Lebertransplantation: Verfahren, Prognose

Die Lebertransplantation nimmt den 2. Platz bei der Transplantation fester Organe ein. Die Indikationen sind Leberzirrhose (70% der Transplantate in den USA, 60-70% davon sind mit Hepatitis C assoziiert); fulminante Lebernekrose (ca. 8%); hepatozelluläres Karzinom (etwa 7%); Gallenatresie oder Stoffwechselstörungen, vor allem bei Kindern (ca. 3%) und andere cholestatischen (z.B. Primär sklerosierende Cholangitis) und neholestaticheskie (Autoimmunhepatitis) Störungen (ca. 8%). Für Patienten mit hepatozellulärem Karzinom Transplantation weniger als 5 cm an einem Tumor gezeigt oder bis zu 3 Tumoren weniger als 3 cm (Milan Kriterium) und an einigen fibrolammelyarnyh Tumorart. Patienten mit Metastasen in der Leber-Transplantation ist nur mit neuroendokrinen Tumoren ohne extrahepatischen Wachstum nach der Entfernung eines Primärtumors gezeigt.

Absolute Gegen sind erhöhtem Hirndruck (> 40 mm Hg ..) oder niedrige zerebrale Perfusionsdruck (<60 mm Hg ..), Sepsis, oder in späteren Stadien von metastasierendem hepatozellulären Karzinoms; All diese Bedingungen führen zu negativen Ergebnissen während oder nach der Transplantation.

Fast alle Spenderorgane stammen aus Spenderleichen mit schlagendem Herzen, die für das AB0-System und für die Größe der Leber geeignet sind. Jährlich werden ungefähr 500 Transplantate von lebenden Spendern erhalten, die ohne einen rechten Lappen (mit Transplantation von einem Erwachsenen zu einem Erwachsenen) oder ohne ein laterales Segment des linken Lappens (für die Transplantation von einem Erwachsenen zu einem Kind) leben können. Die Vorteile eines lebenden Spenders für den Empfänger umfassen eine kürzere Wartezeit, eine kürzere Periode von Kälte-Ischämie für die implantierten Organe und die Fähigkeit, Transplantationszeiten optimal für den Zustand des Patienten zu planen. Nachteile für den Spender sind das Todesrisiko bei einer Häufigkeit von 1: 300-1: 400 (verglichen mit 1: 3300 bei Lebendnierenspendern) und Komplikationen (insbesondere Gallenverlust) in 1/4 Fällen, wenn eine Lappenresektion durchgeführt wird, und nicht segmental Resektion. Lebende Spender sind von psychischem Druck bedroht. Eine Anzahl von Organen wird von Spendern erhalten, die nicht an einer Herzerkrankung gestorben sind.

Risikofaktoren für den Empfänger mit der Transplantation verbunden sind (von lebenden Spendern oder Spender-Stellen) umfassen Spenderalter über 50 Jahren; Steatose der Leber; erhöhte Spiegel von Leberenzymen, Bilirubin oder beides; verlängerter Aufenthalt auf der Intensivstation; Hypotonie, die die Verwendung von vasokonstriktorischen Medikamenten erfordert; Hypernatriämie. Die Transplantation von einem weiblichen Spender zu einem männlichen Empfänger erhöht ebenfalls das Risiko. Aber, wie das Ungleichgewicht zwischen dem Bedarf und Ressourcen bei der Lebertransplantation ist groß genug (und weiterhin aufgrund der Verbreitung von Zirrhose mit Hepatitis nicht erhöhen), wird alle Organe von Spendern älter als 50 Jahre sind häufiger verwendet und mit einer kurzen kalten Ischämie, Organe mit Verfettung und Agenturen viral hepatitis (für Transplantationspatienten mit Zirrhose durch virale Hepatitis induziert). Zusätzliche Technologien für größere Körper Trenn Ressourcen umfassen Lebertransplantate , wenn die Leber ein verstorbener Spender ist in der rechten und linken Lappen getrennt oder rechte Lappen und linkes seitliches Segment (durch in oder ex situ) und zwischen Empfängern aufgeteilt; und Domino - Transplantation wird selten verwendet, in denen die Leber-kadaver Spendern mit infiltrative Erkrankungen an einen Empfänger transplantiert (z.B. Amyloidose) und Explantation-Rowan erkrankten Leber mit einem älteren Patienten transplantiert werden, die mit erkrankten Leber leben können, aber nicht lange genug , um zu leben erwartet für die Manifestation von Nebenwirkungen der Transplantatdysfunktion.

Trotz dieser Innovationen sterben viele Patienten auf Transplantationen. Leber Spartechniken (extrakorporale Perfusion Suspensionen angebauten Kulturen hepato-tsitov langlebige oder Hepatomazellinien) sind in einigen Zentren für die Erhaltung des Lebens von Patienten verwendet, solange es keine passende Leber oder schwere Funktionsstörung behoben ist. Zur Optimierung wird die Verteilung der verfügbaren Organe für Patienten aus der nationalen Liste prognostischen Index berechnet, der auf dem Niveau von Kreatinin abhängt, Bilirubin, MHO (für Erwachsene) und von Alter, Serumalbumin, Bilirubin, MHO, beeinträchtigt Wachstum (für Kinder). Bei Patienten mit hepatozellulärem Karzinom umfasst dieser Parameter die Größe des Tumors und die Wartezeit (sie nimmt mit jedem Komponentenanstieg zu). Patienten mit höheren Indizes haben eine höhere Wahrscheinlichkeit zu sterben, und sie haben Vorteile beim Erhalten von Organen von Spendern, die dem Gewicht und dem ABO-System entsprechen.

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Verfahren der Lebertransplantation

Die Leber von Spenderleichen wird nach einer Laparotomie-Untersuchung der Bauchhöhle entfernt, was das Fehlen von Erkrankungen der Bauchhöhlenorgane bestätigt, die die Transplantation stören können. Lebende Spender führen eine fraktionale oder segmentale Resektion durch. Die implantierte Leber wird perfundiert und in einer kalten Konservenlösung nicht mehr als 24 Stunden vor der Transplantation gelagert; Mit zunehmender Lagerzeit nimmt das Auftreten von Transplantatversagen und Schädigung des Gallensystems des ischämischen Typs zu.

Die Hepatektomie im Empfänger ist der am meisten traumatische Teil des Verfahrens, wie es oft bei Patienten mit portaler Hypertension und Blutgerinnungsstörungen durchgeführt wird. Der Blutverlust während der Operation kann mehr als 100 Einheiten betragen, aber die Verwendung von zellschonenden Geräten und Autotransfusionstechniken kann den allogenen Transfusionsbedarf auf 10-15 Einheiten reduzieren. Nach Hepatektomie Anastomose zwischen suprahepatischen Hohlvene „end-to-side“ (Verfahren «Huckepack») Pfropf Spender und Empfänger Vena cava inferior nach Typ gebildet. Zwischen den Portalvenen des Spenders und des Empfängers, den Leberarterien und den Gallengängen wird dann eine Anastomose gebildet. Mit Hilfe dieser Technologie ist es nicht notwendig, eine künstliche Zirkulationsvorrichtung zu verwenden, um Pfortaderblut in den systemischen venösen Blutfluss zu leiten. Heterotopische Lage der Leber bietet die Anwesenheit einer "zusätzlichen" Leber und hilft, einige technische Schwierigkeiten zu vermeiden, aber die Ergebnisse sind unbefriedigend, daher befindet sich diese Technologie in der experimentellen Entwicklungsphase.

Die Raten der immunsuppressiven Therapie können variieren. Typischerweise monoklonale Antikörper IL-2-Rezeptor mit Calcineurin-Inhibitoren (Cyclosporin oder Tacro-Limus), Mycophenolat-Mofetil und Steroide hat der Tag der Transplantation. Mit Ausnahme von Empfängern mit Autoimmunhepatitis nimmt bei den meisten Patienten die Glukokortikoiddosis innerhalb weniger Wochen ab und ihre Aufnahme endet häufig nach 3 bis 4 Monaten. Im Vergleich zur Transplantation anderer fester Organe erfordert die Lebertransplantation die Einstellung der niedrigsten Dosen von Immunsuppressiva.

Aus unbekannten Gründen werden Leberallotransplantate weniger aggressiv als Allotransplantate anderer Organe abgestoßen; Bei Patienten, die zuvor auf HLA- und ABO-Antigene sensibilisiert waren, ist die hypererostal Abstoßung weniger häufig als erwartet, und die Dosis der Immunsuppressiva kann oft relativ schnell reduziert werden und ihr Empfang wird tatsächlich gestoppt. Die meisten Fälle akuter Abstoßung verlaufen leicht und selbständig, werden in den ersten 3-6 Monaten beobachtet und bedrohen nicht das Überleben der Transplantation. Risikofaktoren für eine Abstoßung sind das junge Alter des Empfängers, das ältere Alter des Spenders, signifikante Unterschiede im HLA-System, verlängerte kalte Ischämie und Autoimmunkrankheiten; Der schlechteste Ernährungszustand (zum Beispiel bei Alkoholismus) hat offenbar eine schützende Wirkung.

Die Symptome und objektiven Anzeichen für eine Abstoßung hängen vom Typ ab. Die Symptome der akuten Abstoßung werden bei fast 50% der Patienten bemerkt; Symptome von chronischen - in 2%.

Calcineurin Inhibitoren Intoxikation, Becken-holes; Differentialdiagnose der akuten Abstoßung mit viraler Hepatitis (rezidivierende Hepatitis B, C oder einer Kombination von beiden z.B. Cytomegalievirus, Epstein-Barr-Virus) durchgeführt. Für den Fall, dass die Diagnose klinisch schwierig zu bestimmen ist, kann die Abstoßung durch eine perkutane Punktions-Biopsie diagnostiziert werden. Angebliche Abstoßung wird durch intravenöse Verabreichung von Glucocorticoiden behandelt; antitimotsi-Globulin und Tara OKTZ sind die Mittel der Wahl in dem Fall, dass Glucocorticoide nicht wirksam ist (10-20%). Retransplantation wird durchgeführt, wenn die Abstoßung auf Immunsuppressiva refraktär ist.

Immunsuppressiva einen Beitrag zur Entwicklung eines Rezidivs der viralen Hepatitis bei Patienten, die mit Virushepatitis assoziiert vor der Transplantation Zirrhose hatten. Hepatitis C kommt bei fast allen Patienten vor; Virämie und Infektion treten meist subklinisch auf, können aber die Ursache für akute Hepatitis und Zirrhose sein. , Virus (größere Viruslast, Genotyp 1B, beeinträchtigen Reaktionen Risikofaktoren für die Entwicklung der Re-Infektion ist bestimmte Empfängermerkmale (Alter, HLA-Typ, hepatozelluläres Karzinom), Spender (ein lebender Spender Alter, Fettleber, eine lange Zeit der Ischämie) Interferon) und Faktoren nach dem Verfahren (Immunsuppressiva Dosis ergeben, die Behandlung der akuten Abstoßung und gluco-Kortikoid OKTZ, Zytomegalie-ing). Die Standardbehandlung (siehe Seite 204) ist unwirksam. Hepatitis B tritt in allen Fällen auf, wird aber erfolgreich mit Immunglobulin und Lamivudin behandelt; Co-Infektion mit Hepatitis D, offenbar 1Q mu, bietet Schutz vor Rückfällen. "V

Frühkomplikationen (2 Monate) eine Lebertransplantation umfassen primäre Dysfunktion in 5-15% der Fälle, biliäre Dysfunktion (z.B. Ischämische Striktur der Anastomose, Leckage von Gallengangaufstau, der Ablauf von etwa T-Rohr) 15-20%, Thrombose Pfortader in 8-10%, Lebervenenthrombose in 3-5% (vor allem bei Patienten, die Sirolimus), mykotischen Leberarterie oder brechen psedoanevrizmu und Leberarterie. Typische Symptome sind Fieber, G-Potenz, erhöhte Leberenzymwerte.

Die häufigsten Spätkomplikationen sind Strikturen intrahepatischer oder anastomotischer Gallengänge, die sich mit Symptomen der Cholestase und Cholangitis manifestieren. Strikturen werden manchmal endoskopisch oder durch perkutane transhepatische Cholangiographie Dilatation, Stenting oder beides behandelt, aber oft erfordern diese Komplikationen eine erneute Transplantation.

Prognose der Lebertransplantation

Während des ersten Jahres beträgt die Überlebensrate bei Verwendung der Leber von Lebendspendern 85% für Patienten und 76% für Transplantationen; und bei Verwendung der Leber von Spenderleichen 86% bzw. 80%. Die Gesamtüberlebensrate für Patienten und Transplantate beträgt 78 bzw. 71% für das 3. Jahr und 72 bzw. 64% für das 5. Jahr. Überleben ist häufiger bei chronischem Leberversagen als bei akutem Leberversagen. Der Tod eines Patienten nach Ablauf von 1 Jahr ist selten und eher eine Folge von rezidivierenden Erkrankungen (zum Beispiel Krebs, Hepatitis) als Komplikationen nach der Transplantation.

Wiederholte Hepatitis C führt bei 15-30% der Patienten über 5 Jahre zur Zirrhose. Lebererkrankungen im Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen (z. B. Primäre biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, Autoimmunhepatitis) treten bei 20-30% der Patienten seit 5 Jahren auf.