Gastrointestinale Blutung

Gastrointestinale Blutungen können sich auf jeder Ebene von der Mundhöhle bis zum Anus entwickeln und können offensichtlich oder verborgen sein. Es gibt viele mögliche Ursachen, die Blutungen von Blutungen aus dem oberen (oberhalb der Verbindung der Threitz) und dem unteren Magen-Darm-Trakt teilen.

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Was verursacht Magen-Darm-Blutungen?

Blutungen jeglicher Ursache ist wahrscheinlicher und potenziell gefährlich bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung oder erblichen Gerinnungsstörungen sowie bei Patienten , die potenziell schädliche Drogen. Medikamente , die Magen - Darm - Blutungen umfassen Antikoagulanzien (Heparin, Warfarin) beeinflusst die Thrombozytenfunktion (z. B. Aspirin, bestimmen nicht - steroidale entzündungshemmende Medikamente, Clopidogrel, selektive Inhibitoren der Serotonin - Rezeptoren), und die Auswirkungen auf die Schutzfunktion der Schleimhaut führen kann (z. B. Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente).

Häufige Ursachen von Magen-Darm-Blutungen

Oberes GIT

• Zwölffingerdarmgeschwür (20-30%)
• Eroden des Magens oder Zwölffingerdarms (20-30%)
• Krampfadern der Speiseröhre (15-20%)
• Magengeschwür (10-20%)
• Mallory-Weiss-Syndrom (5-10%)
• Erosive Ösophagitis (5-10%)
• Zwerchfellhernie
• Angiom (5-10%)
• Arteriovenöse Malformationen (<5%)

Niedrigere GIT

• Analfissuren
• Angiodysplasie (vaskuläre Ektasie)
• Kolitis: Strahlung, ischämisch
• Darmkrebs
• Polyposis des Dickdarms
• Divertikulose (Divertikulose)
• Entzündliche Darmerkrankungen: Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, infektiöse Kolitis

Erkrankungen des Dünndarms (selten)

• Angiome
• Arteriovenöse Fehlbildungen
• Divertikul Mekkelya
• Tumore

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Symptome von Magen-Darm-Blutungen

Die Symptome einer gastrointestinalen Blutung hängen vom Ort der Quelle und vom Grad der Blutung ab.

Hämatomen ist ein Erbrechen von frischem Blut und zeigt Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt, in der Regel aus einer arteriellen Quelle oder Krampfadern. Erbrechen vom "Kaffeesatz" -Typ deutet auf eine gestoppte oder verlangsamte Blutung hin und steht in Zusammenhang mit der Umwandlung von Hämoglobin zu Salzsäure-Hämatin mit einer braunen Farbe unter dem Einfluss von Salzsäure.

Blutiger Stuhl stellt eine Auswahl von „schmutzigem“ Blut aus dem Rektum und in der Regel gibt an, von unteren GI-Blutungen, kann aber die Folge einer massiven Blutung des oberen Magen-Darm-Blutes mit S-Bahn durch den Darm sein.

Melena ist ein schwarzer, teeriger Stuhl und zeigt eindeutig Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt, aber die Blutungsquelle kann auch in der dünnen oder rechten Hälfte des Dickdarms lokalisiert sein. Etwa 100-200 ml Blut aus dem oberen Gastrointestinaltrakt verursachen Melena, das nach Blutung noch einige Tage bestehen kann. Schwarzer Stuhl, der kein okkultes Blut enthält, kann das Ergebnis der Einnahme von Eisen- oder Wismutpräparaten sein oder den Inhalt des Darms von Nahrung schwärzen und sollte mit Melena differenziert werden.

Chronische latente Blutungen können in jedem Teil des Gastrointestinaltraktes auftreten und werden durch chemische Untersuchungen des Stuhls aufgedeckt.

Bei Patienten mit Schocksymptomen (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, Blässe, Schwitzen, Oligurie, Verwirrtheit) können schwere Blutungen auftreten. Patienten mit gleichzeitiger ischämischer Herzkrankheit können Angina oder Myokardinfarkt aufgrund von Hypoperfusion entwickeln.

Bei Patienten mit weniger schweren Blutungen können nur mäßige Tachykardien auftreten (HR> 100). Orthostatische Veränderungen des Pulses (eine Zunahme von> 10 Schlägen / Minute) oder Blutdruck (eine Abnahme des Drucks um 10 mm Hg) entwickeln sich oft nach einem akuten Verlust von 2 Einheiten Blut. Die Messung der orthostatischen Indizes ist jedoch bei Patienten mit schweren Blutungen (die möglicherweise die Ursache der Ohnmacht sind) nicht praktikabel und ist als Methode zur Bestimmung des intravaskulären Volumens bei Patienten mit mäßigen Blutungen, insbesondere älteren Patienten, unzuverlässig.

Patienten mit chronischen Blutungen können Symptome und Anzeichen einer Anämie haben (z. B. Schwäche, leichte Müdigkeit, Blässe, Brustschmerzen, Schwindel). Gastrointestinale Blutungen können die Entwicklung einer hepatischen Enzephalopathie oder eines hepatorenalen Syndroms (sekundäres Nierenversagen bei Leberversagen) beschleunigen.

Diagnose von Magen-Darm-Blutungen

Die Stabilisierung des Zustandes des Patienten durch intravenöse Transfusion von Flüssigkeiten, Blut und anderer Therapie ist vor und während der Diagnose notwendig. Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung ist eine Labor- und Instrumentaluntersuchung erforderlich.

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Anamnese

Die Anamnese ermöglicht die Diagnose bei etwa 50% der Patienten, erfordert jedoch eine Bestätigung durch Forschung. Schmerzen in der Magengegend, die nach der Einnahme oder Antazida abnimmt, setzt ein Magengeschwür voraus. Bei vielen Patienten mit blutenden Ulzera gibt es jedoch keine Hinweise auf ein Schmerzsyndrom in der Anamnese. Gewichtsverlust und Anorexie deuten auf einen Magen-Darm-Trakt hin. Zirrhose der Leber oder chronische Hepatitis in einer Anamnese ist mit Krampfadern der Speiseröhre verbunden. Dysphagie beinhaltet Speiseröhrenkrebs oder Striktur. Übelkeit und Erbrechen vor dem Einsetzen der Blutung deutet auf das Mallory-Weiss-Syndrom hin, obwohl bei etwa 50% der Patienten mit Mallory-Weiss-Syndrom diese Symptome nicht aufgetreten sind .

Eine Geschichte von Blutungen (z. B. Purpura, Ekchymosen, Hämaturie) eine hämorrhagische Diathese angeben (z. B. Hämophilie, Leberversagen). Blutiger Durchfall, Fieber und Bauchschmerzen deuten darauf hin, entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) oder infektiöse Kolitis (zB., Shigella, Salmonellen, Campylobacter, Amöbiasis). Blutige Stühle deuten auf Divertikulose oder Angiodysplasie hin. Frisches Blut nur auf Toilettenpapier oder auf der Oberfläche von Stühlen annimmt inneren Hämorrhoiden, während Blut, vermischt mit einem Stuhl, zeigt eine weitere proximale die Quelle der Blutung.

Die Analyse von Informationen über die Verwendung von Medikamenten kann die Verwendung von Arzneimitteln etablieren, die die Schutzbarriere verletzen und die Magenschleimhaut schädigen (z. B. Aspirin, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente, Alkohol).

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Körperliche Untersuchung

Blut in der Nasenhöhle oder nach unten in den Rachenraum deutet auf eine Quelle im Nasopharynx hin. Vaskuläre Sterne, Hepatosplenomegalie oder Aszites sind mit chronischen Lebererkrankungen assoziiert, und folglich können die Ursachen Krampfadern der Speiseröhre sein. Arteriovenöse Fehlbildungen, insbesondere Schleimhäute, deuten auf eine hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie hin (Rendu-Osler-Weber-Syndrom). Teleangiektasien des Nagelbetts und gastrointestinale Blutungen können auf eine systemische Sklerodermie oder eine Mischerkrankung des Bindegewebes hinweisen.

Die Fingerrektaluntersuchung ist notwendig, um die Farbe des Stuhls zu beurteilen, wobei volumetrische Formationen des Rektums, ein Riss und Hämorrhoiden sichtbar werden. Das Studium des Stuhls für verborgenes Blut vervollständigt die Untersuchung. Verstecktes Blut im Stuhl kann das erste Anzeichen von Darmkrebs oder Polyposis sein, besonders bei Patienten, die älter als 45 Jahre sind.

Forschung

Patienten mit einem positiven Ergebnis der Analyse auf latentes Blut im Kot müssen einen allgemeinen Bluttest durchführen. Die Blutung erfordert auch die Untersuchung der Hämkoagulation ( Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit ) und hepatische Funktionstests ( Bilirubin, alkalische Phosphatase, Albumin, ACT, ALT ). Wenn Anzeichen einer anhaltenden Blutung bestehen, müssen Sie die Blutgruppe, den Rh-Faktor, bestimmen. Bei Patienten mit schwerer Blutung sollten Hämoglobin und Hämatokrit alle 6 Stunden bestimmt werden. Zusätzlich sollten die notwendigen Diagnosetests durchgeführt werden.

Nasen-Magen-Intubation, Absaugen und den Inhalt des Magens Waschen bei allen Patienten aus dem oberen Gastrointestinaltrakt mit Verdacht auf Blutungen durchgeführt werden (z. B. Gematomezis, Erbrechen „Kaffeesatz“, melena, massive Blutungen aus dem Rektum). Aspiration von Blut aus dem Magen zeigt aktive Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt, aber etwa 10% der Patienten mit Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt möglicherweise nicht Blut durch die Nasensonde aufgenommen. Inhalt wie "Kaffeesatz" weist auf eine langsame oder gestoppte Blutung hin. Wenn die Zeichen, die auf die Blutung hinweisen, nicht anwesend sind und der Inhalt mit der Beimischung der Galle, wird die Magensonde entfernt; Die Sonde kann im Magen verbleiben, um die anhaltende Blutung oder ihr Wiederauftreten zu überwachen.

Wenn von der oberen gastrointestinalen Endoskopie Blutungen sollte mit der Untersuchung der Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm durchgeführt werden. Da Endoskopie sowohl diagnostisch sein kann und therapeutische Forschung sollte schnell mit erheblichen Blutungen durchgeführt wird, kann aber um 24 Stunden verzögert werden, wenn die Blutung zum Stillstand gekommen ist oder unbedeutend. Barium-Studien des oberen Magen-Darm-Trakt hat keinen diagnostischen Wert bei akuten Blutungen. Angiographie ist von begrenztem Wert bei der Diagnose von dem oberen GI-Trakt von Blutungen (hauptsächlich bei der Diagnose von hepatobiliären mit Fisteln Blutungen), obwohl dies in einigen Fällen führt bestimmte therapeutische Manipulationen (z. B. Embolisation, Vasokonstriktoren Verabreichung).

Für alle Patienten mit akuten Symptomen, die auf eine Hämorrhoidalblutung hinweisen, kann eine Sigmaskopie mit einem flexiblen Endoskop und einem starren Anoskop durchgeführt werden. Alle anderen Patienten mit blutigem Stuhl müssen eine Koloskopie durchführen, die nach dem üblichen Training bei anhaltenden Blutungen entsprechend den Indikationen durchgeführt werden kann. Bei solchen Patienten ermöglicht eine schnelle Darmpräparation (5-10 l einer Lösung von Polyethylenglykol durch eine Magensonde oder oral für 3-4 Stunden) oft eine adäquate Untersuchung. Wenn die Quelle während der Koloskopie nicht gefunden wird und eine intensive Blutung anhält (> 0,5-1 ml / min), kann die Quelle angiographisch nachgewiesen werden. Einige Angiologen führen zunächst einen Radionuklid-Scan zur vorläufigen Bewertung der Quelle durch, aber die Wirksamkeit dieses Ansatzes ist nicht belegt.

Die Diagnose der latenten Blutung kann schwierig sein, da ein positiver Test auf okkultes Blut zurückzuführen sein kann, von jedem GI zu Blutungen. Die Endoskopie ist die informativste Methode auf das Vorhandensein von Symptomen, die Notwendigkeit einer Vorrangprüfung des oberen oder unteren Gastrointestinaltrakt zu bestimmen. Wenn Sie nicht eine Koloskopie bei der Diagnose von Blutungen aus dem unteren GI-Trakt durchführen können, können sie Bariumeinlauf mit Doppelkontrast und Sigmoidoskopie verwendet werden. Wenn die Ergebnisse der Endoskopie des oberen Magen-Darm-Trakt und Koloskopie negativ sind, und in den Exkrementen von okkultem Blut zurückgehalten, sollte der Durchgang durch den Dünndarm untersuchen, führen Endoskopie des Dünndarms (Enteroskopie), Scannen Radioisotop Kolloid oder „markiert“ Radioisotop „tag“ Erythrozyten Technetium verwendet und durchzuführen, Angiuraphie.

Behandlung von Magen-Darm-Blutungen

Hämatome, blutiger Stuhl oder Melena sollten als kritischer Zustand angesehen werden. Allen Patienten mit schweren Blutungen aus dem Gastrointestinaltrakt wird empfohlen, einen Gastroenterologen und Chirurgen zu konsultieren und in das Krankenhaus aufgenommen zu werden. Die allgemeine Behandlung zielt darauf ab, die Durchgängigkeit der Atemwege aufrechtzuerhalten und das zirkulierende Blutvolumen wiederherzustellen. Hämostatische Therapie und andere Behandlung von Magen-Darm-Blutungen hängen von der Ursache der Blutung ab.

Atemwege

Eine wichtige Ursache für Komplikationen und Mortalität bei Patienten mit aktiver Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt ist die Aspiration von Blut mit nachfolgenden Atemwegserkrankungen. Zur Vorbeugung von Aspiration bei Patienten mit eingeschränkter Würgereflex mattiert oder kein Bewußtsein gezeigt Intubation, insbesondere bei der Endoskopie durchführen zu müssen oder die Sonde Sengstakena-Blackmore Inszenierung.

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BCC-Wiederherstellung

Infusionen zeigen, dass alle Patienten mit Hypovolämie oder hämorrhagischen Schock: Erwachsene Kochsalzlösung gegossen intravenös aus 500-1000 ml bis zu einem Maximum von 2 Litern Entschädigung Anzeichen von Hypovolämie (Kinder 20 ml / kg Wiedertransfusions) in Anspruch nehmen. Patienten, die eine weitere Intensivbehandlung benötigen, benötigen eine Transfusion von Erythrozytenmasse. Die Transfusionen werden fortgesetzt, bis das intravaskuläre Volumen wiederhergestellt ist und, falls erforderlich, eine Blutersatztherapie durchgeführt wird. Transfusionen können bei stabilem Hämatokrit gestoppt werden (30) und wenn der Patient keine symptomatische Behandlung benötigt. Patienten mit transfusions chronischen Blutungen Blut ist nicht in der Regel durchgeführt, wenn der Hämatokritwert nicht weniger als 21 ist oder wenn Sie Symptome wie Atemnot oder koronare Ischämie auftreten.

Eine konstante Kontrolle der Anzahl der Blutplättchen ist notwendig; Die Notwendigkeit der Transfusion von Thrombozyten kann bei schwerer Blutung auftreten. Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer einnehmen (z. B. Clopidogrel, Aspirin), haben eine Thrombozytendysfunktion, die häufig zu einer erhöhten Blutung führt. Thrombozytentrans ist im Fall von schweren andauernden Blutungen bei Patienten, die solche Medikamente gezeigt, obwohl restliche Droge im Blut zirkulierende (insbesondere Clopidogrel) Blutplättchen trans inaktivieren kann.

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Hämostase

Gastrointestinale Blutungen stoppen spontan bei etwa 80% der Patienten. Die verbleibenden Patienten benötigen bestimmte Arten von Interventionen. Die spezifische Behandlung von Magen-Darm-Blutungen hängt von der Blutungsquelle ab. Eine frühzeitige Intervention zur Beendigung der Blutung zielt vor allem auf die Verringerung der Mortalität bei älteren Patienten ab.

Anhaltende Blutungen im Ulcus pepticum oder das Wiederauftreten von Blutungen sind ein Anzeichen für eine endoskopische Koagulation (bipolare Elektrokoagulation, Injektionssklerotherapie, Diathermie oder Laser). Unkratzende Gefäße, die im Krater eines Geschwürs sichtbar gemacht werden, werden ebenfalls behandelt. Im Falle einer Ineffektivität der endoskopischen Hämostase zielt der chirurgische Eingriff auf das Nähen der Blutungsquelle ab. In solchen Situationen führen manche Chirurgen Operationen durch, die darauf abzielen, den Säuregehalt zu reduzieren.

Aktive Blutungen aus Krampfadern erfordern eine endoskopische Naht, eine injektive Sklerosierung oder einen transureu- ralen intrahepatischen portosystemischen Shunt (TIPS).

Bei schweren, anhaltenden Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt, Blutungen aus Divertikeln oder Angiomen kann ein elektrokauterischer Koloskop-Kauter, Koagulation mit Diathermie oder Epinephrinlösung verwendet werden. Polypen können durch eine Schleife oder Kauterisation entfernt werden. Wenn diese Methoden unwirksam oder nicht durchführbar sind, kann eine Angiographie mit Embolisation oder Verabreichung von Vasopressin wirksam sein. In Anbetracht der Tatsache, dass der kollaterale Blutfluss im Darm begrenzt ist, haben angiographische Verfahren jedoch ein signifikantes Risiko, eine Darmischämie oder einen Infarkt zu entwickeln. Die Verabreichung von Vasopressin ist in etwa 80% der Fälle wirksam, aber bei 50% der Patienten tritt die Blutung wieder auf. Darüber hinaus besteht ein Risiko für Bluthochdruck und koronare Ischämie. Chirurgische Intervention kann bei Patienten mit anhaltender Blutung (Transfusion mehr als 4 Dosen Blut / 24 Stunden) verwendet werden, aber die Lokalisierung der Quelle der Blutung ist sehr wichtig. Die selektive Hemikolektomie (ohne präoperative Identifizierung der Blutungsquelle) birgt ein wesentlich höheres Mortalitätsrisiko als eine gezielte Segmentresektion. Daher sollten die Studien so schnell wie möglich durchgeführt werden, um einen umfassenden chirurgischen Eingriff zu vermeiden.

Akute oder chronische gastrointestinale Blutung mit inneren Hämorrhoiden hört in den meisten Fällen spontan auf. Patienten mit instabiler Blutung benötigen eine Anoskopie mit Ligatur der Knoten mit Latexringen, Injektionstherapie, Koagulation oder Hämorrhoidektomie.