Brustschmerzen

Verschiedene Erkrankungen können Brustschmerzen verursachen, einschließlich Magen-Darm- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Schmerzen bei Erkrankungen der Speiseröhre können eine Angina pectoris vortäuschen.

Bei etwa 50 % der Patienten, die sich einer Ösophagus-Untersuchung wegen Brustschmerzen unterziehen, wird eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) diagnostiziert. Andere Erkrankungen der Speiseröhre mit Brustschmerzen umfassen Infektionen (bakteriell, viral oder pilzartig), Tumore und Motilitätsstörungen (z. B. Hyperkinetische Motilitätsstörungen der Speiseröhre, Achalasie, diffuser Ösophagusspasmus).

Ösophagus-Brustschmerzen können durch eine Erhöhung der Nervenrezeptorempfindlichkeit der Speiseröhre (viszerale Überempfindlichkeit) oder eine Erhöhung der normalen afferenten Impulse (Allodynie) des Rückenmarks oder des zentralen Nervensystems verursacht werden.

Beurteilung von Brustschmerzen

Da die Symptome ähnlich sind, unterziehen sich viele Patienten mit Ösophaguserkrankungen einer Herzuntersuchung (einschließlich Koronararteriographie), um eine Herzerkrankung auszuschließen; Einige Patienten mit koronarer Herzkrankheit werden einer Magen-Darm-Untersuchung unterzogen, um eine Erkrankung der Speiseröhre auszuschließen.

Anamnese

Brustschmerzen ösophagealen oder kardialen Ursprungs können sehr ähnlich sein. In beiden Fällen können Brustschmerzen stark genug sein, um mit körperlicher Anstrengung in Verbindung gebracht zu werden. Die Schmerzepisoden können von wenigen Minuten bis zu mehreren Stunden dauern und sich über mehrere Tage wiederholen.

Brennender Schmerz in der Herzgegend wird als ein brennender nach oben gerichteter Schmerz in der Brust angesehen, der in den Hals, Rachen oder Gesicht ausstrahlen kann. Es erscheint normalerweise nach dem Essen oder Bücken. Ein Brennen in der Herzgegend kann mit einem Aufstoßen des Mageninhalts in die Mundhöhle und daraus resultierendem Sodbrennen verbunden sein. Sodbrennen tritt auf, wenn eine Säurereizung in der unteren Speiseröhre auftritt. Ein typisches Brennen im Bereich des Herzens deutet auf einen gastroösophagealen Reflux hin; manche Patientinnen empfinden „brennende Schmerzen im Herzen“ jedoch als unauffälliges Unbehagen hinter dem Brustbein und zweifeln an der Bedeutung des Symptoms.

Schmerzen beim Schlucken sind ein schmerzhaftes Symptom, das beim Passieren der Speiseröhre, meistens heißer oder kalter Speisen oder Getränke, auftritt und in erster Linie auf eine Erkrankung der Speiseröhre hindeutet. Es manifestiert sich mit oder ohne Dysphagie. Der Schmerz wird als brennender oder einschnürender Brustschmerz beschrieben.

Dysphagie ist ein Gefühl der Schwierigkeit, Nahrung durch die Speiseröhre zu passieren und ist normalerweise mit ihrer Pathologie verbunden. Patienten mit Motilitätsstörungen der Speiseröhre klagen häufig sowohl über Schluckbeschwerden als auch über Schmerzen beim Schlucken.

Körperliche Untersuchung

Eine Reihe von Anzeichen charakterisieren Brustschmerzen als Folge von Erkrankungen der Speiseröhre.

Umfrage

Beschwerden im Brustbereich erfordern ein Notfall-EKG, eine Thorax-Durchleuchtung und je nach Alter, Symptomen und Risikofaktoren des Patienten ein Belastungs-EKG oder instrumentelle Untersuchungen mit Belastungstests. Wenn eine Herzerkrankung ausgeschlossen ist, wird eine symptomatische Behandlung verordnet, gefolgt von einer weiteren Untersuchung.

Die Untersuchung des Magen-Darm-Trakts sollte mit einer endoskopischen oder röntgendichten Untersuchung beginnen. Die PH-Überwachung (um eine GERD auszuschließen) auf ambulanter Basis und die Ösophagus-Manometrie können helfen, Anomalien in der Motilität des Ösophagus zu erkennen. Der in einigen Zentren verwendete Ballon-Barostat-Schwellenwert hilft bei der Identifizierung einer viszeralen Überempfindlichkeit. Wenn eine Überempfindlichkeit festgestellt wird, kann die Beurteilung des psychosozialen Status und der Prognose einer psychischen Erkrankung (z. B. Panikstörung, Depression) hilfreich sein.

Ursachen von Brustschmerzen

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Neurogene Brustschmerzen

Dieselben Prinzipien der klinischen Diagnostik sind in vielerlei Hinsicht auf die sogenannten neurogenen Thorakalgien (und Kardialgien) anwendbar. Sie können wie Abdominalgien in drei Hauptkategorien eingeteilt werden.

1. Wirbel-, vertebrogene und myofasziale Syndrome: skoliotische, kyphotische und andere Wirbelsäulendeformitäten (Morbus Paget, Spondylitis ankylosans, rheumatoide Arthritis und andere); Spondylose; Bandscheibenvorfall; Spinalkanalstenose; Facettensyndrom; Osteoporose; Osteomalazie; muskeltonische und myofasziale Syndrome in den Skalenus-, Pectoralis-Major- und -Minor-Muskeln; Diskopathie; Pathologie des Sterno-Knorpel-Gelenks (Tietze-Syndrom); Verletzungen von Muskeln und Bändern der Brust (einschließlich postoperativ); Polymyalgie rheumatica.
2. Neurologische Ursachen: Bandscheibenvorfall der Brustwirbelsäule, Radikulopathie; extradurale (metastasierende und primäre) und intradurale Tumoren, Gefäßfehlbildungen, Epidermoid- und Dermoidzysten, Lipome, Ependymome; herpetische Gunlionitis; Syringomyelie; Multiple Sklerose; Transversale Myelitis; subakute kombinierte Degeneration des Rückenmarks; Strahlenmyelopathie; paraneoplastische Myelopathie; interkostale Neuropathie.
3. Psychogene Thorakalgie: im Bild Hyperventilationssyndrom (kardiophobes Syndrom), Panikattacke, maskierte Depression, Konversionsstörungen.
4. Thorakalgie durch eine Erkrankung der viszeralen Organe (Pathologie des Herzens und der großen Gefäße; Erkrankungen der Brust- und Mediastinalorgane). Diese Variante der Thorakalgie tritt 9-mal seltener auf als die ersten drei.

Wie bei neurogenen Abdominalgien erfordern neurogene Thorakalgien eine  Differentialdiagnose  von viszeralen Quellen von Brustschmerzen. Letztere umfassen: Schmerzen in der Herzgegend; Schmerzen im Magen; Zwölffingerdarmschmerzen; Schmerzen bei Pankreatitis, Schmerzen in der Blase, bei Blinddarmentzündung, im Genitalbereich, bei Dissektion der Aorta.

Schließlich können Brustschmerzen mit Drogenmissbrauch in Verbindung gebracht werden.

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Behandlung brustschmerzen

Wenn die Ätiologie von Schmerzen in der Brust ist nicht bekannt, symptomatische Behandlung umfasst Blockern Calciumkanal für Speiseröhren Motilitätsstörungen, H ₂ -Blocker oder Protonenpumpeninhibitoren für möglichen GERD. Psychotherapeutische Behandlungen (z. B. Entspannungstechniken, Hypnose, kognitive Verhaltenstherapie) können wirksam sein, wenn Angst der ursächliche Faktor ist. Schließlich, wenn die Symptome häufiger werden oder eine Behinderung verursachen, können kleine Dosen von Antidepressiva wirksam sein, auch wenn der Mechanismus hinter den Symptomen von Brustschmerzen unklar ist.

Taktik des Arztes bei der Behandlung eines Patienten mit Brustschmerzen:

• Hauptgeschichte;
• körperliche Untersuchung;
• zusätzliche Forschung;
• Elektrokardiogramm;
• Belastungstests (Fahrradergometrie, Stufentest);
• Nitroglycerintest, Anaprilintest;
• Bluttests (Enzyme, CPK, ALT, ACT, Cholesterin, Prothrombinindex).

Sonstige Untersuchungen: Echokardiographie; transösophageale Elektrokardiographie (TEEK); Studien des Magen-Darm-Trakts; Fibrogastroduodenoskopie (FGDS); psychologische Tests.

Diagnostischer Algorithmus:  Beurteilen Sie den Schweregrad und die Schwere des Schmerzes; Konzentration auf die offensichtlichsten Diagnosen; eine gezielte Beurteilung der Anamnese, Untersuchung, Forschung durchführen, gefolgt von einer genaueren Diagnose; eine empirische Therapie in Erwägung ziehen.

Die Behandlung von Brustschmerzen wird nach Abschluss der erforderlichen klinischen Studien durchgeführt: Bei Schmerzen von Angina pectoris müssen antianginöse Medikamente (Nitrate) zur Behandlung von Ischämie verschrieben werden, um die Entwicklung akuter Koronarkreislaufstörungen zu verhindern (Angiotensin-konvertierendes Enzym) Inhibitoren, Betablocker, Calciumkanalblocker usw.).); bei Schmerzen neurogenen und vertebrogenen Ursprungs - NSAIDs, nicht-pharmakologische Behandlungsmethoden; bei Erkrankungen der Lunge, Mediastinalorgane, Bauchhöhle - angemessene Behandlung der aufgedeckten Pathologie.

Fehler

Die falsche Diagnose stellen. Einer der häufigsten und schwerwiegendsten Fehler, die Ärzte bei der Arbeit mit Patienten mit Brustschmerzen machen, ist die Fehldiagnose einer akuten Angina pectoris.

Bei einer Fehldiagnose gibt es drei Hauptszenarien für die Entwicklung von Ereignissen.

Im ersten Fall gibt der Arzt zu, dass die Brustschmerzen des Patienten durch eine koronare Herzkrankheit verursacht werden, aber dennoch wird keine geeignete Behandlung verordnet. Beispielsweise kann einem Patienten mit neu auftretenden oder sich verschlechternden Symptomen von Angina pectoris ein Medikament gegen Angina pectoris verschrieben werden, während eine Überweisung ins Krankenhaus die richtige Vorgehensweise sein sollte.

Im zweiten Fall schließt der Arzt bei einem Patienten mit typischen Symptomen einer Angina pectoris die Möglichkeit einer koronaren Herzkrankheit aufgrund der Ergebnisse eines in Ruhe aufgenommenen Elektrokardiogramms aus. Wie bereits erwähnt, zeigt das Elektrokardiogramm häufig keine diagnostizierten Anomalien, selbst bei Patienten mit offensichtlicher Ischämie oder einem sich entwickelnden Herzinfarkt.

Die dritte Option umfasst Patienten mit atypischen Brustschmerzen, bei denen der Arzt eine koronare Ischämie nicht als mögliche Ursache für Brustschmerzen in Betracht zieht. Diese Patienten stellen sich in der Regel mit Beschwerden vor, die eher wie Symptome einer Dyspepsie oder einer Lungenerkrankung aussehen, und der Arzt konzentriert sich auf diese Diagnosen, ohne die Möglichkeit einer Herzerkrankung in Betracht zu ziehen.

Unzureichende Behandlung. Häufig verschreiben Ärzte Patienten, bei denen das Risiko einer koronaren Herzkrankheit besteht, keine geeigneten Medikamente. Dieses Problem gilt insbesondere für Patienten mit persistierender koronarer Herzkrankheit, Myokardinfarkt in der Vergangenheit, denen die Einnahme von Betablockern und Aspirin empfohlen wird, um weitere Herzinfarkte zu verhindern. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Hausärzte (Hausärzte und Hausärzte) vielen dieser Patienten diese Arzneimittel nicht verschreiben.

Studien haben gezeigt, dass Frauen mit koronarer Herzkrankheit nicht so intensiv behandelt werden wie Männer mit den gleichen klinischen Beschwerden. Dieser Trend zur Unterbehandlung ist vielleicht einer der Gründe, warum die Ergebnisse akuter Herzinfarkte bei Frauen schlechter sind als bei Männern.

Unfähigkeit, mit der emotionalen Reaktion des Patienten umzugehen.  Angst und Unsicherheit treiben viele Patienten und Ärzte dazu, mit Brustschmerzen umzugehen. Das Versäumnis, solche Krankheiten zu erkennen und zu behandeln, kann unerwünschte Folgen haben. Patienten mit Brustschmerzen befürchten, eine lebensbedrohliche Erkrankung zu haben, und wenn Ärzte eine nicht lebensbedrohliche Erkrankung diagnostizieren, müssen sie dem Patienten die Ursache dieser Symptome erklären und ihn von der richtigen Diagnose überzeugen. Ärzte, die dies nicht tun, lassen Patienten mit ungeklärten Fragen allein, was zu emotionalen Belastungen und zu einem unnötigen Verbrauch medizinischer Ressourcen führen kann, da Patienten oft weiterhin Antworten auf diese Fragen von anderen Spezialisten suchen.