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Metastasenbildung in der Leber
Zuletzt überprüft: 07.07.2025
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Die Leber ist die häufigste Lokalisation hämatogener Tumormetastasen, unabhängig davon, ob der Primärtumor über das Pfortadersystem oder andere Venen des Körperkreislaufs drainiert wird.
Lebermetastasen kommen bei vielen Krebserkrankungen häufig vor, insbesondere bei solchen mit Ursprung im Gastrointestinaltrakt, der Brust, der Lunge und der Bauchspeicheldrüse. Die initialen Symptome sind meist unspezifisch (z. B. Gewichtsverlust, Beschwerden im rechten Oberbauch), treten aber manchmal zusammen mit den Symptomen des Primärtumors auf. Lebermetastasen werden bei Patienten mit Gewichtsverlust, Hepatomegalie und Primärtumoren mit erhöhtem Risiko für Lebermetastasen vermutet. Die Diagnose wird in der Regel durch bildgebende Verfahren, meist Ultraschall oder Spiral-CT mit Kontrastmittel, bestätigt. Die Behandlung umfasst in der Regel eine palliative Chemotherapie.
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Epidemiologie
Lebermetastasen finden sich bei etwa einem Drittel der Krebspatienten, bei Magen-, Brust-, Lungen- und Dickdarmkrebs bei der Hälfte. Die nächsthäufigsten Lebermetastasen sind Speiseröhrenkrebs, Bauchspeicheldrüsenkrebs und Melanome. Lebermetastasen bei Prostata- und Eierstockkrebs sind äußerst selten.
Metastasierter Leberkrebs kommt häufiger vor als primärer Leberkrebs und ist manchmal die erste klinische Manifestation eines bösartigen Tumors im Magen-Darm-Trakt, der Brust, der Lunge oder der Bauchspeicheldrüse.
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Pathogenese
Eine Invasion der Leber durch bösartige Tumoren benachbarter Organe, eine retrograde Metastasierung über die Lymphbahnen und eine Ausbreitung entlang der Blutgefäße sind relativ selten.
Portalemboli gelangen von bösartigen Tumoren des Pfortadersystems in die Leber. Gelegentlich können Primärtumoren der Gebärmutter, Eierstöcke, Nieren, Prostata oder Blase in benachbarte Gewebe eindringen, die in das Pfortadersystem münden, was möglicherweise zu embolischen Metastasen in der Leber führt; Lebermetastasen aus diesen Organen sind jedoch äußerst selten.
Eine offenbar häufige Metastasierung über die Leberarterie ist histologisch schwer nachzuweisen, da sich das Bild wie bei einer intrahepatischen Metastasierung zeigt.
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Makroskopisches Bild
Das Ausmaß der Leberschädigung kann unterschiedlich sein. Mikroskopisch lassen sich nur 1–2 Knoten erkennen, aber auch eine deutlich vergrößerte, mit Metastasen „vollgestopfte“ Leber. Häufig erreicht die Lebermasse 5000 g. Es wurde ein Fall beschrieben, bei dem die von Metastasen betroffene Lebermasse 21.500 g betrug. Metastasen sind in der Regel weiß und klar abgegrenzt. Die Konsistenz des Tumors hängt vom Verhältnis des Volumens der Tumorzellen zum fibrösen Stroma ab. Gelegentlich kommt es zu einer Erweichung des zentralen Tumoranteils, seiner Nekrose und hämorrhagischer Imprägnierung. Die zentrale Nekrose metastasierter Knoten ist eine Folge unzureichender Blutversorgung und führt zum Auftreten von Einziehungen an der Leberoberfläche. Eine Perihepatitis entwickelt sich häufig über peripher gelegenen metastasierten Knoten. Die Knoten sind manchmal von einer Zone venöser Hyperämie umgeben. Häufig kommt es zu einer Invasion der Pfortader. Arterien sind selten von Tumorthromben betroffen, können aber von bösartigem Gewebe umgeben sein.
Tumorzellen metastasieren schnell und befallen große Bereiche der Leber sowohl über die perivaskulären Lymphbahnen als auch entlang der Äste der Pfortader.
Angiographische Befunde deuten darauf hin, dass die arterielle Blutversorgung von Lebermetastasen im Gegensatz zum hepatozellulären Karzinom schlecht ist. Dies gilt insbesondere für Metastasen primärer gastrointestinaler Tumoren.
Histologische Untersuchung
Lebermetastasen können histologisch mit dem Primärtumor identisch sein. Dies ist jedoch nicht die Regel; oft ist der Primärtumor ein hochdifferenzierter Tumor, während die Lebermetastasen so schlecht differenziert sein können, dass ihre Herkunft histologisch nicht bestimmt werden kann.
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Symptome Lebermetastasen
Frühe Lebermetastasen können asymptomatisch sein. Unspezifische Symptome (z. B. Gewichtsverlust, Anorexie, Fieber) treten zunächst am häufigsten auf. Die Leber kann vergrößert, fest und empfindlich sein; eine ausgeprägte Hepatomegalie mit leicht tastbaren Knoten deutet auf eine fortschreitende Erkrankung hin. Seltene, aber charakteristische Symptome sind Reibegefühl über der Leber, pleuritische Brustschmerzen und Schmerzen in der rechten Flanke. Gelegentlich entwickelt sich eine Splenomegalie, insbesondere bei Pankreaskarzinomen. Eine Tumorausbreitung mit Peritonealbeteiligung kann Aszites verursachen, aber Gelbsucht bleibt meist aus oder ist nur mild, es sei denn, der Tumor verursacht einen Gallenstau. Im Terminalstadium kündigen fortschreitende Gelbsucht und hepatische Enzephalopathie den Tod an.
Das klinische Bild kann aus Symptomen von Lebermetastasen und Symptomen des Primärtumors bestehen.
Patienten klagen über Unwohlsein, erhöhte Müdigkeit und Gewichtsverlust. Das Völlegefühl und das Schweregefühl im Oberbauch werden durch eine vergrößerte Leber verursacht. Manchmal sind akute oder paroxysmale Bauchschmerzen möglich, die eine Gallenkolik simulieren. Fieber und Schweißausbrüche sind möglich.
Bei starkem Gewichtsverlust wirken die Patienten abgemagert, und der Bauch ist vergrößert. Die Leber kann normal groß sein, kann aber manchmal so stark vergrößert sein, dass ihre Konturen im Oberbauch sichtbar sind. Metastasierte Lymphknoten haben eine dichte Konsistenz, manchmal mit Nabelvertiefungen an der Oberfläche. Darüber können Reibungsgeräusche zu hören sein. Aufgrund der schlechten Blutversorgung fehlen arterielle Geräusche. Eine Splenomegalie ist häufig, selbst bei normaler Durchgängigkeit der Pfortader. Gelbsucht ist leicht oder fehlt. Eine starke Gelbsucht weist auf eine Invasion der großen Gallengänge hin.
Ödeme der unteren Extremitäten und eine Erweiterung der Venen der vorderen Bauchwand weisen auf eine Kompression der unteren Hohlvene durch die betroffene Leber hin.
Die supraklavikulären Lymphknoten auf der rechten Seite können betroffen sein.
Ein Pleuraerguss kann zusammen mit einigen anderen lokalen Symptomen auf Lungenmetastasen oder das Vorhandensein eines Primärtumors in der Lunge hinweisen.
Die Entwicklung von Aszites spiegelt die Beteiligung des Peritoneums und in einigen Fällen eine Pfortaderthrombose wider. Infolge einer Pfortaderthrombose und portalen Hypertonie können Blutungen auftreten. Eine seltene Komplikation von Lebermetastasen bei Brustkrebs, Dickdarmkrebs oder kleinzelligem Lungenkrebs ist die Entwicklung einer mechanischen Gelbsucht.
Metastasen sind die häufigste Ursache einer echten Lebervergrößerung.
Hypoglykämie ist ein seltenes Symptom von Lebermetastasen. Der Primärtumor ist meist ein Sarkom. In seltenen Fällen können massive Tumorinfiltrationen und Leberparenchyminfarkte zu einem fulminanten Leberversagen führen.
Gehen bösartige Karzinoidtumoren des Dünndarms und der Bronchien mit vasomotorischen Störungen und Bronchialstenosen einher, lassen sich stets multiple Metastasen in der Leber nachweisen.
Eine Stuhlverfärbung tritt nur bei vollständigem Verschluss des Gallengangs auf. Liegt der Primärtumor im Verdauungstrakt, kann der Stuhltest auf okkultes Blut positiv ausfallen.
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Diagnose Lebermetastasen
Bei Verdacht auf Lebermetastasen werden üblicherweise Leberfunktionstests durchgeführt, die jedoch meist nicht spezifisch für diese Pathologie sind. Typischerweise sind alkalische Phosphatase, Gamma-Glutamyltranspeptidase und manchmal – stärker als andere Enzyme – LDP erhöht; die Aminotransferasewerte variieren. Instrumentelle Untersuchungen sind recht sensitiv und spezifisch. Ultraschall ist in der Regel aussagekräftig, aber eine Spiral-CT mit Kontrastmittel liefert oft genauere Ergebnisse. Die MRT ist relativ genau.
Eine Leberbiopsie liefert eine definitive Diagnose und wird durchgeführt, wenn andere Untersuchungen nicht aussagekräftig genug sind oder eine histologische Verifizierung (z. B. Bestimmung des Lebermetastasenzelltyps) zur Wahl der Behandlungsmethode erforderlich ist. Die Biopsie wird vorzugsweise unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle durchgeführt.
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Biochemische Indikatoren
Auch bei einer großen Leber kann ihre Funktion erhalten bleiben. Die Kompression relativ kleiner intrahepatischer Gallengänge kann nicht unbedingt mit Gelbsucht einhergehen. Galle kann durch nicht betroffene Gallengänge fließen. Ein Anstieg des Serumbilirubins über 2 mg% (34 μmol/l) weist auf eine Durchgängigkeitsstörung der großen Gallengänge im Bereich der Leberpforte hin.
Zu den biochemischen Kriterien für eine Leberschädigung durch Metastasen gehört eine erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase oder des LDH. Eine erhöhte Aktivität der Serumtransaminasen ist möglich. Liegen die Bilirubinkonzentration im Serum sowie die Aktivität der alkalischen Phosphatase, des LDH und der Transaminasen im Normbereich, beträgt die Wahrscheinlichkeit für das Fehlen von Metastasen 98 %.
Die Serumalbuminkonzentration ist normal oder leicht erniedrigt. Die Serumglobulinwerte können erhöht sein, teilweise deutlich. Elektrophoretisch können erhöhte Alpha -2- oder γ-Globulinwerte nachgewiesen werden.
Bei einigen Patienten wird karzinoembryonales Antigen im Serum nachgewiesen.
Die Aszitesflüssigkeit weist einen erhöhten Proteingehalt auf, manchmal ist karzinoembryonales Antigen vorhanden; die LDH-Aktivität ist 3-mal höher als im Serum.
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Hämatologische Veränderungen
Eine neutrophile Leukozytose ist recht häufig, manchmal steigt die Anzahl der Leukozyten auf 40-50•10 9 /l. Eine leichte Anämie ist möglich.
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Leberbiopsie
Der diagnostische Wert einer Leberbiopsie erhöht sich, wenn sie unter visueller Kontrolle mittels Ultraschall, CT oder Peritoneoskopie durchgeführt wird. Tumorgewebe weist eine charakteristische weiße Farbe und eine lockere Konsistenz auf. Kann keine Tumorsäule gewonnen werden, sollten Blutgerinnsel oder Ablagerungen auf Tumorzellen untersucht werden. Selbst wenn keine Tumorzellen abgesaugt werden können, deuten proliferierende und abnormale Gallengänge und Neutrophile in ödematösen Pfortadern sowie eine fokale Erweiterung der Sinusoide auf Metastasen in angrenzenden Bereichen hin.
Die histologische Untersuchung von Präparaten ermöglicht nicht immer die Lokalisation des Primärtumors, insbesondere bei ausgeprägter Anaplasie von Metastasen. Die zytologische Untersuchung von Aspirationsflüssigkeit und Biopsiepräparaten kann den diagnostischen Wert der Methode etwas erhöhen.
Die histochemische Färbung ist besonders wichtig für die zytologische Untersuchung und kleine Gewebeproben. Monoklonale Antikörper, insbesondere HEPPARI, die mit Hepatozyten, jedoch nicht mit Gallengangepithel und nichtparenchymatösen Leberzellen reagieren, können primären Leberkrebs von metastasiertem Leberkrebs unterscheiden.
Die Wahrscheinlichkeit, bei einer Leberpunktionsbiopsie Metastasen zu entdecken, ist bei einer signifikanten Tumormasse, einer großen Lebergröße und dem Vorhandensein tastbarer Knoten höher.
Röntgenuntersuchung
Die einfache Röntgenaufnahme des Abdomens zeigt eine vergrößerte Leber. Das Zwerchfell kann erhöht und unregelmäßig geformt sein. Gelegentlich werden Verkalkungen von Primärtumoren oder Hämangiomen sowie Metastasen von Dickdarm-, Brust-, Schilddrüsen- und Bronchialkarzinomen beobachtet.
Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs kann assoziierte Lungenmetastasen aufdecken.
Die Röntgenkontrastuntersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts mit Barium ermöglicht die Visualisierung von Ösophagusvarizen, einer Linksverschiebung des Magens und einer Rigidität der kleinen Kurvatur. Die Irrigoskopie zeigt einen Prolaps des Leberwinkels und des Querkolons.
Scannen
Durch das Scannen können wir normalerweise Läsionen mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm identifizieren. Es ist wichtig, die Größe der Tumorknoten, ihre Anzahl und Lage zu bestimmen, was notwendig ist, um die Möglichkeit einer Leberresektion zu beurteilen und den Patienten zu überwachen.
Ultraschall ist eine einfache, effektive und kostengünstige Diagnosemethode. Metastasen erscheinen im Ultraschall als echogene Herde. Intraoperativer Ultraschall ist besonders effektiv bei der Diagnose von Lebermetastasen.
Bei AG erscheinen Metastasen als Herde mit geringer Strahlenabsorption. Metastasen aus dem Dickdarm weisen meist ein großes avaskuläres Zentrum mit einer ringförmigen Kontrastmittelansammlung in der Peripherie auf. Bei etwa 29 % der Patienten, die sich einer Kolonresektion wegen Krebs unterzogen haben, zeigt die CT versteckte Lebermetastasen. Eine verzögerte Kontrastmittelansammlung erhöht die Häufigkeit der Metastasenerkennung. Auch eine CT mit Iodolipol-Kontrastmittel wird eingesetzt.
Die T1-gewichtete MRT ist die beste Methode zum Nachweis von Lebermetastasen bei Dickdarmkrebs. T2-gewichtete Bilder zeigen Schwellungen des Lebergewebes in der Nähe der Metastasen.
Die MRT mit Eisenoxid oder Gadolinium weist eine höhere Sensitivität auf. Die Duplex-Farbdopplersonographie zeigt eine weniger ausgeprägte Stauung der Pfortader als bei Leberzirrhose und portaler Hypertonie.
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Diagnostische Schwierigkeiten
Bei Patienten mit diagnostiziertem Primärtumor und Verdacht auf Lebermetastasen ist es in der Regel nicht möglich, das Vorhandensein von Metastasen anhand klinischer Daten zu bestätigen. Erhöhte Serumbilirubinwerte, erhöhte Serumtransaminaseaktivität und erhöhte alkalische Phosphatase weisen auf mögliche Lebermetastasen hin. Zur Bestätigung der Diagnose werden eine Leberaspirationsbiopsie, ein Leberscan und eine Peritoneoskopie durchgeführt.
Ein weiteres diagnostisches Problem, das meist von rein wissenschaftlichem Interesse ist, ist die unbekannte Lokalisation des Primärtumors bei diagnostizierter metastasierter Lebererkrankung. Der Primärtumor kann Brustkrebs, Schilddrüsenkrebs oder Lungenkrebs sein. Ein positiver Test auf verborgenes Blut im Stuhl weist auf eine Tumorlokalisation im Gastrointestinaltrakt hin. Die Entfernung von Hauttumoren in der Anamnese und das Vorhandensein von Nävi deuten auf ein Melanom hin. Der Verdacht auf Pankreaskörperkrebs erfordert eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie. In der Regel kann die Lokalisation des Primärtumors anhand der Ergebnisse einer Punktionsbiopsie der Leber bestimmt werden. Manchmal zeigt eine Biopsie jedoch nur Plattenepithel-, Szirrhose-, Zylinder- oder anaplastische Zellen, die Lokalisation der Primärläsion bleibt jedoch unbekannt.
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Behandlung Lebermetastasen
Die Behandlung richtet sich nach dem Ausmaß der Metastasierung. Bei kolorektalem Karzinom mit solitären oder multiplen Metastasen kann eine Resektion das Überleben verlängern. Abhängig von den Eigenschaften des Primärtumors kann eine systemische Chemotherapie den Tumor verkleinern und das Überleben verlängern, ist aber nicht kurativ; eine intraarterielle Chemotherapie erzielt manchmal die gleichen Ergebnisse mit weniger oder weniger schweren systemischen Nebenwirkungen. Eine Strahlentherapie der Leber lindert manchmal die Schmerzen bei fortgeschrittenen Metastasen, verlängert das Überleben jedoch nicht. Eine fortgeschrittene Erkrankung ist tödlich, daher ist die beste Vorgehensweise, den Patienten zu palliativ zu behandeln und die Familie zu unterstützen.
Die Behandlungsergebnisse bleiben unbefriedigend. Bei Patienten mit günstigerer Prognose ohne Behandlung (z. B. bei Patienten mit Rektumkarzinom mit Lebermetastasen) verbessert sich der Zustand unter gezielter Behandlung. Die meisten veröffentlichten Ergebnisse stammen aus unkontrollierten Studien. Dennoch sollte die Behandlung in jedem Fall durchgeführt werden, um Patienten und Angehörigen nicht die Hoffnung zu nehmen. Es wird die Behandlungsmethode gewählt, die das Tumorwachstum mit den geringsten Nebenwirkungen am stärksten verlangsamt.
Die Kombinationstherapie wird mit 5-Fluorouracil und Mitoxantron in Kombination mit Methotrexat und Lomustin durchgeführt. Sie geht mit schweren Nebenwirkungen einher, und es liegen keine Ergebnisse kontrollierter Studien vor. Die besten Behandlungsergebnisse werden bei metastasiertem Brustkrebs beobachtet.
Metastasen sind resistent gegen Strahlentherapie. Beim Karzinoid-Syndrom ist ein chirurgischer Eingriff angezeigt, der mit einem hohen Risiko verbunden ist. Metastasierte Knoten lassen sich relativ leicht enukleieren. Offenbar ist die Embolisation der Äste der Leberarterie, die die Tumorknoten versorgen, vorzuziehen. Bei Metastasen anderer Tumoren wird auch die Embolisation von Arterien mit Gelatineschaum angewendet.
Verabreichung von Chemotherapeutika in die Leberarterie
Primäre und sekundäre Lebertumoren werden hauptsächlich über die Leberarterie mit Blut versorgt, wobei auch die Pfortader eine geringe Rolle spielt. Zytostatika können durch Katheterisierung der Leberarterie in den Tumor verabreicht werden. Der Katheter wird üblicherweise in der Leberarterie platziert und über die Arteria gastroduodenalis eingeführt. Die Gallenblase wird entfernt. Als Chemotherapeutikum wird üblicherweise Floxuridin verwendet, das zu 80–95 % beim ersten Durchgang durch die Leber resorbiert wird. Die Verabreichung erfolgt über einen implantierbaren Infusor monatlich über zwei Wochen.
Diese Behandlung führt bei 20 % der Patienten zu einem Tumorrückgang und bei 50 % zu einer Verbesserung des Zustands. Bei Darmkrebs erhöhte sich die Überlebenszeit mit dieser Behandlung auf 26 Monate im Vergleich zu 8 Monaten in der Kontrollgruppe. Einer Studie zufolge waren die Ergebnisse der regionalen Chemotherapie besser als die der systemischen Therapie. In einer anderen Studie, bei der die Chemotherapie über die Leberarterie verabreicht wurde, zeigten 35 von 69 Patienten eine Besserung, bei 9 blieb ihr Zustand unverändert und bei 25 kam es zu einem Tumorprogress.
Zu den Komplikationen zählten Sepsis und Katheterfunktionsstörungen, Magengeschwüre, chemische Cholezystitis und Hepatitis sowie sklerosierende Cholangitis.
Die Perfusion von Medikamenten über die Leberarterie kann als zusätzliche Behandlungsmethode nach einer Leberresektion eingesetzt werden.
Es gibt einen Bericht über die Kombination einer Kryotherapie mit einer regionalen Perfusion von Zytostatika über die Leberarterie.
Zusätzlich wurde eine interstitielle Laserphotokoagulation unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Die CT zeigte eine 50%ige Reduktion des Tumorvolumens.
Entfernung von Darmkrebsmetastasen
Metastasierte Tumoren wachsen langsam, können solitär sein und sind meist subkapsulärer lokalisiert. Eine Resektion des betroffenen Leberbereichs kann bei 5–10 % der Patienten durchgeführt werden. Vor der Operation wird eine Leberszintigraphie durchgeführt. Die CT während der arteriellen Portographie ist hochsensitiv. Intraoperativer Ultraschall ist ebenfalls erforderlich. Eine Leberresektion ist indiziert, wenn nicht mehr als vier Metastasen in der Leber vorliegen und keine Schädigungen anderer Organe oder schwere Begleiterkrankungen vorliegen. Bei jedem vierten Patienten muss das voraussichtliche Resektionsvolumen während der Operation erhöht werden, bei jedem achten Patienten muss auf die Operation verzichtet werden. In der Regel wird eine Lobektomie oder Segmentektomie durchgeführt.
In einer Multicenterstudie mit 607 Patienten mit resezierten Metastasen wurde bei 43 % der Patienten ein Rezidiv der Lebermetastasen und bei 31 % ein Rezidiv der Lungenmetastasen festgestellt. Bei 36 % der Patienten wurde innerhalb des ersten Jahres ein Rezidiv festgestellt. 25 % der Patienten überlebten den 5-Jahres-Zeitraum ohne Anzeichen eines Tumorrezidivs. In einer anderen Studie war die 10-Jahres-Überlebensrate recht hoch und betrug 21 %. Wenn die Konzentration des karzinoembryonalen Antigens im Serum der Patienten 200 ng/ml nicht überschritt, der Resektionsrand mindestens 1 cm vom Tumor entfernt war und die Masse des exzidierten Lebergewebes weniger als 1000 g betrug, lag die 5-Jahres-Überlebensrate ohne Anzeichen eines Rezidivs bei über 50 %. Ein erhöhtes Rezidivrisiko besteht, wenn die Resektion nicht ausreichend weit vom Tumor entfernt ist und Metastasen in beiden Lappen lokalisiert sind. In einer Studie mit 150 Patienten erhöhte eine Leberresektion (46 % der Patienten) die Lebenserwartung auf durchschnittlich 37 Monate, nach einer „nicht radikalen“ Resektion (12 % der Patienten) betrug die Lebenserwartung 21,2 Monate und bei nicht resektablen Tumoren (42 % der Patienten) 16,5 Monate.
Um die Wirksamkeit der chirurgischen Behandlung von Lebermetastasen endgültig beurteilen zu können, sind jedoch kontrollierte Studien erforderlich.
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Lebertransplantation
Die Zweijahresüberlebensrate nach einer Lebertransplantation bei metastasiertem Krebs beträgt durchschnittlich nur 6 %.
Bei Patienten mit endokrinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse und Lebermetastasen erwies sich eine Lebertransplantation als wirksamer, sofern auch der Primärtumor entfernt wurde.
Prognose
Die Prognose hängt von der Lokalisation des Primärtumors und seinem Malignitätsgrad ab. Patienten versterben in der Regel innerhalb eines Jahres nach der Entdeckung von Lebermetastasen. Eine vergleichsweise günstigere Prognose zeigt sich bei Tumoren des Rektums und des Dickdarms. Die durchschnittliche Lebenserwartung von Patienten mit Lebermetastasen nach Kolonresektion beträgt 12 ± 8 Monate.