Röntgenaufnahme von Leber und Gallenwegen

Die Leber ist in ihrer Struktur und Funktion eines der komplexesten Organe. Sie ist die größte Drüse des Körpers, beteiligt sich an Verdauung, Stoffwechsel und Blutkreislauf und erfüllt spezifische enzymatische und ausscheidende Funktionen. Mithilfe verschiedener Forschungstechniken haben Ärzte gelernt, die Morphologie der Leber objektiv zu beurteilen und ihre vielfältigen Funktionen zu verstehen. Unter diesen Techniken haben Bestrahlungsmethoden einen würdigen Platz eingenommen. Dies gilt auch für die Untersuchung der Gallengänge und der Bauchspeicheldrüse. Hier hat die Strahlendiagnostik ohne Übertreibung eine führende Position eingenommen, jedoch unter der Voraussetzung, dass sie als integraler Bestandteil des allgemeinen Diagnoseschemas betrachtet wird.

Indikationen für Röntgen der Leber und Gallenwege

Die Indikationen für eine Röntgenuntersuchung der Leber und der Gallenwege werden vom Kliniker anhand der Anamnese und des klinischen Bildes der Erkrankung festgelegt. Die Wahl der Röntgenuntersuchungsmethode wird gemeinsam vom Kliniker und Radiologen getroffen. Letzterer erstellt einen Untersuchungsplan, analysiert dessen Ergebnisse und formuliert ein Fazit.

Röntgenuntersuchung der Leber und Gallenwege

Die Leber besteht aus zwei Lappen, die üblicherweise in 8 Segmente unterteilt sind. Jedes Segment enthält einen Ast der Pfortader und einen Ast der Leberarterie, und der Gallengang verlässt das Segment. Die Segmente I und II bilden den linken Leberlappen und III-VIII den rechten. Die Hauptzellmasse der Leber – etwa 85 % aller Zellen – wird von Hepatozyten gebildet. Sie sind in Läppchen gesammelt, von denen sich in der Leber etwa 500.000 befinden. Hepatozyten in den Läppchen befinden sich in Reihen entlang der Gallenkapillaren und der kleinsten Venenäste. Die Wände der letzteren bestehen aus sternförmigen Retikuloendotheliozyten – Kupffer-Zellen, sie machen 15 % aller Leberzellen aus.

Das Leberkreislaufsystem umfasst zwei einströmende Blutgefäße: die Pfortader, durch die 70–80 % des gesamten einströmenden Blutvolumens fließen, und die Leberarterie, die 20–30 % ausmacht. Der Blutabfluss aus der Leber erfolgt über die Lebervenen, die in die untere Hohlvene münden, und der Lymphabfluss erfolgt über die Lymphbahnen.

Auf Röntgenaufnahmen erzeugt die Leber einen intensiven, gleichmäßigen Schatten von annähernd dreieckiger Form. Ihre obere Kontur entspricht dem Bild des Zwerchfells, die äußere hebt sich vom Hintergrund des extraperitonealen Fettgewebes ab, die untere entspricht dem vorderen Rand und hebt sich vom Hintergrund anderer Bauchorgane ab. Eine normale Gallenblase ist auf konventionellen Aufnahmen selten und dann hauptsächlich im Fundusbereich sichtbar.

Bei der Ultraschalluntersuchung ist das Bild der Leber eines gesunden Menschen recht homogen, mit einer feinkörnigen Echostruktur, die durch Elemente des Stromas, der Gefäße, der Gallengänge und der Bänder verursacht wird. Die Grenze zwischen dem rechten und linken Leberlappen ist eine ovale hyperechogene Formation – ein Spiegelbild des runden Leberbandes.

Im Bereich des Lebertors sind dünnwandige röhrenförmige Gebilde erkennbar. Dies sind vor allem die Pfortader mit ihren relativ dicken Wänden und einem Hauptstammdurchmesser von 1–1,2 cm, die Leberarterien sowie der Ductus choledochus mit einem Durchmesser von etwa 0,7 cm. Innerhalb der Leber sind Arterien und Gallengänge nicht erkennbar, echonegative Streifen venöser Gefäße zeichnen sich jedoch deutlich ab. Besonders deutlich sind die zur Vena cava inferior führenden Lebervenen sichtbar.

Auf Sonogrammen ist die Gallenblase deutlich als homogene, echonegative, ovale Formation mit glatten Rändern sichtbar. Ihre Abmessungen variieren stark – von 6 bis 12 cm Länge und 2,5 bis 4 cm Breite. Die Dicke der Gallenblasenwand im Fundus und Körper beträgt 2 mm, im Trichter und Hals 3 mm.

Das Bild der Leber auf CT-Scans hängt von der Höhe der zu isolierenden Schicht ab. Von oben betrachtet erscheint auf Höhe ThIX-ThX ein Schatten des rechten Lappens und auf Höhe ThX-ThXI ein Schatten des linken Lappens. In nachfolgenden Schnitten zeigt sich eine homogene Struktur der Leber mit einer Dichte von 50–70 HU. Die Konturen der Leber sind glatt und scharf. Gefäßbilder lassen sich vor dem Hintergrund des Lebergewebes erkennen; die Dichte ihres Schattens ist geringer (30–50 HU). Deutlich sichtbar sind die Leberpforten, an deren Hinterkante die Pfortader und davor rechts davon der Hauptgallengang (normalerweise undeutlich gezeichnet) zu erkennen sind. Auf Höhe ThXI-ThXII ist ein Bild der Gallenblase zu sehen. Spiraltomographen ermöglichen die Untersuchung des Gefäßsystems der Leber. Zu diesem Zweck wird eine Tomographie mit angehaltenem Atem des Patienten durchgeführt, nachdem ein Bolus eines wasserlöslichen Kontrastmittels in das Venenbett eingeführt wurde.

Die Möglichkeiten der Magnetresonanztomographie der Leber ähneln denen der CT, allerdings kann die MRT ein Bild der Leberschichten in allen Ebenen erzeugen. Darüber hinaus ist es durch Variation der Magnetresonanztomographie-Technik möglich, ein Bild der Lebergefäße (MR-Angiographie), der Gallengänge und der Pankreasgänge zu erhalten.

Für die Röntgenuntersuchung der Gallenblase und der Gallenwege wurden verschiedene Methoden zur künstlichen Kontrastierung entwickelt. Sie werden in drei Gruppen unterteilt:

1. Cholezystographie.
2. Cholegraphie.
3. Cholangiographie / Hepatobiliäre Szintigraphie

Unter den radiologischen Untersuchungsmethoden sind angiographische Methoden und Untersuchungen mit der Einführung eines Kontrastmittels in die Gallen- und Pankreasgänge am bemerkenswertesten. Diese Methoden sind von großer Bedeutung für die Differentialdiagnose von Leberzirrhose, Gallengangsatresie, portaler Hypertonie und der Erkennung eines volumetrischen Prozesses in Leber und Gallengängen. Basierend auf den Ergebnissen dieser Studien werden Patienten für eine chirurgische Behandlung ausgewählt.

Die Methode der Kontrastierung der Speiseröhre mit Barium zur Erkennung von Krampfadern wird heute immer seltener angewendet, da die endoskopische Untersuchung deutlich bessere Ergebnisse liefert. Auch die einfache Röntgenaufnahme des Bauchraums verliert ihre klinische Bedeutung für die Diagnose von Lebererkrankungen.

Angiographie der Leber

Die Leberangiographie hat mit der Einführung der selektiven Angiographie der viszeralen Äste der Bauchaorta an klinischer Bedeutung gewonnen. Zu den gängigsten angiographischen Methoden zählen die Zöliakie- und die Mesenterikographie. Die Angiographie dient der Identifizierung des pathologischen Prozesses und der Abklärung seiner Merkmale sowie der Entscheidung über eine chirurgische Behandlung. Die Methode dient der Diagnose fokaler Leberläsionen, der Erkennung von Tumoren, parasitären Erkrankungen, Missbildungen und Gefäßerkrankungen in diesem Bereich. Die Methode ist kontraindiziert bei schweren Patientenzuständen, akuten Infektionskrankheiten, psychischen Störungen und Überempfindlichkeit gegen Jodpräparate.

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Splenoportographie

Die splenoportografische Untersuchung umfasst die Injektion eines Kontrastmittels in die Milz, gefolgt von einer Röntgenaufnahme. Die Röntgenaufnahme stellt das Pfortader- und Milzvenensystem klar dar und ermöglicht so die Identifizierung von Pfortaderkreislaufstörungen, dem Vorhandensein von Kollateralen und sogar fokalen Läsionen von Leber und Milz. Indikationen für die Splenoportografie sind Splenomegalie, Hepatomegalie und Magenblutungen unbekannter Ätiologie. Bei portaler Hypertonie kommt es zu einer Erweiterung des gesamten Milz- und Pfortadersystems, einer Deformation des Lebergefäßmusters mit Thrombosearealen und dem Vorhandensein von Kollateralblutfluss.

Um den Ursprung der portalen Hypertonie zu klären, kann eine splenoportocholangiographische Untersuchung durchgeführt werden. Sein Wesen liegt darin, dass von der Leber leicht sezernierbare Kontrastmittel (Bilignost usw.) in die Milz eingeführt werden. Mit dieser Methode lässt sich nicht nur der Zustand des portalen Blutkreislaufs beurteilen, sondern auch die Durchgängigkeit der Gallengänge bestimmen.

Hepatovenographie

Darüber hinaus wird in der klinischen Praxis die Hepatovenographie (Leberphlebographie) eingesetzt. Die Methode wird zur Diagnose des Badz-Chiari-Syndroms verwendet, um den Zustand des Abflusses aus der Leber vor einer Shunt-Operation bei Patienten mit Leberzirrhose zu klären.

Direkte Portographie

Die direkte Portographie (Ileomesenterikoportographie) wird in der chirurgischen Praxis am häufigsten eingesetzt, um die Ursachen und den Grad der portalen Kreislaufstörung zu klären: den Zustand des extra- und intrahepatischen Portalbetts, das Vorhandensein von Kollateralen, die bei der Sllenoporographie nicht kontrastiert werden. Die direkte Portographie in Kombination mit anderen speziellen Untersuchungsmethoden ermöglicht die Bestimmung des Umfangs des chirurgischen Eingriffs. Die direkte Portographie ist besonders wichtig für Patienten mit portalem Hypertonie-Syndrom nach der Operation, wenn über die Anlage einer mesenterial-kavalen Anastomose entschieden werden muss. Mesenterialgefäße werden am häufigsten für die Forschung verwendet.

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Cholezystocholangiographie

Die orale und intravenöse Cholezystocholangiographie bei akuten Erkrankungen ist nicht aussagekräftig, da die betroffenen Hepatozyten Kontrastmittel schwach in die Galle ausscheiden. Diese Untersuchungsmethoden liefern bessere Ergebnisse in der Erholungsphase einer Virushepatitis, bei isolierter Pathologie der Gallenwege und bei chronischer Hepatitis.

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Pankreatocholangiographie

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) wird eingesetzt, wenn andere Methoden die Ursache der Cholestase nicht feststellen können. Die vorläufige Diagnostik umfasst eine gründliche Anamnese, Untersuchung des Patienten, Ultraschall und/oder CT und, wenn möglich, intravenöse Kontrastmittelgabe. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie ist von großer Bedeutung für die Erkennung von Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege. Die Untersuchung umfasst eine Fibroduodenoskopie, die Kanülierung der großen Duodenalpapille mit einem Katheter, die Verabreichung eines Kontrastmittels (Verografin) in die Gallen- und Pankreasgänge sowie eine Röntgenkontrastuntersuchung. Die Methode wird zur Diagnose von Choledocholithiasis, Tumoren der intra- und extrahepatischen Gallengänge, pericholedochaler Lymphadenitis und Bauchspeicheldrüsenkrebs eingesetzt.

Bei kombinierten Leber- und Gallenwegsläsionen kann die transhepatische (transparietale) Cholangiographie zusätzlich zur Differentialdiagnostik von mechanischem und hepatozellulärem Ikterus eingesetzt werden. Dabei wird mittels Leberpunktion ein Kontrastmittel in die intrahepatischen Gallengänge eingebracht. Da die Gallenwege im Röntgenbild gut kontrastiert sind, können die Lokalisation der Obstruktion und die Genese der Cholestase bestimmt werden. Bei Kindern wird diese Untersuchungsmethode jedoch selten angewendet.