen Knoten mit einem Durchmesser von 1 bis 3 mm, die durch ein dünnes (etwa 2 mm breites) regelmäßiges Netz von Narbengewebe voneinander getrennt sind. Mikroskopisch gekennzeichnet durch das Vorhandensein dünner, etwa gleich breiter Bindegewebssepten, die den Leberlappen in getrennte Pseudosegmente zerlegen, die in der Regel etwa gleich groß sind wie die Pseudosegmente und keine Pfortader und Lebervenen enthalten.

Leber mit mikronodulärer Zirrhose ist nicht dramatisch erhöht oder normal groß. Diese Form der Zirrhose ist am charakteristischsten für chronischen Alkoholismus, Gallengangobstruktion, Hämochromatose und verlängerte venöse Stase in der Leber.

Bei der makronodulären Zirrhose ist die Leber meist stark deformiert. Seine Oberfläche besteht aus unregelmäßig angeordneten Knoten unterschiedlicher Größe (deutlich mehr als 3 mm, manchmal bis zu 5 cm Durchmesser), die durch unregelmäßig breite Bindegewebsstränge voneinander getrennt sind. Mikroskopisch ist die makronoduläre Leberzirrhose durch Pseudosegmente verschiedener Größe gekennzeichnet; unregelmäßiges Netzwerk von Bindegewebe in Form von Strängen unterschiedlicher Breite enthält, häufig drei oder mehr connivent Portal Triade und zentralen Venen.

Die gemischte makro-mikronoduläre Leberzirrhose kombiniert die Merkmale der mikronodulären und makronodulären Leberzirrhose und ist in den meisten Fällen ein Zwischenstadium des Übergangs der mikronodulären zur makronodulären Leberzirrhose.

Wenn gemischt, ist die Anzahl der kleinen und großen Knoten normalerweise fast gleich.

Eine unvollständige Septumzirrhose ist durch das Vorhandensein von Bindegewebssepten gekennzeichnet, die das Parenchym zerlegen und oft blind enden, ohne das Pfortaderfeld mit der Zentralvene zu verbinden. Es findet eine Regeneration statt, die jedoch nicht knotig, sondern diffus wird. Histologisch manifestiert sich dies in Form von zweireihigen Leberplatten und einer pseudodululären Vermehrung von Hepatozyten („Rosettenbildung“).

Darüber hinaus werden monolobuläre, multilobuläre und monomultilobuläre Formen der Leberzirrhose mikroskopisch isoliert.

Typischerweise ist die mikronoduläre Zirrhose monolobulär (mikronoduläre Knötchen bestehen aus einem Teil eines Läppchens); makronodulär multilobulär (falsche Läppchen umfassen die Überreste vieler Läppchen); makromikonoduläre monomultilobuläre (die Anzahl der mono- und multilobulären Lappen ist ungefähr gleich).

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Klassifikation der Leberzirrhose

Eine einheitliche Einteilung der Zirrhose existiert nicht. Die meisten Experten halten es für angebracht, die Zirrhose in Abhängigkeit von der Ätiologie, den morphologischen Merkmalen, dem Stadium der portalen Hypoxie und der Leberzellinsuffizienz, der Aktivität des Entzündungsprozesses und den Verlaufsoptionen zu klassifizieren.

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Diagnose leberzirrhose

Leberzirrhose wird diagnostiziert, wenn in Kombination mit Fibrose mehrere Stellen darin nachgewiesen werden. Dies kann mit direkter Bildgebung wie Laparotomie oder Laparoskopie erfolgen. Es ist jedoch unpraktisch, eine Laparotomie speziell für die Diagnose einer Leberzirrhose durchzuführen, da sie selbst bei kompensierter Leberfunktion die Ursache für die Entwicklung eines Leberversagens sein kann.

Mit Laparoskopie an der Oberfläche der Leber sichtbare Knoten, die einer gezielten Biopsie unterzogen werden können.

Bei der Szintigraphie zeigte sich eine Abnahme der Resorption von Radiopharmazeutika, deren ungleichmäßige Verteilung und Resorption durch Milz und Knochenmark. Knoten werden nicht gerendert.

Wenn Ultraschall (Ultraschall Leber) Symptome von Leberzirrhose sind ungleichmäßige Dichte und Lebergewebe Bereiche erhöhter Echogenität. Der Schwanzanteil ist vergrößert. Vor dem Auftreten von Aszites lassen die Ultraschalldaten jedoch keine Diagnose einer Leberzirrhose zu. Regenerationsstellen können Bereichen mit fokalen Leberschäden ähneln. Um ihre bösartige Natur auszuschließen, ist eine dynamische Beobachtung oder Bestimmung des und a-Fetoprotein erforderlich.

Die Diagnose einer Zirrhose und ihrer Komplikationen mittels Computertomographie (CT) ist wirtschaftlich. Die CT-Untersuchung der Bauchhöhle ermöglicht es, die Größe der Leber abzuschätzen und die durch die Knoten verursachte Unebenheit ihrer Oberfläche aufzudecken. Bei Computertomogrammen ist es unmöglich, die Regenerationsknoten vom übrigen Lebergewebe zu unterscheiden. CT-Scan zeigt Fettinfiltration, eine Zunahme der Dichte des Lebergewebes durch Eisenablagerung und Läsionen. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe werden die Pfortader- und Lebervenen sowie die Kollateralgefäße und eine vergrößerte Milz sichtbar gemacht - zuverlässige Anzeichen für eine portale Hypertonie. Die Identifizierung großer Kollateralgefäße, die sich normalerweise um die Milz oder die Speiseröhre befinden, dient als zusätzliche Information zu den klinischen Anzeichen einer chronischen portosystemischen Enzephalopathie. Der Nachweis von Aszites ist möglich. In Gegenwart einer Gallenblase oder in den gewöhnlichen Gallengangssteinen auf Computertomogrammen können Sie ihre Schatten sehen. CT-Scan ist eine wirksame Methode zur Überwachung der Leberzirrhose. Unter CT-Kontrolle können Sie mit minimalem Risiko eine gezielte Leberbiopsie durchführen.

Die Diagnose einer Leberzirrhose durch eine Biopsie kann schwierig sein. Das Färben von Retikulin und Kollagen ermöglicht es, den Rand des Fasergewebes um die Knoten herum freizulegen.

Diagnostische Bedeutung Abwesenheit von Portaltrakte, gestörter Gefäßmuster, durch Zweige des Pfortader Arteria hepatica Verzweigungen begleitet identifizieren, das Vorhandensein von Knoten mit fibrotischen Septen und Grßenheterogenität Hepatozyten Aussehen in verschiedenen Bereichen, Verdickungs hepatischen Balken.

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Beurteilung der Leberfunktion

Leberversagen manifestierte Ikterus, Aszites, Enzephalopathie, ein niedriger Gehalt an Serumalbumin, Mangel an Prothrombin, was nicht möglich ist, den Termin zu fixieren an Vitamin K.

Die Diagnose einer portalen Hypertonie basiert auf Splenomegalie und Krampfadern der Speiseröhre sowie einem erhöhten Druck in der Pfortader, der mit modernen Forschungsmethoden nachgewiesen werden kann.

Die dynamische Beobachtung des klinischen und histologischen Bildes sowie der biochemischen Indikatoren der Leberfunktion ermöglicht die Beurteilung des Verlaufs der Zirrhose, die progressiv, regressiv oder stabil sein kann.

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Beispiele für die Formulierung der Diagnose von Leberzirrhose

Die Diagnose jedes Patienten sollte unter Angabe der Ätiologie, der morphologischen Veränderungen und der Leberfunktion formuliert werden. Das Folgende sind Beispiele für detaillierte klinische Diagnosen.

1. Krupnouzlovoy progressive Zirrhose bei Hepatitis B mit Leberzellinsuffizienz und portale Hypertonie.
2. Rückläufige alkoholische Zirrhose mit kleinem Knoten, Leberzellinsuffizienz und minimalen Anzeichen von portaler Hypertonie.
3. Gemischte progressive Zirrhose des kleinen und großen Knotens aufgrund einer Verengung der Gallenwege mit leichter Leberzellinsuffizienz und portaler Hypertonie.

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Labor- und Instrumentendaten für Leberzirrhose 

1. Komplettes Blutbild : Anämie (normalerweise mit dekompensierter Leberzirrhose), mit der Entwicklung eines Hypersplenismussyndroms - Panzytopenie; in der Zeit der Verschlimmerung der Leberzirrhose - Leukozytose (eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links ist möglich), eine Erhöhung der ESR.
2. Allgemeine Urinanalyse: in der aktiven Phase der Erkrankung sowie in der Entwicklung des Hepato-Nieren-Syndroms, Proteinurie, Cylindrurie, Mikrohematurie.
3. Biochemische Analyse von Blut: Die Veränderungen sind in den aktiven und dekompensierten Phasen der Leberzirrhose sowie bei der Entwicklung eines Leberzellversagens stärker ausgeprägt. Eine Hyperbilirubinämie wird mit einem Anstieg sowohl der konjugierten als auch der nicht konjugierten Fraktionen festgestellt. Gesamtbilirubin Bilirubin ; Hypalbuminämie, Hyperalpha- und y-Globulinämie; Proben mit hohem Thymolgehalt und niedrigem Sublimatgehalt; Hypoprothrombinämie; Reduktion von Harnstoff, Cholesterin ; Hohe Aktivität von Alaninaminotransferase, y-Glutamyltranspeptidase und organspezifischen Enzymen der Leber: Fructose-1-Phosphat-Aldolase, Arginase, Ornitinase Ornitinase, Ornitinase, Ornitinase bei aktiver Leberzirrhose äußern sich biochemische Manifestationen des Entzündungsprozesses - der Gehalt an Haptoglobin, Fibrin, Sialsäuren, Seromucoid steigt im Blut an; erhöhten Gehalt an Prokollagen-III-Peptid - einen Vorläufer von Kollagen, das anzeigt, dass die Expression der Bildung von Bindegewebe in der Leber (normal Gehalt an aminoterminalen Prokollagen-III-Peptid - Bereiche von 5 bis 12 ng / ml).
4. Immunologische Untersuchung des Blutes: eine Abnahme der Anzahl und Aktivität von T-Lymphozyten-Suppressoren, eine Erhöhung des Spiegels von Immunglobulinen, die Überempfindlichkeit von T-Lymphozyten gegen ein bestimmtes hepatisches Lipoprotein. Diese Veränderungen sind in der aktiven Phase der Leberzirrhose stärker ausgeprägt.
5. Ultraschall der Leber: In den frühen Stadien der Leberzirrhose wird Hepatomegalie festgestellt, das Leberparenchym ist homogen, manchmal hyperechogen. Mit fortschreitender Erkrankung mit mikronodulärer Leberzirrhose zeigt sich ein homogener Anstieg der Echogenität des Parenchyms. Im Falle einer makronodulären Zirrhose ist das Leberparenchym heterogen, es werden Regenerationsknoten mit erhöhter Dichte, die normalerweise einen Durchmesser von weniger als 2 cm haben, festgestellt und die Leberkonturen können aufgrund von Regenerationsknoten abnormal sein. A. I. Shatikhin und I. V. Makolkin (1983) schlagen eine Echoschaltung mit einem Durchmesser von bis zu 1 cm vor, die als kleine Brennweite und mehr als 1 cm als akustische Inhomogenität mit großer Brennweite bezeichnet werden kann. Gleichzeitig entspricht die kleinfokale Heterogenität am häufigsten der mikronodulären Leberzirrhose, die großfokale der makronodulären Leberzirrhose und das Vorhandensein einer Heterogenität beider Größen der gemischten makromikronodulären Leberzirrhose. Mit fortschreitender Fibrose nimmt die Größe der rechten ab und die linken und kaudalen Leberlappen nehmen zu. Im Endstadium der Zirrhose der Leber signifikant in der Größe reduziert werden kann. Eine vergrößerte Milz und Manifestationen von portaler Hypertonie werden ebenfalls festgestellt.
6. Laparoskopie. Die makronoduläre Zirrhose weist das folgende charakteristische Muster auf: Es werden große (mehr als 3 mm im Durchmesser) Knoten mit runder oder unregelmäßiger Form bestimmt. Tiefes cicatriciales Bindegewebe grauweißer Rückzug zwischen Knoten; Die neu gebildeten Knoten sind hellrot, und die zuvor gebildeten Knoten haben eine bräunliche Farbe. Die mikronoduläre Zirrhose ist durch eine leichte Deformation der Leber gekennzeichnet. Die Leber hat eine hellrote oder graurosa Farbe, Knötchen werden mit einem Durchmesser von nicht mehr als 0,3 cm bestimmt. In einigen Fällen sind Regenerationsknoten nicht sichtbar, es kommt nur zu einer Verdickung der Leberkapsel.
7. Nadelbiopsie der Leber. Bei der mikronodulären Zirrhose treten häufig dünne, gleich breite Bindegewebssepten auf, die den Leberlappen in einzelne, etwa gleich große Pseudosegmente zerlegen. Pseudodolven enthalten nur gelegentlich Pfortader und Lebervenen. Jeder oder die meisten Läppchen sind in den Prozess involviert. Regenerationsknollen dürfen 3 mm nicht überschreiten. Die makronoduläre Zirrhose ist durch unterschiedlich große Pseudosegmente gekennzeichnet, ein unregelmäßiges Netz von Bindegewebe in Form von unterschiedlich breiten Schnüren, die häufig enge Portal-Triaden und Zentralvenen enthalten. Die gemischte makromikonoduläre Zirrhose kombiniert die Merkmale der mikro- und makronodulären Zirrhose.

Bei unvollständiger Septumzirrhose sind folgende Manifestationen charakteristisch:

• Bindegewebssepten, Präparation des Parenchyms (oft blind endend, ohne das Portalfeld mit der Zentralvene zu verbinden);
• regenerative Knötchen sind nicht sichtbar;
• Die Regeneration erlangt diffusen Charakter und äußert sich in Form von zweireihigen Leberplatten und einer pseudodulären Proliferation von Hepatozyten.

7. Radioisotop-Scanning zeigt Hepatomegalie, diffuse Veränderungen in der Leber, Splenomegalie. Bei der Radioisotopenhepatographie zeigte sich eine Abnahme der sekretorisch-sekretorischen Funktion der Leber.
8. Bei der viralen Zirrhose im Serum werden Marker für Hepatitis B, C, D nachgewiesen.
9. Fegds und Durchleuchtung der Speiseröhre und des Magens zeigen Krampfadern der Speiseröhre und des Magens, chronische Gastritis und bei einer Reihe von Patienten - ein Magengeschwür oder 12 Zwölffingerdarmgeschwür.

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Klinische und morphologische Zusammenhänge

1. Die Natur der Macht. Bei einer Leberzirrhose sind die Fettreserven und die Muskelmasse häufig reduziert, insbesondere bei alkoholkranken Menschen und bei Patienten der Gruppe C nach Child. Muskelatrophie wird durch eine Abnahme der Proteinsynthese in den Muskeln verursacht, die mit einer Beeinträchtigung des Proteinstoffwechsels im gesamten Körper verbunden ist. Mit fortschreitender Krankheit steigt der Energieverbrauch des Körpers im Ruhezustand. Dieses Muster bleibt auch nach einer Lebertransplantation bestehen, wenn der Patient schlecht ernährt ist.

Bei Patienten mit Leberzirrhose können Geschmack und Geruch beeinträchtigt sein. Die mangelnde Beachtung des Zustandes der Mundhöhle und ihrer Hygiene durch Patienten (insbesondere Alkoholiker) führt zu häufigen Schäden an Zähnen und Parodontitis, obwohl die Leberzirrhose an sich für solche Erkrankungen nicht prädisponiert.

2. Augensymptome. Bei Patienten mit Leberzirrhose werden im Vergleich zur Gesamtbevölkerung häufiger ein Zurückziehen der Augenlider und eine Verzögerung des oberen Augenlids vom Augapfel beobachtet.

Es gibt keine Anzeichen einer Schilddrüsenerkrankung. Der Gehalt an freiem Thyroxin im Serum ist normal.

3. Eine Zunahme der Speicheldrüsen der Parotis und der Dupuytren-Kontraktur kann auch bei alkoholischer Zirrhose auftreten.
4. Das Symptom "Trommelstöcke" und hypertrophe Osteoarthropathie können die Zirrhose, insbesondere die Gallenwege, komplizieren. Sie können durch Thrombozyten verursacht werden, die leicht durch pulmonale arteriovenöse Nebenschlüsse in das periphere Bett gelangen und die Kapillaren verstopfen, wodurch Thrombozytenwachstumsfaktor freigesetzt wird.
5. Muskelkrämpfe bei Leberzirrhose entwickeln sich signifikant häufiger als bei Menschen mit einer gesunden Leber. Ihre Häufigkeit korreliert mit dem Vorhandensein von Aszites, niedrigem arteriellen Mitteldruck und Plasma-Renin-Aktivität. Muskelkrämpfe werden häufig erfolgreich durch die Verabreichung von Chininsulfat behandelt. Eine Erhöhung des wirksamen zirkulierenden Blutvolumens kann durch wöchentliche Transfusion von Humanalbumin erreicht werden.
6. Steatorrhoe tritt häufig auch ohne Pankreatitis oder Alkoholismus auf. Ursache kann eine verminderte Gallensäuresekretion der Leber sein.
7. Splenomegalie und Dilatation der venösen Kollateralen an der vorderen Bauchdecke weisen in der Regel auf eine portale Hypertonie hin.
8. Häufig entwickelt sich ein Leistenbruch der Bauchdecke mit Aszites. Sie sollten nicht radikal behandelt werden, wenn sie nicht lebensbedrohlich sind oder wenn Aszites nicht ausreichend kompensiert wird.
9. Magen-Darm-Symptome. Endoskopische Untersuchung zeigt Krampfadern. In einer Studie an 324 Patienten mit Leberzirrhose hatten 11% Magengeschwüre. HBsAg-Träger entwickeln häufiger Geschwüre. In 70% der Fälle waren sie asymptomatisch. Geschwüre traten häufiger im Zwölffingerdarm als im Magen auf, heilten langsamer und traten häufiger wieder auf als bei Patienten ohne Leberzirrhose.

In 30% der Fälle entwickelt sich eine Dysbakteriose des Dünndarms mit alkoholischer Zirrhose, häufiger bei Vorhandensein als in Abwesenheit von Aszites (37% gegenüber 5%).

10. Primärer Leberkrebs ist eine häufige Komplikation bei allen Formen der Leberzirrhose, mit Ausnahme der biliären und kardiogenen. Es wird angenommen, dass eine Metastasierung von Tumoren der Leber selten beobachtet wird, da sich bei einer Zirrhose selten Tumore mit extrahepatischer Lokalisation entwickeln. Beim Vergleich der Häufigkeit von metastasierten Lebertumoren bei Patienten mit und ohne Leberzirrhose stellte sich jedoch heraus, dass das Vorliegen einer Leberzirrhose diese nicht beeinträchtigt.
11. Gallensteine. Mit Ultraschall bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen wurden Gallensteine (in der Regel pigmentiert) bei 18,59% der Männer und 31,2% der Frauen gefunden, was 4 bis 5-mal häufiger ist als in der Bevölkerung. Das Vorhandensein von Steinen beeinflusst das Überleben nicht. Ein niedriges Verhältnis von Gallensäuren und unkonjugiertem Bilirubin und ein sehr hoher Gehalt an monokonjugiertem Bilirubin in der Galle prädisponieren für die Entwicklung von Pigmentsteinen. Bei einer unkomplizierten Gallensteinerkrankung sollte auf eine chirurgische Behandlung verzichtet werden, da das Operationsrisiko sehr hoch ist.
12. Chronisch rezidivierende Pankreatitis und Verkalkung der Bauchspeicheldrüse treten häufig bei alkoholischen Lebererkrankungen auf.
13. Die Niederlage des Herz-Kreislauf-Systems. Bei Patienten mit Leberzirrhose tritt die Atherosklerose der Koronararterien und der Aorta seltener auf als in der Allgemeinbevölkerung. Bei der Autopsie von Patienten mit Zirrhose tritt ein Myokardinfarkt fast viermal seltener auf als bei Personen ohne Zirrhose. Mit einer Leberzirrhose nehmen Herzzeitvolumen, Herzfrequenz und der gesamte periphere Gefäßwiderstand sowie der Blutdruck zu. Bei Belastungstests erreichen die Maximalwerte für Herzfrequenz und Herzzeitvolumen nicht die erwarteten Werte, und es werden Anzeichen für eine Funktionsstörung des autonomen Nervensystems festgestellt. Aufgrund des verminderten Gefäßtonus ist die Reaktion des Kreislaufsystems und der Nieren auf eine Erhöhung des zirkulierenden Blutvolumens nicht ausreichend ausgeprägt. Dies ist teilweise auf eine Abnahme der Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminen und eine erhöhte Synthese in der Gefäßwand von Stickoxid zurückzuführen. Bei Patienten mit Leberzirrhose der Gruppe C nach Child ist der Gehalt an Stickstoffmonoxid in der Ausatemluft doppelt so hoch wie bei gesunden Menschen.
14. Nierenschaden. Bei allen Formen der Leberzirrhose ist die Durchblutung der Nieren gestört. Insbesondere verschlechtert sich die Durchblutung der Kortikalis, was zur Entstehung des hepatorenalen Syndroms beiträgt. Hypotonie und Schock im Endstadium der Zirrhose beobachtet. Akutes Nierenversagen verursachen.

Die Glomeruli tritt mesangial Verdickung und einen geringeren Grad der Gefäßwände (cirrhotic glomerulosclerosis}. In mesangium oft, vor allem in den Alkoholismus, IgA - Ablagerungen erkennen. Diese Veränderungen treten in der Regel latent, aber manchmal kann durch eine proliferative Reaktion und die klinischen Manifestationen der glomerulären Versagen einhergehen. Gegen chronische Hepatitis C und Kryoglobulinämie membranoproliferative Glomerulonephritis entwickeln.

15. Infektiöse Komplikationen. Bei der Leberzirrhose ist die phagozytische Aktivität der Zellen des retikuloendothelialen Systems verringert, was teilweise auf das portosystemische Verschieben von Blut zurückzuführen ist. Infolgedessen entwickeln sich häufig bakterielle Infektionen (in der Regel durch Darmflora verursacht). Diese Komplikationen werden jährlich bei 4,5% der Patienten mit Leberzirrhose beobachtet.

Im Endstadium der Zirrhose wird häufig eine Septikämie beobachtet; Es sollte in allen Fällen von Fieber und Verschlechterung der Patienten ausgeschlossen werden. Eine Septikämie kann häufig nicht rechtzeitig diagnostiziert werden. Wir dürfen die Möglichkeit einer spontanen bakteriellen Bauchfellentzündung nicht vergessen. Der IL-6-Spiegel im Plasma (über 200 pg / ml) kann als sensitiver Indikator für eine Infektion bei der Krankenhauseinweisung von Patienten mit dekompensierter Zirrhose dienen.

Die Inzidenz von Tuberkulose bei Patienten mit Leberzirrhose ist zurückgegangen, die tuberkulöse Peritonitis tritt jedoch weiterhin auf und bleibt häufig unerkannt. Es wurde auch festgestellt, dass Infektionen der Atemwege bei Patienten mit Leberzirrhose leichter zu fließen begannen.

16. Metabolismus von Drogen. Eine Leberbiopsie zeigt eine Abnahme des Arzneimittelstoffwechsels aufgrund einer Abnahme der Anzahl funktionierender Hepatozyten. Die Stoffwechselaktivität der verbleibenden Hepatozyten wird nicht reduziert.

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Histokompatibilitätsantigene (HLA)

Das HLA-B8-Antigen wird bei 60% der Patienten mit chronischer Hepatitis ohne HBsAg nachgewiesen. In der Regel sind dies Frauen unter 40 Jahren, bei denen eine Kortikosteroidtherapie eine Remission ermöglicht. Bei serologischen Untersuchungen wurden unspezifische Antikörper und hohe Gehalte an y-Globulinen festgestellt. Bei der HBsAg-positiven chronischen Hepatitis wird das HLA-B8-Antigen mit einer für die Allgemeinbevölkerung charakteristischen Häufigkeit nachgewiesen. Bei Patienten mit HBsAg-negativer chronischer Hepatitis wird häufiger das DL3 II-Klasse-Antigen des HLA-Systems gefunden.

Bei alkoholischen Lebererkrankungen gibt es je nach Region Unterschiede in der Häufigkeit des Nachweises von HLA-Antigenen.

Die Verbindung der idiopathischen Hämochromatose mit den Antigenen A3, B7 und B14 des HLA-Systems wurde hergestellt. Das Vorhandensein einer genetischen Verbindung mit den Antigenen A und B HLA ermöglicht es Ihnen, ein hohes Krankheitsrisiko bei den Geschwistern des Patienten zu identifizieren.

Angaben zum Zusammenhang der primären biliären Zirrhose mit Antigenen der Klasse II des HLA-Systems sind widersprüchlich.

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Hyperglobulinämie

Chronische Lebererkrankungen gehen mit einem Anstieg der Globulin-Serumspiegel, insbesondere der γ-Globuline, einher. Die Elektrophorese zeigt normalerweise die polyklonale Natur der Hyper-y-Globulinämie, obwohl sie in seltenen Fällen monoklonal sein kann. Die Erhöhung des Spiegels von γ-Globulinen ist teilweise auf die Erhöhung des Spiegels von Autoantikörpern im Gewebe zurückzuführen, zum Beispiel, um Muskeln zu glätten. Der Hauptgrund ist eine Verletzung der Reinigung der von der Leber betroffenen Darmantigene. Serumzirrhose erhöht die Antikörpermenge gegen im Magen-Darm-Trakt produzierte Antigene, insbesondere gegen Escherichia coli- Antigene. Diese Antigene umgehen die Leber und passieren portosystemische Anastomosen oder intrahepatische Shunts, die sich um die Leberknoten bilden. Sie gelangen in den systemischen Kreislauf und stimulieren die Produktion von Antikörpern, insbesondere in der Milz. Ebenso kann sich eine systemische Endotoxämie entwickeln. Zusätzlich können IgA und ihre Komplexe mit dem Antigen in den Kreislauf gelangen. Bei chronischen Lebererkrankungen nimmt die Aktivität von T-Suppressoren, die B-Lymphozyten unterdrücken, ab, was zu einer Erhöhung der Antikörperproduktion beiträgt.

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Diagnosewert der Punktionsbiopsie der Leber

Die Punktionsbiopsie kann eine Schlüsselrolle bei der Feststellung der Ätiologie der Zirrhose und der Bestimmung ihrer Aktivität spielen. Wenn es Kontraindikationen für eine Biopsie gibt (zum Beispiel Aszites oder eine Gerinnungsstörung), sollte diese über die Halsvene durchgeführt werden. Um das Fortschreiten der Krankheit zu beurteilen, ist es wünschenswert, eine Biopsie über die Zeit durchzuführen.

Um bei Leberzirrhose ausreichend große Lebergewebeproben zu erhalten und Schädigungen anderer Organe (insbesondere der Gallenblase) zu vermeiden, wird während einer Ultraschall- oder CT-Untersuchung eine gezielte Biopsie mit einer Akutnadel unter visueller Kontrolle gezeigt.

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Behandlung leberzirrhose

Im Allgemeinen ist die Behandlung von Leberzirrhose symptomatisch und besteht aus dem Ausschluss von Schadstoffen, therapeutischer Ernährung (einschließlich zusätzlicher Vitamine) und der Behandlung der wichtigsten Manifestationen und Komplikationen. Alkohol und hepatotoxische Drogen sollten vermieden werden. In der Leber metabolisierte Arzneimitteldosen sollten reduziert werden.

Patienten mit Krampfadern der Speiseröhre und des Magens benötigen eine geeignete Behandlung, um Blutungen zu vermeiden. Ein positives Behandlungsergebnis kann anschließend die Entwicklung einer Leberfibrose verlangsamen. Die Lebertransplantation sollte im Endstadium des Leberversagens bei den jeweiligen Kandidaten durchgeführt werden.

Einige Kranke missbrauchen weiterhin Alkohol. Ärzte sollten auf die Entwicklung eines Entzugssyndroms während des Krankenhausaufenthalts vorbereitet sein.

Eine kompensierte Leberzirrhose erfordert eine dynamische Überwachung, um eine Leberzellinsuffizienz rechtzeitig zu erkennen. Die Behandlung von Leberzirrhose ist nur dann wirksam, wenn Sie sich ausgewogen ernähren und auf Alkohol verzichten.

Wenn der Patient nicht erschöpft ist, reicht es aus, 1 g Protein pro 1 kg Körpergewicht zu sich zu nehmen. Methionin oder verschiedene Hepatoprotektoren müssen nicht verschrieben werden. Die Ablehnung von Butter und anderen Fetten, Eiern, Kaffee und Schokolade hat keinen therapeutischen Wert.

Bei einem stabilen Verlauf der Zirrhose ist es nicht erforderlich, eine Ergänzung mit verzweigtkettigen Aminosäuren zu empfehlen. Bei schwerer Dystrophie ist eine regelmäßige Diät nützlich, um die Nahrungsaufnahme durch häufige außergewöhnliche Zufuhr kleiner Portionen zu ergänzen. Die 3-wöchige enterale Vollernährung geht mit einer Erhöhung des Albuminspiegels und einer Verbesserung des Prognoseindexes einher, der nach dem Kriteriensystem des Kindes bestimmt wird.

Mit der Entwicklung einer hepatozellulären Insuffizienz, begleitet von Ödemen und Aszites, wird eine Einschränkung der Natriumaufnahme mit der Nahrung und die Einnahme von Diuretika gezeigt; Wenn eine Enzephalopathie vorliegt, sollte die Proteinaufnahme begrenzt und Lactulose oder Lactitol verabreicht werden.

Bei portaler Hypertonie kann eine spezielle Therapie erforderlich sein.

Präparate zur Vorbeugung von Leberfibrose

Eines der Ziele der Behandlung von Zirrhose ist die Blockierung der Kollagensynthese.

Die Sekretion von Prokollagen erfordert die Polymerisation von Mikrotubuli. Medikamente, die Mikrotubuli-Komplexe wie Colchicin durchtrennen, können diesen Prozess blockieren. Es wurde gezeigt, dass die Einnahme von Colchicin in einer Dosis von 1 mg / Tag an 5 Tagen in der Woche zu einer Erhöhung des Überlebens führt. In dieser Studie hatten jedoch Patienten, die mit Colchicin behandelt wurden, anfangs einen höheren Serumalbuminspiegel als in der Kontrollgruppe; Außerdem waren die Patienten nicht ausreichend an die Behandlung gebunden, die Kontrolle über viele von ihnen ging langfristig verloren. Die Studie ist nicht ausreichend schlüssig, um die langfristige Anwendung von Colchicin bei Leberzirrhose zu empfehlen. Das Medikament ist jedoch relativ sicher, seine einzige Nebenwirkung ist Durchfall.

Kortikosteroide hemmen zusammen mit entzündungshemmenden Wirkungen die Propylhydroxylase. Sie hemmen die Kollagensynthese, aber auch die Prokollagenase. Sie werden bei autoimmuner chronischer Hepatitis eingesetzt.

Eine Reihe von Arzneimitteln zur Behandlung von Leberfibrose, wie γ-Interferon und andere Propylhydroxylase-Inhibitoren, wie HOE 077, wurden vorgeschlagen. Klinische Studien zu ihrer Wirksamkeit wurden nicht durchgeführt.

Das Auftreten von Arzneimitteln, die extrazelluläre Proteasen aktivieren und einen Kollagenabbau bewirken, wird erwartet. In Zukunft wird möglicherweise eine neue Behandlung der Leberzirrhose entwickelt - die Gentherapie, mit der Sie die Synthese von Bindegewebsproteinen direkt blockieren können.

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Chirurgische Behandlung von Leberzirrhose

Bei einer Leberzirrhose ist jede Operation mit einem hohen Risiko für Komplikationen und Todesfälle verbunden. Die operative Mortalität bei Leberzirrhose, die nicht mit Blutungen einhergeht, beträgt 30%, und bei 30% der überlebenden Patienten treten Komplikationen auf. In Gruppen von Patienten A, B und C nach Kind beträgt die operative Mortalität 10, 31 bzw. 76%. Besonders ungünstige Prognose nach Operationen an den Gallenwegen, bei Ulkuskrankheiten und nach Resektion des Dickdarms. Ungünstige prognostische Faktoren berücksichtigten geringe Mengen an Serumalbumin, opportunistischen Infektionen und eine Erhöhung der Prothrombinzeit.

Wenn ein Patient für eine Lebertransplantation vorgesehen ist, sollte er keine Operationen am oberen Gastrointestinaltrakt durchführen, da die Transplantation danach schwieriger durchzuführen ist.

Beschrieben erfolgreiche Segmentresektion für kleines Leberzellkarzinom, in der Leber mit Zirrhose gebildet.

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Prognose

Zirrhose hat oft eine unvorhersehbare Prognose. Es hängt von einer Reihe von Faktoren ab, wie Ätiologie, Schweregrad der Läsion, Vorhandensein von Komplikationen, Komorbiditäten, Zustand des Körpers und Wirksamkeit der Behandlung.

Patienten, die auch in geringen Mengen weiterhin Alkohol konsumieren, haben eine sehr ungünstige Prognose. Zur Beurteilung der Schwere der Erkrankung, des Operationsrisikos und der allgemeinen Prognose auf der Grundlage von klinischen Daten und Labordaten wird die Childe-Turkotta-Pugh-Klassifikation verwendet.

Es wird allgemein angenommen, dass Zirrhose irreversibel ist, sondern, wie durch Beobachtungen von Patienten mit gezeigt Hämochromatose und Morbus Wilson, bei der Behandlung von Fibrose regredieren kann, so dass der Begriff der irreversiblen Leberzirrhose nicht nachgewiesen wurde.

Die Leberzirrhose schreitet nicht immer voran, die Behandlung kann ihre weitere Entwicklung stoppen.

Die Entwicklung von Lebertransplantationsmethoden hat die Anforderungen an die Vorhersage des Verlaufs der Zirrhose erhöht: Um einen Patienten rechtzeitig zu einer Operation zu schicken, ist es erforderlich, die genaue Prognose so weit wie möglich zu kennen.

Das Kriteriensystem für die Vorhersage des Kindes (Gruppen A, B und C) berücksichtigt das Vorhandensein von Gelbsucht, Aszites, Enzephalopathie, Serumalbumin und die Qualität der Ernährung. Hiermit können Sie eine ziemlich genaue kurzfristige Prognose erstellen. Im modifizierten Child-Pugh-Prognosesystem berücksichtigen sie anstelle der Ernährungsqualität den Prothrombingehalt und den Manifestationsgrad der aufgeführten Anzeichen in Punkten. Bezogen auf die Gesamtpunktzahl werden die Patienten einer der Gruppen A, B oder C zugeordnet. Die Literaturangaben sind jedoch nicht eindeutig, da die Bewertung der Anzeichen in Punkten willkürlich ist.

Der Prognoseindex wird auf der Grundlage des Cox-Modells für die proportionale Risikorückführung berechnet. Eine schlechte Prognose zeigt eine Zunahme der Prothrombin-Zeit, erhebliche Aszites, Magen-Darm-Blutungen, Alter, tägliche Aufnahme von großen Mengen an Alkohol, ein hohes Maß an Bilirubin und hohe alkalische Phosphatase-Aktivität, niedrige Albumin und schlechte Ernährung.

In einer großen Studie in Süditalien lag die Häufigkeit der Dekompensation bei Patienten mit Leberzirrhose bei 10% pro Jahr. Die erste Manifestation der Dekompensation war gewöhnlich Aszites. Bei Zirrhose-Dekompensation betrug die 6-Jahres-Überlebensrate der Patienten 21%. Signifikante Anzeichen für ein erhöhtes Risiko des Todes waren höheres Alter, männliches Geschlecht, Enzephalopathie, Blutungen Ösophagusvarizen, verlängerte Prothrombinzeit, HBsAg und natürlich hepatozelluläres Karzinom.

Nach der ersten Episode einer spontanen bakteriellen Peritonitis beträgt das Überleben von Patienten mit Leberzirrhose im Laufe des Jahres 30-45%. Die Untersuchung der Leberfunktion in die Regel liefert keine zusätzliche prognostische Informationen im Vergleich zu dem Child Kriterien System, obwohl es mit dem Aminopyrin Atemtest für Patienten mit alkoholbedingter Leberzirrhose ist wichtig, gehörende prognostische Gruppen A und B auf dem Kind gezeigt wird, dass.

Der prädiktive Wert einzelner Faktoren:

1. Ätiologie der Zirrhose. Bei alkoholischer Zirrhose ist die Prognose besser, wenn auf Alkoholkonsum vollständig verzichtet wird als bei kryptogener Zirrhose.
2. Wenn die Ursache der Dekompensation Blutungen, Infektionen oder Alkoholkonsum waren, ist die Prognose besser als bei einer spontanen Dekompensation, da die Wirkung des provozierenden Faktors beseitigt werden kann.
3. Die Wirksamkeit der Behandlung. Wenn sich 1 Monat nach Beginn der Behandlung unter stationären Bedingungen keine Besserung einstellt, ist die Prognose schlecht.
4. Gelbsucht, besonders hartnäckig, ist ein ungünstiges Prognosezeichen.
5. Neurologische Komplikationen. Die Bedeutung dieser Komplikationen hängt von der Art ihres Auftretens ab. So weisen neurologische Störungen, die sich vor dem Hintergrund einer fortschreitenden Leberzellinsuffizienz entwickelt haben, auf eine schlechte Prognose hin, während Störungen, die sich langsam entwickeln und mit portosystemischem Rangieren einhergehen, durch Einschränkung von Proteinen in Lebensmitteln leicht korrigiert werden können.
6. Aszites verschlechtert die Prognose, insbesondere wenn zur Behandlung große Mengen Diuretika benötigt werden.
7. Die Größe der Leber. Je größer die Leber ist, desto besser ist die Prognose, da dadurch mehr funktionierende Zellen erhalten bleiben.
8. Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre. Zusammen mit der Bewertung der Funktion von Hepatozyten ist es notwendig, den Schweregrad der portalen Hypertonie zu bestimmen. Wenn die Funktion der Hepatozyten erhalten bleibt, kann der Patient zufriedenstellende Blutungen tolerieren. Wenn die Funktion beeinträchtigt ist, ist die Entwicklung eines tödlichen Leberkoms möglich.
9. Biochemische Indikatoren. Bei einem Serumalbumin im Serum unter 2,5 g% und die Prognose ist schlecht. Eine Hyponatriämie unter 120 mmol / l, wenn sie nicht mit einer Aufnahme von Diuretika assoziiert ist, weist ebenfalls auf eine schlechte Prognose hin. Transaminaseaktivität und Serumglobulinspiegel haben keinen prognostischen Wert.
10. Eine anhaltende Hypoprothrombinämie, die mit einer spontanen Bildung von Hämatomen und blauen Flecken einhergeht, ist ein schlechtes Prognosezeichen.
11. Anhaltende Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 100 mm Hg) ist ein schlechtes Prognosezeichen.
12. Histologische Veränderungen in der Leber. Mit der Biopsie können Sie den Schweregrad von Nekrose und entzündlicher Infiltration bestimmen. Im Falle einer Fettinfiltration der Leber ist die Behandlung normalerweise wirksam.

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