Offener Ductus arteriosus: Symptome, Diagnose, Behandlung

Der arterielle Gang (Botallo-Gang) ist eine notwendige anatomische Struktur, die zusammen mit dem ovalen Fenster und dem Ductus arteriosus den embryonalen Typ der fetalen Blutzirkulation gewährleistet. Der offene Ductus arteriosus ist ein Gefäß, das die thorakale Aorta mit der Pulmonalarterie verbindet. Normalerweise endet die Funktion des arteriellen Gangs einige Stunden (höchstens 15–20) nach der Geburt, und der anatomische Verschluss hält 2–8 Wochen an. Der Gang verwandelt sich in ein arterielles Ligament. Wenn sich der Gang nicht schließt, wird Blut aus der Aorta in die Pulmonalarterie abgeleitet und der Druck im Lungenkreislauf steigt an. Blut wird in beiden Phasen des Herzzyklus abgeleitet, da sowohl in der Systole als auch in der Diastole der Druck in der Aorta deutlich höher ist als in der Pulmonalarterie (Druckgradient von mindestens 80 mmHg).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptome eines persistierenden Ductus arteriosus

Bei der Palpation wird ein systolischer Tremor an der linken Herzbasis festgestellt. Die Perkussion zeigt eine Erweiterung der Grenzen der relativen Herzschwäche nach links. Hämodynamische Merkmale liegen dem wichtigsten klinischen Symptom dieses Defekts zugrunde - einem sonoren kontinuierlichen systolisch-diastolischen Geräusch im zweiten Interkostalraum links ("Mühlradgeräusch", "Maschinengeräusch"). Bei einem pathologischen Nichtverschluss des Ganges tritt jedoch zunächst (in der ersten Woche) nur ein systolisches Geräusch auf, da der Druckunterschied im Lungen- und Systemkreislauf während dieser Zeit gering ist und eine Kreuzentladung nur während der Systole auftritt. Wenn sich eine pulmonale Hypertonie entwickelt, wird das Geräusch intermittierend (systolisch und diastolisch), dann verschwindet die diastolische Komponente. Dementsprechend nimmt mit steigendem Druck im Lungenkreislauf die Betonung des zweiten Tonus über der Pulmonalarterie zu. Wenn keine sofortige chirurgische Hilfe geleistet wird, kann an der Herzspitze ein systolisches Geräusch auftreten, das auf eine „Mitralisierung“ des Defekts, d. h. die Ausbildung einer relativen Mitralklappeninsuffizienz, hindeutet. Als Manifestation einer Herzinsuffizienz mit starkem Ausfluss von links nach rechts tritt Tachypnoe auf. Stauungspfeifen in der Lunge, Vergrößerung von Leber und Milz sind möglich.

Die Inzidenz eines offenen Ductus arteriosus beträgt 6–7 %. Bei Mädchen tritt die Anomalie 2–3 Mal häufiger auf.

Wie erkennt man einen persistierenden Ductus arteriosus?

Das EKG ermöglicht die Erkennung einer Abweichung der elektrischen Achse des Herzens nach links, Anzeichen einer linksventrikulären Überlastung. Es sind Veränderungen möglich, die eine Störung der Stoffwechselprozesse im Myokard des vergrößerten linken Ventrikels charakterisieren (negative T-Welle in den linken Brustableitungen).

Radiologisch zeigt sich eine Vergrößerung des Lungenmusters entsprechend der Größe des arteriovenösen Shunts, eine Ausdehnung oder Ausbeulung des Pulmonalarterienstamms. Die Herztaille ist geglättet, die linken Abschnitte und der rechte Ventrikel sind vergrößert.

Die echokardiographische Diagnose des Defekts erfolgt mittels indirekter und absoluter Echozeichen. Bei einem hochparasternalen oder suprasternalen Zugang ist eine direkte Visualisierung des Ganges oder eine Ableitung in die Pulmonalarterie möglich. Die Messung der Hohlräume des linken Vorhofs und der linken Herzkammer ermöglicht eine indirekte Beurteilung der Shuntgröße (je größer sie, desto größer der Shunt). Es ist auch möglich, die transversale Größe des linken Vorhofs mit dem Durchmesser der Aorta zu vergleichen (normalerweise überschreitet dieses Verhältnis 1,17–1,20 nicht).

Eine Herzkatheteruntersuchung und Angiokardiographie sind nur bei kritischer pulmonaler Hypertonie angezeigt, um deren Natur und die Möglichkeiten einer chirurgischen Behandlung abzuklären.

Die Differentialdiagnose des persistierenden Ductus arteriosus erfolgt anhand des funktionellen Kreiselgeräusches an den Halsgefäßen. Die Intensität des Kreiselgeräusches verändert sich mit der Körperposition. Zudem ist das funktionelle Geräusch beidseitig hörbar. Die diastolische Komponente des Geräusches bei persistierendem Ductus arteriosus erfordert häufig eine Differentialdiagnose mit Aorteninsuffizienz.

Behandlung des persistierenden Ductus arteriosus

Unabhängig vom Durchmesser des Arteriengangs ist eine schnellstmögliche chirurgische Behandlung durch Ligatur oder endovaskuläre Okklusion (bei einem Durchmesser von 5–7 mm) erforderlich. Bei Neugeborenen kann ein Gangverschluss mit Indomethacin erreicht werden, einem Prostaglandin-E-Hemmer, der Gangkrämpfe mit anschließender Obliteration fördert. Die Indomethacin-Dosis zur intravenösen Verabreichung beträgt 0,1 mg/kg 3-4 mal täglich. Die Wirkung ist umso besser, je jünger das Kind ist (vorzugsweise in den ersten 14 Lebenstagen).