Pulmonale Hypertonie

Pulmonale Hypertonie (pulmonale arterielle Hypertonie) ist ein Druckanstieg im Pulmonalarteriensystem, der auf einen erhöhten Widerstand im Blutkreislauf der Lunge oder auf einen signifikanten Anstieg des pulmonalen Blutflusses zurückzuführen sein kann. Diese Pathologie ist in den meisten Fällen sekundär; Wenn die Ursache unbekannt ist, wird sie als primäre bezeichnet. Bei der primären pulmonalen Hypertonie verengen sich die Lungengefäße, es kommt zu Hypertrophie und Fibrose.

Pulmonale Hypertonie führt zu rechtsventrikulärer Überlastung und Insuffizienz. Symptome einer pulmonalen Hypertonie sind Müdigkeit, Atemnot bei Anstrengung und manchmal Beschwerden in der Brust und Ohnmacht. Die Diagnose wird durch Messung des Drucks in der Lungenarterie gestellt. Die Behandlung der pulmonalen Hypertonie erfolgt mit Vasodilatatoren und in einigen schweren Fällen mit einer Lungentransplantation. Die Prognose ist in der Regel ungünstig, wenn keine heilbare Ursache vorliegt.

Normaldruck in der Lungenarterie ist:

• systolisch - 23-26 mm Hg.
• diastolisch - 7-9 mm Hg
• Durchschnitt -12-15 mm Hg

Gemäß den Empfehlungen der WHO liegt die Obergrenze des Normaldrucks für den systolischen Druck in der Lungenarterie bei 30 mm Hg, der diastolische Druck bei 15 mm Hg.

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Ursachen pulmonale Hypertonie

Eine pulmonale Hypertonie tritt auf, wenn der mittlere pulmonale arterielle Druck> 25 mmHg ist. Art. Allein oder> 35 mmHg. Art. Während des Ladens. Viele Erkrankungen und Medikamente verursachen eine pulmonale Hypertonie. Primäre pulmonale Hypertonie - pulmonale Hypertonie in Abwesenheit solcher Ursachen. Das Ergebnis kann jedoch ähnlich sein. Primäre pulmonale Hypertonie ist selten, die Inzidenz beträgt 1-2 Personen pro Million.

Die primäre pulmonale Hypertonie betrifft Frauen 2-mal häufiger als Männer. Das Durchschnittsalter der Diagnose beträgt 35 Jahre. Die Krankheit kann familiär oder sporadisch sein; sporadische Fälle treten etwa 10-mal häufiger auf. Die Mehrzahl der familiären Fälle weist Mutationen im Gen für das knochenmorphogenetische Protein Typ 2 (BMPR2) aus der Familie der Rezeptoren für die Transformation von Wachstumsfaktor (TGF) -beta auf. Ungefähr 20% der sporadischen Fälle weisen auch BMPR2-Mutationen auf. Viele Menschen mit primärer pulmonaler Hypertonie haben erhöhte Angioprotein-1-Spiegel; Angioprotein-1 reguliert wahrscheinlich BMPR1A, ein BMPR2-verwandtes Produkt, herunter und kann die Produktion von Serotonin und die Proliferation von Endothelzellen der glatten Muskulatur stimulieren. Andere mögliche Begleitfaktoren sind Störungen des Serotonintransports und Infektionen mit dem humanen Herpesvirus 8.

Die primäre pulmonale Hypertonie ist durch variable Vasokonstriktion, Glattmuskelhypertrophie und Gefäßwandumbau gekennzeichnet. Die Vasokonstriktion wird als Folge einer Zunahme der Aktivität von Thromboxan und Endothelin 1 (Vasokonstriktor) einerseits und einer Abnahme der Aktivität von Prostacyclin und Stickoxid (Vasodilatator) andererseits angesehen. Ein erhöhter Lungengefäßdruck, der durch eine Gefäßobstruktion verursacht wird, verschlimmert den Endothelschaden. Schäden aktivieren die Gerinnung auf der Intima-Oberfläche, was den Bluthochdruck verschlimmern kann. Dies kann auch durch eine thrombotische Koagulopathie aufgrund eines Anstiegs des Gehalts des Plasmogenaktivator-Inhibitors Typ 1 und des Fibrinopeptids A und einer Abnahme der Aktivität des Gewebeplasmogenaktivators gefördert werden. Eine fokale Koagulation auf der Oberfläche des Endothels sollte nicht mit einer chronischen thromboembolischen pulmonalen arteriellen Hypertonie verwechselt werden, die durch eine organisierte pulmonale thromboembolische Erkrankung verursacht wird.

Letztendlich führt die primäre pulmonale Hypertonie bei den meisten Patienten zu einer rechtsventrikulären Hypertrophie mit Dilatation und rechtsventrikulärem Versagen.

Die Ursachen der pulmonalen Hypertonie sind in der Klassifikation dargestellt.

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Ätiologische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie

Linksventrikuläres Versagen

1. Ischämische Herzkrankheit.
2. Hypertonie.
3. Aortenklappenfehlbildungen, Koarktation der Aorta.
4. Mitralinsuffizienz.
5. Kardiomyopathie.
6. Myokarditis.

Erhöhter Druck im linken Vorhof

1. Mitralstenose.
2. Tumor oder Thrombose des linken Vorhofs.
3. Herz mit drei Vorhöfen, Mitralring über der Klappe.

Obstruktion der Lungenvene

1. Mediastinale Fibrose.
2. Lungenvenenthrombose.

Parenchymale Lungenerkrankung

1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung.
2. Interstitielle Lungenerkrankungen (disseminierte Prozesse in der Lunge).
3. Akute schwere Lungenverletzung:
   • Atemnotsyndrom bei Erwachsenen;
   • schwere diffuse Pneumonitis.

Lungenarterienerkrankung

1. Primäre pulmonale Hypertonie.
2. Wiederholte oder massive Lungenembolie.
3. Thrombose "in situ" der Lungenarterie.
4. Systemische Vaskulitis.
5. Distale Stenose der Lungenarterie.
6. Erhöhte Lungenblutung:
   • angeborene Herzkrankheit mit Blutung von links nach rechts (Ventrikelseptumdefekt, Vorhofseptumdefekt);
   • Arteriengang öffnen.
7. Pulmonale Hypertonie durch Medikamente und Lebensmittel.

Pulmonale Hypertonie bei Neugeborenen

1. Anhaltender fetaler Kreislauf.
2. Hyaline Membrankrankheit.
3. Zwerchfellhernie.
4. Absaugen von Mekonium.

Hypoxie und / oder Hyperkapnie

1. Unterkunft in Hochlandgebieten.
2. Obstruktion der oberen Atemwege:
   • vergrößerte Mandeln;
   • Schlaf obstruktives Apnoe-Syndrom.
3. Hypoventilationssyndrom bei Übergewichtigen (Pickwick-Syndrom).
4. Primäre alveoläre Hypoventilation.

Viele Autoren halten es für angebracht, die pulmonale Hypertonie abhängig vom Zeitpunkt ihrer Entwicklung zu klassifizieren und akute und chronische Formen zuzuordnen.

Ursachen der akuten pulmonalen Hypertonie

1. Lungenembolie oder Thrombose "in situ" in der Lungenarterie.
2. Akutes linksventrikuläres Versagen jeglichen Ursprungs.
3. Asthmatischer Status.
4. Atemnotsyndrom.

Ursachen der chronischen pulmonalen Hypertonie

1. Erhöhte Lungenblutung.
   1. Defekt des interventrikulären Septums.
   2. Defekt des interatrialen Septums.
   3. Arteriengang öffnen.
2. Erhöhter Druck im linken Vorhof.
   1. Mitralklappendefekte.
   2. Myxom oder Thrombus des linken Vorhofs.
   3. Chronisches linksventrikuläres Versagen jeglichen Ursprungs.
3. Erhöhter Widerstand im Lungenarteriensystem.
   1. Hypoxische Genese (chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Höhenhypoxie, Hypoventilationssyndrom).
   2. Obstruktive Genese (rezidivierende Lungenembolie, Einfluss pharmakologischer Agenzien, primäre pulmonale Hypertonie, diffuse Bindegewebserkrankungen, systemische Vaskulitis, venöse Verschlusskrankheit).

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Symptome pulmonale Hypertonie

Die ersten klinischen Symptome einer pulmonalen Hypertonie treten mit einem Anstieg des Blutdrucks in der Lungenarterie um das 2-fache oder mehr im Vergleich zur Norm auf.

Die hauptsächlichen subjektiven Manifestationen der pulmonalen Hypertonie sind bei allen ätiologischen Formen dieses Syndroms nahezu gleich. Patienten besorgt über:

• Kurzatmigkeit (die früheste und häufigste Beschwerde von Patienten) zuerst bei körperlicher Anstrengung, später in Ruhe;
• Schwäche, Müdigkeit ;
• Ohnmacht (aufgrund einer Hypoxie des Gehirns, die für eine primäre pulmonale Hypertonie am charakteristischsten ist);
• Schmerzen im Bereich des Herzens konstanter Natur (bei 10-50% der Patienten, unabhängig von der Ätiologie der pulmonalen Hypertonie); aufgrund einer relativen Koronarinsuffizienz aufgrund einer schweren rechtsventrikulären Myokardhypertrophie;
• Hämoptyse - ein häufiges Symptom der pulmonalen Hypertonie, insbesondere mit einem signifikanten Druckanstieg in der Lungenarterie;
• Heiserkeit (beobachtet bei 6-8% der Patienten und verursacht durch Kompression des linken N. Recurrens durch die stark erweiterte Lungenarterie);
• Schmerzen in der Leber und Schwellungen in den Füßen und Beinen (diese Symptome treten während der Entwicklung einer pulmonalen Herzkrankheit bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie auf).

In fast allen Fällen kommt es zu einer fortschreitenden Atemnot mit Anstrengung und leichter Ermüdbarkeit. Dyspnoe kann mit atypischen Beschwerden in der Brust und Schwindel oder Ohnmacht während des Trainings einhergehen. Diese Symptome der pulmonalen Hypertonie werden hauptsächlich durch eine unzureichende Herzleistung verursacht. Das Raynaud-Phänomen tritt bei etwa 10% der Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie auf, von denen 99% Frauen sind. Hämoptyse ist selten, kann aber tödlich sein; Eine Dysphonie aufgrund einer Kompression des N. Laryngealis recurrens durch die vergrößerte Lungenarterie (Ortner-Syndrom) ist ebenfalls selten.

In fortgeschrittenen Fällen können Symptome einer pulmonalen Hypertonie ein Ausbeulen des rechten Ventrikels, ein verschütteter zweiter Ton (S2) mit einer hervorgehobenen Lungenkomponente S (P), ein Klicken der Lungenausstoßung, ein dritter Ton des rechten Ventrikels (S3) und eine Schwellung der Jugularvenen sein. In den späteren Stadien werden häufig Leberstauungen und periphere Ödeme festgestellt.

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Portopulmonale Hypertonie

Portopulmonale Hypertonie - schwere pulmonale arterielle Hypertonie mit portaler Hypertonie bei Patienten ohne sekundäre Ursachen.

Pulmonale Hypertonie tritt bei Patienten mit einer Vielzahl von Erkrankungen auf, die zu portaler Hypertonie mit oder ohne Zirrhose führen. Portopulmonale Hypertonie ist bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung seltener als das Hepatopulmonale Syndrom (3,5-12%).

Die ersten Symptome sind Atemnot und Müdigkeit, es kann auch zu Brustschmerzen und Hämoptysen kommen. Patienten haben körperliche Manifestationen und EKG-Veränderungen, die für pulmonale Hypertonie charakteristisch sind. Anzeichen eines Lungenherzschlags (Pulsieren der Halsvenen, Ödeme) können auftreten. Regurgitation an der Trikuspidalklappe ist häufig. Die Diagnose wird aufgrund von Echokardiographiedaten vermutet und durch Katheterisierung des rechten Herzens bestätigt.

Behandlung - Therapie der primären pulmonalen Hypertonie, ausgenommen hepatotoxische Arzneimittel. Bei einigen Patienten ist die Vasodilatator-Therapie wirksam. Das Ergebnis bestimmt die zugrunde liegende Pathologie der Leber. Portopulmonale Hypertonie ist eine relative Kontraindikation für Lebertransplantationen, da das Risiko für Komplikationen und Mortalität erhöht ist. Nach der Transplantation entwickelt sich bei einigen Patienten mit mäßiger pulmonaler Hypertonie eine umgekehrte Pathologie.

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Diagnose pulmonale Hypertonie

Eine objektive Untersuchung ergibt eine Zyanose, und bei anhaltender pulmonaler Hypertonie haben die distalen Fingerhälften die Form von „Trommelstöcken“, und die Nägel sehen aus wie „Uhrgläser“.

Bei der Auskultation des Herzens zeigen sich charakteristische Anzeichen einer pulmonalen Hypertonie - Betonung (häufig Aufspaltung) des II-Tons über a.pulmonalis; Das systolische Rauschen über den Xiphoid-Prozess, das durch die Inspiration verstärkt wird (Rivero-Corvallo-Symptom), ist ein Zeichen für die relative Insuffizienz der Trikuspidalklappe, die sich aufgrund einer schweren rechtsventrikulären Myokardhypertrophie bildet. In den späteren Stadien der pulmonalen Hypertonie kann aufgrund der relativen Insuffizienz der Pulmonalklappe mit ihrer signifikanten Ausdehnung (Graham-Still-Geräusch) ein diastolisches Rauschen im zweiten Interkostalraum links (über a.pulmonalis) festgestellt werden.

Bei Schlaganfällen des Herzens werden Symptome, die bei pulmonaler Hypertonie pathognomonisch sind, in der Regel nicht festgestellt. Es ist selten möglich, die Ausdehnung der Grenze der Gefäßtrübung im zweiten Interkostalraum links (aufgrund der Ausdehnung der Pulmonalarterie) und die Verschiebung der rechten Herzgrenze nach außen von der rechten Parasternallinie aufgrund der rechtsventrikulären Myokardhypertrophie festzustellen.

Pathognomonisch für pulmonale Hypertonie sind: Hypertrophie des rechten Ventrikels und des rechten Vorhofs sowie Anzeichen für einen erhöhten Druck in der Lungenarterie.

Zur Erkennung dieser Symptome werden Röntgenbilder der Brustzellen, EKG, Echokardiographie, Rechtsherzkatheteruntersuchung mit Druckmessung im rechten Vorhof, im rechten Ventrikel sowie im Rumpf der Lungenarterie eingesetzt. Bei der Katheterisierung des rechten Herzens ist es auch ratsam, den Lungenkapillardruck oder den Keildruck der Lungenarterie zu bestimmen, der den Druck im linken Vorhof widerspiegelt. Der Keildruck der Lungenarterie steigt bei Patienten mit Herzerkrankungen und Linksherzinsuffizienz an.

Um die Ursachen der pulmonalen Hypertonie zu identifizieren, müssen häufig andere Untersuchungsmethoden angewendet werden, wie Röntgen- und Computertomographie der Lunge, Ventilations- und Perfusionsradionuklidszintigraphie der Lunge und Angiopulmonographie. Mit diesen Methoden können Sie die Pathologie des Parenchyms und des Gefäßsystems der Lunge bestimmen. In einigen Fällen muss auf eine Lungenbiopsie zurückgegriffen werden (zur Diagnose diffuser interstitieller Lungenerkrankungen, pulmonaler venöser Verschlusskrankheiten, pulmonaler Kapillargranulomatose usw.).

Im klinischen Bild des Lungenherzens können hypertensive Krisen im Lungenarteriensystem beobachtet werden. Die wichtigsten klinischen Manifestationen der Krise:

• starkes Ersticken (tritt meistens abends oder nachts auf);
• starker Husten, manchmal mit Auswurf mit Blut vermischt;
• Orthopnoe;
• ausgeprägte allgemeine Zyanose;
• Aufregung ist möglich;
• Puls häufig, schwach;
• ausgeprägte Pulsation a.pulmonalis im zweiten Interkostalraum;
• Vorwölbung des Pulmonalis-Kegels (bei Perkussion äußert sich dies in einer Ausdehnung der Gefäßtrübung im zweiten Interkostalraum links);
• Pulsation des rechten Ventrikels im Epigastrium;
• Akzent II Ton auf a.pulmonalis;
• Schwellung und Pulsation der Halsvenen;
• das Auftreten von vegetativen Reaktionen in Form von Urina spastica (die Freisetzung einer großen Anzahl von leichtem Urin mit geringer Dichte), unfreiwillige Stuhlentleerung nach dem Ende der Krise;
• das Auftreten des Plesch-Reflexes (hepatischer Jugularreflex).

Die Diagnose "primäre pulmonale Hypertonie" wird bei Patienten mit signifikanter Atemnot mit Anstrengung in Abwesenheit anderer Erkrankungen in der Anamnese vermutet, die zu pulmonaler Hypertonie führen können.

Die Patienten führen zunächst eine Thoraxradiographie, eine Spirometrie und ein EKG durch, um häufigere Ursachen für Atemnot zu identifizieren. Anschließend wird eine Doppler-Echokardiographie durchgeführt, um den Druck in der rechten Herzkammer und den Lungenarterien zu messen und mögliche anatomische Anomalien zu identifizieren, die eine sekundäre pulmonale Hypertonie verursachen.

Die häufigsten Röntgenbefunde bei primärer pulmonaler Hypertonie sind die Ausdehnung der Lungenwurzeln mit einer ausgeprägten Verengung zur Peripherie („abgeschnitten“). Spirometrie und Lungenvolumen können normal sein oder eine moderate Einschränkung aufweisen, aber die Diffusionskapazität von Kohlenmonoxid (DL) nimmt normalerweise ab. Allgemeine EKG-Änderungen umfassen die Abweichung der elektrischen Achse nach rechts, R> S nach V; SQ T und Spitzenzähne P.

Zusätzliche Studien werden durchgeführt, um sekundäre Ursachen zu diagnostizieren, die klinisch nicht offensichtlich sind. Dazu gehören Perfusions-Vent-Scan für thromboembolische Erkrankungen; Lungenfunktionstests zur Identifizierung obstruktiver oder restriktiver Lungenerkrankungen und serologische Tests zur Bestätigung oder zum Ausschluss rheumatischer Erkrankungen. Chronische thromboembolische pulmonale arterielle Hypertonie wird durch CT-Scan oder Lungen-Scan vorgeschlagen und durch Arteriographie diagnostiziert. Andere Studien, wie ein HIV-Test, Leberfunktionstests und Polysomnographie, werden in geeigneten klinischen Situationen durchgeführt.

Wenn bei der Erstuntersuchung keine Bedingungen im Zusammenhang mit sekundärer pulmonaler Hypertonie festgestellt werden, ist eine Katheterisierung der Pulmonalarterie erforderlich, die zur Messung des Drucks im rechten Herzen und in den Pulmonalarterien, des Keildrucks in den Pulmonalkapillaren und des Herzzeitvolumens erforderlich ist. Um den Defekt des interatrialen Septums zu beseitigen, ist es notwendig, die Sättigung von O ₂ -Blut in den richtigen Abschnitten zu messen. Primäre pulmonale Hypertonie ist definiert als der durchschnittliche Druck in der Lungenarterie über 25 mmHg. Art. In Abwesenheit möglicher Gründe. Die meisten Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie haben jedoch einen signifikant höheren Druck (zum Beispiel 60 mmHg). Während des Eingriffs werden häufig gefäßerweiternde Medikamente eingesetzt (z. B. Inhalatives Stickoxid, intravenöses Epoprostenol, Adenosin). Die Reduzierung des Drucks in den richtigen Bereichen als Reaktion auf diese Medikamente hilft bei der Auswahl der Medikamente für die Behandlung. Bisher weit verbreitete Biopsien, die jedoch aufgrund der hohen Komplikationshäufigkeit und Mortalität derzeit nicht zu empfehlen sind.

Wenn bei dem Patienten eine primäre pulmonale Hypertonie diagnostiziert wird, wird seine Familienanamnese untersucht, um mögliche genetische Übertragungen zu identifizieren, die durch Fälle des vorzeitigen Todes relativ gesunder Personen in der Familie angezeigt werden. Bei familiärer primärer pulmonaler Hypertonie ist eine genetische Beratung erforderlich, um die Familienangehörigen über das Krankheitsrisiko zu informieren (ca. 20%) und eine Untersuchung zu empfehlen (Echokardiographie). In Zukunft könnte ein Test auf BMPR2-Mutationen bei familiärer primärer pulmonaler Hypertonie wichtig sein.

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Behandlung pulmonale Hypertonie

Die Behandlung der sekundären pulmonalen Hypertonie zielt auf die Behandlung der zugrunde liegenden Pathologie ab. Patienten mit schwerer pulmonaler arterieller Hypertonie aufgrund einer chronischen Thromboembolie sollten sich einer pulmonalen Thromboendarteriektomie unterziehen. Dies ist eine kompliziertere Operation als eine chirurgische Notfallembolektomie. Im extrapulmonalen Kreislauf wird ein organisierter Gefäßthrombus entlang des Lungenstamms herausgeschnitten. Dieses Verfahren heilt die pulmonale arterielle Hypertonie in einem signifikanten Prozentsatz der Fälle und stellt die extrapulmonale Funktion wieder her. In spezialisierten Zentren liegt die operative Sterblichkeit unter 10%.

Die Behandlung der primären pulmonalen Hypertonie entwickelt sich rasch. Es beginnt mit oralen Kalziumkanalblockern, und wenn sie angewendet werden, kann der Druck in der Lungenarterie oder der Lungenwiderstand der Gefäße bei etwa 10 bis 15% der Patienten verringert werden. Es gibt keine Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen verschiedenen Arten von Kalziumkanalblockern, obwohl die meisten Experten Verapamil aufgrund seiner negativen inotropen Wirkungen meiden. Das Ansprechen auf diese Therapie ist ein günstiges Prognosesignal, und die Patienten sollten diese Behandlung fortsetzen. Wenn die Behandlung nicht anspricht, werden andere Medikamente verschrieben.

Intravenös verabreichtes Epoprostenol (ein Prostacyclin-Analogon) verbessert die Funktion und erhöht das Überleben auch bei Patienten, die während der Katheterisierung gegen Vasodilatatoren resistent sind. Zu den Nachteilen der Behandlung gehören die Notwendigkeit eines permanenten Zentralkatheters und erhebliche unerwünschte Wirkungen, einschließlich Hitzewallungen, Durchfall und Bakteriämie aufgrund der verlängerten Position des Zentralkatheters. Alternative Medikamente - Inhalation (Iloprost), orale (Beraprost) und subkutane (Treprostinil) Prostacyclin-Analoga - werden derzeit untersucht.

Der orale Antagonist des Endothelinrezeptors Bosentan ist bei einigen Patienten ebenfalls wirksam, normalerweise mit einer milderen Erkrankung und unempfindlich gegenüber Vasodilatatoren. Sildenafil oral und L-Arginin befinden sich ebenfalls im Forschungsstadium.

Prognose

Eine Lungentransplantation  bietet die einzige Hoffnung auf Heilung, birgt jedoch ein hohes Risiko für Komplikationen aufgrund von Abstoßungs- und Infektionsproblemen. Die Fünfjahresüberlebensrate beträgt 60% aufgrund von Bronchiolitis obliterans. Die Lungentransplantation wird Patienten mit Herzinsuffizienzgrad IV gemäß der Klassifikation der New York Heart Association (definiert als Kurzatmigkeit mit minimaler Aktivität, die dazu führt, dass sie unfreiwillig im Bett oder auf einem Stuhl bleiben) verschrieben, bei denen Prostacycpin-Analoga nicht helfen.

Viele Patienten benötigen zusätzliche Medikamente zur Behandlung von Herzinsuffizienz, einschließlich Diuretika, und sie müssen Warfarin erhalten, um Thromboembolien vorzubeugen.

Das mediane Überleben von Patienten ohne Behandlung beträgt 2,5 Jahre. Die Ursache ist normalerweise ein plötzlicher Tod aufgrund eines rechtsventrikulären Versagens. Die 5-Jahres-Überlebensrate für die Behandlung mit Epoprostenol beträgt 54%, während eine Minderheit der Patienten, die auf Kalziumkanalblocker ansprechen, über 90% liegt.

Pulmonale Hypertonie hat eine ungünstige Prognose, wenn Symptome wie niedriges Herzzeitvolumen, höherer Druck in der Pulmonalarterie und im rechten Vorhof, mangelnde Reaktion auf Vasodilatatoren, Herzinsuffizienz, Hypoxämie und Verschlechterung des Gesamtfunktionsstatus vorliegen.

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