Proteinurie

Proteinurie ist die Ausscheidung von Proteinen mit Urin, die die normalen Werte (30-50 mg / Tag) übersteigt, was normalerweise ein Zeichen von Nierenschäden ist.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Ursachen proteinurie

In Gegenwart von schwerer Leukozyturie und insbesondere Hämaturie ist eine positive qualitative Reaktion auf ein  Protein im Urin  auf den Abbau von zellulären Elementen mit längerem Stehen des Urins zurückzuführen; In dieser Situation wird eine pathologische Proteinurie von mehr als 0,3 g / Tag in Betracht gezogen.

Sedimentäre Proteinproben ergeben falsch positive Ergebnisse in Gegenwart von jodhaltigen Kontrastmitteln im Urin, einer großen Anzahl von Antibiotika (Penicilline oder Cephalosporine), Metaboliten von Sulfonamiden.

In den frühen Entwicklungsstadien der meisten Nephropathien dringen niedermolekulare Plasmaproteine (Albumin, Ceruloplasmin, Transferrin etc.) in den Urin ein. Es ist jedoch möglich, hochmolekulare Proteine (alpha2-Makroglobulin, y-Globulin) nachzuweisen, die für eine schwere Nierenbeteiligung mit "großer" Proteinurie typischer sind.

Selektiv bezieht sich auf Proteinurie, repräsentiert durch Proteine mit einem niedrigen Molekulargewicht von nicht mehr als 65.000 kD, hauptsächlich Albumin. Die nicht-selektive Proteinurie ist durch eine Erhöhung der Clearance von mittel- und hochmolekularen Proteinen gekennzeichnet: Ein _2- Makroglobulin, Beta-Lipoproteine und y-Globulin dominieren in Urinproteinen . Neben Plasmaproteinen im Urin werden Proteine renalen Ursprungs bestimmt - Uroprotein Tamm-Horsfall, abgesondert durch das Epithel von gewundenen Tubuli.

Die glomeruläre (proteinglomeruläre) Proteinurie wird durch eine erhöhte Filtration von Plasmaproteinen durch die glomerulären Kapillaren verursacht. Es hängt vom strukturellen und funktionellen Zustand der Wand der glomerulären Kapillaren, den Eigenschaften der Proteinmoleküle, dem Druck und der Blutflussgeschwindigkeit ab, die die GFR bestimmen. Die glomeruläre Proteinurie ist ein unentbehrliches Zeichen für die meisten Nierenerkrankungen.

Glomerulären Kapillarwand umfassen Endothelzellen (mit abgerundeten Öffnungen dazwischen), dreischichtige Basalmembran - dem hydratisierten Gel und Epithelzellen (podocytes) geflochtene nozhkovyh Prozesse. Aufgrund der komplexen Struktur des glomerulären Kapillarwand kann „sichten“ plasma-Molekül von Kapillaren im Glomerulus der Kapsel hängt in den Kapillaren auf dem Druck und die Geschwindigkeit des Blutflusses im Wesentlichen mit der Funktion der „Molekularsieb“.

Unter pathologischen Bedingungen nehmen die "Poren" -Größen zu, die Ablagerungen von Immunkomplexen verursachen lokale Veränderungen der Kapillarwand, erhöhen deren Permeabilität für Makromoleküle. Neben der Größe der glomerulären "Poren" sind auch elektrostatische Faktoren wichtig. Die glomeruläre Basalmembran ist negativ geladen; Eine negative Ladung wird von den Podozyten der Podozyten getragen. Unter normalen Bedingungen stößt die negative Ladung des glomerulären Filters Anionen - negativ geladene Moleküle (einschließlich Albuminmoleküle) ab. Die Änderung der Ladung trägt zur Filtration von Albumin bei. Es wird angenommen, dass das Zusammenführen der Beinbeine das morphologische Äquivalent einer Ladungsänderung ist.

Tubular (röhrenförmige) Proteinurie ist aufgrund der Unfähigkeit des proximalen Tubulus Plasma niedermolekulare Proteine resorbieren, die gefilterte in normalen Glomeruli. Proteinurie selten mehr als 2 g / Tag, ausgeschieden Proteine Albumin präsentiert und noch mehr Fraktionen mit niedrigem Molekulargewicht (Lysozym, Beta ₂ -Mikroglobulin, Ribonuklease freien Immunglobulin leichte Kette), fehlt bei gesunden Personen und glomeruläre Proteinurie in Verbindung mit 100 % durch Reabsorption von verschachtelten Tubuli durch Epithel. Ein charakteristisches Merkmal des Rohr Proteinurie - das Vorherrschen von Beta ₂ -Mikroglobulin von Albumin, sowie das Fehlen von Proteinen mit hohem Molekulargewicht. Die tubulointerstitielle Nephritis, Pyelonephritis, kaliypenicheskoy Niere, akuter tubuläre Nekrose, chronischer Nierentransplantatabstoßung: Tubular Proteinurie wird in Läsionen der Nierentubuli und Interstitium beobachtet. Tubular Proteinurie ist auch charakteristisch für viele angeborene und erworbene Tubulopathie, insbesondere  Fanconi-Syndrom.

Proteinurie "Überlauf" entwickelt sich mit einer Zunahme der Konzentration von niedermolekularen Proteinen (leichte Ketten von Immunglobulinen, Hämoglobin, Myoglobin) im Blutplasma. Gleichzeitig werden diese Proteine durch unveränderte Glomeruli in einer Menge gefiltert, die die Fähigkeit der Tubuli zur Reabsorption übersteigt. Dies ist der Mechanismus der Proteinurie beim multiplen Myelom (Bens-Jones-Proteinurie) und anderen Plasma-Zell-Dyskrasie sowie Myoglobinurie.

Die sogenannte funktionelle Proteinurie ist zugeordnet. Die Mechanismen der Entwicklung und die klinische Bedeutung der meisten ihrer Varianten sind nicht bekannt.

• Orthostatische Proteinurie tritt bei längerem Stehen oder Gehen ("proteinuria en marche") mit raschem Verschwinden in horizontaler Position auf. Die Ausscheidung von Proteinen mit Urin überschreitet nicht 1 g / Tag. Orthostatische Proteinurie ist glomerulär und nichtselektiv und nach langen prospektiven Studien immer gutartig. Mit seiner isolierten Natur gibt es keine weiteren Anzeichen von Nierenschäden (Veränderungen im Urinsediment, erhöhter Blutdruck). Häufiger beobachtet in der Adoleszenz (13-20 Jahre), verschwindet die Hälfte der Menschen nach 5-10 Jahren seit dem Zeitpunkt des Auftretens. Charakteristisch für den Proteinmangel in Urinproben, die unmittelbar nach dem Aufenthalt des Patienten in horizontaler Position genommen wurden (einschließlich am Morgen vor dem Aufstehen).
• Die Stress-Proteinurie, die nach intensiver körperlicher Anstrengung bei mindestens 20% der gesunden Personen, einschließlich der Athleten, festgestellt wurde, scheint ebenfalls gutartig zu sein. Nach dem Mechanismus seiner Entstehung gilt es als tubulär, verursacht durch Umverteilung des intrarenalen Blutflusses und relative Ischämie der proximalen Tubuli.
• Bei Fieber mit einer Körpertemperatur von 39-41 ° C, besonders bei Kindern und älteren und älteren Menschen, findet sich die sogenannte febrile Proteinurie. Es ist glomerulär, die Mechanismen seiner Entwicklung sind nicht bekannt. Das Auftreten von Proteinurie bei einem Patienten mit Fieber zeigt manchmal das Anhaften von Nierenschäden an; dafür spricht der Nachweis von gleichzeitig auftretenden Veränderungen im Urinsediment (Leukozyturie, Hämaturie), großen, insbesondere nephrotischen Werten der Proteinausscheidung im Urin und Bluthochdruck.

Eine Proteinurie von mehr als 3 g / Tag ist ein Schlüsselsymptom des  nephrotischen Syndroms.

Proteinurie und Progression von chronischen Nephropathien

Der Wert der Proteinurie als Marker für die Progression von Nierenläsionen ist der toxischen Wirkmechanismen der einzelnen Komponenten des Proteins Ultrafiltrat auf proximalen Tubulus-Epithelzellen vor allem, und andere Strukturen Nieren Tubulointerstitium.

Bestandteile des Proteinultrafiltrats, die eine nephrotoxische Wirkung ausüben

Protein	Wirkmechanismus
Albumin	Erhöhte Expression von proinflammatorischen Chemokinen (Monozyten-Chemoattraktant-Protein Typ 1, RANTES *) Toxische Wirkung auf die Epithelzellen der proximalen Tubuli (Überlastung und Ruptur von Lysosomen mit Freisetzung cytotoxischer Enzyme) Induktion der Synthese von Vasokonstriktions-Molekülen, die die Hypoxie tubulointerstitieller Strukturen verstärken Aktivierung der Apoptose proximaler Tubulusepithelozyten
Transferrin	Induktion der Synthese von Komplementkomponenten durch Epithelzellen von proximalen Tubuli Erhöhte Expression von pro-inflammatorischen Chemokinen Bildung von reaktiven Sauerstoffradikalen
Komplement-Komponenten	Bildung von zytotoxischem MAA ** (C5b-C9)

• * RANTES (reguliert bei Aktivierung, normale T-Lymphozyten exprimiert und sezerniert) ist eine aktivierte Substanz, die von normalen T-Lymphozyten exprimiert und sezerniert wird.
• ** MAC - Membran angreifender Komplex.

Viele Mesangiozyten und glatte Muskelzellen der Gefäße unterliegen ähnlichen Veränderungen, was den Erwerb der grundlegenden Eigenschaften des Makrophagen bedeutet. Im Nierentubulointerstitium wandern auch Monozyten aus dem Blut aktiv und wandeln sich ebenfalls in Makrophagen um. Plasmaproteine induzieren die Prozesse der tubulointerstitiellen Entzündung und Fibrose, Proteinuric Remodeling Tubulointerstitium genannt.

Der Schweregrad der Proteinuric Remodeling Tubulointerstictia ist einer der Hauptfaktoren, die die Rate der Progression der Niereninsuffizienz bei chronischen Nephropathien bestimmen. Die Abhängigkeit des Anstiegs der Serum-Kreatinin-Konzentration vom Ausmaß der Proteinurie und der Prävalenz der tubulointerstitiellen Fibrose wurde wiederholt für verschiedene Formen der  chronischen Glomerulonephritis  und Amyloidose der Nieren gezeigt.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Symptome proteinurie

Proteinurie ist in der Regel ein Zeichen  für eine Nierenerkrankung. Hohe ("große") Proteinurie wird auch als ein Marker für die Schwere und Aktivität von Nierenschäden gesehen.

Formen

Nach dem Gehalt bestimmter Proteine im Plasma und Urin unterscheidet man herkömmlicherweise folgende Arten von Proteinurie:

• selektiv;
• nicht selektiv.

Nach Lokalisierung:

• glomerulär;
• rohrförmig.

Auf der Ätiologie:

• Proteinurie von "Überlauf";
• funktionelle Proteinurie:
  • ortostatisch;
  • idiopathisch;
  • Spannungs-Proteinurie;
  • febrile Proteinurie.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnose proteinurie

Labordiagnostik der Proteinurie

Wenn die Proteinausscheidung im Urin im Bereich von Werten von nicht mehr als 1 g / Tag quantifiziert wird, hat die Pyrogallol-Methode Vorteile hinsichtlich der Empfindlichkeit gegenüber dem häufiger vorkommenden Sulfosalicylsäure.

Proteinurie-Typen werden differenziert, indem einzelne Proteinfraktionen im Urin durch biochemische und immunhistochemische Methoden bestimmt werden.

Orthostatische Proteinurie durch spezielle Tests bestätigt: Urin am Morgen gesammelt vor dem Aufstehen, dann nach einem Aufenthalt in einer aufrechten Position (vorzugsweise nach mit Hyperlordose Fuß) für 1-2 Stunden erhöhte Ausscheidung von Eiweiß im Urin erst im zweiten Teil bestätigt Orthostase Proteinurie ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Differenzialdiagnose

Die Ausscheidung von Eiweiß im Urin erreicht signifikante Werte (mehr als 3 g / Tag) bei chronischen und selten akute Glomerulonephritis, Glomerulonephritis in systemischen Erkrankungen (systemische Lupus erythematodes, Purpura Johann Lukas Schönlein-Henoch), Nierenschäden in subakuten infektiöse Endokarditis und Paraproteinämie (multiples Myelom, gemischte Kryoglobulinämie), Thrombose der Nierenvenen sowie bei diabetischer Nephropathie.

Moderat, einschließlich „Spur“ (weniger als 1 g / Tag) Proteinurie erfaßt nicht nur bei Patienten mit chronischer Glomerulonephritis, Bright oder durch systemische Erkrankungen, sondern auch, wenn die vaskuläre Nephropathie, einschließlich Nierenschäden bei essentsialnoi Hypertonie, Polyarteriitis nodosa und arteriosklerotischen Nierenarterienstenose (ischämische Nierenerkrankung).

Wichtige gleichzeitige Veränderungen der Proteinurie im Urinsediment und Nierenfunktion. Bei den meisten chronischen Nephropathien wird die Proteinurie in der Regel mit Erythrozyten kombiniert. Die isolierte Natur der Proteinurie, oft nephrotisch, ist mit einer Thrombose der Nierenvenen und insbesondere einer Amyloidose der Nieren verbunden. Die Konservierung einer signifikanten Ausscheidung von Proteinen im Urin mit anhaltender oder rasch ansteigender Nierenfunktionsstörung ist charakteristisch für die Amyloidose der Nieren sowie für die diabetische Nephropathie.

Die Anwesenheit von Mikroalbuminurie bei Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes mit essentieller arterieller Hypertonie zeigt zuverlässig die Entwicklung von Nierenschäden an.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Behandlung proteinurie

Proteinurie Behandlung aufgrund der Schwere nephroprotektive Wirkung der meisten Medikamente (ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker, Statine, Calciumkanalblocker), die genau auf ihre antiproteinurische Effekt zurückzuführen ist.

Auswirkungen auf Proteinuric Remodeling Tubulointerstition ist eine der effektivsten Möglichkeiten, die das Fortschreiten der chronischen Niereninsuffizienz hemmen ("Nephroprotektive Strategie").

Prognose

Die Dynamik der Ausscheidung von Proteinen mit Urin ist wichtig für die Bestimmung der pathogenetischen Therapie. Die relativ schnelle Abnahme der Proteinurie wird als günstiges prognostisches Zeichen gesehen.

Eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung der Proteinurie kann in den meisten Fällen die Progression der meisten chronischen Nephropathien verhindern oder zumindest verringern.

Mikroalbuminurie wird als Marker für verallgemeinerte endotheliale Dysfunktion betrachtet, das eine signifikante Verschlechterung der nicht nur Nieren Prognose ist, sondern auch ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, einschließlich bei Menschen leiden nicht von Kohlenhydratstoffwechselstörungen (siehe. „ Der klinische Untersuchung des Urins “) .

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]