Zollinger-Ellison-Syndrom.

Das Zollinger-Ellison-Syndrom wird durch einen gastrinproduzierenden Tumor verursacht, der sich meist in der Bauchspeicheldrüse oder der Zwölffingerdarmwand befindet. Die Folge sind eine erhöhte Magensekretion und ein Magengeschwür. Die Diagnose wird durch Messung des Gastrinspiegels gestellt. Die Behandlung des Zollinger-Ellison-Syndroms umfasst Protonenpumpenhemmer und die chirurgische Entfernung des Tumors.

Die Krankheit, die durch eine Trias von Symptomen gekennzeichnet ist – Magenhypersekretion, wiederkehrendes therapieresistentes Magen-Darm-Geschwür und nicht-insulinproduzierender Pankreastumor – wurde erstmals 1955 von RM Zollinger und EH Ellison beschrieben. Seitdem wird es Zollinger-Ellison-Syndrom genannt. Ein ähnliches klinisches Bild wird durch Hyperplasie der G-Zellen der Schleimhaut des Antrums des Magens und einen gastrinproduzierenden Tumor der Bauchspeicheldrüse (seltener einen Tumor des Magens, Zwölffingerdarms) erzeugt. Ein Tumor, der Gastrin produziert, wird auch Gastrinom genannt.

Eine Klassifikation des Zollinger-Ellison-Syndroms wurde bisher nicht entwickelt. Für die Festlegung der Behandlungstaktik ist es äußerst wichtig, Gastrinome in bösartige und gutartige zu unterteilen.

Epidemiologie

In den USA wird die Inzidenz des Zollinger-Ellison-Syndroms unter allen Patienten mit Magengeschwüren auf 0,1–1 % geschätzt. Diese Daten gelten jedoch als unterschätzt, da die charakteristischen klinischen Symptome eines Magengeschwürs oder NSAR-induzierter gastrointestinaler Läsionen den Kliniker oft daran hindern, eine spezielle Untersuchung des Patienten zur Diagnose des Zollinger-Ellison-Syndroms durchzuführen. Gastrinome werden üblicherweise im Alter von 20–50 Jahren entdeckt, bei Männern etwas häufiger (1,5–2:1).

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Ursachen Zollinger-Ellison-Syndrom

Gastrinome entwickeln sich in 80–90 % der Fälle in der Bauchspeicheldrüse oder der Zwölffingerdarmwand. In anderen Fällen kann der Tumor im Milzhilus, im Darmmesenterium, im Magen, in den Lymphknoten oder im Eierstock lokalisiert sein . Etwa 50 % der Patienten haben mehrere Tumoren. Gastrinome sind in der Regel klein (weniger als 1 cm Durchmesser) und wachsen langsam. Etwa 50 % von ihnen entarten bösartig. Etwa 40–60 % der Patienten mit Gastrinomen haben eine multiple endokrine Neoplasie.

Es wurde festgestellt, dass Gastrinomzellen nur eine sehr begrenzte Fähigkeit haben, Gastrin anzusammeln, und daher führt die zunehmende Überproduktion des Hormons dazu, dass eine übermäßige Menge davon in die benachbarten Blutgefäße gelangt. Der Tumor enthält verschiedene molekulare Formen von Gastrin, wobei die kleine Form G-17 (ca. 70 %) vorherrscht, während im Blut eines Patienten mit Gastrinom die große Form des Peptids G-34 vorherrscht. Neben Gastrin produzieren Tumorzellen in einigen Fällen Glucagon, Insulin und PP.

Die unkontrollierte Freisetzung von Gastrin durch Tumorzellen führt zu einer Magenhypersekretion, die durch zwei miteinander verbundene Mechanismen verursacht wird:

1. trophische Wirkung von Gastrin auf die Magenschleimhaut, die zu ihrer Hyperplasie mit einer Zunahme der Anzahl der Belegzellen führt;
2. erhöhte Stimulation von Gastrin durch hyperplastische Schleimhaut.

Eine Hypersekretion von Salzsäure durch den Magen führt häufig (75%) zur Entwicklung von gastroduodenalen Geschwüren, oft multipel, mit geringer Neigung zur Narbenbildung, hoher Rezidivneigung und hoher Komplikationshäufigkeit. Oftmals befinden sich Geschwüre in atypischen Zonen (bei einem Viertel der Patienten) - im distalen Teil der Speiseröhre, im postbulbären Teil des Zwölffingerdarms und im oberen Teil des Jejunums.

Neben anderen klinischen Manifestationen von Gastroduodenalgeschwüren ist Erbrechen charakteristisch, das aufgrund einer signifikanten Zunahme des Magensaftvolumens und eines erhöhten gastroösophagealen Refluxes auftritt. Symptome des Zollinger-Ellison-Syndroms sind auch Durchfall und Steatorrhoe. Die Belastung des Darms durch ein erhöhtes Volumen an eintretendem Mageninhalt und eine nicht physiologische Übersäuerung des Darminhalts führen zu Reizungen und Schäden der Darmschleimhaut. Gastrin wirkt sich direkt auf den Funktionszustand des Darms aus, indem es die Aufnahme von Wasser und Elektrolyten hemmt und seine Motilität stimuliert. All dies führt zu wässrigem Durchfall. Steatorrhoe ist eine Folge der irreversiblen Inaktivierung der Pankreaslipase in einer stark sauren Umgebung im Duodenallumen. Gleichzeitig treten eine Ausfällung von Gallensäuren durch Salzsäure und eine Störung der Chylomikronenbildung auf.

Gastrinome befinden sich meist in der Bauchspeicheldrüse (40–80 %), können aber auch außerhalb der Drüse lokalisiert sein, am häufigsten (15–40 %) in der Submukosa des Zwölffingerdarms. Gastrinome treten häufig (10–20 %) zusammen mit anderen hormonaktiven Tumoren auf. Im Gegensatz zum Insulinom ist ein gastrinproduzierender Tumor in den meisten Fällen (90 %) bösartig und hat zum Zeitpunkt seiner Erkennung bereits weitreichende Metastasen gebildet.

Die Größe von Gastrinomen in der Bauchspeicheldrüse überschreitet normalerweise 1 cm, und Tumoren, die sich in der Wand des Zwölffingerdarms entwickeln, sind weniger als 1 cm groß. Sehr selten werden Gastrinome im Hilus der Milz, im Mesenterium, im Magen, in der Leber oder im Eierstock festgestellt.

In 60 % der Fälle sind Pankreastumoren bösartig.

Bei 60 % der Patienten wird ein multifokales Tumorwachstum beobachtet. In 30 – 50 % der Fälle haben Gastrinome zum Zeitpunkt der Diagnose Metastasen. Metastasen treten vor allem in der Leber auf, auch Knochenmetastasen sind möglich (vor allem in der Wirbelsäule und im Kreuzbein), sie sind jedoch immer mit Metastasen in der Leber verbunden. Bei der Diagnose sollte berücksichtigt werden, dass ein Gastrinom als Teil des Syndroms der multiplen endokrinen Neoplasie Typ I auftreten kann, das autosomal-dominant vererbt wird und durch das Vorhandensein von Tumoren in zwei oder mehr endokrinen Drüsen gekennzeichnet ist. Bei der multiplen endokrinen Neoplasie Typ I sind die typischsten Tumoren des Hypophysenvorderlappens ( aus beliebigen Zellen), der Inselzellen der Bauchspeicheldrüse und der Nebenschilddrüsen. Außerdem sind Karzinoidtumoren (Tumoren, die aus enterochromaffinen Zellen stammen) sowie Adenome der Nebennieren und der Schilddrüse möglich. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Gastrinom durch eine multiple endokrine Neoplasie Typ 1 verursacht wird, liegt bei 15–20 %. Daher erfordert der Nachweis eines Gastrinoms eine gründliche Untersuchung der Familienanamnese und eine gezielte Suche nach Tumoren anderer endokriner Drüsen.

Symptome Zollinger-Ellison-Syndrom

Das Zollinger-Ellison-Syndrom ist typischerweise durch einen aggressiven Verlauf eines peptischen Ulkus gekennzeichnet, wobei sich die Ulzera an atypischen Stellen entwickeln (bis zu 25 % distal des Bulbus duodeni). Bei 25 % der Patienten kann die Diagnose eines Ulkus jedoch nicht gestellt werden. Es können charakteristische Ulkussymptome und Komplikationen (z. B. Perforation, Blutung, Stenose) auftreten. Bei 25–40 % der Patienten ist Durchfall eines der ersten Symptome.

Die Hauptsymptome des Zollinger-Ellison-Syndroms sind Bauchschmerzen ähnlich denen eines Magengeschwürs sowie Durchfall und Gewichtsverlust. Bei 25 % der Patienten beginnt die Erkrankung mit Magen-Darm-Blutungen.

In 75 % der Fälle befinden sich die Geschwüre im oberen horizontalen Teil des Zwölffingerdarms, in 14 % der Fälle in seinem distalen Teil und in 11 % im Jejunum.

Bei der Hälfte der Patienten entwickelt sich Durchfall aufgrund einer Hypersekretion von Salzsäure und geht mit einem erheblichen Gewichtsverlust einher. Erhöhter Säuregehalt führt zu einer Schädigung der Dünndarmschleimhaut, einer Inaktivierung der Pankreaslipase und einer Ausfällung von Gallensäuren, was zu Steatorrhoe führt. Hohe Gastrinspiegel führen zu einer unvollständigen Aufnahme von Na ⁺ und Wasser, während die Darmperistaltik zunimmt.

Diagnose Zollinger-Ellison-Syndrom

Aufgrund der Anamnese kann der Verdacht auf ein Zollinger-Ellison-Syndrom bestehen, insbesondere wenn die Symptome auf eine Standardtherapie gegen Geschwüre nicht ansprechen.

Der zuverlässigste Test ist die Bestimmung des Serumgastrinspiegels. Alle Patienten weisen Werte über 150 pg/ml auf; deutlich erhöhte Werte von über 1000 pg/ml bei Patienten mit entsprechenden klinischen Manifestationen und erhöhter Magensekretion über 15 mEq/h sind diagnostisch. Eine leichte Hypergastrinämie kann jedoch bei hypochlorhydrischen Zuständen (z. B. perniziöser Anämie, chronischer Gastritis, Einnahme von Protonenpumpenhemmern), bei Nierenversagen mit verminderter Gastrin-Clearance, bei ausgedehnter Darmresektion und bei Phäochromozytom auftreten.

Bei Patienten mit Gastrinspiegeln unter 1000 pg/ml kann ein Sekretin-Provokationstest durchgeführt werden. Sekretinlösung wird intravenös in einer Dosis von 2 µg/kg verabreicht, gefolgt von einer fortlaufenden Messung der Serumgastrinspiegel (10 und 1 Minute vor sowie 2,5, 10, 15, 20 und 30 Minuten nach der Verabreichung). Die charakteristische Reaktion beim Gastrinom ist ein Anstieg des Gastrinspiegels, im Gegensatz zur antralen G-Zell-Hyperplasie oder einem typischen peptischen Ulkus. Patienten sollten zusätzlich auf eine Helicobacter-pylori-Infektion getestet werden, die häufig zu peptischen Ulzera und einem moderaten Anstieg der Gastrinsekretion führt.

Zur Diagnosestellung ist die Lokalisation des Tumors zu überprüfen. Die initiale Untersuchung erfolgt mittels CT des Abdomens oder Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie, die den Primärtumor und Metastasen identifiziert. Eine selektive Arteriographie mit Bildverstärkung und -subtraktion ist ebenfalls effektiv. Liegen keine Metastasen vor und sind die Voruntersuchungen fragwürdig, wird eine endoskopische Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Alternativ kann die selektive arterielle Sekretingabe eingesetzt werden.

Untersuchungsplan bei Verdacht auf Zollinger-Ellison-Syndrom

Da nur ein kleiner Teil der Patienten mit Magen-Darm-Geschwüren ein Zollinger-Ellison-Syndrom hat, sollte dieses Syndrom nur unter bestimmten Bedingungen vermutet werden:

• Zwölffingerdarmgeschwüre in Verbindung mit Durchfall unbekannter Ursache.
• Wiederkehrende postoperative Geschwüre.
• Mehrere Ulzerationen.
• Geschwüre des distalen Duodenums oder Jejunums.
• Colitis Läsionen in der Familienanamnese.

Eine weitergehende Untersuchung zur Diagnose des Zollinger-Ellison-Syndroms wird nur in den oben genannten klinischen Situationen durchgeführt.

Die Diagnose des Zollinger-Ellison-Syndroms basiert auf der Untersuchung des Serumgastrinspiegels. Gleichzeitig wird im Rahmen des multiplen endokrinen Neoplasie-Syndroms Typ I nach möglichen Begleittumoren gesucht. Nach der Diagnosestellung wird der genaue Ort des Tumors ( Gastrinoms ) bestimmt, um die Möglichkeit seiner chirurgischen Entfernung zu beurteilen.

Der Verdacht auf das Zollinger-Ellison-Syndrom wird durch folgende Faktoren bestätigt.

1. Nachweis einer Magenhypersekretion (basale Salzsäuresekretion über 15 mmol/h im intakten Magen und über 5 mmol/h im resezierten Magen; sie beträgt über 60 % der maximalen Säuresekretion, da die Belegzellen bereits im basalen Zustand durch eine übermäßige Gastrinproduktion stimuliert werden).
2. Nachweis einer Hypergastrinämie im Fastenzustand trotz Hyperchlorhydrie (Überschreitung des normalen Serum-Gastrinspiegels von 30–120 pg/ml um das Zehnfache oder mehr; es wird ein Antiserum verwendet, das alle molekularen Formen des Peptids enthält).
3. Die Feststellung einer Hypergastrinämie mittels eines provokativen Sekretintests (intravenöse Verabreichung von Sekretin in einer Dosis von 2 U/kg für 30 Sekunden, die normalerweise eine Hemmung der Gastrinfreisetzung bewirkt, führt beim Gastrinom zu einem paradoxen Anstieg des Gastrinspiegels im Blut – mehr als 100 % des Grundspiegels).

Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Hauptsymptome des Zollinger-Ellison-Syndroms sind Bauchschmerzen, ähnlich den Erscheinungsformen eines Magengeschwürs, sowie Durchfall und Gewichtsverlust. Bei 25 % der Patienten beginnt die Erkrankung mit Magen-Darm-Blutungen.

In 75 % der Fälle befinden sich die Geschwüre im oberen horizontalen Teil des Zwölffingerdarms, in 14 % der Fälle in seinem distalen Teil und in 11 % im Jejunum.

Bei der Hälfte der Patienten entwickelt sich Durchfall aufgrund einer Hypersekretion von Salzsäure und geht mit einem erheblichen Gewichtsverlust einher. Erhöhter Säuregehalt führt zu einer Schädigung der Dünndarmschleimhaut, einer Inaktivierung der Pankreaslipase und einer Ausfällung von Gallensäuren, was zu Steatorrhoe führt. Hohe Gastrinspiegel führen zu einer unvollständigen Aufnahme von Na ⁺ und Wasser, während die Darmperistaltik zunimmt.

Laborforschung

Obligatorische allgemeine klinische Untersuchungsmethoden

• großes Blutbild;
• Blutgruppenbestimmung;
• Bestimmung des Rh-Faktors;
• Test auf verborgenes Blut im Stuhl;
• allgemeine Urinanalyse.

Änderungen in den Ergebnissen allgemeiner klinischer Studien sind nicht typisch

Obligatorische spezialisierte Labortests

Bei Verdacht auf das Zollinger-Ellison-Syndrom wird die Gastrinkonzentration im Blutserum radioimmunologisch bestimmt. Der Gastringehalt im Blutserum ist bei dieser Erkrankung erhöht und beträgt 200-10.000 ng/l (die Norm liegt bei unter 150 ng/l).

Bei einer basalen Gastrinämie von 200–250 ng/l sollten Provokationstests mit intravenös verabreichtem Kalzium (5 mg/kg/h über 3 h) oder Sekretin (3 U/kg/h) durchgeführt werden. Der Test ist positiv, wenn der Serumgastringehalt im Vergleich zum Basalwert um das 2- bis 3-fache ansteigt (die Sensitivität und Spezifität dieses Tests zum Nachweis eines Gastrinoms beträgt etwa 90 %).

Die Kombination aus erhöhten Blutgastrinspiegeln und erhöhter basaler Salzsäureproduktion macht die Diagnose sehr wahrscheinlich. Der isolierte Nachweis einer erhöhten Salzsäuresekretion ist jedoch derzeit nur von untergeordneter Bedeutung für die Diagnose des Zollinger-Ellison-Syndroms. Die Bestimmung der fraktionierten Magensekretion (Nachweis einer Nüchtern-Salzsäurehypersekretion von mehr als 15 mmol/h oder 5 mmol/h nach partieller Gastrektomie) weist auf die Möglichkeit eines Gastrinoms hin.

Ein unspezifischer Marker für neuroendokrine Tumoren ist Chromogranin A. Sein Wert von über 10 nmol/l (die Norm liegt bei unter 4,5 nmol/l) weist auf das Vorliegen einer multiplen endokrinen Neoplasie hin. Bei Tumormetastasen wird ein Gehalt von über 75 nmol/l beobachtet, was eine ungünstige Prognose notwendig macht.

Zum Ausschluss des multiplen endokrinen Neoplasie-Syndroms Typ I werden Radioimmunoassays und Enzymimmunoassays der Hormonkonzentrationen im Blutplasma (Parathormon, Insulin, Prolaktin, Somatotropin, luteinisierende und follikelstimulierende Hormone ) durchgeführt.

Zusätzliche Untersuchungsmethoden

Bestimmung der Glukosekonzentration im Blut (Nachweis eines möglichen kombinierten Tumors, der Glukagon produziert). Bestimmung des Kalzium- und Phosphorgehalts im Blut und Urin (Nachweis einer möglichen Pathologie der Nebenschilddrüsen ).

Instrumentelle Forschung

Obligatorische Untersuchungsmethoden

FEGDS oder Röntgenuntersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts. Bei nachgewiesenen Ulzera muss die FEGDS dynamisch durchgeführt werden.

Ultraschall der Bauchspeicheldrüse (Erkennung von Gastrinomen), Leber (häufigste Lokalisation von Metastasen), Nieren, Nebennieren, Schilddrüse, um die primäre Läsion, Metastasen, kombinierte Pathologie anderer endokriner Drüsen zu identifizieren. Röntgen ( Fluorographie ) der Brust, um Metastasen zu identifizieren.

Eine spezielle Methode zur Diagnose endokriner Tumoren der Verdauungsorgane und ihrer Metastasen ist die Szintigraphie mit radioaktivem 111In-markiertem Octreotid, die im Vergleich zu anderen Methoden zur Lokalisationsbestimmung von Gastrinomen die höchste Sensitivität und Spezifität aufweist. Intravenös verabreichtes Octreotid wird nach 24–48 Stunden an Somatostatinrezeptoren nachgewiesen und ermöglicht die Visualisierung des Tumors während der Szintigraphie. Das Radioisotop Octreotid kann sowohl zum intraoperativen Nachweis des Tumors und seiner Metastasen als auch zur Beurteilung der Radikalität der durchgeführten Operation eingesetzt werden.

Zusätzliche Untersuchungsmethoden

Mittels endoskopischer Ultraschalluntersuchungen können wir Tumore im Pankreaskopf, in der Wand des Zwölffingerdarms und in den angrenzenden Lymphknoten erkennen.

CT, Magnetresonanztomographie (MRT), selektive abdominale Angiographie, Röntgen und Radioisotopen-Knochenszintigraphie werden verwendet, um Gastrinome zu lokalisieren und multiple endokrine Neoplasien Typ I sowie Tumormetastasen auszuschließen.

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Differenzialdiagnose

Bei Vorliegen eines charakteristischen Krankheitsbildes ulzerativer Läsionen des Gastrointestinaltrakts in Kombination mit den oben genannten klinischen Situationen werden differenzialdiagnostische Maßnahmen durchgeführt, um das Zollinger-Ellison-Syndrom selbst zu bestätigen sowie dessen erbliche (im Rahmen des Syndroms der multiplen endokrinen Neoplasie) oder erworbene Natur zu identifizieren. Einen besonderen Platz in der Differentialdiagnose nimmt die Abklärung der gutartigen oder bösartigen Natur des erkannten Tumors ein.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

In jedem Fall sind bei Nachweis eines Zollinger-Ellison-Syndroms Konsultationen mit einem Endokrinologen und Chirurgen notwendig.

Behandlung Zollinger-Ellison-Syndrom

Behandlungsziele beim Zollinger-Ellison-Syndrom:

• Verringerung klinischer Manifestationen und Vorbeugung von Komplikationen, die durch eine übermäßige autonome Gastrinsekretion durch Tumorzellen verursacht werden.
• Verhinderung des Tumorwachstums und seiner Metastasierung (wenn es bösartig ist).

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Patienten mit Verdacht auf ein Zollinger-Ellison-Syndrom sollten in spezialisierten gastroenterologischen oder chirurgischen Kliniken untersucht und behandelt werden. Bei lokalisiertem Gastrinom ist eine chirurgische Entfernung des Tumors indiziert.

Bei benignen Gastrinomen mit Zollinger-Ellison-Syndrom werden unkomplizierte gastroduodenale Ulzera konservativ behandelt. Im Vergleich zu Magengeschwüren sind in der Regel längere Behandlungszeiten und höhere Dosen antisekretorischer Medikamente erforderlich. Bei ausbleibender Wirkung einer Langzeitbehandlung sowie bei gastroduodenalen Ulzera, die durch starke Blutungen kompliziert sind, und in Situationen, in denen eine Tumorektomie unmöglich ist (z. B. wenn die Tumorlokalisation nicht geklärt ist), muss über eine Gastrektomie entschieden werden.

Nichtmedikamentöse Behandlung des Zollinger-Ellison-Syndroms

Bei einem isolierten Tumor und chirurgischer Behandlung beträgt die Überlebensrate für 5–10 Jahre mehr als 90 % gegenüber 43 bzw. 25 % bei unvollständiger Entfernung des Tumors.

Unterdrückung der Säureproduktion

Protonenpumpenhemmer sind die Medikamente der Wahl: Omeprazol oder Esomeprazol oral 40 mg zweimal täglich. Die Dosis kann schrittweise reduziert werden, wenn die Symptome abklingen und die Säureproduktion abnimmt. Eine Erhaltungsdosis ist erforderlich; Patienten sollten diese Medikamente unbegrenzt einnehmen, sofern sie sich nicht einem chirurgischen Eingriff unterziehen.

Octreotid-Injektionen von 100–500 µg subkutan 2–3-mal täglich tragen ebenfalls zur Verringerung der Magensekretion bei und können eine alternative Behandlungsmethode sein, wenn Protonenpumpenhemmer unwirksam sind. Eine verlängerte Form von Octreotid (20–30 mg intramuskulär einmal monatlich) kann angewendet werden.

Antisekretorische Medikamente

Die Unterdrückung der Salzsäuresekretion wird als ausreichend angesehen, wenn ihre Werte vor der nächsten Verabreichung des antisekretorischen Arzneimittels unter 10 mmol/l liegen, was die Auswahl der Arzneimitteldosis im Einzelfall bestimmt.

Protonenpumpenhemmer ( Rabeprazol, Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol) bei Geschwüren im Zusammenhang mit dem Zollinger-Ellison-Syndrom ermöglichen eine wirksame Kontrolle der klinischen Manifestationen. Die Verwendung von Arzneimitteln dieser Gruppe führt im Vergleich zur Verwendung von Histamin-H2-Rezeptorblockern _häufig zu einer Verbesserung der Symptome. Es werden H2-Rezeptorblocker verwendet (Cimetidin 1–3 g/Tag oder mehr, Ranitidin 600–900 mg/Tag, Famotidin usw.). Die Dosis wird individuell durch Analyse der Magensekretion bestimmt. Bei manchen Patienten verschwinden die Symptome schnell. Bei nur teilweiser Wirkung werden H2-Rezeptorblocker in Kombination mit Anticholinergika, hauptsächlich Gastrozepin, verschrieben. Ein wirksames Mittel ist ein Blocker der Salzsäureproduktion (ein „Säurepumpenblocker“) Omeprazol (90 mg/Tag). Die Wirksamkeit der selektiven proximalen Vagotomie übertrifft die Wirksamkeit von H2-Rezeptorblockern nicht.

Wenn die orale Verabreichung von Medikamenten nicht möglich ist, beispielsweise während einer Chemotherapie oder in der präoperativen Phase, ist die parenterale Verabreichung von Protonenpumpenhemmern ( Pantoprazol, Omeprazol) möglich. Hohe Dosen von Histamin-H2-Rezeptorblockern (Ranitidin, Famotidin) können verwendet werden_,sie sind jedoch weniger wirksam als Protonenpumpenhemmer.

Bei einer rein konservativen Behandlung ist die Prognose relativ günstig: Fast 90 % der Patienten leben noch 5 Jahre oder länger.

• Octreotid

Das Somatostatin-Analogon Octreotid kann nicht nur zur Diagnose von Gastrinomen, sondern auch zur Behandlung des Zollinger-Ellison-Syndroms eingesetzt werden.

Es wird empfohlen, Octreotid 2-3 mal täglich in einer Dosis von 0,05–0,2 mg intramuskulär zu verabreichen. Bei 50 % der Patienten werden positive Veränderungen der klinischen Manifestationen und Laborparameter beobachtet.

Bei einem bösartigen Tumor mit Metastasen stabilisiert Octreotid die klinischen Symptome und verlangsamt das Fortschreiten des Prozesses.

Chirurgische Behandlung

Eine chirurgische Entfernung ist bei Patienten ohne offensichtliche Metastasierungszeichen indiziert. Während der Operation ermöglichen Duodenotomie und endoskopische Transillumination bzw. intraoperativer Ultraschall die Lokalisierung des Tumors. Eine chirurgische Behandlung ist bei 20 % der Patienten möglich, sofern das Gastrinom nicht Teil eines multiplen endokrinen neoplastischen Syndroms ist.

Die chirurgische Behandlung ist die Methode der Wahl. Drei chirurgische Behandlungsmethoden werden angewendet: die Entfernung des Gastrinoms selbst, die Resektion der Bauchspeicheldrüse und die Gastrektomie.

Die radikale Resektion eines lokalisierten Gastrinoms, das nicht mit einer multiplen endokrinen Neoplasie und dem Zollinger-Ellison-Syndrom assoziiert ist, ist in Abwesenheit von Metastasen die prognostisch günstigste Behandlungsmethode. Schwierigkeiten bei der Bestimmung der Tumorlokalisation erschweren eine solche Behandlung. Dennoch liegt bei einer optimalen Kombination aus präoperativer Untersuchung (CT, MRT, Angiographie, endoskopischer Ultraschall, Octreotid-Szintigraphie usw.) und dem Einsatz spezieller Techniken direkt während des Eingriffs (einschließlich intraoperativer Szintigraphie) die Wahrscheinlichkeit, ein Gastrinom zu erkennen, bei über 90 %. Es sollte betont werden, dass bei Verdacht auf eine mögliche Malignität eines oder mehrerer Gastrinome ein chirurgischer Eingriff angezeigt ist, dessen Ausmaß vor der Operation schwer vorherzusagen ist.

Wenn die präzise Kartierung der Primärläsionen zuverlässig ist, ist je nach Malignitätsgrad des Tumors eine Tumorektomie oder Pankreasresektion angezeigt. Nur wenn die Tumorlokalisation nicht nachgewiesen werden kann, eine Langzeitbehandlung keinen Effekt zeigt und Magen-Darm-Geschwüre durch starke Blutungen kompliziert werden, stellt sich die Frage nach einer Gastrektomie.

Eine chirurgische Behandlung bei Lebermetastasen hat einen positiven Effekt hinsichtlich der Verringerung der durch die Hypersekretion von Gastrin verursachten Symptome und führt bei einigen Patienten zu einer Verlängerung der Lebenserwartung.

Als palliative Maßnahme bei Lebermetastasen kann eine selektive Embolisation der Leberarterie oder eine selektive Infusion von Chemotherapeutika in die Leberarterie durchgeführt werden.

Chemotherapie

Bei Patienten mit metastasiertem Tumor ist Streptozotocin in Kombination mit 5-Fluorouracil oder Doxorubicin die bevorzugte Chemotherapie für Inselzelltumoren. Diese Behandlung kann Tumore um 50–60 % verkleinern, den Gastrinspiegel senken und ist eine wirksame Ergänzung zu Omeprazol. Leider heilt eine Chemotherapie Patienten mit metastasiertem Tumor nicht.

Die Möglichkeiten der Chemotherapie in der Behandlung von Patienten mit bösartigen neuroendokrinen Tumoren sind sehr begrenzt.

Mono- und Polychemotherapie können nur bei schnellem Tumorwachstum und geringer Differenzierung, bei metastasierter Form der Erkrankung und bei Patienten durchgeführt werden, die nicht für eine Operation in Frage kommen. Für die Chemotherapie werden folgende Medikamente empfohlen.

• Streptozocin 0,5–1,0 g/m2 ^täglich für 5 Tage mit Wiederholungsbehandlung nach 6 Wochen.
• Doxorubicin intravenös mit 250 mg/m2 ^pro Tag über 5 Tage im Abstand von 1 Monat.

Die Wirksamkeit dieser beiden Medikamente ist gering. Chlorozotocin und 5-Fluorouracil werden ebenfalls verwendet. Der positive Effekt einer 5-monatigen Chemotherapie wird bei nicht mehr als 17 % der Patienten beobachtet.

Modus

Hängt von der gewählten Taktik der Patientenbehandlung ab. Bei der konservativen Behandlung von ulzerativen Läsionen des Magen-Darm-Trakts vor dem Hintergrund eines benignen Gastrinoms ähnelt das Behandlungsschema dem bei Magengeschwüren.

Diät

Es hängt auch von der gewählten Taktik der Patientenbehandlung ab. Bei der konservativen Behandlung von ulzerativen Läsionen des Magen-Darm-Trakts vor dem Hintergrund eines gutartigen Gastrinoms ähnelt die Diät der bei Magengeschwüren.

Weitere Betreuung des Patienten

Die Maßnahmen richten sich nach der gewählten Behandlungstaktik.

Patientenaufklärung

Der Patient sollte über die Notwendigkeit informiert werden, den Empfehlungen des Arztes zu folgen, einschließlich der Empfehlungen zu Lebensstiländerungen, Ernährung und der Einnahme von antisekretorischen Medikamenten. Ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, sollte ein Gespräch mit dem Patienten geführt werden, um die Angemessenheit des Eingriffs zu erläutern.

Screening

Ein Screening auf das Zollinger-Ellison-Syndrom wird nicht durchgeführt. Wenn der Patient atypische ulzerative Läsionen des Gastrointestinaltrakts aufweist und Standarddosen antisekretorischer Medikamente unwirksam sind, sollte die Notwendigkeit einer speziellen Untersuchung des Patienten zur Diagnose des Zollinger-Ellison-Syndroms geprüft werden.

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Verhütung

Maßnahmen zur Primärprävention wurden bisher nicht entwickelt. Die Sekundärprävention besteht in einer rechtzeitigen und angemessenen Diagnostik und Behandlung.

Prognose

Vor dem Aufkommen von Medikamenten, die die Magensekretion unterdrücken, war die Sterblichkeitsrate aufgrund von Komplikationen der durch das Zollinger-Ellison-Syndrom verursachten Geschwüre sehr hoch, und die Gastrektomie war die einzige Methode, die die Entwicklung tödlicher Komplikationen verhindern durfte. Heutzutage werden Todesfälle auch durch schwere Komplikationen von ulzerativen Läsionen des Gastrointestinaltrakts verursacht. Die Größe des Primärtumors und die Metastasierung sind jedoch für die Prognose von entscheidender Bedeutung. So kann bei Patienten mit lokalisiertem Gastrinom oder mit Metastasen nur in den nächstgelegenen Lymphknoten ohne Metastasen in der Leber die 5-Jahres-Überlebensrate bei angemessener Behandlung 90 % erreichen. Bei Patienten mit Metastasen in der Leber beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 20-30 %.