Schmerzen in der Brust

Herz, Lunge, Speiseröhre und die großen Gefäße werden alle vom gleichen Thoraxganglion afferent innerviert. Schmerzimpulse aus diesen Organen werden meist als Brustschmerzen wahrgenommen. Da sich in den Dorsalganglien jedoch afferente Nervenfasern kreuzen, können Brustschmerzen überall zwischen der Oberbauchregion und der Drosselgrube, einschließlich der Arme und Schultern, auftreten (ausstrahlender Schmerz).

Schmerzimpulse aus den Brustorganen können Beschwerden verursachen, die als Druck, Blähungen, Brennen, Ziehen und manchmal auch als stechender Schmerz beschrieben werden. Da diese Empfindungen viszeraler Natur sind, beschreiben viele Patienten sie als Schmerz, obwohl es korrekter wäre, sie als Unbehagen zu interpretieren.

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Ursachen von Brustschmerzen

Viele Erkrankungen gehen mit Brustbeschwerden oder -schmerzen einher. Manche (wie Herzinfarkt, instabile Angina pectoris, thorakale Aortendissektion, Spannungspneumothorax, Ösophagusruptur, Lungenembolie) sind unmittelbar lebensbedrohlich. Manche Erkrankungen (stabile Angina pectoris, Perikarditis, Myokarditis, Pneumothorax, Lungenentzündung, Pankreatitis, verschiedene Brusttumore) sind potenziell lebensbedrohlich. Andere Erkrankungen (wie gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Magengeschwür, Dysphagie, Osteochondrose, Brusttrauma, Gallenwegserkrankungen, Herpes zoster) sind unangenehm, aber in der Regel harmlos.

Brustschmerzen bei Kindern und jungen Erwachsenen (unter 30 Jahren) werden selten durch eine Myokardischämie verursacht, ein Herzinfarkt kann sich jedoch bereits bei Menschen ab 20 Jahren entwickeln. Muskel-, Skelett- oder Lungenerkrankungen kommen in dieser Altersgruppe häufiger vor.

Brustschmerzen sind der häufigste Grund für einen Krankenwagenruf. Die wichtigsten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die starke Brustschmerzen verursachen, sind:

• Angina Pectoris,
• Herzinfarkt,
• Aortendissektion,
• Lungenembolie,
• Perikarditis.

Ein klassisches Beispiel für Schmerzen oder Beschwerden in der Brust ist Angina pectoris. Bei der „klassischen“ Angina pectoris treten bei körperlicher Aktivität drückende oder quetschende Schmerzen oder Beschwerden hinter dem Brustbein auf. Die Schmerzen bei Angina pectoris verschwinden nach Beendigung der Belastung (nach dem Absetzen) in der Regel innerhalb von 2–3 Minuten. Seltener innerhalb von 5 Minuten. Wenn Sie sofort Nitroglycerin unter die Zunge nehmen, verschwinden die Schmerzen nach 1,5–2 Minuten. Die Schmerzen bei Angina pectoris werden durch eine Myokardischämie verursacht. Bei spontaner Angina pectoris treten die Schmerzen in Ruhe auf („Ruheangina“), aber die Art der Schmerzen während typischer Anfälle ist dieselbe wie bei Angina pectoris. Außerdem leiden die meisten Patienten mit spontaner Angina pectoris gleichzeitig an Angina pectoris. Isolierte („reine“) spontane Angina pectoris ist äußerst selten. Bei spontaner Angina pectoris ist in den meisten Fällen eine deutliche Wirkung von Nitroglycerin zu beobachten. Bei Brustschmerzen, die in Ruhe auftreten, hat die Wirkung von Nitroglycerin einen sehr großen diagnostischen Wert, da sie darauf hinweist, dass die Schmerzen ischämischen Ursprungs sind.

Instabile Angina pectoris und Herzinfarkt sind durch verstärkte Schmerzen gekennzeichnet, begleitet von Angst und starkem Schwitzen. Bei einem Infarkt sind die Schmerzen in der Regel nicht belastungsabhängig. Zumindest verschwinden sie nach Beendigung der Belastung nicht in Ruhe. Die Schmerzdauer während eines Infarkts kann mehrere Stunden oder sogar Tage betragen. Nitroglycerin lindert die Schmerzen bei einem Herzinfarkt in den meisten Fällen nicht. Bis eine genaue Diagnose gestellt ist, wird für Brustschmerzen, die einer instabilen Angina pectoris oder einem Herzinfarkt entsprechen, der Begriff „ akutes Koronarsyndrom “ verwendet.

Bei einer Aortendissektion sind die Schmerzen meist sehr stark, erreichen sofort ihren Höhepunkt und strahlen meist in den Rücken aus.

Brustschmerzen bei massiver Lungenembolie ähneln oft sehr stark den Schmerzen bei einem Herzinfarkt, gleichzeitig tritt jedoch fast immer starke Atemnot (erhöhte Atemfrequenz – Tachypnoe) auf. Bei einem Lungeninfarkt treten nach 3-4 Tagen einseitig pleurale Schmerzen im Brustkorb auf (verstärkend bei tiefer Atmung und Husten). Die Diagnose wird durch die Berücksichtigung der Risikofaktoren für die Entwicklung einer Lungenembolie und das Fehlen von Infarktzeichen im EKG erleichtert. Die Diagnose wird nach dem Krankenhausaufenthalt geklärt.

Eine Perikarditis äußert sich in verstärkten Schmerzen beim tiefen Atmen, Husten, Schlucken und in Rückenlage. Oft strahlen die Schmerzen in den Trapezmuskel aus. Beim Vorbeugen oder in Bauchlage lassen die Schmerzen nach.

Zu den wichtigsten extrakardialen Erkrankungen, die Brustschmerzen verursachen, zählen Erkrankungen der Lunge, des Magen-Darm-Trakts, der Wirbelsäule und der Brustwand.

Bei Erkrankungen der Lunge und des Brustfells sind die Schmerzen meist einseitig, seitlich im Brustkorb, und verstärken sich beim Atmen, Husten und bei Körperbewegungen. Erkrankungen der Speiseröhre und des Magens verursachen am häufigsten Sodbrennen und Brennen, die mit der Nahrungsaufnahme verbunden sind und sich im Liegen oft verstärken. In Notfallsituationen können die Schmerzen stechend („dolchartig“) sein. Die Diagnose wird durch das Fehlen einer Angina pectoris-Vorgeschichte, die Identifizierung eines Zusammenhangs mit der Nahrungsaufnahme, Schmerzlinderung im Sitzen und nach der Einnahme von Antazida erleichtert. Schmerzen, die durch Schäden an der Wirbelsäule und der Brustwand verursacht werden, sind durch das Auftreten oder die Zunahme bei Körperbewegungen sowie Schmerzen beim Abtasten gekennzeichnet.

So unterscheiden sich Brustschmerzen aufgrund extrakardialer Erkrankungen fast immer deutlich von Schmerzempfindungen im typischen Verlauf kardiovaskulärer Erkrankungen.

Viele Menschen leiden unter Schmerzen im Herzbereich „neurotischer“ Natur („ neurozirkulatorische Dystonie “). Neurotische Schmerzen treten am häufigsten links im Bereich der Herzspitze (im Brustwarzenbereich) auf. In den meisten Fällen können Sie mit dem Finger auf die Schmerzstelle zeigen. Am häufigsten werden zwei Arten von neurotischen Schmerzen beobachtet: scharfe, kurzzeitige Schmerzen „stechender“ Natur, die das Einatmen verhindern, oder langfristige, ziehende Schmerzen im Herzbereich, die mehrere Stunden anhalten oder fast konstant sind. Neurotische Schmerzen gehen oft mit schwerer Kurzatmigkeit und Angstzuständen bis hin zu sogenannten Panikstörungen einher, und in diesen Fällen kann die Differentialdiagnose mit akutem Koronarsyndrom und anderen Notfallzuständen recht schwierig sein.

Daher ist es bei typischen Manifestationen des Schmerzsyndroms recht einfach, eine Diagnose aller aufgeführten kardiologischen Notfallzustände zu stellen. Brustschmerzen, die durch eine extrakardiale Pathologie verursacht werden, unterscheiden sich mit einem typischen Krankheitsbild immer deutlich von Schmerzempfindungen bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Schwierigkeiten treten bei atypischen oder völlig atypischen Manifestationen sowohl kardiovaskulärer als auch extrakardialer Erkrankungen auf.

Nach der Einweisung ins Krankenhaus und der Untersuchung von Patienten mit Brustschmerzen wird bei 15–70 % ein akutes Koronarsyndrom diagnostiziert, bei etwa 1–2 % eine Lungenembolie oder andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bei den übrigen Patienten sind extrakardiale Erkrankungen die Ursache der Brustschmerzen.

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Symptome von Brustschmerzen

Die Symptome, die bei schweren Erkrankungen der Brustorgane auftreten, sind oft sehr ähnlich, können aber manchmal differenziert werden.

• Unerträgliche Schmerzen, die in den Hals oder Arm ausstrahlen, deuten auf eine akute Myokardischämie oder einen Myokardinfarkt hin. Patienten vergleichen ischämische Myokardschmerzen oft mit Dyspepsie.
• Charakteristisch für die Angina Pectoris sind Schmerzen bei Belastung, die in Ruhe verschwinden.
• Unerträgliche, in den Rücken ausstrahlende Schmerzen deuten auf eine thorakale Aortendissektion hin.
• Ein Anzeichen für eine Refluxkrankheit ist ein brennender Schmerz, der vom Oberbauch in den Rachen ausstrahlt, sich im Liegen verstärkt und durch die Einnahme von Antazida gelindert wird.
• Hohe Körpertemperatur, Schüttelfrost und Husten deuten auf eine Lungenentzündung hin.
• Bei Lungenembolien und Lungenentzündungen kommt es zu schwerer Dyspnoe.
• Sowohl bei schweren als auch bei leichten Erkrankungen können Schmerzen durch die Atmung, durch Bewegung oder durch beides ausgelöst werden; diese Auslöser sind nicht spezifisch.
• Kurze (weniger als 5 Sekunden), scharfe, intermittierende Schmerzen sind selten ein Zeichen einer ernsthaften Erkrankung.

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Objektive Untersuchung

Symptome wie Tachykardie, Bradykardie, Tachypnoe, Hypotonie oder Anzeichen einer Kreislaufstörung (z. B. Verwirrtheit, Zyanose, Schwitzen) sind unspezifisch, aber ihr Vorhandensein erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient an einer schweren Erkrankung leidet.

Die fehlende Leitung der Atemgeräusche auf einer Seite ist ein Zeichen für einen Pneumothorax; resonante Klopfgeräusche und Schwellungen der Drosselvenen weisen auf einen Spannungspneumothorax hin. Erhöhte Körpertemperatur und Keuchen sind Symptome einer Lungenentzündung. Fieber kann bei Lungenembolie, Perikarditis, akutem Myokardinfarkt oder Ösophagusruptur auftreten. Reiben im Perikard weist auf eine Perikarditis hin. Das Auftreten des vierten Herztons (S4 ₎, eines spätsystolischen Geräusches aufgrund einer Papillarmuskeldysfunktion oder beide dieser Zeichen treten bei einem Myokardinfarkt auf. Lokale ZNS-Läsionen, Aortenklappeninsuffizienzgeräusche, Puls- oder Blutdruckasymmetrie in den Armen sind Symptome einer thorakalen Aortendissektion. Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit der unteren Extremitäten weisen auf eine tiefe Venenthrombose und somit auf eine mögliche Lungenembolie hin. Bei 15 % der Patienten mit akutem Myokardinfarkt treten Palpationsschmerzen in der Brust auf; dieses Symptom ist nicht spezifisch für Erkrankungen der Brustwand.

Zusätzliche Forschungsmethoden

Zur minimalen Abklärung eines Patienten mit Brustschmerzen gehören Pulsoximetrie, EKG und Röntgen-Thorax. Erwachsene werden häufig auf Myokardmarker getestet. Die Ergebnisse dieser Tests ermöglichen zusammen mit der Anamnese und der körperlichen Untersuchung eine vorläufige Diagnose. Bluttests liegen bei der Erstuntersuchung oft noch nicht vor. Individuelle Normalwerte für Myokardmarker reichen nicht aus, um eine Herzschädigung auszuschließen. Bei Verdacht auf eine Myokardischämie sollten die Tests mehrmals wiederholt werden. Zusätzlich können ein EKG, ein Belastungs-EKG und eine Belastungs-Echokardiographie durchgeführt werden.

Die diagnostische Gabe einer sublingualen Nitroglycerintablette oder eines flüssigen Antazidums ermöglicht keine zuverlässige Unterscheidung zwischen Myokardischämie, GERD oder Gastritis. Jedes dieser Medikamente kann die Symptome beider Erkrankungen lindern.

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Diagnose von Brustschmerzen

Es ist sehr wichtig, Ort, Dauer, Art und Intensität des Schmerzes sowie die auslösenden und lindernden Faktoren zu bestimmen. Auch frühere Herzerkrankungen, die Einnahme von Medikamenten, die Koronararterienspasmen verursachen können (z. B. Kokain, Phosphodiesterasehemmer), das Vorhandensein von Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit oder eine Lungenembolie (z. B. Beinschmerzen oder -frakturen, vorherige Ruhigstellung, Reisen, Schwangerschaft) sind wichtig. Das Vorhandensein oder Fehlen von Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit (wie Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Rauchen, eine verschlechterte Familienanamnese) erhöht die Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit, trägt jedoch nicht zur Klärung der Ursachen akuter Brustschmerzen bei.

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Behandlung von Brustschmerzen

Die Behandlung von Brustschmerzen erfolgt entsprechend der Diagnose. Falls die Ursache der Brustschmerzen nicht vollständig geklärt ist, sollte der Patient zur Herzüberwachung und eingehenderen Untersuchung ins Krankenhaus gebracht werden. Symptomatisch können (falls erforderlich) Opiate verschrieben werden, bis eine Diagnose gestellt ist.

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