Lungenentzündung bei Erwachsenen

Eine Lungenentzündung ist eine akute Entzündung der Lunge, die durch eine Infektion verursacht wird. Die Erstdiagnose basiert in der Regel auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs.

Ursachen, Symptome, Behandlung, Vorbeugung und Prognose hängen davon ab, ob die Infektion bakterieller, viraler, pilzlicher oder parasitärer Natur ist, ob sie ambulant, im Krankenhaus oder in einem Pflegeheim übertragen wurde, ob sie sich bei einem immunkompetenten Patienten oder vor dem Hintergrund eines geschwächten Immunsystems entwickelt.

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Epidemiologie

Lungenentzündung ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten. In Europa werden jährlich 2 bis 15 Patienten pro 1.000 Einwohner mit dieser Krankheit diagnostiziert. In Russland liegt die Inzidenz ambulant erworbener Lungenentzündungen bei 10–15 pro 1.000 Einwohner, in älteren Altersgruppen (über 60 Jahre) bei 25–44 Fällen pro 1.000 Einwohner pro Jahr. In den USA erkranken jährlich etwa 2–3 Millionen Menschen an einer Lungenentzündung, etwa 45.000 von ihnen sterben daran. Sie ist die häufigste im Krankenhaus erworbene Infektion mit tödlichem Ausgang und die häufigste Todesursache in Entwicklungsländern.

Trotz erheblicher Fortschritte bei Diagnostik und Behandlung steigt die Sterblichkeit durch diese Krankheit. Ambulant erworbene Lungenentzündung ist die häufigste Todesursache unter allen Infektionskrankheiten. In der Gesamtstruktur der Todesursachen steht diese Krankheit an fünfter Stelle nach Herz-Kreislauf-, Krebs-, zerebrovaskulären Erkrankungen und COPD, wobei die Sterblichkeit in der älteren Altersgruppe 10-33 % und bei Kindern unter 5 Jahren 25 % erreicht. Eine noch höhere Sterblichkeit (bis zu 50 %) ist typisch für sogenannte im Krankenhaus erworbene (Krankenhaus- oder nosokomiale) und einige „atypische“ und Aspirationspneumonien, was durch die hochvirulente Flora erklärt wird, die die aufgeführten Formen der Krankheit verursacht, sowie durch die sich schnell entwickelnde Resistenz gegen herkömmliche antibakterielle Medikamente.

Das Vorliegen schwerer Begleiterkrankungen und bestimmter Risikofaktoren, darunter primäre und sekundäre Immundefekte, bei einem erheblichen Teil der Patienten hat einen erheblichen Einfluss auf den Verlauf und die Prognose einer Lungenentzündung.

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Ursachen Lungenentzündungen

Bei Erwachsenen über 30 Jahren sind Bakterien die häufigsten Erreger einer Lungenentzündung, wobei Streptococcus pneumoniae in allen Altersgruppen, sozioökonomischen Verhältnissen und geografischen Gebieten vorherrschend ist. Eine Lungenentzündung kann jedoch durch jeden Erreger verursacht werden, von Viren bis hin zu Parasiten.

Atemwege und Lunge sind ständig Krankheitserregern aus der Umwelt ausgesetzt. Die oberen Atemwege und der Mund-Rachenraum sind besonders von der sogenannten Normalflora besiedelt, die dank der körpereigenen Immunabwehr geschützt ist. Überwinden Krankheitserreger zahlreiche Schutzbarrieren, entsteht eine Infektion.

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Zu den Abwehrmechanismen der oberen Atemwege gehören IgA im Speichel, proteolytische Enzyme und Lysozym sowie von der normalen Flora produzierte Wachstumshemmer und Fibronektin, das die Schleimhaut überzieht und Adhäsionen hemmt. Zu den unspezifischen Abwehrmechanismen der unteren Atemwege zählen Husten, die Reinigung des Flimmerepithels und die Verengung der Atemwege, die Infektionen der Atemwege vorbeugen. Die spezifischen Abwehrmechanismen der unteren Atemwege werden durch erregerspezifische Immunmechanismen vermittelt, darunter IgA- und IgG-Opsonisierung, die entzündungshemmende Wirkung von Surfactants, Phagozytose durch Alveolarmakrophagen und T-Zell-Immunreaktionen. Diese Mechanismen schützen die meisten Menschen vor Infektionen. Unter vielen Umständen (z. B. systemischen Erkrankungen, Mangelernährung, Krankenhaus- oder Pflegeheimaufenthalt, Antibiotikatherapie) ist die normale Flora jedoch verändert, ihre Virulenz nimmt zu (z. B. bei Kontakt mit Antibiotika) oder die Abwehrmechanismen sind gestört (z. B. beim Rauchen von Zigaretten oder bei nasogastraler oder endotrachealer Intubation). Pathogene Organismen, die in diesen Fällen durch Einatmen, Kontakt oder hämatogene Ausbreitung bzw. Aspiration in die Alveolarräume gelangen, können sich vermehren und eine Entzündung des Lungengewebes verursachen.

Spezifische Erreger, die eine Entzündung des Lungengewebes verursachen, werden bei mehr als der Hälfte der Patienten selbst bei einer umfassenden diagnostischen Untersuchung nicht isoliert. Da jedoch bestimmte Trends in der Art des Erregers und im Krankheitsverlauf unter ähnlichen Bedingungen und Risikofaktoren erkannt werden, werden Lungenentzündungen als ambulant erworben (außerhalb einer medizinischen Einrichtung erworben), im Krankenhaus erworben (einschließlich postoperativ und im Zusammenhang mit künstlicher Beatmung), in Pflegeheimen erworben und bei Personen mit geschwächter Immunität klassifiziert; Dies ermöglicht die Ernennung einer empirischen Behandlung.

Der Begriff „interstitielle Pneumonie“ bezieht sich auf verschiedene Erkrankungen unbekannter Ätiologie, die durch Entzündung und Fibrose des Lungeninterstitiums gekennzeichnet sind.

Eine ambulant erworbene Lungenentzündung tritt bei Menschen auf, die keinen oder nur geringen Kontakt zu Gesundheitseinrichtungen haben. Häufig werden Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und atypische Erreger (z. B. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp.) nachgewiesen. Zu den Symptomen zählen Fieber, Husten, Dyspnoe, Tachypnoe und Tachykardie. Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild und einer Röntgenaufnahme des Thorax. Die Behandlung erfolgt mit empirisch ausgewählten Antibiotika. Die Prognose ist bei relativ jungen und/oder gesunden Patienten gut, aber viele Lungenentzündungen, insbesondere solche, die durch S. pneumoniae und Influenzaviren verursacht werden, verlaufen bei älteren und geschwächten Menschen tödlich.

Zahlreiche Mikroorganismen, darunter Bakterien, Viren und Pilze, verursachen ambulant erworbene Pneumonien. Je nach Alter des Patienten und anderen Faktoren dominieren unterschiedliche Erreger das ätiologische Muster. Die relative Bedeutung jedes einzelnen Erregers als Ursache einer ambulant erworbenen Pneumonie ist jedoch fraglich, da die meisten Patienten nicht umfassend untersucht werden und selbst bei einer Untersuchung in weniger als 50 % der Fälle spezifische Erreger nachgewiesen werden.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae und M. pneumoniae sind die häufigsten bakteriellen Erreger. Chlamydien und Mykoplasmen sind klinisch nicht von anderen Erregern zu unterscheiden. Zu den häufigsten viralen Erregern zählen das Respiratorische Synzytialvirus (RSV), Adenovirus, Influenzavirus, Metapneumovirus und Parainfluenzavirus bei Kindern sowie Influenza bei älteren Menschen. Eine bakterielle Superinfektion kann die Unterscheidung zwischen viralen und bakteriellen Infektionen erschweren.

C. pneumoniae ist für 5–10 % der ambulant erworbenen Lungenentzündungen verantwortlich und die zweithäufigste Ursache für Lungeninfektionen bei gesunden Personen im Alter von 5–35 Jahren. C. pneumoniae ist häufig für Ausbrüche von Atemwegsinfektionen in Familien, Bildungseinrichtungen und militärischen Ausbildungslagern verantwortlich. Es verursacht einen relativ harmlosen Verlauf, der selten einen Krankenhausaufenthalt erfordert. Eine Chlamydia psittaci-Pneumonie (Ornithose) tritt bei Patienten mit Vogelhaltung auf.

Eine Überwucherung anderer Organismen führt bei immunkompetenten Patienten zu einer Infektion der Lunge, obwohl der Begriff „ambulant erworbene Lungenentzündung“ üblicherweise auf die häufigeren bakteriellen und viralen Ursachen angewendet wird.

Q-Fieber, Tularämie, Milzbrand und Pest sind seltene bakterielle Infektionen, die schwere Lungenentzündungen verursachen können. Bei den letzten drei Infektionskrankheiten besteht der Verdacht auf Bioterrorismus.

Adenoviren, Epstein-Barr-Viren und Coxsackieviren sind weit verbreitete Viren, die selten eine Lungenentzündung auslösen. Varizella-Zoster-Viren und Gantaviren verursachen bei Erwachsenen eine Lungeninfektion (Windpocken) und das Gantavirus-Lungensyndrom. Das neue Coronavirus verursacht ein schweres akutes respiratorisches Syndrom.

Die häufigsten Pilzerreger sind Histoplasma (Histoplasmose) und Coccidioides immitis (Kokzidioidomykose). Seltener sind Blastomyces dermatitidis (Blastomykose) und Paracoccidioides braziliensis (Parakokzidioidomykose).

Zu den Parasiten, die in Industrieländern Lungenerkrankungen bei Patienten verursachen, zählen Plasmodium sp. (Malaria), Toxocara canis oder catis (Migration der Larven in innere Organe), Dirofilaria immitis (Dirofilariose) und Paragonimus westermani (Paragonimiasis).

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Symptome Lungenentzündungen

Zu den Symptomen einer Lungenentzündung zählen Unwohlsein, Husten, Kurzatmigkeit und Brustschmerzen.

Der Husten ist bei älteren Kindern und Erwachsenen meist produktiv, bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Menschen hingegen trocken. Dyspnoe ist meist leicht und tritt bei Anstrengung auf, selten aber in Ruhe. Brustschmerzen sind pleural und in der Nähe des betroffenen Bereichs lokalisiert. Eine Entzündung des Lungengewebes kann sich als Oberbauchschmerzen äußern, wenn eine Infektion des Unterlappens das Zwerchfell reizt. Die Symptome variieren je nach Alter; bei Säuglingen kann sich eine Infektion als unbestimmte Reizbarkeit und Unruhe äußern, bei älteren Menschen als Desorientierung und Verwirrtheit.

Zu den Symptomen gehören Fieber, Tachypnoe, Tachykardie, Rasselgeräusche, bronchiale Atemgeräusche, Ägophonie und Klopfdämpfung. Anzeichen eines Pleuraergusses können ebenfalls vorhanden sein. Nasenflügeln, die Nutzung der Atemhilfsmuskulatur und Zyanose sind bei Säuglingen häufig.

Bisher ging man davon aus, dass die Symptome einer Lungenentzündung je nach Erreger variieren, doch es gibt viele häufige Erscheinungsformen. Zudem ist kein Symptom oder Anzeichen sensitiv oder spezifisch genug, um die Ätiologie zu bestimmen. Die Symptome können sogar nichtinfektiösen Lungenerkrankungen wie Lungenembolien, Neoplasien und anderen entzündlichen Prozessen in der Lunge ähneln.

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Diagnose Lungenentzündungen

Die Diagnose wird aufgrund der Symptome vermutet und durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigt. Die schwerwiegendste Erkrankung, die fälschlicherweise als Lungenentzündung diagnostiziert wird, ist eine Lungenembolie. Diese tritt häufiger bei Patienten mit minimaler Auswurfproduktion, ohne gleichzeitige akute respiratorische Virusinfektion oder systemische Symptome und ohne Risikofaktoren für eine Thromboembolie auf.

Röntgenaufnahmen des Thorax zeigen fast immer ein gewisses Maß an Infiltrat; selten tritt während der ersten 24 bis 48 Stunden der Erkrankung kein Infiltrat auf. Im Allgemeinen lassen sich die einzelnen Infektionsarten nicht von anderen unterscheiden, obwohl multilobäre Infiltrate auf eine Infektion mit S. pneumoniae oder Legionella pneumophila hindeuten und eine interstitielle Pneumonie auf eine virale oder mykoplasmische Ätiologie schließen lässt.

Bei stationären Patienten sollten ein großes Blutbild sowie Elektrolyte, Harnstoffstickstoff und Kreatinin bestimmt werden, um den Hydratationsstatus und das Risiko zu bestimmen. Zwei Blutkulturen werden angelegt, um eine Pneumokokken-Bakteriämie und Sepsis festzustellen, da etwa 12 % aller Patienten, die wegen einer Lungenentzündung hospitalisiert werden, eine Bakteriämie haben; zwei Drittel dieser Fälle sind auf S. pneumoniae zurückzuführen.

Derzeit wird untersucht, ob die Ergebnisse der Blutkulturen für die Behandlung aussagekräftig genug sind, um die Kosten der Tests zu rechtfertigen. Zusätzlich sollten eine Pulsoximetrie oder eine arterielle Blutgasanalyse durchgeführt werden.

Normalerweise besteht keine Indikation für Tests, einschließlich einer Sputumuntersuchung, zur Identifizierung des Erregers. Ausnahmen können bei schwerkranken Patienten gemacht werden, bei denen ein medikamentenresistenter oder ungewöhnlicher Organismus (z. B. Tuberkulose) vermutet wird, und bei Patienten, deren Zustand sich verschlechtert oder die nicht innerhalb von 72 Stunden auf die Behandlung ansprechen. Der Nutzen der Gram-Färbung und -Kultur im Sputum bleibt fraglich, da die Proben häufig kontaminiert sind und ihre diagnostische Gesamtausbeute gering ist. Bei Patienten, die kein Sputum produzieren, können Proben nichtinvasiv durch einfaches Aushusten oder nach Inhalation von hypertoner Kochsalzlösung gewonnen werden, oder der Patient kann sich einer Bronchoskopie oder einer endotrachealen Absaugung unterziehen, was bei mechanisch beatmeten Patienten leicht über einen Endotrachealtubus möglich ist. Bei Patienten, deren Zustand sich verschlechtert und die nicht auf eine Breitbandantibiotikatherapie ansprechen, sollten die Untersuchungen Mykobakterien- und Pilzfärbungen und -kulturen umfassen.

Unter bestimmten Umständen sind zusätzliche Tests angezeigt. Personen mit einem Risiko für eine Legionellenpneumonie (z. B. Patienten, die rauchen, an einer chronischen Lungenerkrankung leiden, über 40 Jahre alt sind, eine Chemotherapie erhalten oder Immunsuppressiva nach einer Organtransplantation einnehmen) sollten einen Urintest auf Legionellen-Antigene durchführen lassen. Dieser bleibt lange nach Behandlungsbeginn positiv, erkennt aber nur L. pneumophila Serogruppe 1 (70 % der Fälle).

Ein vierfacher Anstieg der Antikörpertiter auf > 1:128 (oder in einem einzelnen Rekonvaleszentenserum > 1:256) gilt ebenfalls als diagnostisch. Diese Tests sind spezifisch (95–100 %), aber nicht sehr sensitiv (40–60 %); ein positiver Test weist somit auf eine Infektion hin, ein negativer Test schließt sie jedoch nicht aus.

Bei Säuglingen und Kleinkindern mit einer möglichen RSV-Infektion sollte ein Antigen-Schnelltest mittels Nasen- oder Rachenabstrich durchgeführt werden. Andere Tests für virale Pneumonien gibt es nicht; Viruskulturen und serologische Tests sind in Kliniken selten verfügbar.

Der PCR-Test (auf Mykoplasmen und Chlamydien) ist noch nicht flächendeckend verfügbar, hat aber aufgrund seiner hohen Sensitivität und Spezifität sowie der schnellen Durchführung gute Aussichten.

Es gibt einen Test auf das SARS-assoziierte Coronavirus, dessen Rolle in der klinischen Praxis jedoch unbekannt ist und dessen Einsatz außerhalb bekannter Ausbrüche begrenzt ist. In seltenen Fällen sollte eine Anthrax-Infektion in Betracht gezogen werden.

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Behandlung Lungenentzündungen

Es wird eine Risikobewertung durchgeführt, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die sicher ambulant behandelt werden können und diejenigen, die wegen eines hohen Komplikationsrisikos stationär behandelt werden müssen. Die Risikobewertung sollte klinische Daten unterstützen, nicht ersetzen, da viele nicht erfasste Faktoren die Wahl des Behandlungsorts beeinflussen, darunter Compliance, Fähigkeit zur Selbstversorgung und der Wunsch, einen Krankenhausaufenthalt zu vermeiden. Die Aufnahme auf die Intensivstation ist für Patienten erforderlich, die eine künstliche Beatmung benötigen, sowie für Patienten mit Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg). Weitere Kriterien für die Aufnahme in die Intensivstation sind eine Atemfrequenz über 30/min, ein PaO2/inspirierter O2 (PO2) von weniger als 250, multilobäre Pneumonie, ein diastolischer Blutdruck von weniger als 60 mmHg, Verwirrtheit und ein Harnstoffwert im Blut über 19,6 mg/dl. Eine geeignete Behandlung umfasst den schnellstmöglichen Beginn einer Antibiotikatherapie, vorzugsweise innerhalb von 8 Stunden nach Ausbruch der Krankheit. Die unterstützende Behandlung einer Pneumonie umfasst Flüssigkeitszufuhr, Antipyretika, Analgetika und O2 bei Patienten mit Hypoxämie.

Da Mikroorganismen schwer zu identifizieren sind, werden Antibiotika anhand der wahrscheinlichen Erreger und der Schwere der Erkrankung ausgewählt. Viele Fachorganisationen haben Konsensrichtlinien entwickelt. Diese sollten auf die lokalen Anfälligkeitsmuster der Erreger, die verfügbaren Medikamente und die individuellen Patientenmerkmale zugeschnitten sein. Wichtig ist, dass keine der Richtlinien eine Behandlung einer viralen Lungenentzündung empfiehlt.

Ribavirin und spezifische Immunglobuline wurden allein oder in Kombination bei RSV-assoziierter Bronchiolitis bei Kindern eingesetzt, die Wirksamkeitsdaten sind jedoch widersprüchlich. Ribavirin wird bei Erwachsenen mit RSV-Infektion nicht angewendet. Amantadin oder Rimantadin 200 mg oral einmal täglich, innerhalb von 48 Stunden nach Krankheitsbeginn verabreicht, reduziert die Dauer und Schwere der Symptome bei Patienten mit vermuteter Influenza während einer Epidemie, aber die Wirksamkeit bei der Verhinderung der negativen Folgen einer Influenzapneumonie ist nicht bekannt. Zanamivir (10 mg zweimal täglich inhaliert) und Oseltamivir (75 mg zweimal täglich oral oder 150 mg zweimal täglich in schweren Fällen) sind gleichermaßen wirksam bei der Verkürzung der Dauer der durch Influenza A oder B verursachten Symptome, wenn die Behandlung innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn begonnen wird, obwohl Zanamivir bei Asthmapatienten kontraindiziert sein kann. Aciclovir 5–10 mg/kg i.v. alle 8 Stunden für Erwachsene bzw. 250–500 mg/m2 Körperoberfläche i.v. alle 8 Stunden für Kinder schützt vor einer Varizella-Zoster-Virus-Lungeninfektion. Wird die antivirale Therapie nicht innerhalb von 48 Stunden nach Krankheitsbeginn begonnen, sollten Patienten mit Influenza nach 48 Stunden antivirale Medikamente erhalten. Manche Patienten mit viraler Lungenentzündung, insbesondere Influenza, entwickeln zusätzliche bakterielle Infektionen und benötigen Antibiotika gegen S. pneumoniae, H. influenzae und Staphylococcus aureus. Mit empirischer Therapie verbessert sich der Zustand von 90 % der Patienten mit bakterieller Lungenentzündung, mit Besserung von Husten und Atemnot, Fieber, Brustschmerzen und einer Verbesserung der Leukozytenzahl. Eine ausbleibende Besserung sollte den Verdacht auf einen atypischen Erreger, eine Resistenz gegen ein ungeeignetes Breitbandantibiotikum, eine Ko- oder Superinfektion mit einem zweiten Erreger, eine obstruktive Endobronchialerkrankung, Immunsuppression, entfernte Infektionsherde mit Reinfektion (bei Pneumokokkeninfektion) oder mangelnde Therapietreue (bei ambulanten Patienten) wecken. Bestätigt sich keine dieser Ursachen, ist ein Therapieversagen wahrscheinlich auf eine unzureichende Immunabwehr zurückzuführen.

Eine Behandlung der viralen Lungenentzündung wird nicht durchgeführt, da die meisten viralen Lungenentzündungen auch ohne diese Behandlung abklingen.

Bei Patienten über 35 Jahren sollte 6 Wochen nach der Behandlung eine erneute Röntgenuntersuchung durchgeführt werden; das Fortbestehen des Infiltrats lässt den Verdacht auf eine mögliche maligne Endobronchialformation oder Tuberkulose aufkommen.

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Verhütung

Einige Formen ambulant erworbener Pneumonie können durch Pneumokokken-Konjugatimpfstoffe (für Patienten < 2 Jahre), H. influenzae B (HIB)-Impfstoffe (für Patienten < 2 Jahre) und Grippeimpfstoffe (für Patienten > 65 Jahre) verhindert werden. Pneumokokken-, HIB- und Grippeimpfstoffe werden auch für Hochrisikopatienten empfohlen. Hochrisikopatienten, die nicht gegen Grippe geimpft sind, können während Grippeepidemien Amantadin, Rimantadin oder Oseltamivir erhalten.

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Prognose

Ambulante Patienten erholen sich in der Regel innerhalb von 24 bis 72 Stunden. Bei stationären Patienten kann sich der Zustand je nach Grunderkrankung verbessern oder verschlechtern. Aspiration ist ein Hauptrisikofaktor für den Tod, ebenso wie höheres Alter, Anzahl und Art der Grunderkrankungen sowie bestimmte Krankheitserreger. Der Tod kann durch eine Lungenentzündung selbst, die Entwicklung eines septischen Syndroms mit Schädigung anderer Organe oder eine Verschlimmerung der Grunderkrankung verursacht werden.

Pneumokokkeninfektionen sind nach wie vor für etwa 66 % aller tödlichen Fälle ambulant erworbener Pneumonien mit bekanntem Erreger verantwortlich. Die Gesamtmortalität bei Krankenhauspatienten beträgt etwa 12 %. Ungünstige Prognosefaktoren sind ein Alter von <1 Jahr oder >60 Jahren, Beteiligung mehrerer Lungenlappen, eine Leukozytenzahl im peripheren Blut <5000/µl, Komorbiditäten (Herzinsuffizienz, chronischer Alkoholismus, Leber- und Nierenversagen), Immunsuppression (Agammaglobulinämie, anatomischer oder funktioneller Asplenismus), Infektionen mit den Serotypen 3 und 8 sowie hämatogene Streuung mit positiven Blutkulturen oder extrapulmonalen Komplikationen (Arthritis, Meningitis oder Endokarditis). Säuglinge und Kinder sind besonders gefährdet, an pneumokokkenbedingter Mittelohrentzündung, Bakteriämie und Meningitis zu erkranken.

Die Sterblichkeitsrate einer Legionelleninfektion liegt bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie bei 10–20 % und ist bei immunsupprimierten oder hospitalisierten Patienten höher. Patienten, die auf die Behandlung ansprechen, erholen sich sehr langsam, und radiologische Veränderungen bleiben in der Regel länger als einen Monat bestehen. Die meisten Patienten müssen stationär behandelt werden, viele benötigen Beatmung, und 10–20 % sterben trotz adäquater Antibiotikatherapie.

Mykoplasmenpneumonie hat eine günstige Prognose; fast alle Patienten erholen sich. Chlamydia pneumoniae reagiert langsamer auf die Behandlung als Mykoplasmen und neigt nach vorzeitigem Absetzen der Behandlung zu einem Rückfall. Junge Menschen erholen sich in der Regel, die Sterblichkeitsrate bei älteren Menschen liegt jedoch bei 5–10 %.

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