Chronische Hepatitis D

Chronische Hepatitis D ist das Ergebnis einer akuten viralen Hepatitis D, die als Superinfektion bei chronischen HBV-Markern auftritt. Die Häufigkeit der chronischen HDV-Infektion beträgt 60-70%.

Das Hepatitis-D-Virus übt eine zytopathogene Wirkung auf Hepatozyten aus, unterstützt ständig die Aktivität des Entzündungsprozesses in der Leber und fördert somit das Fortschreiten der Erkrankung.

Aufgrund der Tatsache, dass die aktive Replikation von HDV durch das Vorhandensein von HBV reguliert wird, tritt die Bildung einer chronischen Hepatitis D im Ergebnis der manifesten Koinfektion mit Hepatitisviren D und B. In der Regel nicht auf. Chronische Hepatitis D tritt bei latenter Koinfektion und insbesondere bei der Superinfektion von HDV mit chronischer HBV-Infektion auf.

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Epidemiologie der chronischen Hepatitis D

Die Prävalenz der chronischen Hepatitis D hat sich stark verändert. Wenn bis 1990 in allen chronischen Hepatitis B bei Kindern Aktienstruktur Hepatitis D 30% in 5 Jahren erreicht - bis zu 10 steht es nun bei nur 2,6%, die durch einen starken Rückgang in den Moskaueren Kliniken von kranken Kindern erklärt werden kann, aus den zentralasiatischen, transkaukasischen und moldauischen Gebieten, die für Hepatitis D endemisch sind.

Derzeit liegt die Inzidenz von chronischer Hepatitis D in Russland bei 1%, während in den Ländern Zentralasiens und insbesondere in Turkmenistan der Anteil der chronischen Hepatitis D bei chronischer Virushepatitis bei 8% liegt.

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Pathomorphologie der chronischen Hepatitis D

Es gibt keine spezifischen morphologischen Veränderungen, die für eine chronische Delta-Infektion charakteristisch sind. In einigen Fällen ist die Entzündung auf die Grenzen der Portalbereiche beschränkt, und die Krankheit wird als gutartige chronische Hepatitis mit minimaler und geringer Aktivität klassifiziert. Bei der Mehrzahl der Patienten mit chronischer Hepatitis B und D handelt es sich um eine periportale Infiltration, die mit einer Motten-, Drainage- oder Brückennekrose von Parenchymzellen einhergeht. Ausgedrückt werden kann intralobuläre Infiltration.

Identifizieren Sie drei histologische Typen von chronischer Hepatitis B in Gegenwart von Delta-Infektion:

• chronische hochaktive Hepatitis mit vorherrschenden peri-portalen Veränderungen und moderater diffuser Entzündung im Läppchen (bei 70% der Patienten);
• chronische Hepatitis mit Brückennekrose und lokalisiert im Brückenbereich durch Hepatozytenschädigung und Fibrose (bei 20% der Patienten);
• chronische lobuläre Hepatitis mit einer intensiven lobulären Läsion, die mit der Akkumulation von Makrophagen und Lymphozyten in Sinusoiden und in Zonen fokaler Nekrose von Hepatozyten assoziiert ist (bei 10% der Patienten).

In der Regel wird bei der Delta-Infektion eine eosinophile granuläre Degeneration einzelner Hepatozyten oder Gruppen von Parenchymzellen festgestellt. Als mögliche Manifestation des zytopathischen Effekts des Hepatitis-Delta-Virus wird ein Komplex histologischer Zeichen in Form einer eosinophilen Degeneration kleinzelliger Hämatocyten-Steatose in Kombination mit einer ausgeprägten Makrophagenreaktion angesehen.

Es ist indiziert, dass die Parenchymläsion bei chronischen Hepatitis B und D im Vergleich zu "reinem" CHB deutlich ausgeprägter ist.

Statisch signifikanter mononukleärer Hyperplasie und Infiltration in den Portalzonen und innerhalb der Läppchen in Leberbiopsien bei Patienten mit chronischer Hepatitis B werden betont, als bei Patienten mit chronischer Hepatitis B ohne Delta-Infektionsmarker. Morphologische Veränderungen bei chronischer Hepatitis mit hoher Aktivität aufgrund einer Delta-Infektion sind durch den Vorteil der Prozesse der Proliferation von Bindegewebe gegenüber der Entzündungsreaktion in der Leber gekennzeichnet. In der morphologischen Studie der Leber bei erwachsenen Patienten mit HGD nach der Methode von K. Ishak et al. (1995) fanden, dass eine moderate oder hohe Aktivität des pathologischen Prozesses in fast 90% der Fälle und das Stadium der Leberzirrhose beobachtet wurde - in 65%. Diese Daten stimmen mit den Ergebnissen anderer Forscher überein, die bei CHB einen signifikanten Schweregrad der Leberschädigung aufwiesen.

Folglich erlauben die verfügbaren Veröffentlichungen mit der Analyse der Pathomorphologie der Delta-Infektion keine endgültige Schlussfolgerung hinsichtlich irgendeiner Spezifität und Isolierung von HBV-Virus-Leberschäden, die mit dem Hepatitis-Delta-Virus assoziiert sind. Es gibt eine einzige Information über chronische Hepatitis D in der Kindheit.

Wir haben bei Kindern mit chronischem Hepatitis-B-Virus und Gegenwart des serologischen Markers delta Leber in einem weiten Bereich beobachtet wurde - an chronischer Hepatitis und minimal zu geringer Aktivität der hohen Aktivität der chronischen Hepatitis mit Leberzirrhose im Übergang; chronische lobuläre Hepatitis wurde nicht beobachtet. Wenn jedoch die morphologischen Veränderungen in der Leber zu vergleichen, unter Berücksichtigung der Anwesenheit oder Abwesenheit von Virus dokumentiert wurde Deltamarker Vorherrschaft schwere Entzündung bei Patienten mit chronischer Hepatitis D, verglichen mit denen den Patienten, die nur CHB hatten. Der Anteil der chronisch niedrigaktiven Hepatitis ohne Anti-Delta im Serum ("reines" CHB) ist in 32,2% der Fälle dokumentiert. Somit entwickelte abnormal Prozess in einer Gruppe von Patienten mit der Delta-Infektion in einem chronischen Hepatitis morphologische Varianten mit einer höheren Frequenz (40%) als bei Patienten ohne delta Marker (14,9%) tsirrozogennoy orientiert (p <0, 05).

Symptome einer chronischen Hepatitis D

Es gibt zwei Varianten der chronischen Delta-Infektion: gemeinsame chronische Hepatitis D und CHB; HGD auf dem Hintergrund der Beförderung von HBV-Virus.

In der ersten Variante tritt chronische Hepatitis D unter Bedingungen fortgesetzter aktiver Replikation von HBV auf, was durch das Vorhandensein der geeigneten Marker HBV und HDV im Blutserum dokumentiert wird.

Ein charakteristisches Merkmal der zweiten Variante der chronischen Delta-Infektion ist das Fehlen von serologischen Indikatoren für eine hochgradige Replikation von HBV. Laut den Daten der klinischen Beobachtungen könnten 52% der Patienten mit größerer Wahrscheinlichkeit über das Vorhandensein einer zweiten Variante der chronischen Delta-Infektion sprechen, da sie alle kein HBeAg im Serum zeigten, aber es gab Anti-HBE.

Wie für Anti-HBc insgesamt, wurden sie in allen Serumproben bei Patienten mit beiden Varianten der chronischen Delta-Infektion gefunden.

Serologische Markerprofile für chronische Delta-Infektion

Serologischer Marker	Gemeinsame CGB und HBV	HBV auf dem Hintergrund des Trägers HBV
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anti-HBs-IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anti-HV-IgM	+	+
Anti-HDV insgesamt	+	+

Bei Patienten mit CGD niedriger Aktivität sind die führenden klinischen Zeichen die Zunahme der Lebergröße, manchmal - die Milz, Vergiftungssymptome in Form von Müdigkeit, Reizbarkeit sind möglich. Bei einigen Patienten finden sich "Prellungen" an den Extremitäten, extrahepatische Zeichen in Form von Teleangiektasien oder palmares Erythem. Von den Funktionstests der Leber gibt es eine moderate Hyperfermentämie und eine leichte Abnahme des Prothrombin-Index. Patienten mit chronischer Hepatitis D mit hoher Aktivität sind durch Intoxikationssymptome und dyspitische Erscheinungen gekennzeichnet. Fast die Hälfte der Patienten identifiziert Müdigkeit, emotionale Instabilität, Aggressivität in Beziehungen zu Familie und Gleichaltrigen Wenn Appetit Erhaltung bei den meisten Patienten der Anzeichen von Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Schweregefühl in der Magen und im rechten oberen Quadranten sind, Blähungen. Die Ikterität und die subcyterische Sklera werden selten rekombiniert. Bei allen Patienten ist eine Lebervergrößerung festzustellen. Die Hälfte erhöht Milz, ergab eine hämorrhagische Syndrom „sinyachki“ an Gliedmaßen, Rumpf, kurze Nasenbluten und begrenzte petechiale Ausschlag. Teleangiektasien werden oft in Form von kleinen Elementen gefunden. Hauptsächlich auf Gesicht, Hals, Händen, palmares Erythem, gekennzeichnet durch ausgeprägte Manifestationen von Dysproteinämie.

Klinische und Labor Manifestationen von chronischen Hepatitis-D mit einem Übergang zu einer Zirrhose wurden hauptsächlich eine symptomatische Intoxikation, dyspeptische Erscheinungen icteric Sklera und der Haut, eine signifikante Erhöhung der Leber und der Dichtung dargestellt, die in Übereinstimmung mit dem Körper hoher Echogenität auf Ultraschall immer war. Ständige Symptome waren eine signifikante Zunahme der Milz und hämorrhagische Manifestationen mit einer hohen Inzidenz von Nasenbluten und petechialen Hautausschlägen. Fast alle Patienten haben palmares Erythem. Zusammen mit schweren klinischen Symptomen bei diesen Kindern gibt es hohe Indizes der Leberzellenzyme waren deutlich niedriger Prothrombin-Index und sublimieren Titer den Gehalt an Gamma-Globulin im Blutserum erhöht.

Laut D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), der gemeinsame Verlauf der chronischen Hepatitis D und CHB bei erwachsenen Patienten ist selten - in 10-16% der Fälle. Grundsätzlich Unterdrückung der Hepatitis-D-Virus-Replikation von Hepatitis B angegeben Das klinische Bild XGD aus, dass in CHB nicht signifikant verschieden ist. Asthenische Beschwerden überwiegen (Schwäche, Müdigkeit, Schlafstörungen), Gewichtsverlust, Schmerzen und Schwere im rechten oberen Quadranten. Ikterus wird bei einigen Patienten in der biochemischen Analyse von Blut erfaßt erhöhen ALT und ACT 3-10-mal, in einigen Fällen gesehen, gibt es eine Zunahme in Bilirubin aufgrund konjugierten Fraktion mit einer gleichzeitigen Erhöhung der Niveaus von GGT, sowie eine moderaten Erhöhung der Konzentration von gamma-Globulin.

Der Verlauf und das Ergebnis der chronischen Hepatitis D

Bei Superinfektion mit Hepatitis-Delta-Virus bei Patienten mit CHB ist neben der Gefahr des Auftretens, wie bei Trägern der fulminanten HBV-Hepatitis, die Wahrscheinlichkeit des Fortschreitens des pathologischen Prozesses in der Leber und der schnellen Entwicklung von Leberzirrhose extrem hoch.

In diesem Fall werden drei Hauptvarianten des Verlaufs der HGD unterschieden:

• rasche Fortschritte bei der Entwicklung von Dekompensation und Leberversagen im Zeitraum von einigen Monaten bis zu 2 Jahren (bei 5-10% der Patienten, hauptsächlich Konsumenten von Psychopharmaka);
• Relativ ruhiger und nicht fortschreitender Verlauf (bei 15% der Patienten);
• die Entwicklung von schweren Fibrose und Leberzirrhose für mehrere Jahre mit einem stabilen Zustand und Entwicklung der Dekompensation nach 10-30 Jahren - in 70-80% der Patienten.

In der letzten Jahren mit der Auswertung des Kurses und die Ergebnisse der chronischen Hepatitis-D-Prognose mehr und mehr Aufmerksamkeit wird den Genotyp des Hepatitis-C-Virus gezogen D. Es wurde festgestellt, dass ich Genotyp durch ein Spektrum von verschiedenen Versionen des Strömungs gekennzeichnet; II-Genotyp - mild, hauptsächlich nicht-progressiv, und III-Genotyp der schwerste, schnell fortschreitende Verlauf mit frühem Ausgang bei Leberzirrhose.

Chronische Hepatitis D ist durch eine verlängerte Persistenz der Aktivität gekennzeichnet. Während des Beobachtungszeitraums von 2 bis 10 Jahren beobachteten nur 24% der Patienten den Beginn einer persistierenden Remission.

Die Beziehung zwischen HBV und Hepatitis-D-Virus im Verlauf der chronischen Hepatitis B und D ist mehrdeutig.Viele Forscher betonen die inhibitorische Wirkung des Hepatitis-Delta-Virus auf HBV-Aktivität. Zur gleichen Zeit, nach den Daten anderer Autoren, können CHB und CGD für die Zeit der Merkmale der replikativen Aktivität beider Erreger lange dauern.

Beobachtungen zeigen, dass, wenn CHB HGD und tritt allmählich NVeAg Serokonversion für anti-HB, und das Verschwinden von HBV-DNA-Replikation bei dem laufenden Hepatitis-Delta-Virus (Konservierungs Delta-Antigen in den Leberzellen und Serum anti-delta in hohen Titern). Offenbar mit der Zeit nicht mehr komplette HBV-Replikation und der pathologische Prozess aktiv in der Leber wird durch die Wiedergabe von Hepatitis-Delta-Virus unterstützt. Diese grundlegende Frage bedarf weiterer Untersuchungen.

Diagnose der chronischen Hepatitis D

Bei einer Überinfektion mit dem Hepatitis-Delta-Virus vor dem Hintergrund einer chronischen HBV-Virusinfektion manifestiert sich die klinische Symptomatik einer akuten Hepatitis. Von entscheidender Bedeutung ist der Nachweis von zuvor fehlendem Anti-Delta-IgM im Serum. Der diagnostische Wert wird dem Abfall der Konzentration von HBsAg zum Zeitpunkt der Superinfektion mit dem Hepatitis-Delta-Virus gegeben. Von den anderen diagnostischen Kriterien für die Superinfektion ist das Delta durch einen Abfall der Anti-HBc-Titer oder ihr vollständiges Verschwinden gekennzeichnet.

Wichtige Hinweise Rizzetto M. (2000) über die Situation, wenn sie in Gegenwart eines hellen klinischen Super Delta nur eine Markierung des Virus können nur ein Delta-Antigen in Lebergewebe sein. Diagnostische Schwierigkeiten in Bezug auf die Delta-Super besonders häufig, wenn es in Träger von Hepatitis-B-Virus bei Patienten mit Willy träge CHB die nicht wissen, über seine oder Krankheitsträger auftritt. In diesen Fällen richtet der Nachweis von HBsAg mit einem typischen Krankheitsbild der Hepatitis eindeutig den Arzt nur auf viraler Hepatitis B und nur die Identifizierung von Markern und Delta-Virus in Zukunft persistenniya NV5A§ persistierenden ermöglicht letztlich die richtige Diagnose stellen.

Die dritte Situation ist auch möglich, wenn der Beginn der Delta-Infektion in der aktuellen CHB unbekannt ist und durch den Eingang einer weiteren klinischen oder Nachuntersuchung diagnostiziert wird. Die Hauptkriterien für eine Delta-Infektion in diesen Fällen sind das nachgewiesene Anti-Delta-IgM und das allgemeine Anti-Delga bei dauerhaft hohen Titern. Im subklinischen Verlauf von CHB kann das Vorliegen einer Delta-Infektion basierend auf dem Nachweis von Anti-Delta in erhöhten Titern festgestellt werden.

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Behandlung von chronischer Hepatitis D

Bei Vorliegen von persistenten immunologischen Störungen (Mangel und Ungleichgewicht Parameter T-Zellpopulation, Depression Makrophagen) bei Patienten mit chronischer Hepatitis D, glauben die meisten Ärzte angemessenen Gebrauch von Drogen Wirkung immunmodulierende für den Immunstatus zu korrigieren. Als Immunokorrektoren wurden linke Asche (Decaris), BCG-Impfstoff, Thymuspräparation-Taktivin verwendet.

Beeinflusst taktivina bei Kindern mit chronischen Hepatitis-D von 20-30% vor der Behandlung erhöht verringert das Niveau von T-Lymphozyten und T-Verhältnis ausgeglichen Helfer / T-Suppressoren - 10 ± 2,4 bis 4,7-0.62 (p 0, 05). Nach Beendigung der Taktiotherapie wurde bei 1 von 6 Patienten eine klinisch-biochemische Remission von 6 Monaten bis 1 Jahr beobachtet.

Somit führt eine immunokorrektive Therapie mit XGD zu positiven Verschiebungen der immunologischen Parameter, beeinflusst jedoch die Replikation des Pathogens nicht signifikant; Remission wurde nur bei einzelnen Patienten festgestellt.

Bei Erwachsenen mit chronischer Hepatitis D waren Thymosin, Ribavirin und Lamivudin unwirksam (Garripoli A. Et al 1994, Lau DT et al., 2000).

Gegenwärtig ist das einzige Medikament zur Behandlung von Patienten mit chronischer Hepatitis D Interferon alfa, das in hohen Dosen von 5 bis 10 Millionen IE pro Tag für 12 Monate und länger verschrieben wird. Eine stabile Antwort wird nur bei 10-15% der Patienten beobachtet. Nach Angaben von Hausärzten betrug die Häufigkeit einer stabilen Reaktion nach einem 12-monatigen Verlauf von Interferon alfa bei Patienten mit XGD 16,6%.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Wirksamkeit der immunmodulatorischen Therapie und Interferontherapie bei chronischer Hepatitis D bei Kindern gering und instabil ist, was mit den Daten von Di Marco et al. Übereinstimmt. (1996).

Die gleiche Schlussfolgerung bezüglich der Therapie für XGD wird von anderen Klinikern gemacht. So haben F. Rosma et al. (1991) in einer randomisierten Studie zeigten, dass die Verwendung von Interferon alfa in einer konventionellen täglichen Dosis von 3 Millionen IE für 6-12 Monate bei erwachsenen Patienten nicht zu einer Remission bei Patienten mit KHK führt. Es stimmt, die Zuordnung von sehr hohen Dosen (9-10 Million pro Tag ME) Interferon alpha erwachsene Patienten beiträgt Remission bei 15 bis 25% der Patienten mit chronischer Hepatitis D. Jedoch ist bekannt, dass die Dosis von Interferon Erhöhung mit einem Anstieg in der Häufigkeit von schwerwiegenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen behaftet ist.