Symptome der Leberzirrhose: vom Anfangs- bis zum Endstadium

Eine Leberzirrhose tritt häufiger bei Männern auf. Die Symptome einer Leberzirrhose sind vielfältig.

Forschungsdaten zufolge weisen 60 % der Patienten ausgeprägte Symptome auf, bei 20 % der Patienten ist die Leberzirrhose latent und wird zufällig bei der Untersuchung auf eine andere Krankheit entdeckt, bei 20 % der Patienten wird die Diagnose einer Leberzirrhose erst nach dem Tod gestellt.

Die Hauptsymptome einer Leberzirrhose sind:

• Schmerzen in der rechten Seite, im rechten Hypochondrium und im Oberbauch, die nach dem Essen (insbesondere nach dem Verzehr von scharfen, fettigen Speisen) und körperlicher Anstrengung zunehmen. Die Schmerzen werden durch eine vergrößerte Leber und eine Dehnung ihrer Kapsel, eine begleitende chronische Gastritis, chronische Pankreatitis, Cholezystitis und Gallendyskinesie verursacht. Bei einer hyperkinetischen Dyskinesie der Gallenwege sind die Schmerzen im rechten Hypochondrium kolikartig, während sie bei einer hypokinetischen Dyskinesie meist nicht intensiv, quälend und oft von einem Schweregefühl im rechten Hypochondrium begleitet sind;
• Übelkeit, manchmal Erbrechen (blutiges Erbrechen ist bei Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens möglich);
• ein Gefühl von Bitterkeit und Trockenheit im Mund;
• Juckreiz der Haut (mit Cholestase und Ansammlung großer Mengen Gallensäure im Blut);
• Müdigkeit, Reizbarkeit;
• häufiger weicher Stuhl (insbesondere nach dem Verzehr von fetthaltigen Speisen);
• Blähungen;
• Gewichtsverlust;
• sexuelle Schwäche (bei Männern), Menstruationsunregelmäßigkeiten (bei Frauen).

Bei der Untersuchung der Patienten werden folgende charakteristische Symptome einer Leberzirrhose festgestellt:

• Gewichtsverlust, in schweren Fällen sogar Erschöpfung;
• ausgeprägter Muskelschwund und eine deutliche Abnahme des Muskeltonus und der Muskelkraft;
• Verzögerungen beim Wachstum sowie bei der körperlichen und sexuellen Entwicklung (wenn sich im Kindesalter eine Leberzirrhose entwickelt);
• trockene, schuppige, gelblich-blasse Haut. Eine schwere Gelbsucht wird im Endstadium einer Leberzirrhose, bei biliärer Zirrhose und auch bei zusätzlicher akuter Hepatitis beobachtet. Gelbsucht tritt zuerst an der Sklera, der Zungenunterseite, dem Gaumen, dann im Gesicht, an den Handflächen und Fußsohlen auf und schließlich färbt sich die gesamte Haut. Gelbsucht hat je nach Dauer ihres Bestehens unterschiedliche Schattierungen. Zuerst ist die Haut orange-gelb, dann verfärbt sie sich grünlich-gelb, bei sehr langfristiger Gelbsucht verfärbt sich die Haut bräunlich-bronze (z. B. bei primärer biliärer Leberzirrhose). Gelbsucht wird durch eine beeinträchtigte Fähigkeit der Hepatozyten verursacht, Bilirubin zu metabolisieren. In seltenen Fällen, bei schwerer Nekrose des Leberparenchyms, kann Gelbsucht fehlen;
• Xanthelasmen (gelbe Lipidflecken im Bereich der Oberlider) werden häufiger bei primär biliärer Leberzirrhose nachgewiesen;
• Trommelschlägelfinger mit Hyperämie der Haut an den Nagelbetten;
• Schwellung der Gelenke und angrenzenden Knochen (hauptsächlich bei biliärer Leberzirrhose – „Gallenrheuma“);
• Erweiterung der Venen der Bauchdecke aufgrund einer Behinderung des Blutflusses in der Leber aufgrund der Entwicklung einer schweren Fibrose. Die erweiterten Venen der vorderen Bauchdecke sind Kollateralen, Bypasswege für den Blutabfluss. In schweren Fällen ähnelt dieses kollaterale Venennetz dem Kopf einer Qualle („Caput medusae“). Manchmal (mit der Entwicklung von Kollateralen durch die Nabelvenen) tritt venöses Rauschen an der vorderen Bauchdecke auf. Besonders ausgeprägt ist das Rauschen im Nabelbereich bei Leberzirrhose in Kombination mit einem Nichtverschluss der Nabelvene (Cruveilhier-Baumgarten-Syndrom);

Es ist äußerst wichtig, bei der Untersuchung leichte Anzeichen einer Leberzirrhose zu erkennen:

• das Auftreten von "Besenreisern" auf der Haut der oberen Körperhälfte - spinnenartige Teleangiektasien. Charakteristisch ist, dass sich "Besenreiser" nie unterhalb des Nabels befinden, sie sind während der Verschlimmerung einer Leberzirrhose am ausgeprägtesten und ihre umgekehrte Entwicklung ist während der Remissionsphase möglich;
• Angiome am Nasenrand, im Augenwinkel (sie können bluten);
• Erythem der Handflächen - leuchtend rote Preiselbeerfärbung warmer Handflächen, diffus entweder im Daumen- oder Hypothenarbereich sowie im Bereich der Fingerspitzen ("Leberpalmen", "Bierliebhaberhände") (Weber); seltener tritt ein solches Erythem an den Füßen auf;
• lackierte, geschwollene, unbelegte Zunge von preiselbeerroter Farbe;
• karminrote Färbung der Mund- und Lippenschleimhaut;
• Gynäkomastie bei Männern;
• Atrophie der Genitalien;
• Verringerung der Ausprägung sekundärer Geschlechtsmerkmale (Verringerung der Ausprägung des Haarwuchses in den Achselhöhlen und im Schambereich).

Das Auftreten „geringfügiger Anzeichen“ einer Leberzirrhose wird von den meisten Autoren mit einer Hyperöstrogenämie erklärt (die zirrhotisch veränderte Leber ist nur unzureichend am Östrogenstoffwechsel beteiligt); außerdem ist die erhöhte periphere Umwandlung von Androgenen in Östrogene von Bedeutung;

• Bei schweren Fällen einer Leberzirrhose ist das Auftreten von Aszites charakteristisch.

Alle oben genannten Symptome bestimmen das äußerst charakteristische Erscheinungsbild von Patienten mit Leberzirrhose:

• abgemagertes Gesicht, ungesunde subikterische Hautfarbe, helle Lippen, hervorstehende Wangenknochen, Erythem im Wangenknochenbereich, Erweiterung der Kapillaren der Gesichtshaut; Muskelatrophie (dünne Gliedmaßen);
• vergrößerter Bauch (aufgrund von Aszites);
• Erweiterung der Venen der Bauch- und Brustwände, Schwellung der unteren Extremitäten;
• Viele Patienten weisen eine hämorrhagische Diathese auf, die durch eine Leberschädigung mit gestörter Produktion von Blutgerinnungsfaktoren verursacht wird.

Auf der Haut können hämorrhagische Ausschläge verschiedener Art auftreten; häufig kommt es zu Nasenbluten und Blutungen an anderen Stellen (dies wird auch durch die Entwicklung einer portalen Hypertonie begünstigt).

Bei der Untersuchung der inneren Organe zeigen sich ausgeprägte funktionelle und dystrophische Veränderungen. Myokarddystrophie äußert sich in Herzklopfen, einer Ausdehnung der Herzgrenze nach links, gedämpften Tönen, Kurzatmigkeit, im EKG - einer Verkürzung des ST-Intervalls, einer Veränderung der T-Welle (Abnahme, biphasisch, in schweren Fällen - Inversion). Häufig wird eine hyperkinetische Hämodynamik festgestellt (Anstieg des Minutenblutvolumens, Pulsdruck, schneller, voller Puls ).

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Hepatorenales Syndrom

Die Nieren können erhebliche Veränderungen erfahren (hepatorenales Syndrom). Es entwickelt sich eine spezifische Nierenfunktionsstörung: Erhaltung der Nierenepithelfunktionen und Störung der glomerulären Filtrationsfunktion ohne ausgeprägte anatomische Veränderungen. Viele erklären dies mit einer Störung der Nierendurchblutung, einer erhöhten Durchblutung des Nierenmarks und einem Shunt des Blutes um die glomerulären Kapillaren; es besteht auch die Vorstellung einer allgemeinen Erhöhung des Gefäßwiderstands in den Nieren.

In schweren Fällen einer Nierenfunktionsstörung kann es zu Nierenversagen kommen. Dieses kann durch Faktoren wie Blutungen aus erweiterten Venen der Speiseröhre oder des Magens, wiederholte Punktionen bei Aszites, die Einnahme von Diuretika oder interkurrente Infektionen beschleunigt werden.

Die Symptome des hepatorenalen Syndroms weisen eine Reihe von Merkmalen auf: Das spezifische Gewicht des Urins und seine Schwankungen weichen kaum von der Norm ab, Protein wird nicht immer nachgewiesen und pathologische Sedimente (Erythrozyten, Zylinder) werden nicht immer in geringen Mengen exprimiert. Teilweise verändern sich die Nierenfunktionen häufiger, insbesondere die glomeruläre Filtration nimmt ab. In sehr schweren Fällen, insbesondere bei schwerem Leberversagen, kann der arterielle Blutdruck ansteigen, es entwickelt sich eine Oligurie, Azotämie und es treten klinische Anzeichen eines Nierenversagens auf. Die Entwicklung einer Azotämie bei Leberzirrhose gilt als Zeichen schwerer Leberschäden und des bevorstehenden Todes.

Hypersplenismus-Syndrom

Viele Patienten mit Leberzirrhose haben eine vergrößerte Milz und einen Hypersplenismus, der sich als Panzytopenie-Syndrom (Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie) äußert.

Symptome einer vergrößerten Milz werden durch venöse Stauung, Pulpafibrose, das Auftreten einer großen Anzahl arteriovenöser Shunts und die Proliferation retikulohistiozytischer Zellen erklärt. Das Hypersplenismus-Syndrom wird durch eine Hemmung der Knochenmarkhämatopoese, die Bildung von Antikörpern gegen gebildete Blutbestandteile und eine erhöhte Zerstörung von Erythrozyten in der Milz verursacht.

Das Hypersplenismus-Syndrom äußert sich nicht nur durch eine Panzytopenie im peripheren Blut, sondern auch durch eine Verringerung der Anzahl myeloider Zellen im Knochenmark.

Verdauungsstörungen bei Leberzirrhose

Refluxösophagitis wird häufig mit einer Leberzirrhose in Verbindung gebracht. Die Hauptsymptome sind Aufstoßen von Luft, Mageninhalt, Sodbrennen und ein brennendes Gefühl hinter dem Brustbein. Refluxösophagitis wird durch erhöhten intraabdominalen Druck aufgrund von Aszites und dem Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre verursacht. Chronische Ösophagitis kann mit Erosionen und Ulzerationen der Schleimhaut des unteren Drittels der Speiseröhre und des kardialen Teils des Magens einhergehen.

Sehr häufig treten bei Leberzirrhose Symptome einer chronischen Gastritis (meist oberflächlich und hypertroph) auf. Sie äußert sich in dumpfen Schmerzen im Oberbauch, die nach dem Essen auftreten, Übelkeit, Völlegefühl und Schweregefühl im Oberbauch, Aufstoßen und Appetitlosigkeit.

Bei 10–18 % der Patienten mit Leberzirrhose zeigen sich Symptome von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren. Charakteristisch für diese Geschwüre ist das Fehlen oder die schwache Ausprägung von Schmerzen. Oft äußern sich diese Geschwüre zunächst durch Blutungssymptome. Einer der Gründe für die Entstehung von Geschwüren ist der hohe Histamingehalt im Blut. Histamin umgeht die Leber bei der Bildung portokavaler Anastomosen und wird daher dort nicht neutralisiert. Es stimuliert die übermäßige Sekretion von Salzsäure durch die Magendrüsen, was zur Bildung von Geschwüren beiträgt. Eine Hypergastrinämie, die häufig bei Leberzirrhose auftritt, ist ebenfalls wichtig.

Eine Schädigung der Bauchspeicheldrüse äußert sich als Symptom einer chronischen Pankreatitis mit exokriner Insuffizienz, eine Schädigung des Darms als Symptom einer chronischen Enteritis mit eingeschränkter Resorptionsfähigkeit ( Malabsorptionssyndrom ).

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Störungen des endokrinen Systems bei Leberzirrhose

Bei einer Leberzirrhose kommt es zu starken Veränderungen im endokrinen System:

• 50 % der Patienten zeigen Symptome einer Kohlenhydratstoffwechselstörung in Form einer verminderten Kohlenhydrattoleranz, begleitet von erhöhten Insulinspiegeln im Blut. Diese Veränderungen weisen auf einen relativen Insulinmangel hin, der durch eine Überproduktion von gegeninsulären Hormonen ( Glucagon, Somatotropin ) und eine verminderte Insulinempfindlichkeit der peripheren Gewebe verursacht wird. Bei 10-12 % der Patienten entwickelt sich etwa 5-7 Jahre nach dem Auftreten offensichtlicher Symptome einer Leberzirrhose ein klinisch manifester Diabetes mellitus. Es ist möglich, dass eine Leberzirrhose eine genetische Veranlagung für Diabetes mellitus in eine klinisch manifeste Form der Erkrankung umwandelt;
• Bei dekompensierter Leberzirrhose ist der Funktionszustand der Geschlechtsdrüsen bei Männern gestört, was sich in einer Abnahme des Testosteronspiegels im Blut, einem Anstieg von Östrogenen, Proletin und Sexualhormon-bindendem Globulin äußert. Hyperöstrogenämie beruht auf einem verminderten Östrogenabbau in der Leber sowie einer erhöhten peripheren Umwandlung von Androgenen in Östrogene. Klinisch äußern sich diese Veränderungen in Hypogonadismus (Atrophie der Hoden, des Penis, verminderte Ausprägung der sekundären Geschlechtsmerkmale, sexuelle Schwäche), Gynäkomastie und Feminisierung. Bei Frauen äußert sich die Pathologie des Fortpflanzungssystems in Menstruationsunregelmäßigkeiten; Atrophie der Brustdrüsen, vermindertem Sexualtrieb;
• Eine Funktionsstörung der Nebennieren äußert sich in Symptomen eines Hyperaldosteronismus, der bei Patienten mit Leberzirrhose zur Entwicklung von Aszites beiträgt.

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Schäden am zentralen Nervensystem

Eine Schädigung des zentralen Nervensystems äußert sich in Symptomen einer toxischen Enzephalopathie. Sie ist gekennzeichnet durch Asthenie, Schlafstörungen (Tagesmüdigkeit, nächtliche Schlaflosigkeit), Gedächtnisverlust, Kopfschmerzen, Parästhesien in Armen und Beinen, zitternde Finger, Apathie und Gleichgültigkeit gegenüber anderen. Die extreme Ausprägung der hepatischen Enzephalopathie ist das Leberkoma.

Die Leber ist vergrößert, dicht, oft knotig und hat einen scharfen Rand. Die Funktionsfähigkeit der Leber ist insbesondere in den späten Endphasen der Erkrankung deutlich eingeschränkt.

Leberzellversagen

Der Allgemeinzustand der Patienten und die Prognose einer Leberzirrhose werden durch die Syndrome der hepatozellulären Insuffizienz und der portalen Hypertonie bestimmt.

Der hepatozellulären Hypertonie liegt immer eine Schädigung der Hepatozyten (Dystrophie und Nekrose) und die Entwicklung zytolytischer, cholestatischer und ausscheidungsbiliärer Syndrome zugrunde.

Symptome einer hepatozellulären Hypertonie:

• Syndrom der „Unterernährung“ (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Unverträglichkeit gegenüber Alkohol, Tabak, Aufstoßen, Blähungen, Bauchschmerzen, Darmerkrankungen, Gewichtsverlust, trockene, schuppige Haut, Manifestationen einer Hypovitaminose);
• Fieber aufgrund von Autolyseprozessen in der Leber und dem Eindringen toxischer Produkte und eines pyrogenen Steroids, Etiocholanolon, in das Blut (seine Inaktivierung in der Leber ist beeinträchtigt);
• Gelbsucht;
• Hautveränderungen (leichte Anzeichen einer Leberzirrhose);
• Symptome endokriner Veränderungen.
• Lebergeruch aus dem Mund (tritt bei schwerem Leberversagen auf und ähnelt dem süßen Geruch von roher Leber);
• hämorrhagische Diathese (aufgrund einer gestörten Synthese von Blutgerinnungsfaktoren in der Leber und Thrombozytopenie).

Man unterscheidet folgende Stadien der Leberzellinsuffizienz:

Das kompensierte (Anfangs-)Stadium ist durch folgende Symptome gekennzeichnet:

• Allgemeinzustand ist zufriedenstellend;
• mäßige Schmerzen in der Leber und im Oberbauch, Bitterkeit im Mund, Blähungen;
• kein Gewichtsverlust oder Gelbsucht;
• die Leber ist vergrößert, dicht, ihre Oberfläche ist uneben, der Rand ist scharf;
• die Milz kann vergrößert sein;
• Die Leberfunktionstests haben sich leicht verändert;
• Es gibt keine klinisch ausgeprägten Manifestationen eines Leberversagens.

Das subkompensierte Stadium weist folgende Symptome auf:

• ausgeprägte subjektive Manifestationen der Krankheit (Schwäche, Schmerzen im rechten Hypochondrium, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen, Bitterkeit im Mund, Durchfall, Appetitlosigkeit, Nasenbluten, Zahnfleischbluten, juckende Haut, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit);
• Gewichtsverlust;
• Gelbsucht;
• „leichte Symptome“ einer Leberzirrhose;
• Hepatomegalie, Splenomegalie;
• erste Manifestationen von Hypersplenismus: mäßige Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie;
• Veränderungen der Leberfunktionsindikatoren: Der Bilirubinspiegel im Blut ist um das 2,5-fache erhöht, der Alaninaminotransferasespiegel ist im Vergleich zur Norm um das 1,5- bis 2-fache erhöht, der Thymoltest ist auf 10 Einheiten erhöht, der Albumingehalt im Blut ist auf 40 % reduziert und der Sublimattest ist auf 1,4 ml reduziert.

Das Stadium der schweren Dekompensation (das letzte Stadium) ist durch folgende Symptome und Labormanifestationen gekennzeichnet:

• ausgeprägte Schwäche;
• erheblicher Verlust des Körpergewichts;
• Gelbsucht;
• Juckreiz der Haut;
• hämorrhagisches Syndrom;
• Ödeme, Aszites;
• Lebergeruch aus dem Mund;
• Symptome einer hepatischen Enzephalopathie;
• Veränderungen der Leberfunktionsindikatoren: Der Bilirubinspiegel im Blut ist um das Dreifache oder mehr erhöht, der Alanin-Aminotransferase-Spiegel ist mehr als zwei- bis dreimal höher als normal, der Prothrombinspiegel liegt unter 60 %, der Gesamtproteinspiegel unter 65 g/l, der Albuminspiegel unter 40–30 % und der Cholesterinspiegel unter 2,9 μmol/l.

Portales Hypertonie-Syndrom

Das portale Hypertonie-Syndrom ist ein wichtiges Symptom der Leberzirrhose und besteht aus einem erhöhten Druck im Pfortaderbecken.

Portale Hypertonie bei Leberzirrhose entsteht durch eine Verringerung des Blutflusses durch die Sinusoide. Dies ist auf folgende Faktoren zurückzuführen:

• Kompression kleiner Lebervenen durch Knoten regenerierender Hepatozyten;
• Verkleinerung der End- und größeren Äste der Pfortader und der Leberarterie infolge des Entzündungsprozesses in der Leber;
• Verengung des Sinuslumens durch proliferierende Endothelzellen und entzündliche Infiltrate. Durch die verminderte Durchblutung steigt der Pfortaderdruck an und es bilden sich Anastomosen zwischen Pfortader und Hohlvene.

Die wichtigsten sind folgende portokavalen Anastomosen:

• im Herzabschnitt des Magens und im Bauchabschnitt der Speiseröhre, wobei die Gefäße der Pfortader und der oberen Hohlvene durch das Azygos-Venensystem verbunden werden;
• obere Hämorrhoidalvenen mit den mittleren und unteren Hämorrhoidalvenen, die die Pfortader- und unteren Hohlvenenbecken verbinden;
• zwischen den Ästen der Pfortader und den Venen der vorderen Bauchdecke und des Zwerchfells;
• Diese Anastomosen verbinden die Pfortader und die untere Hohlvene zwischen den Venen des Gastrointestinaltrakts, den retroperitonealen und mediastinalen Venen.

Von größter klinischer Bedeutung sind Anastomosen im Herzbereich des Magens und der Speiseröhre, da es dort bei sehr hohem Druck zu schweren Blutungen kommen kann, die zum Tod führen können.

Auch mit der Entstehung einer Aszites ist eine Erhöhung des Venendrucks in der Pfortader verbunden.

Die Hauptsymptome der portalen Hypertonie:

• anhaltende dyspeptische Symptome, insbesondere nach dem Essen;
• Blähungen und Völlegefühl im Magen nach dem Verzehr jeglicher Nahrung („Wind vor dem Regen“);
• ein Gefühl eines ständig vollen Darms;
• fortschreitender Gewichtsverlust und Anzeichen einer Polyhypovitaminose bei einer relativ vollständigen Ernährung;
• periodischer Durchfall ohne Schmerzen und Fieber, wonach sich der Patient besser fühlt;
• Splenomegalie;
• Aszites;
• Oligurie;
• Kopf der Medusa;
• Krampfadern der Speiseröhre und des Magens, festgestellt durch Röntgenuntersuchung des Magens und FGDS;
• Magen- und Hämorrhoidenblutungen;
• erhöhter Druck in der Milzvene (erkennbar mittels Splenoportometrie). Typischerweise sinkt nach einer Blutung der Druck in der Milzvene, und die Milz kann sich zusammenziehen.

Man unterscheidet folgende Stadien der portalen Hypertonie:

Das kompensierte Stadium ist durch folgende Hauptsymptome gekennzeichnet:

• ausgeprägte Blähungen;
• häufiger weicher Stuhlgang, wonach die Blähungen nicht nachlassen;
• Erweiterung der Venen der vorderen Bauchdecke;
• erhöhter Druck in den Pfortader- und Lebervenen (festgestellt durch Katheterisierung dieser Venen; die Katheterisierung der Lebervenen ermöglicht auch die Beurteilung des sinusförmigen Drucks);
• eine Vergrößerung des Durchmessers der Pfortader und deren unzureichende Ausdehnung beim Einatmen (festgestellt durch Ultraschalluntersuchung).

Die initiale Dekompensation der portalen Hypertonie weist folgende Symptome auf:

• Krampfadern im unteren Drittel der Speiseröhre (festgestellt durch Röntgenuntersuchung des Magens und FEGDS);
• oft ausgeprägter Hypersplenismus;
• Die übrigen Symptome sind die gleichen wie im ersten Stadium.

Das dekompensierte (komplizierte) Stadium der portalen Hypertonie ist gekennzeichnet durch signifikanten Hypersplenismus; hämorrhagisches Syndrom; ausgeprägte Erweiterung der Venen des unteren Drittels der Speiseröhre und des Magens und Blutungen aus diesen, Ödeme und Aszites; portokavale Enzephalopathie.

Spontane bakterielle Peritonitis

Bei dekompensierter Leberzirrhose und Aszites kann es zu einer spontanen bakteriellen Peritonitis kommen (bei 2–4 % der Patienten). Der häufigste Erreger ist E. coli.

Die Hauptsymptome einer spontanen bakteriellen Peritonitis sind:

• akuter Beginn mit Fieber, Schüttelfrost, Bauchschmerzen;
• Verspannungen der Muskeln der vorderen Bauchdecke;
• Abschwächung der Darmperistaltikgeräusche;
• Senkung des Blutdrucks;
• Verschlechterung der Symptome einer hepatischen Enzephalopathie, in schweren Fällen - Entwicklung eines Leberkomas;
• Leukozytose im peripheren Blut mit einer Verschiebung nach links;
• Die intraabdominale Flüssigkeit ist trüb und reich an Zellbestandteilen (mehr als 300 Zellen pro 1 mm², wobei neutrophile Leukozyten unter den Zellen überwiegen). Sie ist eiweißarm (weniger als 20 g/l). In den meisten Fällen lässt sich aus der Flüssigkeit ein Infektionserreger isolieren.
• Die Sterblichkeitsrate liegt bei 80–90 %.

Mesenchymales Entzündungssyndrom (Immunentzündungssyndrom)

Das mesenchymale Entzündungssyndrom (MIS) ist Ausdruck der Prozesse der Sensibilisierung von Zellen des immunkompetenten Systems und der Aktivierung des RES. MIS bestimmt die Aktivität des pathologischen Prozesses.

Die Hauptsymptome von MIS:

• Anstieg der Körpertemperatur;
• vergrößerte Milz;
• Leukozytose;
• Beschleunigung der ESR;
• Eosinophilie;
• Anstieg des Thymoltests;
• Reduktion des Sublimattests
• Hyperalpha2- und γ-Globulinämie;
• Oxyprolinurie;
• Erhöhung des Serotoningehalts in den Blutplättchen;
• das Auftreten von C-reaktivem Protein;
• Es sind immunologische Manifestationen möglich: Auftreten von Antikörpern gegen Lebergewebe, LE-Zellen usw.

Der Verlauf einer Leberzirrhose

Der Verlauf der Leberzirrhose ist chronisch, progressiv, mit Exazerbationen und Remissionen und wird durch die Aktivität des pathologischen Prozesses in der Leber, den Schweregrad der Syndrome der hepatozellulären Insuffizienz und der portalen Hypertonie bestimmt. Während des aktiven Prozesses verschlimmern sich die Symptome der Leberzirrhose und der Schweregrad des Leberversagens und der portalen Hypertonie.

Ein wichtiger Indikator für die Aktivität einer Leberzirrhose ist die hohe Intensität des mesenchymalen Entzündungsprozesses. Sie weist auf das Fortschreiten des pathologischen Prozesses hin. Die aktive Phase der Leberzirrhose ist gekennzeichnet durch einen Anstieg der Körpertemperatur, Hypergammaglobulinämie, Hypoalbuminämie, einen Anstieg der BSG, Ig-Gehalt aller Klassen, einen hohen Alanin- und Asparaginaminotransferasenspiegel im Blut sowie eine Sensibilisierung der T-Lymphozyten gegenüber einem bestimmten Leberlipoprotein, was die Beteiligung von Autoimmunmechanismen am Fortschreiten des Prozesses bestätigt.

Je nach Schweregrad der Laborindikatoren wird zwischen mittelschwerer und schwerer Leberzirrhose unterschieden.

Aktivitätsgrade der Leberzirrhose

Blutserumparameter	Mäßige Aktivität der Leberzirrhose	Schwere Leberzirrhose
A2-Globuline	Bis zu 13%	Mehr als 13 %
Gammaglobuline	Bis zu 27-30%	Mehr als 27-30%
Thymol-Test	Bis zu 8-9%	Mehr als 8-9 OD
AlAT	1,5-2 mal	3-4 mal oder öfter
Sublimat-Test	Von 1,8 bis 1,2 ml	Weniger als 1,2 ml

Der aktive pathologische Prozess ist auch durch klinische Symptome gekennzeichnet: Verschlechterung des Gesundheitszustands, Leberschmerzen, Gewichtsverlust, Gelbsucht, erhöhte Körpertemperatur, Auftreten neuer sternförmiger Teleangiektasien. Histologisch manifestiert sich die aktive Phase durch die Proliferation von Kupffer-Zellen, die Infiltration entzündlicher Zellen in die Leberläppchen, das Auftreten einer großen Anzahl von Stufennekrosen von Hepatozyten und eine erhöhte Fibrogenese.

Die Manifestationen der aktiven Phase der viralen Leberzirrhose und der chronisch replikativen Hepatitis B sind sehr ähnlich und können kombiniert werden. In diesem Zusammenhang schlagen viele Hepatologen vor, zwischen „Leberzirrhose mit aktiver Hepatitis“ und „chronisch aktiver Hepatitis in der Phase der Leberzirrhose“ (HBV-CAH-Zirrhose) zu unterscheiden. Einige Wissenschaftler gehen davon aus, dass sich Leberzirrhose hauptsächlich bei chronischer Hepatitis B entwickelt, die durch mutierte Stämme ausgelöst wird, denen die Fähigkeit zur HBeAg-Synthese fehlt.

Bei einer langfristigen Leberzirrhose fehlen möglicherweise die Anzeichen eines aktiven Entzündungsprozesses (der aktive Prozess ist bereits beendet, die Leberzirrhose ist, wie SN Sorinson es bildlich ausdrückt, „ausgebrannt“), und es sind eine Dekompensation und Anzeichen einer portalen Hypertonie ausgeprägt.

Virale Leberzirrhose

Bei der Diagnose einer viralen Leberzirrhose sind folgende klinische und laborchemische Merkmale zu berücksichtigen.

1. Am häufigsten wird eine virale Leberzirrhose im jungen und mittleren Alter beobachtet, häufiger bei Männern.
2. Es besteht ein klarer Zusammenhang zwischen der Entwicklung einer Leberzirrhose und einer akuten Virushepatitis. Es gibt zwei Arten viraler Leberzirrhose: die frühe, die sich im ersten Jahr nach akuter Hepatitis B entwickelt, und die späte, die sich während einer langen Latenzzeit entwickelt. Hepatitis-D- und -C-Viren haben ausgeprägte zirrhotische Eigenschaften. Eine durch diese Viren verursachte chronische Hepatitis entwickelt sich häufig zu einer Leberzirrhose. Eine chronische Hepatitis C kann klinisch lange Zeit recht harmlos verlaufen und dennoch natürlicherweise zur Entwicklung einer Leberzirrhose führen.
3. Eine virale Leberzirrhose ist am häufigsten makronodulär.
4. Die Symptome einer Leberzirrhose ähneln der akuten Phase einer Virushepatitis und äußern sich zusätzlich in ausgeprägten asthenovegetativen, dyspeptischen Syndromen, Gelbsucht und Fieber.
5. Bei der viralen Form der Leberzirrhose tritt ein funktionelles Leberversagen recht früh auf (normalerweise während Phasen einer Verschlimmerung der Krankheit).
6. Im Stadium einer etablierten Leberzirrhose werden Krampfadern der Speiseröhre und des Magens sowie ein hämorrhagisches Syndrom mit viraler Ätiologie der Zirrhose häufiger beobachtet als bei einer alkoholischen Zirrhose.
7. Aszites tritt bei viraler Leberzirrhose deutlich später auf und wird seltener beobachtet als bei alkoholischer Leberzirrhose.
8. Die Thymol-Testwerte erreichen bei viraler Leberzirrhose die höchsten Werte im Vergleich zur alkoholischen Leberzirrhose.
9. Eine virale Leberzirrhose ist durch den Nachweis serologischer Marker einer Virusinfektion gekennzeichnet.

Alkoholische Leberzirrhose

Eine alkoholbedingte Leberzirrhose entwickelt sich bei einem Drittel der Alkoholiker innerhalb von 5 bis 20 Jahren. Folgende klinische und laborchemische Merkmale sind charakteristisch für eine alkoholbedingte Leberzirrhose:

1. Anamnestische Hinweise auf langjährigen Alkoholmissbrauch (die meisten Patienten neigen jedoch dazu, diesen zu verheimlichen).
2. Charakteristisches „Alkoholiker-Erscheinungsbild“: aufgedunsenes Gesicht mit geröteter Haut, kleine Teleangiektasien, violette Nase; Zittern der Hände, Augenlider, Lippen, Zunge; ödematöse zyanotische Augenlider; leicht hervortretende Augen mit eingespritzter Sklera; euphorisches Verhalten; Schwellung der Ohrspeicheldrüsen.
3. Andere Manifestationen von chronischem Alkoholismus (periphere Polyneuropathie, Enzephalopathie, Myokarddystrophie, Pankreatitis, Gastritis).
4. Schweres dyspeptisches Syndrom (Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) im fortgeschrittenen Stadium einer alkoholischen Leberzirrhose, verursacht durch eine gleichzeitige alkoholische Gastritis und Pankreatitis.
5. Teleangiektasien und Morbus Dupuytren (im Bereich der Sehnen der Handinnenfläche) sowie Hodenatrophie und Haarausfall sind charakteristischer für die alkoholische Leberzirrhose als für andere ätiologische Formen der Leberzirrhose.
6. Eine portale Hypertonie (einschließlich einer ihrer wichtigsten Manifestationen – Aszites) entwickelt sich viel früher als bei einer viralen Leberzirrhose.
7. Die Milz vergrößert sich deutlich später als bei einer viralen Leberzirrhose; bei einem erheblichen Teil der Patienten fehlt auch im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung eine Splenomegalie.
8. Leukozytose (bis zu 10-12x10 ⁷ l) mit einer Verschiebung zu Bandzellen, manchmal bis zum Auftreten von Myelozyten und Promyelozyten (leukämoidale Reaktion vom myeloiden Typ), Anämie, erhöhte ESR. Ursachen für Anämie sind Blutverlust durch erosiver Gastritis, die toxische Wirkung von Alkohol auf das Knochenmark; beeinträchtigte Absorption und alimentärer Mangel an Folsäure (dies kann den megaloblastischen Typ der Hämatopoese verursachen); beeinträchtigter Pyruvadoxinstoffwechsel und unzureichende Hämsynthese (dies führt zur Entwicklung einer sideroachrestischen Anämie); manchmal Hämolyse von Erythrozyten.
9. Gekennzeichnet durch hohe IgA-Werte im Blut sowie eine Erhöhung der Aktivität der γ-Glutamyltranspeptidase im Blut – um das 1,5- bis 2-fache (der Normalwert für Männer beträgt 15–106 U/l, für Frauen 10–66 U/l).

Hohe γ-Glutamyl-Transpeptidase-Blutspiegel deuten in der Regel auf langfristigen Alkoholmissbrauch und alkoholbedingte Lebererkrankungen hin und werden von vielen Autoren als biochemischer Marker für Alkoholismus angesehen. Der Test kann zum Screening von Alkoholikern und zur Kontrolle während der Abstinenz eingesetzt werden (die Enzymaktivität halbiert sich bereits nach 3 Wochen Alkoholabstinenz). Es ist jedoch zu beachten, dass die γ-Glutamyl-Transpeptidase-Aktivität bei Diabetes mellitus, Myokardinfarkt, Urämie, Pankreastumoren, Pankreatitis sowie bei der Einnahme von Zytostatika, Antiepidemika, Barbituraten und indirekten Antikoagulanzien erhöht sein kann. Chronischer Alkoholismus geht mit erhöhten Acetaldehyd-Blutspiegeln (einem Alkoholstoffwechselprodukt, das toxischer ist als Alkohol selbst) und einer erhöhten Ausscheidung von Salsolin (einem Kondensationsprodukt von Acetaldehyd und Dopamin) im Urin einher. Bei alkoholbedingter Leberzirrhose ist häufig der Harnsäurespiegel im Blut erhöht.

10. Bei Leberbiopsien zeigen sich folgende Symptome:

• Mallory-Körper (Ansammlung alkoholischer Lebersäure im Leberläppchen);
• Ansammlung neutrophiler Leukozyten um Hepatozyten;
• Fettdegeneration der Hepatozyten, perizelluläre Fibrose;
• relative Erhaltung der Pfortadern.

11. Das Absetzen des Alkoholkonsums führt zu einer Remission oder Stabilisierung des pathologischen Prozesses in der Leber. Bei fortgesetztem Alkoholkonsum schreitet die Leberzirrhose stetig fort.

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„Stauungsleber“ und kardiale Leberzirrhose

Eine Stauungsleber ist eine Lebererkrankung, die durch Blutstauung in der Leber aufgrund von hohem Druck im rechten Vorhof verursacht wird. Eine Stauungsleber ist eines der Hauptsymptome einer Herzinsuffizienz.

Die häufigsten Ursachen sind Mitralklappendefekte, Trikuspidalklappeninsuffizienz, chronische pulmonale Herzkrankheit, konstriktive Perikarditis, rechtsatriales Myxom und Myokardsklerose unterschiedlicher Genese. Die wichtigsten Mechanismen der Entwicklung einer „Stauungsleber“ sind:

• Überlauf von Blut in die zentralen Venen, den zentralen Teil der Leberläppchen (Entwicklung einer zentralen portalen Hypertonie);
• Entwicklung einer lokalen zentralen Hypoxie in den Leberläppchen;
• dystrophische, atrophische Veränderungen und Nekrose der Hepatozyten;
• aktive Kollagensynthese, Entwicklung einer Fibrose.

Bei fortschreitender Stauung der Leber kommt es zu einer weiteren Bindegewebsbildung, Bindegewebsstränge verbinden die Zentralvenen benachbarter Läppchen, die Architektur der Leber wird gestört und es entwickelt sich eine kardiale Leberzirrhose.

Charakteristische Symptome einer Leberzirrhose mit „Stauungsleber“ sind:

• Hepatomegalie, die Leberoberfläche ist glatt. Im Anfangsstadium des Kreislaufversagens ist die Konsistenz der Leber weich, ihr Rand ist abgerundet, später wird die Leber dicht und ihr Rand ist scharf;
• Leberschmerzen beim Abtasten;
• positives Plesh-Zeichen oder hepatojugulärer „Reflex“ – Druck auf den Bereich der vergrößerten Leber verstärkt die Schwellung der Jugularvenen;
• Variabilität der Lebergröße in Abhängigkeit vom Zustand der zentralen Hämodynamik und der Wirksamkeit der Behandlung (positive Ergebnisse der Behandlung einer kongestiven Herzinsuffizienz gehen mit einer Verringerung der Lebergröße einher);
• leichter Schweregrad der Gelbsucht und deren Verringerung oder sogar Verschwinden bei erfolgreicher Therapie der Herzinsuffizienz.

Bei schwerer Herzinsuffizienz entwickelt sich ein ödematös-aszitesisches Syndrom, in diesem Fall ist eine Differentialdiagnose mit Leberzirrhose mit Aszites erforderlich.

Mit der Entwicklung einer Herzzirrhose wird die Leber dichter, ihr Rand ist scharf, ihre Größe bleibt konstant und hängt nicht von der Wirksamkeit der Behandlung der Herzinsuffizienz ab. Bei der Diagnose einer Herzzirrhose werden die Grunderkrankung, die die Herzinsuffizienz verursacht hat, das Fehlen von Anzeichen eines chronischen Alkoholmissbrauchs und Marker einer Virusinfektion berücksichtigt.

Beurteilung des Schweregrads einer Leberzirrhose

Die klinische Beurteilung des Stadiums und des Schweregrads einer Leberzirrhose basiert auf dem Schweregrad der portalen Hypertonie und der hepatozellulären Insuffizienz. Der Schweregrad einer Leberzirrhose kann auch mithilfe des Child-Pugh-Diagnosekomplexes beurteilt werden, der eine Beurteilung der Serumbilirubin-, Albumin- und Prothrombinwerte sowie den Schweregrad einer Leberenzephalopathie und eines Aszites umfasst.

Der Schweregrad der Leberzirrhose nach Child-Pugh korreliert stark mit den Überlebensraten der Patienten und den Ergebnissen einer Lebertransplantation; die Lebenserwartung von Patienten der Klasse A beträgt im Durchschnitt 6–7 Jahre und die der Klasse C 2 Monate.

Die wichtigste Aufgabe der klinischen und labortechnischen Untersuchung des Patienten ist das rechtzeitige Erkennen von Komplikationen einer Leberzirrhose.

Die wichtigsten Komplikationen einer Leberzirrhose sind:

• Enzephalopathie mit Entwicklung eines Leberkomas;
• starke Blutungen aus Krampfadern der Speiseröhre und des Magens;
• Blutungen aus Krampfadern der unteren Hämorrhoiden;
• Pfortaderthrombose;
• das Hinzufügen einer sekundären bakteriellen Infektion (Pneumonie, Sepsis, Peritonitis);
• progressives hepatorenales Versagen);
• Umwandlung einer Leberzirrhose in Leberzirrhose-Krebs.

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