Nierenkrebs

Nierenkrebs steht auf Platz 10 in Bezug auf die Inzidenz maligner Neoplasien, und in Bezug auf seine Wachstumsrate ist er nach Prostatakrebs am zweithäufigsten. Die Inzidenz von Nierenzellkarzinomen erreicht ein Maximum von 70 Jahren. Männer leiden 2 Mal öfter unter dieser Nosologie als Frauen. 

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Epidemiologie

Nierenkrebs ist die häufigste onkologische Erkrankung des Nierengewebes. Gelegentlich gibt es Tumoren des Nierenbeckens und des Sarkoms (Wilms-Tumor, Wilms-Tumoren). Letztere betreffen nur Kinder, und bei Patienten unter 5 Jahren werden bis zu 90% der Wilms-Tumoren diagnostiziert.

Jährlich werden weltweit 189.100 neue Fälle dieser Krankheit registriert (2,2% bei malignen Neoplasmen bei Männern und 1,5% bei Frauen) und 91,1 Tausend Todesfälle. Das Durchschnittsalter der Kranken beträgt 61,4 Jahre, der Verstorbene - 66 Jahre.

Früher wurde angenommen, dass der Nierenkrebs aus den Nebennieren stammt, daher wurde diese Kategorie von Neoplasmen Hyper-Nephrom genannt. Derzeit ist es üblich, mehrere Arten von Nierenkrebs zu wählen. Am häufigsten (in 70-80% der Fälle von Nierenkrebs) gibt es einen klarzelligen Tumor (clear-cell RCC). Es wird angenommen, dass der zelleigene Nierenkrebs aus den proximalen Teilen der Nierentubuli stammt.

Ein weiterer typischer Typ von Nierenkrebs (10-15% der Fälle) sind papilläre Nierenkarzinome; Viele papilläre Formen von Nierenkrebs zeichnen sich durch eine relativ sichere Durchblutung aus. Chromophobe Tumoren machen 5% des Nierenkrebses aus und zeichnen sich auch durch eine gute Prognose aus. Karzinome der Sammelorgane der Nierentubuli sind sehr selten (weniger als 1% des Nierenkrebses) und stellen die aggressivste Tumorart dieser Lokalisation dar.

Nierenzellkarzinome machen etwa 3% aller Krebserkrankungen bei Erwachsenen aus. Das Auftreten von Nierenkrebs steigt um etwa 2,5% pro Jahr. Das individuelle Nierenkrebsrisiko beträgt je nach Geschlecht und Vorliegen von Risikofaktoren 0,8-1,4%. Nierenkrebs Verstärkung zumindest teilweise mit der breiten Einführung von bulk-Techniken (Ultraschalldiagnose Computertomographie, Kernspinresonanz) ermöglicht zu detektieren kleinen asymptomatische Tumoren. Die Häufigkeit von fortgeschrittenen Formen von Nierenkrebs nimmt jedoch auch weiterhin zu, was auf die Existenz eines "wahren" Anstiegs der Morbidität hinweist.

Die höchste Häufigkeit von Nierenkrebs ist in Nordamerika und Skandinavien zu beobachten. Ein seltenes Auftreten von Nierenkrebs ist in den Ländern Südamerikas, Asiens und Afrikas inhärent. Männer sind etwa doppelt so häufig an Nierenkrebs erkrankt wie Frauen. Die Spitzeninzidenz liegt im Alter von 50-70 Jahren; mit der Erblichkeit der Pathogenese von Nierenkrebs kann viel früher auftreten, oft bei Menschen jünger als 40 Jahre.

In der Welt variiert die Inzidenz von Nierenkrebs von etwa 2,0 bis 12,0 pro 100.000 Menschen. Hohe Indikatoren sind charakteristisch für die entwickelten Länder in Amerika und Europa, und niedrige für Asien, einschließlich Japan, Indien und China.

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Ursachen nierenkrebs

Eine große Anzahl von Studien wurde Nierenkrebs gewidmet, aber die Ätiologie dieser Art von Tumor ist noch unklar. Es gibt mehrere Gruppen von Risikofaktoren, die zur Entwicklung dieses neuen Wachstums beitragen.

Bekannte Risikofaktoren können die Unterschiede in der Häufigkeit von Nierenkrebs nur teilweise erklären. Die am besten reproduzierbaren Daten werden in Bezug auf das Rauchen erhalten: Es wird angenommen, dass diese Gewohnheit die Wahrscheinlichkeit des Auftretens der Krankheit um ungefähr das 2-fache erhöht, und die gefährlichsten sind "eingefleischte" Raucher. Nierenkrebs ist auch mit Übergewicht assoziiert. Eine erhöhte Inzidenz von Nierenkrebs wird beim Missbrauch von Lebensmitteln tierischen Ursprungs beobachtet, während Menschen mit einer Neigung zu vegetarischer Ernährung seltener an Nierenkrebs erkranken. Das Risiko der Erkrankung nimmt bei Verwendung von Östrogenen etwas zu. Der Kontakt mit verschiedenen Chemikalien, insbesondere am Arbeitsplatz, kann ebenfalls zum Auftreten von Nierenkrebs beitragen.

Es gibt Daten über die Beziehung zwischen dem Vorhandensein von  arterieller Hypertonie  und einer erhöhten Wahrscheinlichkeit, einen Tumor zu entwickeln. Das Risiko von Nierenkrebs nimmt in den letzten Stadien des Nierenversagens dramatisch zu; Der Erfolg der Hämodialyse machte die relevanten klinischen Situationen lebensverträglich, was zur Entstehung einer neuen ätiologischen Kategorie von Nierenkrebs führte.

Geschlecht und Alter

Die Häufigkeit von Nierenkrebs ist altersabhängig und beträgt maximal 70 Jahre. Männer leiden doppelt so häufig an dieser Pathologie wie Frauen.

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Rauchen

Es wurde nun bewiesen, dass Rauchtabak einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung verschiedener bösartiger Neoplasmen, einschließlich Nierenkrebs, ist. Das Risiko von Nierenkrebs bei Rauchern beider Geschlechter steigt von 30 auf 60% im Vergleich zu Nichtrauchern.

Zur gleichen Zeit, je mehr Zigaretten täglich geraucht werden und je länger das Rauchen, desto wahrscheinlicher ist die Entwicklung von Nierenkrebs. Wenn Sie mit dem Rauchen aufhören, ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung der Krankheit reduziert.

Übergewicht und Übergewicht

In den meisten Studien wurde die nachteilige Wirkung von übermäßigem Körpergewicht auf die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Nierenkrebs bestätigt. Adipositas  führt zu einer Zunahme der Häufigkeit von Nierenkrebs um 20%. Vielleicht liegt dies an der Zunahme der Konzentration von endogenen Östrogenen und an der biologischen Aktivität von insulinähnlichen Wachstumsfaktoren.

Arterielle Hypertension

Bei Patienten mit arterieller Hypertonie wurde bei einer Anamnese von 5 Jahren oder mehr bei 20% ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Nierenkrebs festgestellt. Die Frage nach dem Einfluss von blutdrucksenkenden Medikamenten auf die Entwicklung eines malignen Prozesses wird untersucht.

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Medikamente

Viele Autoren assoziieren das Auftreten von Nierenkrebs mit der Verwendung von Diuretika. Das Risiko, diese Pathologie bei Patienten zu entwickeln, die Diuretika für verschiedene Indikationen erhalten, beträgt mehr als 30%.

Unter Berücksichtigung der Rolle der Adipositas als Risikofaktor wurde eine Bewertung der Wirkung von Arzneimitteln zur Gewichtsreduktion auf die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung von Nierenkrebs vorgenommen. Es wurde festgestellt, dass Amphetamin enthaltende Arzneimittel das Risiko, an Nierenkrebs zu erkranken, signifikant erhöhen.

Analgetika, die Phenacetin enthalten, tragen ebenfalls zur Entwicklung eines malignen Prozesses im Nierenparenchym bei.

Diabetes mellitus. In der Literatur gibt es Daten zum Anstieg der Nierenkrebsinzidenz bei Patienten mit Diabetes mellitus. Die enge Beziehung zwischen Diabetes, Fettleibigkeit und Bluthochdruck macht es schwierig, den tatsächlichen Einfluss jeder dieser Krankheiten auf die Inzidenz von Nierenkrebs zu beurteilen.

Reproduktive und hormonelle Faktoren

Eine mögliche pathogenetische Bedeutung von hormonellen Faktoren bei der Entwicklung von Nierenkrebs wurde in Tierversuchen nachgewiesen. In gesunden und bösartigen Geweben der Nieren von Tieren wurden Rezeptoren für Sexualhormone identifiziert. Ein eindeutiger Beweis für die nachteilige Wirkung von Östrogenen auf das Risiko der Entwicklung von Nierenkrebs bei Menschen wurde jedoch nicht erhalten.

Diät des Essens

In epidemiologischen Studien wurde die Korrelation der Inzidenz von Nierenkrebs mit dem Verzehr von Fleisch, pflanzlichen Produkten sowie Margarine und Öl festgestellt. Es gibt jedoch keine zuverlässige Wirkung spezifischer Lebensmittel auf die Inzidenz von Nierenkrebs. Vielleicht ist der pathogenetische Wert nicht der Rohstoff selbst, sondern die beim Kochen entstehende Substanz. Die bei der Hitzebehandlung von Fleisch gebildeten heterocyclischen Amine haben eine nachgewiesene kanzerogene Wirkung. Die Verwendung von Obst und Gemüse, laut den meisten Autoren, hilft, das Risiko der Entwicklung von Nierenkrebs zu reduzieren.

Beruf

Nierenkrebs ist keine Berufskrankheit. Allerdings veröffentlichten die veröffentlichten Daten über das erhöhte Risiko dieser Pathologie bei Personen in der Weberei, Gummi-Gummi, Papierherstellung, die Kontakt mit industriellen Farbstoffen, Pestiziden und Schwermetallsalzen haben.

Erblicher Nierenkrebs

Mehrere Formen von erblichen Pathologien werden in Bezug auf Nierenkrebs beschrieben.

Am bekanntesten ist das  von Hippel-Lindau-Syndrom  (von Hippel-Lindau). Im Zentrum dieses Syndroms steht die oben erwähnte Keimmutation im VHL-Gen. Pathologische Nieren - Studie bei Patienten mit erblichen Schäden an einen des VHL - Allele zeigt Hunderte und manchmal sogar Tausende von Loci der malignen Transformation. Zusätzlich zu Nierenkrebs in Trägern des mutierten Gens kann auch trotz der Tatsache beobachtet Neubildung der Bauchspeicheldrüse, Nebennieren, Gehirn, usw. Sein , dass das Syndrom von Hippel - .. Lindau die Mehrheit der erblichen Formen von Nierenkrebs darstellt, ist die Inzidenz in der Bevölkerung relativ klein und ist 1 in 40 000 Menschen.

Interessanterweise wird bei vielen Patienten mit einer hereditären Form von Nierenkrebs die kongenitale Translokation des Chromosoms 3p bereits in routinemäßigen zytogenetischen Studien nachgewiesen. Ähnliche Patienten werden in einer separaten Gruppe isoliert, da ihr VHL-Gen eine intakte Struktur beibehält und es keine "out-of-kid" -Manifestation des von-Hippel-Lindau-Syndroms gibt.

Das hereditäre papilläre Nierenkarzinom gehört zu einer seltenen Kategorie von familiären Karzinomen, die durch eine embryonal aktivierende Mutation im Onkogen verursacht werden. Die Ursache dieses Syndroms ist eine Mikromutation im Onkogen MET, das für die Rezeptortyrosinkinase kodiert. Träger des aktivierten MET-Allels in den Nieren werden bis zu 3400 Mikrocarzinomen nachgewiesen.

Syndrom von Birt-Hogg-Dube wird durch das Auftreten chromophobe RCC und Onkozytom nicht nur aus, sondern das Vorhandensein von multiplen Tumoren des Haarfollikel sowie bronchopulmonary Zyste, die oft von Pneumothorax begleitet wird. Das mit diesem Syndrom assoziierte BHD-Gen befindet sich auf dem kurzen Arm von Chromosom 17. Die Funktionen des BHD-Gens sind bisher unbekannt.

Eine weitere seltene Erbkrankheit ist die kombinierte Prädisposition für Leiomyome und Nierenkarzinome. Dieses Syndrom ist mit Mutationen im Fumarat-Hydratase-Gen assoziiert, das für das Enzym des Krebs-Zyklus kodiert.

Pathogenese

Eine Besonderheit des molekularen Porträts von Nierenkrebs ist die Fähigkeit, das wichtigste genetische Ereignis in der Pathogenese einer bestimmten Form der Krankheit zu identifizieren.

Für das Nierenzellkarzinom ist das charakteristischste Ereignis die Inaktivierung des VHL-Gens (von Hippel-Lindau-Syndrom). Das VHL-Gen ist bis zu einem gewissen Grad einzigartig: Es hat keine Homologe im menschlichen Genom. Relativ kürzlich wurde gefunden, dass das VHL-Gen an der Regulation der biochemischen Anpassung der Zelle an die Bedingungen der Hypoxie beteiligt ist. Insbesondere interagiert das VHL-Protein mit den Alpha-Untereinheiten des sog. Hypoxie-induzierbare Faktoren (HIFI, HIF2), die die Transkription einer Anzahl von Genen regulieren, die an den Prozessen beteiligt sind, die Zelle mit Sauerstoff zu versorgen. Wenn VHL inaktiviert wird, löst die Zelle Anpassungsreaktionen auf Hypoxie aus, selbst wenn die Sauerstoffversorgung des Gewebes auf einem normalen Niveau gehalten wird. Als Ergebnis wird eine anomale Produktion vieler Wachstumsfaktoren beobachtet, einschließlich Molekülen, die eine erhöhte Angiogenese fördern.

Beim papillären Nierenkarzinom wird häufig eine Mutationsaktivierung der Tyrosinkinase-MET beobachtet. MET ist ein Membranrezeptor; Einer der bekannten Liganden von MET ist der Wachstumsfaktor von Hepatozyten. MET beteiligt sich an der Initiation von proliferativen Signalkaskaden.

Stabile zytogenetische Anomalien werden für Nierenkrebs beschrieben. Am häufigsten ist der Verlust des kurzen Arms von Chromosom 3. Die pathogenetische Bedeutung dieses Phänomens ist zumindest teilweise auf die Inaktivierung des auf Chromosom Sp25 lokalisierten VHL-Gens zurückzuführen. Es wird angenommen, dass andere Gene, die am selben chromosomalen Locus lokalisiert sind, an der Pathogenese von Nierenkrebs beteiligt sein können. Zusätzlich zur 3p-Deletion werden einige andere chromosomale Läsionen bei Nierenkrebs beobachtet. Die Identifizierung solcher zytogenetischer Merkmale kann bei der Differentialdiagnose histologischer Nierenkrebsarten von Bedeutung sein. Zum Beispiel ist papillärer Nierenkrebs durch eine Trisomie der Chromosomen 7.16 und 17 sowie einen Verlust von Chromosom Y gekennzeichnet; Bei chromophobem Nierenkrebs werden am häufigsten Monosomien der Chromosomen 1, 2, 6 und 10 beobachtet.

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Symptome nierenkrebs

Die Symptome von Nierenkrebs, früher beschrieben wurde , werden in 15% der Patienten (Schmerzen, Hämaturie und tastbarer Tumor) gefunden wird , ist es jetzt selten. Das Auftreten von varicocele wurden in 3,3% der Patienten mit arterieller Hypertonie beobachtet - 15%, dem Syndrom der Kompression der Vena cava inferior (Schwellungen der Beine, varicocele, die Expansion der Vena saphena des Unterleibs, tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten, Proteinurie) aufgrund Tumor Thrombose und vergrößerte Lymphknoten - der 50% der Patienten. Nierenkrebs ist durch eine Vielzahl von paraneoplastische Symptome charakterisiert, die Bluthochdruck umfassen, Polyzythämie,  Hyperkalzämie, Hyperthermie, Amyloidose, die Entwicklung von Leberversagen in Abwesenheit ihrer metastatischen Läsionen (Shtaffera Syndrom). Das Auftreten von viszeralen Metastasen verursacht die Entwicklung der entsprechenden Symptome. Zeichen der späteren Stadien - Anämie, hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schwäche.

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Formen

Nierenzell-Tumoren:

• Lichtzelliger Nierenkrebs;
• multilokulärer, lichtzelliger Nierenkrebs;
• papillärer Nierenkrebs;
• Chromophobie Nierenkrebs;
• Krebs der Sammelrohre Bellini;
• medullärer Nierenkrebs;
• Krebs mit Translokation Xp 11;
• Krebs assoziiert mit Neuroblastom;
• Schleimrohr- und Spindelzellkarzinom;
• Nierenkrebs (nicht klassifiziert);
• papilläres Adenom;
• Onkozytom.

Metanephrenische Tumoren.

Neuroblastische Tumoren.

Mesenchymale Tumoren:

• gemischte mesenchymale und epitheliale Tumoren;
• neuroendokrine Tumoren;
• hämatopoetische und lymphoide Tumore;
• germinogenno-zellularnyje die Geschwülste.

Metastasierter Nierenkrebs.

Klinische Klassifikation von Nierenkrebs nach TNM (IUCN, 2003)

Derzeit wird in vielen Ländern die von der International Anti-Cancer Union (6. Auflage) vorgeschlagene Klassifizierung verwendet, die die Prävalenz des Tumorprozesses zur Bestimmung der therapeutischen Taktik detailliert beschreibt. Bei Verwendung der TNM-Klassifikation ist eine histologische Bestätigung der Diagnose erforderlich.

T - Primärtumor:

Tx - unzureichende Daten zur Abschätzung des Primärtumors;

T0 - Primärtumor wird nicht nachgewiesen;

T1 - Tumor bis zu 7 cm in der größten Dimension, begrenzt durch die Niere;

• T1a - Tumor 4 cm oder weniger;
• T1b - Tumor mehr als 4 cm, aber weniger als 7 cm;

T2 - Tumor mehr als 7 cm in der größten Dimension, begrenzt durch die Niere;

TK - der Tumor erstreckt sich zu großen Venen oder über die Nieren oder perinealen Gewebe, erstreckt sich aber nicht über die Faszie von Herota hinaus;

• MAL - Tumorinvasion der Nebenniere oder paranephric Faser innerhalb der Faszie der Herota;
• ТЗb - der Tumor erstreckt sich in die Nierenvene oder Vena cava inferior;
• CTM - der Tumor erstreckt sich in die Vena cava inferior oberhalb des Zwerchfells;

T4 - der Tumor erstreckt sich über die Faszie von Herota hinaus.

N - regionale Lymphknoten:

• Nx - regionale Lymphknoten können nicht bewertet werden;
• N0 - keine Metastasen in den regionalen Lymphknoten; N1 - Metastasen in einem Lymphknoten;
• N2 - Metastasen in mehr als einem regionalen Lymphknoten.

M - Fernmetastasen:

• Mx - Fernmetastasen können nicht ausgewertet werden;
• M0 - keine Fernmetastasen;
• M1 - Fernmetastasen.

G - histologische Klassifikation:

• Gx - der Grad der Differenzierung kann nicht geschätzt werden;
• G1 ist ein hoch differenzierter Tumor;
• G2 - mäßig differenzierter Tumor;
• G3-4 ist ein niedriggradiger / undifferenzierter Tumor.

Gruppierung nach Phasen: Phase I T1 N0 M0 Stufe 11 T2 N0 M0 Stufe 111 TK N0 M0 Tl, T2, N1 M0 TK Stufe IV T4 N0, N1 M0 Jede T N2 M0 Jede T Jede N M1.

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Diagnose nierenkrebs

Meistens wird der Nierentumor mit Ultraschall nachgewiesen  . Trotz des hohen diagnostischen Werts des Ultraschalls sollte dieser immer durch CT-Scan durch die Hauptmethode zur Diagnose von volumetrischen Nierenformationen ergänzt werden. Die MRT wird von Patienten mit Allergien gegen jodhaltige Kontrastmittel, chronischem Nierenversagen, Tumorthrombosen der Vena cava inferior sowie zur Bestätigung von Knochenmetastasen durchgeführt. Bei der Untersuchung von Patienten mit Tumoren des Nierenparenchym CT der Bauchhöhle, Retroperitoneum und Lunge, ein obligatorisches diagnostisches Verfahren zur Erkennung von regionalen und Fernmetastasen. Bei Patienten mit entsprechenden Beschwerden und / oder erhöhter alkalischer Phosphatase-Aktivität im Serum werden Knochenscans empfohlen. CT-Scan des Gehirns ist bei Patienten mit neurologischen Symptomen angezeigt.

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Behandlung nierenkrebs

Die radikale Nephrektomie bleibt der Goldstandard für die Behandlung von lokalisierten und lokal fortgeschrittenen Nierenkrebs (T1a-T4N0 / + M0). Dieser Eingriff beinhaltet die Entfernung der Niere mit einem einzelnen Block der Nebennieren und des Paranephrins in der Faszie von Gerota in Verbindung mit einer regionalen Lymphadenektomie. Tumor venöser Thrombose - Indikation für Thrombektomie, wird die Technik durch Länge des Thrombus bestimmt und der Grad der es in die Intima des Gefßes Fixier- und in Fällen von Ausbreitung des Tumors im rechten Herzen zum Endokard.

Die laparoskopische radikale Nephrektomie ist zum Standard für die Behandlung von Patienten der Kategorien T1a-T2 geworden, die es ermöglicht, alle onkologischen Prinzipien zu erfüllen, jedoch weniger Traumata als bei der offenen Chirurgie.

Bei kleinen Tumoren werden organerhaltende Operationen eingesetzt. Obligatorische Indikationen für die Nierenresektion signifikante Abnahme / Fehlen der Ausscheidungsfunktion, Hypoplasie / Aplasie der kontralateralen Niere oder bilateraler Tumorschaden; relative Indikationen sind eine Abnahme der Funktion der kontralateralen Niere, ein hohes Risiko für postoperative akute Niereninsuffizienz, kongenitale Formen von bilateralem Nierenkrebs mit einer hohen Wahrscheinlichkeit von metachronen Tumoren in der kontralateralen Niere. Wahlindikation für die organerhaltende Intervention ist Nierenkrebs im Stadium T1a mit unveränderter kontralateraler Niere.

Eine Resektion der Niere bei Patienten mit einem Tumor von weniger als 4 cm ist in der Lage, ein krankheitsfreies und langfristiges Überleben zu ermöglichen, das mit den Ergebnissen der radikalen Nephrektomie vergleichbar ist. Diskutiert, die Angemessenheit der Niere Resektion mit Tib Schritt in der Tumorgröße 4-7 cm. Wenn der Tumor vollständig entfernt wird, dann wird der Wert des Operationsrandes (wenn von Tumoren größer als 1 mm zu verlassen) nicht mit einer höheren Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines lokalen Rück verbunden.

Die laparoskopische Resektion der Niere kann bei einer begrenzten Anzahl von Patienten eine Alternative zur offenen Resektion sein und sollte von einem Chirurgen durchgeführt werden, der Erfahrung mit solchen Operationen hat. Optimale Indikationen für derartige Interventionen sind kleine Tumoren, die primär extraparenchymatös sind.

Die Verwendung von laparoskopischem Zugang ist mit weniger Trauma und einem guten kosmetischen Effekt verbunden, führt jedoch zu einer Zunahme der Zeit der Ischämie und einer Zunahme der Häufigkeit von chirurgischen Komplikationen. Die onkologische Radikalität dieser Interventionen entspricht einer offenen Resektion, Langzeitergebnisse befinden sich im Studienstadium.

Minimal-invasive Verfahren zur Behandlung von Nierenkrebs (Radiofrequenzablation, Kryoablation, Mikrowellenablation, Ablation mit einer hochintensiv fokussierten Ultraschallwelle) können bei sorgfältig ausgewählten Patienten als Alternative zur chirurgischen Methode dienen. Ablation kann für Patienten mit kleinen Tumoren in der kortikalen Schicht des Nierenparenchyms empfohlen werden, die Kontraindikationen für einen chirurgischen Eingriff haben, sowie Patienten mit multiplen und / oder bilateralen Tumoren. Die Ergebnisse der ablativen Techniken werden untersucht.

Indikationen für die adjuvante Therapie nach der operativen Behandlung von Nierenkrebs außerhalb des Bereichs der klinischen Protokolle dort. Die Wirksamkeit der adjuvanten Tumorimpfung wird mit gezielten Medikamenten untersucht, die möglicherweise das krankheitsfreie Überleben verbessern, insbesondere bei Patienten der Kategorie T3. Eine adjuvante Therapie mit Zytokinen (Interferon a, Interleukin-2) beeinträchtigt das Überleben nach einer radikal durchgeführten Nephrektomie nicht.

Nierenkrebs-Behandlung: Disseminierter Nierenkrebs (M +)

Indikationen für die chirurgische Behandlung von Patienten mit disseminiertem Nierenkrebs, die Immuntherapie erhielten, wurden bestimmt. Alle Patienten mit einer M + -Kategorie, die einen zufriedenstellenden somatischen Status aufweisen, zeigen eine Nephrektomie. Bei Patienten mit multiplen Metastasen ist die Nephrektomie palliativ. In einer Meta-Analyse von zwei randomisierten Studien zum Vergleich der Nephrektomie in Kombination mit Immuntherapie und nur Immuntherapie wurde der Überlebensvorteil operierter Patienten festgestellt. Die Machbarkeit einer palliativen Nephrektomie bei Patienten, die eine gezielte Therapie erhalten, ist nicht belegt und wird derzeit untersucht.

Im Falle von einzelnen oder einzelnen Metastasen ermöglicht ihre sofortige Entfernung die Heilung des Patienten. Die vollständige Entfernung aller metastatischen Herde verbessert die klinische Prognose für disseminierten Nierenkrebs. Die Entfernung von Metastasen wird für Patienten mit einer begrenzten Anzahl von Tumorstellen, der Möglichkeit ihrer radikalen schnellen Entfernung und guten somatischen Status empfohlen. Die Entfernung von Metastasen sollte auch von Patienten mit Resttumoren und entfernbaren Foci durchgeführt werden, die auf eine vorherige Immuntherapie reagierten.

Trotz der fehlenden Resistenz gegen Nierenkrebs kann die  Strahlentherapie  bei Metastasen im Gehirn und bei Knochenläsionen eingesetzt werden. Da es in der Lage ist, die symptomatischen Manifestationen der oben genannten Lokalisationen signifikant zu reduzieren.

Das Adenokarzinom der Nierenzellen ist durch die Überexpression des Gens für die Mehrfachresistenz des Arzneimittels gekennzeichnet, dessen Produkt für die Entfernung toxischer Substanzen aus der Zelle, einschließlich Zytostatika, verantwortlich ist. In dieser Hinsicht ist Nierenkrebs chemisch resistent.

Klinische Beobachtungen der spontanen Regression und Detektion bei Patienten mit Nierenzellkarzinom im peripheren Blut zytotoxischen T-Lymphozyten, sowie eine Population von mononukleären Zellen des Tumors Infiltration dienten als theoretische Grundlage Nierenzellkarzinom als immunogene Tumorbehandlung zu interpretieren, die auf Immunmodulation basieren. Bis vor kurzem spielte die Immuntherapie eine führende Rolle in der Behandlung von häufigen Formen von Nierenkrebs. Der Standard der Behandlung war die Therapie mit Interferon-2a und Interleukin-2.

Die Gesamtantwort auf eine Immuntherapie mit Interferon a variiert zwischen 10 und 20%. Im Durchschnitt 15%, ein voller-2%. Die Dauer der Remission ist bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten niedrig und beträgt 6-10 Monate, aber bei 5-7% der Patienten mit vollständigem Ansprechen auf die Behandlung ist es möglich, eine langfristige Remission zu erreichen. Trotz der ausreichenden Erfahrung bei der Verwendung von Interferon a bei disseminiertem Nierenkrebs wurden die optimale Dosis und die optimalen Dosierungen für seine Verabreichung nicht bestimmt. Die Verwendung von Einzeldosen von weniger als 3 Millionen IE Interferon reduziert die Wirksamkeit. Und eine Erhöhung einer Einzeldosis dieses Zytokins von mehr als 10 Millionen ME bringt keine Vorteile. Die häufigste Art der Interferon-Therapie ist a-6 Millionen ME subkutan. 3 mal pro Woche, lang.

Die Gesamtwirksamkeit von Interleukin-2 beträgt 15% mit einer Gesamt- und Teilremissionsrate von 7% bzw. 8%. Optimale Dosen von Interleukin-2 sind nicht bekannt; Der häufigste Modus ist 125-250 IE / kg subkutan. 3 mal pro Woche, lang. Die größte Wirksamkeit des Arzneimittels wird bei intravenöser Verabreichung beobachtet, aber es ist mit einer hohen Inzidenz von schweren Komplikationen und sogar mit seiner Toxizität verbundener Letalität verbunden.

Die Faktoren ungünstiger Prognose für disseminierten Nierenkrebs, die somatischen Status (Karnovsky-Index <80%) umfassen, sind hervorgehoben. Hohe LDH-Aktivität (1,5-mal höher als normal), Hyperkalzämie (korrigiert Calcium mehr als 10 mg / L), Anämie (Hb weniger als 13 g / L) und Zeit von der Primärdiagnose bis zur systemischen Behandlung weniger als ein Jahr. Basierend auf den erhaltenen Ergebnissen wurde ein prognostisches Modell der MSKCC entwickelt, das eine Gruppe von schlechten (mehr als drei Risikofaktoren, eine mediane Überlebenszeit von 6 Monaten) identifiziert. Mäßig (1-2 Risikofaktoren, medianes Überleben - 14 Monate) und eine günstige Prognose (keine Risikofaktoren, medianes Überleben - 30 Monate). Die Standard-Zytokintherapie ist in der Gruppe der guten Prognose sehr effektiv. Ist bei Patienten mit mäßiger und unwirksam bei Patienten mit schlechter Prognose unwirksam.

Die Verwendung einer Kombination von Zytokinen (Interferon-a und Interleukin-2) und Zytostatika (Fluorouracil, Vinblastin, Cyclophosphamid, Doxorubicin) und die Retinoid erhöht nicht die Wirksamkeit der Behandlung.

Ein besseres Verständnis der Immunologie von Tumoren hat zur Schaffung einer grundlegend neuen Generation von Impfstoffen geführt, die dendritische Zellen verwenden. Letztere sind die wirksamsten Antigen-präsentierenden Zellen Tumorantigen in einem Komplex mit Proteinen von Haupthistokompatibilitätskomplex Klasse I präsentieren zytotoxische Lymphozyten und zuletzt aktiviert. Entdeckung des Tumor-assoziierten Antigens G250. -spezifische, in 85% der Fälle in Tumoren von Nierenkrebs, und die Auswahl der assoziierten Peptiden erkennbar durch zytotoxische T-Lymphozyten, hat neue Impulse gegeben C250-Peptid-Impfstoffe zu schaffen, die aktiv untersucht.

Ein grundlegend neuer Ansatz ist die Verwendung von monoklonalen Antikörpern gegen das G250. Markiert mit radioaktivem  ¹⁵¹ J, das sich aktiv in Nierentumoren anreichert und sowohl für diagnostische als auch therapeutische Zwecke verwendet werden kann. Die genetische Veränderung von Antitumorimpfstoffen ermöglicht es, ihre Wirksamkeit zu erhöhen. Die Einführung ex vivo in das Genom von Tumorzellen bestimmter Polynukleotidsequenzen ermöglicht es ihnen, die Fähigkeit zu erlangen, verschiedene Zytokine zu produzieren, was eine Erhöhung ihrer Immunogenität bewirkt. Es ist anzumerken, dass Impfstoffe, die die Produktion von Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierendem Faktor stimulieren, die Bildung einer Immunantwort gegen die gerinnungshemmenden Tumore induzieren.

Einer der vielversprechendsten Bereiche der Immuntherapie bei soliden Tumoren, die gegen andere Behandlungsformen resistent sind, ist die allogene Stammzelltransplantation, die eine Transplantat-Wirt-Reaktion hervorruft. In diesem Fall werden nicht-myeloablative Techniken verwendet, die es ermöglichen, eine immunsuppressive Wirkung bereitzustellen, die ausreicht, um eine allogene Transplantation durchzuführen, ohne die eigene Hämatopoese des Empfängers zu hemmen. Die Häufigkeit der klinisch ausgeprägten Wirkung einer solchen Behandlung bei Patienten mit disseminiertem Nierenkrebs erreicht 53%. Der wichtigste limitierende Faktor ist die hohe Toxizität, die bei 12-30% der Beobachtungen zu einer Letalität führt.

Das Aufkommen wirksamer zielgerichteter Medikamente führt zu einer schrittweisen Überarbeitung der Ansätze zur Behandlung von disseminiertem Nierenkrebs. Für das Nierenzellkarzinom sind Mutationen des VHL (Van Gippel-Lindau) -Gens charakteristisch, die zur Aktivierung der Tumorpathogenese entlang des endothelialen Wachstumsfaktors führen. In dieser Hinsicht führen Medikamente, die die Angiogenese blockieren, zu einer Verzögerung des Tumorwachstums bei Nierenadenokarzinom.

Prognose

Nierenkrebs ist durch eine eher schlechte Prognose gekennzeichnet: 5-Jahres-Überleben wird nur bei 40% der Patienten mit Nierentumoren beobachtet, während in anderen urologischen Tumoren (Tumoren der Prostata, Blase) ist diese Zahl um 20%. Solche Statistiken beziehen sich auf die Tatsache, dass die einzige wirksame Methode zur Behandlung von Nierenkrebs chirurgisch ist. Nierenkrebs ist gegenüber einer herkömmlichen Chemotherapie oder Strahlentherapie praktisch nicht empfindlich. Manchmal behält der Nierenkrebs eine gewisse Immunogenität bei, was die Entstehung von Spontanremissionen und sogar Regressionen der Krankheit erklärt, und in einigen Fällen erlaubt, die eindrucksvolle Wirksamkeit der Behandlung mit hohen Dosen von Interleukin-2 (IL-2) zu beobachten.

Das Fünf- und Zehn-Jahres-Überleben von Patienten mit Nierenkrebs in allen Stadien beträgt 61,5 bzw. 46,6%. Die wichtigsten Faktoren der Überlebensprognose sind die Kategorien T, N, M, histologische Variante und Grad der Tumoranaplasie, Ploidie der DNA und Mitoseindex sowie eine Reihe von molekularen Faktoren.

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