Behandlung von Lungenentzündung

Die komplexe Behandlung der Lungenentzündung sollte darauf abzielen, die Infektion zu unterdrücken, die Lungen- und allgemeine Widerstandskraft wiederherzustellen, die Drainagefunktion der Bronchien zu verbessern und die Komplikationen der Erkrankung zu beseitigen.

Indikationen für den Krankenhausaufenthalt

Die erste Frage, die der Arzt entscheiden muss, ist, wo der Patient mit ambulant erworbener Lungenentzündung behandelt werden soll: in einem Krankenhaus oder zu Hause? Nach modernen Vorstellungen können die meisten Patienten mit unkomplizierter ambulant erworbener Lungenentzündung zu Hause behandelt werden.

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Indikationen für den Krankenhausaufenthalt von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie (European Respiratory Society, 1997)

• Septischer Schock
• PaO ₂ <60 mm Hg. Kunst. Oder PaCO ₂ > 50 mm Hg. Kunst. Wenn man Raumluft atmet
• Leukopenie <4 x 70 ⁹ / l oder Leukozytose> 20 x 10 ⁹ / l
• Anämie (Hämoglobin <90 g / l oder Hämatokrit <30%)
• Niereninsuffizienz (Harnstoff> 7 mmol / L)
• Soziale Indikationen (Unmöglichkeit der Pflege eines Patienten zu Hause)

Entscheidend für die Lösung der Frage nach dem Behandlungsort eines Patienten mit Pneumonie sind die Schwere der Erkrankung, das Vorliegen von Komplikationen sowie die Risikofaktoren für den ungünstigen Krankheitsverlauf und den Letalitätsverlauf. Es sollte jedoch beachtet werden, dass soziale und häusliche Faktoren, wie die Unfähigkeit, den Patienten zu Hause zu versorgen, die endgültige Entscheidung über einen Krankenhausaufenthalt beeinflussen können.

Bei schwerer Lungenentzündung, die mit hoher Mortalität einhergeht, sollte der Patient auf die Intensivstation oder Intensivstation (ICU) aufgenommen werden. Derzeit sind die wichtigsten Indikationen für den Krankenhausaufenthalt eines Patienten:

• Atemfrequenz> 30;
• die Notwendigkeit der Belüftung;
• Röntgenbilder der schnellen Progression der Pneumonie (Zunahme der Lungeninfiltration> 50% innerhalb von 48 Stunden);
• septischer Schock (absolute Indikation);
• die Notwendigkeit, vasopressorische Medikamente zur Aufrechterhaltung des systemischen Blutdrucks einzuführen;
• schweres respiratorisches Versagen, insbesondere das Verhältnis von Sauerstoffspannung im arteriellen Blut zum Sauerstoffanteil im eingeatmeten Gasgemisch (PaO2 / PCO2) <250 (oder <200 bei COPD) und Anzeichen von Ermüdung der Atemmuskulatur;
• akute Niereninsuffizienz;
• Diurese <30 ml / h;
• andere Komplikationen der Pneumonie, einschließlich des Syndroms der disseminierten intravaskulären Koagulation, Meningitis, usw.

Etiotrope Behandlung von Lungenentzündung

Die Grundlage für die Behandlung von Lungenentzündung sind antibakterielle Medikamente. Die Auswahl der effektivsten von ihnen hängt von vielen Faktoren ab, vor allem von der Genauigkeit der Identifizierung des Erregers der Lungenentzündung, seiner Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika und dem frühen Beginn der adäquaten Behandlung von Pneumonie mit Antibiotika. Dennoch kann die Ätiologie der Pneumonie auch in Gegenwart eines gut ausgestatteten mikrobiologischen Labors nur in 50-60% der Fälle festgestellt werden. Um die Ergebnisse der mikrobiologischen Analyse zu erhalten, sind überdies nicht weniger als 24-48 Stunden erforderlich, während die Behandlung von Pneumonie mit Antibiotika verabreicht werden sollte, sobald die Diagnose einer Pneumonie gestellt ist.

Es sollte auch nicht vergessen in 10-20% der Fälle die Ursache für Lungenentzündung Bakterienverbände (miksinfektsiya) sind, zum Beispiel „typisch“ und die „atypischen“) (intrazellulär) Erreger (Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen, etc.) getragen werden, die. Letzteres kann bekanntermaßen nicht durch klassische Routinemethoden der mikrobiologischen Forschung nachgewiesen werden, was ernsthafte Schwierigkeiten bei der Auswahl einer adäquaten etiotropen Behandlung schafft.

In diesem Zusammenhang von Antibiotika die anfängliche Wahl, in der Regel ist empirisch und auf der Grundlage der Analyse der spezifischen klinischen und epidemiologischen Situation, in der der Patient eine Lungenentzündung entwickelt, und unter Berücksichtigung von Faktoren, die das Risiko einer Infektion in der einen oder anderen Agenten zu erhöhen.

Die Wahl eines Antibiotikums für die empirische Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie

Daran erinnern, dass die häufigsten Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie sind:

• Pneumokokken (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• Mikrokapseln (Mycoplasma spp.);
• Chlamydien (Chlamydophila oder Chlamydia pneumoniae),
• Legionellen (Legionella spp.).

Zur gleichen Zeit ist der Anteil des Pneumokokken-Erkrankung für mehr als die Hälfte der Fälle von ambulant erworbenen Pneumonie, und etwa 25% der Lungenentzündung, verursacht durch Haemophilus influenzae, Moraxella oder intrazelluläre Mikroorganismen. Viel weniger häufig (in 5-15% der Fälle) sind die Erreger der ambulant erworbene Pneumonie, einige gramnegative Bakterien Enterobakteriaceae Familie, Staphylococcus aureus, anaerobe Bakterien, Pseudomonas aeruginosa und andere. Es sollte daran erinnert werden, dass die Zahl der Drogen-resistente Stämme von Pneumokokken und andere Krankheitserreger sich in den letzten Jahren zugenommen hat, die groß die Auswahl eines geeigneten antibakterielle Mittel zur Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie etiotrop erschwert.

Die Tabelle zeigt die wichtigsten modifizierenden Faktoren, die das Risiko einer Infektion mit antibiotikaresistenten Stämmen von Pneumokokken, Gram-negativen Bakterien und Pseudomonas aeruginosa erhöhen.

Modifikation von Foktorov, Erhöhung des Risikos einer Infektion mit bestimmten Krankheitserregern (nach N. Cossiere et al., 2000)

Virulente Erreger	Veränderungsfaktoren
Penicillin-resistente, medikamentenresistente Pneumokokken	Alter über 65 Jahre Verabreichung von Beta-Lactam-Antibiotika während der letzten | 3 Monate Alkoholismus Immunsuppressive Zustände und Krankheiten (einschließlich Glucocorticoidtherapie) Das Vorhandensein von mehreren Begleiterkrankungen Besuch von Kindern in Kinderkrippen / Kindergärten
Gram-negative Bakterien	Bewohner von Pflegeheimen Begleiterkrankungen der Lunge und des Herzens Das Vorhandensein von mehreren Begleiterkrankungen Kürzlich durchgeführte Behandlung von Lungenentzündung mit Antibiotika
Pseudomonas aeruginosa	Krankheiten mit einer Veränderung der Lungenstruktur (zB Bronchiektasen) Kortikosteroidtherapie (mehr als 10 mg Prednisolon pro Tag) Empfang von Breitbandantibiotikum für mehr als 7 Tage innerhalb des letzten Monats Schlechte Ernährung

Gegenwärtig wird eine große Anzahl von Schemata für die empirische Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie vorgeschlagen, wobei bestimmten antibakteriellen Arzneimitteln der Vorzug gegeben wird.

Nach den nationalen und den meisten europäischen Empfehlungen, die Mittel der Wahl bei der Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie leichten bis mittleren Strömen Aminopenicillinen (Amoxicillin, Amoxicillin / Clavulansäure, amoksiklov) sind und moderne Makrolide (Clarithromycin, Azithromycin, Roxithromycin, Spiramycin, etc.). Bei Patienten mit Risikofaktoren, die Ratsamkeit der kombinierten Behandlung von Lungenentzündung, Beta-Laktam-Antibiotika (Cephalosporine II-III Generation amoksiklov et al.) In Verbindung mit den „neuen“ Makrolide. Es ist auch möglich, eine Monotherapie "respiratory" Fluorchinolone III-IV Generationen (Levofloxacin, Moxifloxacin).

Amoxicillin ist ein modernes Medikament aus der Gruppe der Aminopepililips. Seine Wirkung erstreckt sich auf die Gram-positive und Gram-negative Mikroflora (Streptokokken, Pneumokokken, hämophiler Stab, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter usw.). Die Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter usw. Sind gegenüber Amoxicillin nicht empfindlich.

Amoxicillin ist ein Ampicillin-Derivat, aber es ist weit überlegen in seinen pharmakokinetischen Eigenschaften und aktiver gegen Pneumokokken. Aufgrund seiner hohen Bioverfügbarkeit (ca. 85-90%) ist Amoxicillin das weltweit beste orale Antibiotikum. Übliche Dosis für Erwachsene mit oraler Verabreichung ist 0,5-1,0 g 3-mal täglich und für die parenterale (intravenöse oder intramuskuläre) Verabreichung - 1 g alle 8-12 Stunden.

Amoxicillin / klavulonat (Amoksiklov, Augmentin) ist ein kombiniertes Präparat amoksitsill und Na und Clavulansäure, das ein Inhibitor der beta-Lactamasen ist von vielen modernen Staphylokokkenstämme produziert und einige Gram-negative Bakterien und Anaeroben abzureichern Betalactamring pepitsillinov, Cephalosporine und Monobactame. Mit der Fähigkeit, die Clavulansäure nachteilige Wirkung von Beta-Laktamasen von Bakterien zu hemmen, wird stark Wirkungsspektrum erweitert und stark erhöhte die Aktivität von Amoxycillin gegen die meisten Staphylokokken, gramnegative Bakterien und bestimmte Anaerobier asporogene Stämme Klebsiella spp. Und E. Coli.

In Bezug auf Pneumokokken unterscheidet sich die Aktivität von Amoxiclav nicht von der von Amoxicillin (ohne Clavulonat), da Pneumokokken keine Beta-Lactamase freisetzen. Ebenso wie Amoxicillin ist Amoxiclav bei der Behandlung von Infektionen, die durch Pseudomonas aeruginosa verursacht werden, nicht wirksam. Inside amoksiklaw ernennen 375-625 mg (für Amoxicillin) 3 Male pro Tag in Form von den Tabletten oder dem Pulver, um die Suspension vorzubereiten. Parenterales Medikament wird alle 6 bis 8 Stunden bei 1,2 g verabreicht.

Ampicillin bezieht sich auch auf eine Gruppe aminopepitsillinov und Reichweite seiner Wirkung ähnelt Amoxicillin na beeinflussen grampositive und in geringerem Maße, gramnegative Flora, einschließlich Streptokokken, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Moraxella und andere. Das Medikament ist weniger aktiv als Amoxicillin, aber gut , auch nach längeren hohen Dosen des Medikaments übertragen, und ihre Anwendung selten toxische Wirkungen entfalten. Ampicillin parenteral in einer täglichen Dosis von 2-4 g verabreicht, 3-4 unterteilt pas Verabreichung. Die meisten Stämme von Staphylokokken sind gegenüber Ampicillin nicht empfindlich. Wenn jedoch das „geschützte“ Ampicillin unter Verwendung (Ampicillin / Sulbactam) erweitert sein Wirkungsspektrum und das Präparat ist wirksam gegen viele Stämme von Staphylococcus epidermidis und Staphylococcus.

In der medizinischen Praxis wurde ein kombiniertes Ampioxpräparat mit einem festen Verhältnis von Ampicillin und Oxacillin (2: 1 für die parenterale Verabreichung) weit verbreitet verwendet. Theoretisch hat ampiox die beiden Komponenten innewohnenden Eigenschaften. Oxacillin, wie bekannt ist, ist es eines der wirksamsten Arzneimittel aitistafilokokkovyh, ihre Aktivität gegen Penicillin-resistente Staphylokokken (PRSA) manifestiert, die gegen Ampicillin und andere „ungeschützte“ Aminopenicilline resistent ist. Inzwischen ist die Aktivität von Oxacillin gegen Pneumokokken, Streptokokken, vergleichsweise gering. Die Droge ist in Bezug auf alle Gram-negativen Aerobier, Enterokokken, alle Anaerobier und intrazelluläre Pathogene inaktiv.

Dennoch ist eine wichtige Eigenschaft von Oxacillin, die noch Teil ampioksa gilt als seine Fähigkeit, zu binden zu (ß-Lactamase) Gram-negativen Bakterien und damit die Zerstörung dieser Bakterien Betalactamring Ampicillin zu verhindern. Gegenwärtig scheint diese positive Eigenschaft von Oxacillin jedoch höchst fragwürdig zu sein, da die meisten gramnegativen Mikroorganismen Beta-Lactamasen produzieren, die tatsächlich beide Komponenten, die ampiox ausmachen, zerstören. Mit anderen Worten, die Wirksamkeit von Ampioxa gegen gramnegative Erreger ist in den meisten Fällen nicht so hoch. Außerdem ist der Gehalt an Oxacillin in ampiox (nur 1/3 der Kombinationspräparate) eindeutig nicht ausreichend, um Staphylokokken wirksam zu beeinflussen.

Somit ist die Kombination von Ampicillin und Oxacillin in Ampiox jetzt absolut ungerechtfertigt und obsolet. Wesentlich effektiver ist die Verwendung von „sicheren“ Ampicillin / Sulbactam oder amoxiclav der bei Bedarf mit dem Ziel einer angemessenen Dose von „reinen“ Oxacillin, Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin) oder mit anderen anti-Staphylokokken-Präparaten kombiniert werden.

Makrolide - Gruppe von Antibiotika mit hohen Aktivität gegen Gram-positive Kokken (Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus, und Staphylococcus epidermidis), einige Gram-negativer Bakterien (Haemophilus influenzae), bestimmten Anaerobier (. B./ragilis, Clostridien und Al) und intrazelluläre Pathogene ( Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Campylobacter, Rickettsien usw.). Makrolidy nicht wirksam gegen gram-negative Bakterien der Familie von E. Coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterokokken und anderen.

Derzeit werden die sogenannten "neuen" Makrolide der III-IV-Generationen zur Behandlung von Lungenentzündungen eingesetzt:

• Clarithromycin;
• Roxithromien;
• Azithromycin;
• Spiramycin.

Es wird nicht empfohlen, "alte" Makrolide (Erythromycin, Oleandomycin) oral zu verabreichen, da zuverlässige Informationen über die Wirksamkeit und Bioverfügbarkeit von seriell hergestellten Erythromycin-Präparaten fehlen. Bei Bedarf kann es parenterale Form von Erythromycin verwendet werden, die intravenös verabreicht werden oder durch Infusion bei einer Dosis von 0,2 bis 0,5 g 4-mal pro Tag Tabelle 3.19 exemplarische tägliche Dosis „neue“ Makrolide sind, die für die Behandlung von ambulant erworbenen Pneumonie empfohlen.

Dosierungen von "neuen" Makroliden bei der Behandlung von Lungenentzündung bei Erwachsenen (nach Yu.B. Belousov und SM Shotunov, 2001)

Makrolid-Medikament	Dosen
	Verschlucken	Bei intravenöser Verabreichung
Spiramycin	6-9 Millionen IE (2-3 Gramm) pro Tag in 2 Dosen, unabhängig von der Nahrungsaufnahme	4,5-9 Millionen IE pro Tag In 2 Injektionen
Roxithromik	Mit 0,15-0,3 2 mal täglich vor den Mahlzeiten	-
Clarithromycin	Nach 0,25-0,5 2 Male pro Tag, unabhängig von der Nahrungsaufnahme	500 mg pro Tag für 5 Tage, dann Einnahme für weitere 5 Tage
Aistromycin	0,5-1,0 g einmal täglich für eine Stunde oder 2 Stunden nach einer Mahlzeit
	5-Tages-Kurs: 1. Tag - 0,5-1 g einmal täglich; die folgenden Tage: 0,25-0,5 g pro Tag
	3-Tages-Kurs: täglich 0,5-1 g einmal täglich

Cephalosporine gehören ebenfalls zu ß-Lactam-Antibiotika und haben ein breites Spektrum an antibakterieller Aktivität, wirken auf gramnegative und grampositive Flora und 5-10-mal weniger allergisch. Bei ambulant erworbener Pneumonie werden meist Cephalosporine der zweiten und dritten Generation eingesetzt.

In leichter Lungenentzündung, insbesondere bei der Behandlung von Patienten zu Hause, empfiehlt die Verwendung von oraler Formulierung von Cefuroxim II Generation (Ketotsefa, Zinatsefa), die ein hohe Aktivität gegen bestimmte Pneumokokken und Gram hat - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. Coli und Medikament in einer Dosis von 250-500 mg 2-mal täglich nach den Mahlzeiten eingenommen. In schwererer Erkrankung cefuroxime intravenös oder intramuskulär in einer Dosis von 750-1500 mg dreimal täglich verabreicht.

Wenn nötig, verwenden die parenterale Verwendung von Cephalosporinen in den letzten Jahren häufiger Medikamente der dritten Generation - Cefotaxim und Ceftriaxon. Sie heben andere Antibiotika dieser Gruppe durch die Stärke der Wirkung auf die meisten gramnegativen Erreger und Streptokokken hervor. Ceftriaxon (Rocefii, Lendacin) hat eine besonders hohe Aktivität gegen hämophile Stäbchen und Pneumokokken. Das Medikament in den letzten Jahren begünstigt, weil aufgrund der langen Halbwertszeit, kann es einmal pro Tag in einer Dosis von 1-2 g Ceftriaxon Cefotaxim ist leicht na Gram-positive und Gram-negative Bakterien in Aktion minderwertig verabreicht werden. Es wird in einer Dosis von 3-6 g pro Tag für 3 Injektionen verabreicht.

Zu Cephalosporinen der IV-Generation gehören Cefepim und Cefpir. Sie zeigen eine sehr hohe Aktivität gegen gramnegative Bakterien, einschließlich gegen Stämme, die gegenüber anderen Cephalosporinen resistent sind, einschließlich der Pseudomonas aeruginosa. Sie sind hochwirksam für eine grampositive Flora, einschließlich Streptokokken und Staphylokokken. Sehr hohe Aktivität von Cephalosporinen der IV-Generation manifestiert sich auf dem hämophilen Stab, Neisseria, Moraxelle und Anaerobier. Cefepime verabreicht intravenös oder intramuskulär zu 1 g 2 mal am Tag, und Cefpirom -. 1,2 g intravenös alle 12 Stunden Generation Cephalosporine IV sollte nur bei schweren ambulant erworbener Pneumonie und / oder das Vorhandensein von Begleiterkrankungen und andere Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit erhöhen, verwendet werden, von nachteilige Folgen der Krankheit.

Fluorchinolone - eine Gruppe von Antibiotika, die eine ausgeprägte bakterizide Wirkung auf gramnegative und grampositive Flora haben. Dennoch sollte nicht vergessen werden, dass Ciprofloxacin (Fluorchinolon II-Generation), das in der klinischen Praxis weit verbreitet ist, eine relativ geringe Aktivität gegen Pneumokokken, Mycoplasmen und Chlamydien zeigt.

Derzeit empfehlen Pneumonien die Verwendung von sogenannten „respiratory“ Fluorchinolone III und IV Generationen (Levofloxacin, Moxifloxacin et al.), Die eine sehr hohe Aktivität gegen Pneumokokken, Chlamydien, Mykoplasmen und gramnegative Krankheitserreger hat. Moxifloxacin Weiterhin weist Aktivität gegen p asporogenen Anaerobier (B. Fragilis et al.).

Levofloxacin (Tavanic) - ein Präparat der dritten Generation - wird in einer Dosis von 250-500 mg einmal täglich für die Einnahme und 0,5 bis 1,0 g pro Tag für die intravenöse Verabreichung verwendet. Moxifloxacin - (ein Präparat der IV-Generation) wird oral in einer Dosis von 400 mg einmal täglich eingenommen.

Es sollte hinzugefügt werden, dass bestimmte Antibiotika, sind immer noch weit verbreitet für die Behandlung von ambulant erworbener Pneumonie in der medizinischen Praxis verwendet (gentamitsii, Amikacin, Cotrimoxazol et al.), Obwohl sind hochwirksame antimikrobielle Mittel, für ein relativ enges Wirkungsspektrum richtet sich hauptsächlich an gramnegative Flora, Anaerobier, Staphylokokken usw. In der Regel haben sie eine sehr geringe Aktivität gegen Pneumokokken, hämophile Stäbchen und intrazelluläre Pathogene, d.h. Für die häufigsten ätiologischen Faktoren der ambulant erworbenen Pneumonie. Die Durchführbarkeit der Verwendung dieser Medikamente entsteht nur in schweren Pneumonien oder in Gegenwart von damit einhergehenden Krankheiten und Risikofaktoren, die Prognose der Krankheit verschlimmern, die mit gram-negativen und anaerobem Mikroflora verbunden sind. In leichten bis mittelschweren und Pneumonien dieser Drogen in den meisten Fällen unnötig und sogar schädlich, da sie das Risiko von unerwünschten Nebenwirkungen und Komplikationen einer solchen Therapie (häufig allergischer Reaktionen, Pseudomembrankolik, Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom, etc.) erhöht.

In den meisten Fällen etiotropic empirische Behandlung von Lungenentzündung umfasst die Verwendung eines dieses potenten Antibiotika (Amoxicillin Mono moderner Makrolide, Cephalosporine der Generationen II-III, „respiratory“ Fluorchinolone) Wie oben erwähnt.

Bei einem milden Verlauf einer ambulant erworbenen Pneumonie, die keine Krankenhausbehandlung des Patienten erfordert (häusliche Behandlung) und das Fehlen von Risikofaktoren, können orale Amoxicillin-, Amoxiclav- oder moderne Makrolide eingenommen werden. Falls erforderlich, werden alternative orale Medikamente (Amoxiclav, Cefuroxim, Levofloxacin, Moxifloxacin) verschrieben.

Die Behandlung von ambulant erworbenen Pneumonie durchschnittlicher Schwere und Patienten mit erschwerenden Risikofaktoren ist ratsam, in der Krankenhausumgebung zu starten (oder wo auch immer es möglich ist, zu Hause) mit parenteral (intravenös oder intramuskulär) Einführung von „geschützten“ Aminopenicillinen oder modernen Makrolide, wenn notwendig, sie mit jeder Kombination Freund. Mit der geringen Wirksamkeit einer solchen Lungenentzündung werden alternative Medikamente verordnet:

• Cephalosporine II und III Generationen (parenteral Cefuroxim, Ceftriaxon oder Cefotaxim), vorzugsweise in Kombination mit modernen Makroliden;
• Monotherapie mit "respiratorischen" Fluorchinolonen der III-IV-Generationen (parenterales Levofloxacin).

Es sollte daran erinnert werden, dass die Wirksamkeit der Antibiotika-Behandlung von Lungenentzündung auf den Patienten klinischen Zustand und die Ergebnisse einiger Labortests vor alles geschätzt wird, dass die Wahl einer angemessenen Behandlung von Lungenentzündung in den nächsten 48 bis 72 Stunden. Während dieser Zeit eine Veränderung der antibiotischen Behandlung von Lungenentzündung verbessern soll, einschließlich die Ernennung von alternativen Medikamenten in den meisten Fällen ambulant erworbene Pneumonie ist unpraktisch, weil es, dass auch bei adäquater Behandlung nachgewiesen wird, das Fieber für 2-4 Tage anhalten kann, und Leukozytose 4-5 Tage. Die Ausnahme ist, wenn der Zustand des Patienten deutlich und rasch verschlechternden: wachsendes Fieber, Rausch, progressive respiratorische Insuffizienz, erhöhte Auskultation und röntgenologische Nachweis einer Lungenentzündung Leukozytose und Kern Verschiebung nach links erhöht, in diesen Fällen ist es notwendig, eine gründliche Ergänzungsprüfung (wiederholte Brustradiographie zu führen, Bronchoskopie zu erhalten Material des unteren Atmungstrakts, CT et al.), die dazu beitragen, Visa ize Abschnitte Zerstörung von Lungengewebe, Pleuraerguss gebildet, und andere pathologische Veränderungen waren in der primären Untersuchung fehlt. Mikrobiologische Untersuchung von Sputum n Material während der Bronchoskopie erhalten, kann Antibiotika-resistente Pathogenen oder ungewöhnliche erkennen, zum Beispiel Mycobacterium tuberculosis, Pilze usw.

Ein schwerer Verlauf von ambulant erworbener Pneumonie und das Vorhandensein von Risikofaktoren, die die Prognose der Erkrankung verschlechtern, erfordern in der Regel eine Kombinationstherapie gegen Lungenentzündung, die in erster Linie auf die häufig nachgewiesenen polymikrobiellen Assoziationen von Pathogenen gerichtet ist. Die am häufigsten verwendeten Behandlungsregime sind:

• parenterales Amoxiclav in Kombination mit parenteralen Makroliden (Spiramycin, Clarithromycin, Erythromycin);
• Cephalosporine der dritten Generation (Cefotaxim oder Ceftriaxon) in Kombination mit parenteralen Makroliden;
• Cephalosporine der IV-Generation (Cefepim) in Kombination mit Makroliden;
• Monotherapie mit Fluorchinolonen der Atemwege (iv Levofloxacin).

Die Kombination von Cephalosporinen mit Makroliden erhöht ihre antipneumokokkale Wirkung. Diese Kombination "überlappt" fast das gesamte Spektrum möglicher Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie schweren Verlaufs. Nicht weniger wirksam ist die Monotherapie von "respiratorischen" parenteralen Fluorchinolonen mit erhöhter Antipnevmokokkova-Aktivität. Es sollte berücksichtigt werden, dass die Verwendung von "alten" Fluorchinolonen (Ciprofloxacin) keine großen Vorteile gegenüber Beta-Lactam-Antibiotika hat.

Als alternative Arzneimittel zur Behandlung von ambulant erworbener Lungenentzündung mit schwerem Verlauf können intravenöse Infusionen von Carbapenemen (Imipemem, Meropenem), einschließlich in Kombination mit modernen Makroliden, verwendet werden.

Carbapeneme sind ß-Lactam-Antibiotika des ultrabreiten Wirkungsspektrums. Sie weisen eine hohe Aktivität gegen gram-positive und gram-negative aerobe und anaerobe Mikroflora, einschließlich Pseudomonas aeruginosa, atsipetobaktera, Enterobakterien, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacteria und andere. Imipepem (thienyl) effektiver gegen Gram-positive Erreger. Meropepem zeigt höhere Aktivität gegen gramnegative Krankheitserreger, insbesondere Enterobakterien, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, atsipetobakteru et al.

Carbapeneme sind inaktiv für Methicillin-resistente Staphylokokken (S. Aureus, S. Epidermalis), bestimmte Stämme von Enterococcus faecium und intrazelluläre Pathogene. Der letztere Umstand unterstreicht die Notwendigkeit einer Kombination von Carbapenemen mit parenteralen modernen Makroliden.

Besondere Aufmerksamkeit sollte Abszess Lungenentzündung behandelt werden, in der Regel durch eine Mischflora verursacht - eine Kombination von anaeroben (mehr Prevotella melaninogenlca) mit Aerobic (mehr golden stafilokok, zumindest - negativen Bakterien, einschließlich Pseudomonas aeruginosa).

Für vermutete Rolle bei der Abszess Pneumonie Gram-negative Mikroflora Genese, einschließlich Pseudomonas aeruginosa, zweckmäßig sogenannte antipsevdomonadnyh ß-Lactam-Antibiotika (tsefazidima, cefepime imipepema, Meropenem) in Kombination mit parenteralen Makrolide und Ciprofloxacin zu verwenden. Bei der Behandlung von Lungenentzündung Abszess verwendet häufig Kombinationen von anti-anaeroben Antibiotika (Metronidazol) mit Zubereitungen mit Staphylokokken-Effekt (I Generation Cephalosporine). Eine Monotherapie mit parenteralen Fluorchinolonen der Generationen III und IV ist ebenfalls wirksam. Antibiotika für Pneumonie Abszess sollte nur parenteral und in den meisten Fällen auch weiterhin für mindestens 6-8 Wochen.

Die Tabelle zeigt die durchschnittliche Dauer der Antibiotika-Behandlung von Patienten mit Lungenentzündung, abhängig vom Erreger. In den meisten Fällen sind bei geeigneter Wahl der Antibiotika 7-10 Tage nach der Anwendung ausreichend. Bei Lungenentzündung durch atypische Krankheitserreger erhöht sich die optimale Behandlungszeit auf 14 Tage, bei Legionellen oder Staphylokokkeninfektionen - bis zu 21 Tage. Die Behandlung von Lungenentzündung durch gramnegative Enterobakterien oder Pseudomonas aeruginosa sollte mindestens 21-42 Tage betragen.

Die durchschnittliche Dauer der Antibiotika-Behandlung, abhängig vom Erreger der Pneumonie (nach Yu.K. Novikov)

Erreger	Dauer der Therapie
Pneumococcus pneumoniae	3 Tage nach der Normalisierung der Temperatur (nicht weniger als 5-7 Tage)
Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa	21-42 Tage
Staphylococcus aureus	21 Tage
Pneumocystis	14-21 Tage
Legionellen	21 Tage
Pneumonie durch Abszessbildung kompliziert	42-56 Tage

Die zuverlässigsten Richtlinien für die Abschaffung von Antibiotika sind neben der positiven Dynamik des klinischen Bildes der Krankheit die Normalisierung des radiographischen Musters, der Hämogramme und des Sputums. Es sollte daran erinnert werden, dass bei der Mehrzahl der Patienten mit Pneumokokken-Pneumonie eine vollständige "Röntgen-Wiederherstellung" innerhalb von 4-5 Wochen auftritt, obwohl sie bei einigen Patienten um 2-3 Monate verzögert ist. Bei Pneumokokkenpneumonie, die durch Bakteriämie kompliziert ist, wird die vollständige Rückentwicklung der pneumonischen Infiltration während 8 Pedikel nur bei 70% der Patienten und bei den übrigen Patienten nur bei 14-18 Pedulen beobachtet. Der Zeitpunkt der radiologischen Erholung der ambulant erworbenen Pneumonie wird am stärksten von der Prävalenz der Lungeninfiltration, der Art des Erregers und dem Alter der Patienten beeinflusst.

Langsam auflösende (verlängerte) Pneumonie ist durch eine langsame Rückentwicklung radiologischer Veränderungen gekennzeichnet (Verringerung der Größe der pneumonischen Infiltration um weniger als 50% innerhalb von 4 Wochen). Eine verlängerte Lungenentzündung sollte nicht mit Krankheitsfällen verwechselt werden, die gegen die Behandlung einer Lungenentzündung resistent sind. Die Hauptrisikofaktoren für eine verlängerte Lungenentzündung sind:

• Alter über 55 Jahre;
• chronischer Alkoholismus;
• Begleiterkrankungen (COPD, kongestive Herzinsuffizienz, Nierenversagen, maligne Neoplasien, Diabetes mellitus);
• schwerer Verlauf der Lungenentzündung;
• Lungeninfiltration mit mehreren Lappen;
• Lungenentzündung durch hoch virulente Erreger (Legionellen, Staphylokokken, gramnegative Enterobakterien, etc.);
• Tabakrauchen;
• Bakteriämie.

Die Wahl eines Antibiotikums für die empirische Therapie der Krankenhauspneumonie.

Es ist bekannt, dass Krankenhaus- (nosokomiale) Lungenentzündung den schwersten Verlauf und eine hohe Letalität hat, die im Durchschnitt 10-20% erreichen, und mit einer Infektion mit Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Daran erinnern, dass die wichtigsten Erreger der nosokomialen Pneumonie sind:

• Pneumokokken {Streptococcus pneumoniae);
• Staphylococcus aureus (Staphylococcus aureus);
• Klebsiella (Klebsiella pneumoniae);
• E. Coli (Escherichia coli);
• Proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionellen (Legionella pneumophila)
• anaerobe Bakterien (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Unter den Erregern der nosokomialen Pneumonie ist das spezifische Gewicht von Gram-negativen Mikroflora, Staphylococcus und anaeroben Bakterien sehr hoch. Krankenhauspneumonie, nicht im Zusammenhang mit Intubation oder ICL. Die häufigsten Pathogene nosokomialer Pneumonie, Genese, der nicht mit einem Endotrachealtubus oder Beatmungsgerät assoziiert sind, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Gram Enterokokken, Pneumokokken und Staphylococcus aureus. In diesen Fällen beginnt die empirische Behandlung einer mittelschweren Pneumonie mit der parenteralen Verabreichung der folgenden antibakteriellen Mittel:

• "Geschützte" Aminopenicilline (Amoxiclav, Ampicillin / Sulbactam);
• Cephalosporin II-IV-Generationen (Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefpir, Cefepim);
• "Respiratorische" Fluorchinolone (Levofloxacin).

Wenn es keinen Effekt oder schweren Verlauf einer Lungenentzündung gibt, wird empfohlen, eine der folgenden Kombinationstherapien zu verwenden:

• Kombination von "geschützten" Aminopenicillinen (Amoksiklav, Ampicillin / Sulbactam) mit Aminoglycosiden II-III-Generationen (Amikacin, Gentamicin);
• Kombination von Cephalosporinen II-IV-Generationen (Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefpyr, Cefepim) mit Amikacin oder Gentamycin;
• eine Kombination von "geschützten" Ureidopenicillinen (Antinsinonex Penicillins) mit Aminoglycosid II und III Generationen;
• eine Kombination von "respiratorischen" Fluorchinolonen (Levofloxation) mit Aminoglycosiden der Generationen II und III.

In allen der Systeme der kombinierten antimikrobiellen Behandlung von Lungenentzündung umfassen Aminoglykoside II und III Generation. Dies ist aufgrund der Tatsache, dass moderne Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin et al.) Bei der Behandlung von schweren Infektionen wirksam sind. Aminoglykoside haben eine hohe Aktivität gegen bestimmte Gram-positive (Staphylokokken und / faecalis) und Gram-negative Pathogene meisten, einschließlich Familien Enterokokken (E. Coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, und andere.). Gentamicin und Amikacin zeigen hohe Aktivität gegen Haemophilus influenzae, Mycoplasma und Pseudomonas aeruginosa. Daher sind die Hauptindikationen für ihre Verwendung nosokomiale Pneumonie, während bei der ambulant erworbenen Lungenentzündung und Lungenmittelschweren deren Verwendung nicht praktikabel.

Es sollte betont werden, dass Amikacin ein etwas breiteres Wirkungsspektrum aufweist als klassisches Gentamicin. Gentamicin in einer Dosis verabreicht, von 1,0 bis 2,5 mg / hBD alle 8-12 Stunden und Amikacin - 500 mg alle 8 bis 12 Stunden.

Ohne Wirkung ist eine Carbapepam-Monotherapie indiziert. Vielleicht ihre Kombination mit Aminoglycosiden II und III Generationen.

Wenn Patienten mit nosokomialen Pneumonien Wahrscheinlichkeit von anaeroben Infektionen erhöhten, ist die Kombination geeignete Cephalosporin II-III Generation mit modernen Makrolide, oder eine Kombination von Aminoglycosiden mit Ciprofloxacin oder „respiratory“ Fluorchinolonen. Es ist auch möglich, ein Breitbandantibiotikum mit Metronidazol zu kombinieren.

Zum Beispiel können Patienten OHMK, Patienten nach thorakoabdominellen Operationen oder Gegenwart eines nasogastrischen Schlauch, wenn der Hauptpathogenetischer Faktor für iozokomialnoy Pneumonie sind nosokomialen Pneumonien aspiration Mikroflora oropharyngealen Pathogene anaerobe Mikroorganismen (Bacteroides spp. Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (oft antibiotikorezinstentnye Stämme), gramnegative Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli) und Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris und. In diesen Fällen verwenden Sie den „geschützten“ Aminopenicillinen, Cephalosporine der Generationen II-III, Carbapeneme, Chinolone Kombination mit Metronidazol.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus, chronischem Alkoholismus, bei denen die Pneumonie am häufigsten durch eine gramnegative Flora verursacht wird (Klebsiella, Hämophiliestrang, Legionellen usw.), sind die Medikamente der Wahl:

• "Respiratorische" Fluorchinolone;
• Kombination von Cephalosporinen II-III-Generation mit modernen Makroliden. Krankenhaus-assoziierte Beatmungs-assoziierte Pneumonie (BAII).

Krankenhauspneumonie, entwickelt in Patienten mit Beatmung, - Beatmungs-assoziierte Pneumonie (VAP), sind durch besonders schweren Verlauf und hohe Sterblichkeit gekennzeichnet. Der Erreger des frühen VAP ist meist Pneumokokken, hämophiler Stäbchen, Staphylococcus aureus und anaerobe Bakterien. Die Erreger des späten VAP sind arzneimittelresistente Stämme von Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. und Methicillin-resistente Stämme von Staphylococcus aureus (MRSA).

In diesen letzteren Fällen ist es ratsam, Antibiotika mit hoher antisignogener Aktivität zu verschreiben:

• Kombinationen von anti-synergistischem Cephalosporin (Ceftazidim) mit Aminoglykosiden der dritten Generation (Amikacin);
• Kombinationen von Ceftazidim mit Fluorchinolonen der Atemwege;
• eine Kombination von "geschützten" anti-synergistischen Ureidopenicillinen (Ticarcillin / Clavulonsäure, Piperacillin / Tazobactam) mit Amikacin;
• Monotherapie Cephalosporium IV Generationen (Cefepim);
• Carbenememy-Monotherapie (Impimpime, Meropape);
• Kombinationen: Ceftazidim, Cefepim, Meropepem oder Imipepem
• + Fluorchinolope II-Generation (Ciprofloxacin)
• + moderne Makrolide.

Staphylokokken-destruktive Pneumonie. Bei Verdacht auf das Auftreten einer Staphylokokken-Pneumonie können die folgenden Schemata der parenteralen etiotropen Behandlung wirksam sein:

• Oxacillin in den maximal zulässigen Dosen (kein "Ampiox" verwenden!);
• "Geschützte" Aminopenicilline (Amoksiklav, Ampicillin / Sulbactam);
• Generation Cephalosporine I, II und IV (Cefazolin, Cefuroxim, Cefepim); Cephalosporine der dritten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ceftazidim, etc.) sind bei Staphylokokken-Infektion nicht wirksam;
• Carbapepem;
• Lincosamide (Clindamycin);
• Fusidinsäure;
• Fluorchinolone in der Atemwege.

Kombinierte Behandlung von Lungenentzündung wird auch empfohlen:

• Kombination von Beta-Lactamen mit Aminoglycosiden der dritten Generation (Amikacin);
• Kombination von Clindamycin oder Lincomycin mit Amikacin;
• Kombination von Beta-Lactamen mit Rifampicin;
• Kombination von Beta-Lactamen mit Fusidinsäure;
• Kombination von Fusidinsäure mit Rifampicin.

Wenn die Behandlung unwirksam ist, ist die Verwendung eines Glycopeptids - Vancomycin, das gegen alle wirksam ist, einschließlich gegen Methicillin-resistente und Oxacillin-resistente Staphylokokken, zweckmäßig. Wirksame Kombinationen von Vancomycation mit beta-Lactamen, II und III Aminoglycosiden, Rifampicin oder Levofloxacin sind möglich.

Bei der mikrobiologischen Bestätigung der Ätiologie der Lungenentzündung wird die ätiopletische Therapie unter Berücksichtigung der Definition der individuellen Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika angepasst. Die Tabelle zeigt eine ungefähre Liste von antibakteriellen Arzneimitteln, die gegen bestimmte Erreger von Lungenentzündung wirksam sind. Separat isolierte ineffektive und ineffektive antimikrobielle Medikamente.

Aktivität von antibakteriellen Arzneimitteln gegen die wahrscheinlichsten Erreger von Lungenentzündung

Antibakterielle Medikamente mit hoher Aktivität	Niedrig wirksame und unwirksame Medikamente
Pneumokokken
Aminopenicilline (Amoxicillin, Amoxiclav, Ampicillin / Sulbactam usw.)	"Alte" Fluorchinolone (Ofloxacin, Ciprofloxacin)
Moderne Makrolide (Clarithromycin, Roxithromycin, Azithromycin, Spiramycin)	Aminoglycoside (Gentamicin, Amikacin)
Cephalosporine der Generationen I-IV (Cefazolinum, Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefazidim, Cefemol usw.)
«Respiratory „Fluorchinolon inolony (Levofloxacin, Moxifloxacin)
Carbapeneme (Imipenem, Meropenem)
Vancomycin
"Geschützte" Ureidopenicilline (Picarcillin / Clavulanat, Piperacillin / Tazobactam)
Lincosamide (Clindamycin, Lincomycin)
Hemophilus influenzae
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, Amoksiklav, Ampicillin / sulbaktam)	Cephalosporine der ersten Generation (Cefazolin)
Cephalosporine II-IV Generationen (Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftriaxon, Cefazidim, Cefepim, etc.)	Lincosamide (Lincomycin, Clarithromycin)
«Respiratory „Fluorchinolone (Levofloxacin, Moxifloxacin)
Moderne Makrolide (Azithromycin, Clarithromycin, Spiramycin, Roxithromycin)
Moraksella
Aminopenitsillinı (amoksicillinom, Amoksiklav, Ampicillin / sulbaktam)	Lincosamide
Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroxim, etc.)
Fluorchinolone
Makrolidı
Staphylokokken (golden, epidermal usw.)
Oxacillin	Orale Cephalosporine der dritten Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon, etc.)
"Geschützte" Aminopenicilline (Amoksiklav, Ampicillin / Sulbactam usw.)	Amoxicillin ("ungeschütztes" Aminopenicillin)
Aminoglykoside II und III Generationen (Gentamicin, Amikacin)
Cephalosporine I, II und IV Generationen
Fluorchinolone
Makrolidı
Gipocopeptide (Vancomycin)
Cotrimoxazol
Lincosamide (Lincomycin, Clarithromycin)
Doxycyclin
Carbapeneme
Fusidinsäure
Methicillin-resistente Staphylococcus-Stämme
Glykolepidie (Vancomycin)	Alle ß-Lactame
Fluorchinone der III-IV-Generationen	Lincosamide
Fusidia cispota
Cotrimoxazol
Intrazelluläre Pathogene (Mycoplasma, Chlamydien, Legionellen)
Makrolide (Clarithromycin, Roxithromycin, Azithromycin, Spiramycin)	Aminopenicillin
Doxycyclin	Cephalosporine der 1-IV-Generationen
"Neue" Fluorchinolone	Ciprofloxacin
Rifampicin	Aminoglycoside
	Ureido-Disziplinen
Gram-negative Enterokokken (Darmgruppe)
Cephalosporine III und IV Generationen (Ceftriaxon, Cefotaxim, Cefepim)	"Ungeschützte" Aminopenicilline
Carbapeneme	Makrolidı
Fluorchinolone	Cephalosporine 1 und II
"Geschützte" Aminopenicilline (Amoksiklav, Ampitsipin / Supbaktam usw.)	Lincosamide
Cotrimoxazol
Aminoglykoside II und III von Trauben (Amikacin, Gentamicin)
Anaerob
Cephalosporine der III-IV-Generationen (Cefotaxim, Cefepim)	Aminoglykoside 11-111 Generationen
Makrolidı
Ureido-Disziplinen
Lincosamide
Pseudomonas aeruginosa
Ceftazidim
Aminoglycoside (Amikacin)
Cephalosporin IV-Verdauung (Cefepim)
Carbapeneme (Imipenem, Meropenem)
Fluorchinolone
"Geschützte" (anti-synergische) Ureidopenipline (Ticarcillin / Clavulanat, Piperacillin / Tazobactam)

Es sollte hinzugefügt werden, dass, wenn etiotrop Behandlung von Lungenentzündung Wahl, wann immer möglich, sollte die Ernennung der Monotherapie mit einem der wirksamsten Antibiotika zu suchen. In diesen Fällen werden antibakterielle Wirkungen, mögliche Toxizität und Behandlungskosten minimiert.

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Verbesserung der Drainagefunktion der Bronchien

Die Verbesserung der Drainagefunktion der Bronchien ist eine der wichtigsten Voraussetzungen für die wirksame Behandlung von Lungenentzündung. Die Verletzung der Durchgängigkeit der Bronchien bei dieser Krankheit ist auf mehrere Mechanismen zurückzuführen:

• eine erhebliche Menge an viskösem eitrigem Exsudat, das aus den Alveolen in die Bronchien gelangt;
• entzündliches Ödem der Bronchialschleimhaut, der drainierende Schwerpunkt der Entzündung des Lungengewebes;
• Schädigung des Flimmerepithels der Bronchialschleimhaut und Verletzung des Mechanismus des mukoziliären Transports;
• erhöhte Produktion von Bronchialsekret aufgrund der Beteiligung der Bronchialschleimhaut im Entzündungsprozess (Hypercrinia);
• signifikanter Anstieg der Sputumviskosität (Discrinia);
• erhöhter Tonus der glatten Muskulatur der kleinen Bronchien und Neigung zum Bronchospasmus, was die Trennung des Sputums erschwert.

Somit ist eine Verletzung der bronchialen Durchgängigkeit bei Patienten mit Lungenentzündung nicht nur mit der natürlichen Entwässerung des entzündlichen Fokus und die Bronchien viskos alveoläre Exsudat eintritt, sondern auch mit häufigen Beteiligung Bronchus mich im Entzündungsprozess. Dieser Mechanismus ist besonders wichtig bei Patienten mit Bronchopneumonie unterschiedlichen Ursprungs, sowie bei Patienten mit einer zugrunde liegenden chronischen Bronchialerkrankungen (chronisch obstruktiver Bronchitis, Bronchiektasen, zystische Fibrose und andere.).

Eine Verschlechterung der Bronchialobstruktion, beobachtet in zumindest einigen Patienten mit Pneumonie, fördert noch größere Störung der lokalen Prozesse, einschließlich der immunologischen Schutz, Re-Kolonisierung der Atemwege und verhindert die Heilung der Entzündungsherd im Lungengewebe und Wiederherstellung der Lungenventilation. Die Verringerung der Durchgängigkeit der Bronchien trägt zur Verschlechterung der Ventilations-Perfusionsverhältnisse in der Lunge und zum Fortschreiten des Atemversagens bei. Daher erfordert die umfassende Behandlung von Patienten mit Lungenentzündung die obligatorische Ernennung von Mitteln, die schleimlösend, schleimlösend und bronchodilatatorisch wirken.

Es ist bekannt, dass Schleim in den Bronchiallumen bei Patienten mit Lungenentzündung, besteht aus zwei Schichten: das obere, viskoses und dichtes (Gel) über die Zilien und untere Flüssigkeitsschicht (Sol), in dem, wie es schwimmt und reduziert Zilien. Das Gel besteht aus Makromolekülen von Glykoproteinen, die durch Disulfid- und Wasserstoffbrücken miteinander verbunden sind, wodurch es viskose und elastische Eigenschaften erhält. Bei der Verringerung des Wassergehalts des Gels wird Sputum Viskosität erhöht und verlangsamt oder stoppt auch die Bewegung der Bronchialsekret in Richtung des Oropharynx. Die Geschwindigkeit dieser Bewegung ist noch weniger, wenn thins „Schicht und eine Schicht flüssigen (Sol), die teilweise an den Wänden klebt der Bronchien Schleim verhindert. Als Ergebnis bildete im Lumen der kleinen Bronchien Schleim und schleimig-eitrige Stecker, die nur sehr schwer stark exspiratorischen Luftstrom während der Schmerzattacken Hüsteln entfernt werden.

Somit ist die Fähigkeit der glatten Entfernung von Schleim der Atemwege, in erster Linie, definiert durch seine rheologischen Eigenschaften, der Wassergehalt in beiden Phasen Bronchialsekret (Gel und Sol), und die Intensität und die Koordinationsaktivität des Zilien von Flimmerepithel. Der Einsatz von schleimlösenden Mitteln und mukoregulyatornyh genau auf die Wiederherstellung des Sols und Gelverhältnis, Verflüssigung von Sputum gerichtet, dessen Rehydratisierung und Stimulationsaktivität der Zilien von Flimmerepithel na.

Pneumonie: Behandlung mit nicht-pharmakologischen Methoden

Nicht-medikamentöse Wege zur Verbesserung der Drainagefunktion der Bronchien sind ein zwingender Bestandteil der komplexen Behandlung von Patienten mit Lungenentzündung.

Ein reichliches warmes Getränk (alkalisches Mineralwasser, Milch unter Zugabe einer kleinen Menge Natriumbicarbonat, Honig usw.) trägt zu einer Erhöhung des Wassergehaltes in der Gelschicht und dementsprechend zur Verringerung der Viskosität des Sputums bei. Darüber hinaus führt die natürliche Rehydratisierung des Bronchialinhaltes zu einer gewissen Zunahme der Dicke der flüssigen Schicht des Sols, was die Bewegung der Zilien und die Bewegung des Sputums im Lumen der Bronchien erleichtert.

Brustmassage (Perkussion, Vibrieren, Vakuum) wird auch zur Verbesserung der Drainagefunktion der Bronchien verwendet. Perkussion Massage erfolgt mit der Kante der Handfläche, pokolachivaya Brustwand des Patienten mit einer Häufigkeit von 40-60 pro Minute. In mir und mit der Brücke aus dem Zustand des Patienten, Massage dauert 10-20 Minuten in Zyklen von 1-2 Minuten, nach denen sie innehalten, während denen der Patient aufgefordert wird, sich zu räuspern.

Die Vibrationsmassage wird mit speziellen Vibromassen mit einstellbarer Frequenz und Schwingungsamplitude durchgeführt.

Die Vakuum (Kanarien) Brustmassage, die Elemente der mechanischen und Reflex-Stimulation kombiniert, verbessert den pulmonalen Blutfluss und eine Art von Autohemotherapie aufgrund der Bildung von intraluminalen Blutungen, hat auch seinen Wert nicht verloren. Dies erleichtert die Drainage der Lunge und verringert die Schwere von entzündlichen Veränderungen im Lungengewebe.

Es sollte daran erinnert werden, dass jede Art von Brust-Massage im Falle einer drohenden Lungenblutung, mit Abszess, mit einer Brustverletzung oder einem Tumorverdacht in der Lunge kontraindiziert ist.

Atemgymnastik ist ein wirksames Mittel, um die Drainagefunktion der Bronchien wiederherzustellen. Tiefes Atmen Bewegungen stimulieren den Hustenreflex, und mit der Schaffung von künstlichen Beatmung Widerstand beim Ausatmen (gespitzten Lippen besondere flattern oder ein anderes Gerät) verhindert expiratory spadenie kleinen Bronchien und Bildung mikroatelektazov.

Mit Vorsicht sollte die Atemgymnastik mit der Gefahr eines spontanen Pneumothorax durchgeführt werden.

Expektorantien

Expektorantien im engeren Sinne ist eine Gruppe von Arzneimitteln, die die rheologischen Eigenschaften von Schleim beeinflussen und dessen Abgang erleichtern. Alle Expektorantien sind bedingt in zwei Gruppen unterteilt:

1. Mittel zur Anregung des Auswurfs:
   • Vorbereitungen der Reflexhandlung;
   • Präparate der Resorptionswirkung.
2. Mukolytische und mukoregulatorische Mittel.

Mittel, die das Abhusten stimulieren, erhöhen die Aktivität des Flimmerepithels und die endotheliale Bewegung der Bronchiolen, was die Bewegung des Sputums zu den oberen Atemwegen erleichtert. Darüber hinaus verstärkt sich unter dem Einfluss dieser Medikamente die Sekretion von Bronchialdrüsen und eine gewisse Abnahme der Viskosität des Sputums.

Expektorantien emetischen Reflexes Aktion (Grass termopsisa, Ipecacuanha Wurzel, Terpinhydrat, istoda Root et al.) Verschlucken „geringe Reizwirkung auf die Magenschleimhaut Rezeptoren machen, die von den Vagusnerv Zentren zu einer erhöhten Aktivität führt. Das Ergebnis verstärkte peristaltische Kontraktion der glatten Muskulatur der Bronchien und Bronchialdrusen Sekretion, die Menge an Flüssigkeit gebildet Bronchialsekret Reduzierte Viskosität Sputum durch die Entladung seiner Entlastung begleitet erhöht.

Eine der Wirkungen der Reflexwirkung dieser Arzneimittel auf den Tonus des Vagusnervs ist Übelkeit und Erbrechen. Daher ist es notwendig, diese Medikamente und süße, individuell ausgewählte Dosen, mindestens 5-6 mal am Tag zu nehmen.

Resorptivwirkstoffe (Kaliumiodid usw.) erhöhen auch die Sekretion der Bronchialdrüsen, nicht aber den Reflektor, sondern durch ihre Sekretion durch die Schleimhaut der Atemwege nach der Einnahme. Die Stimulierung der Sekretion der Bronchialdrüsen wird von einer gewissen Verdünnung des Sputums und einer Verbesserung seiner Nachbehandlung begleitet.

Mukolytika und mukoregulatorische Medikamente werden hauptsächlich verschrieben, um die rheologischen Eigenschaften von Sputum zu verbessern und dessen Trennung zu erleichtern. Gegenwärtig sind die wirksamsten Mukolytika Acetylcystein, Mesentium, Bromhexin und Ambroxol.

Acetylcystein (ACC, Flumucil) ist ein N-Derivat der natürlichen Aminosäure L-Cystein. In der Struktur seines Moleküls enthält es eine freie Sulfhydrylgruppe SH, die die Disulfidbindungen von Makromolekülen des Sputum-Glykoproteins spaltet und dadurch seine Viskosität signifikant verringert und das Volumen erhöht. Darüber hinaus hat ATSTS verschiedene antioxidative Eigenschaften.

Acetylcystein wird bei Patienten mit verschiedenen Erkrankungen des Atmungssystems verwendet, begleitet von der Trennung von eitrigem Sputum mit erhöhter Viskosität (akute und chronische Bronchitis, Pneumonie, Bronchiektasie, zystische Fibrose usw.). Wenden Sie Acetylcystein in Form von Inhalation von 2-5 ml einer 20% igen Lösung, in der Regel mit einer äquivalenten Menge von 2% Natriumbicarbonatlösung, manchmal in einer Mischung mit einer Standarddosis von Bronchodilatator. Die Dauer der Inhalation beträgt 15-20 Minuten. Im inhalativen Verabreichungsmodus sollte man sich vor Bophorrhoea hüten, was bei einem Hustenreflex des Patienten (IP Zamotayev) unerwünschte Folgen haben kann.

Bei schweren Patienten mit respiratorischem Versagen auf der Intensivstation kann Acetylcystein in Form von intratrachealen Instillationen gemäß I ml einer 10% igen Lösung sowie zur Spülung der Bronchien während der medizinischen Bronchoskopie verwendet werden.

Falls erforderlich, wird das Arzneimittel parenteral verabreicht: intravenös, 5-10 ml 10% ige Lösung oder intramuskulär 1-2 ml 10% ige Lösung 2-3 mal täglich. Das Medikament beginnt in 30-90 Minuten und dauert etwa 2-4 Stunden.

Inside Acetylcystein nehmen Sie die Form von Kapseln oder Tabletten von 200 mg 3-mal täglich.

Das Medikament ist gut verträglich, aber seine Verwendung erfordert Vorsicht bei Patienten mit Bronchospasmus oder Lungenblutung.

Mesna (Mistabrone) hat eine mukolytische Wirkung ähnlich wie Acetylcystein, verdünnt Sputum und fördert seine Trennung.

Das Präparat wird in Form von den Inhalationen 3-6 ml 20% die Lösung 2-3 Male pro Tag verwendet. Der Effekt tritt in 30-60 Minuten auf und dauert 2-4 Stunden.

Bromhexinhydrochlorid (Bisolvon) hat eine mukolytische und schleimlösende Wirkung, die mit der Depolymerisation und Zerstörung von Mucoproteinen und Mucopolysacchariden, die das Gel von Bronchialschleim bilden, verbunden ist. Darüber hinaus kann Bromhexin die Bildung von oberflächenaktiven Typ-II-Alveolozyten stimulieren.

Bei oraler Verabreichung tritt die expektorierende Wirkung bei Erwachsenen 24-48 Stunden nach Beginn der Behandlung auf und wird durch dreimal tägliches Auftragen von 8-16 mg Bromhexin erreicht. In leichten Fällen können Sie die tägliche Dosis auf 8 mg 3-mal täglich reduzieren und bei Kindern unter 6 Jahren - bis zu 4 mg 3-mal täglich.

Das Medikament ist in der Regel gut verträglich. Gelegentlich ist ein leichtes Unbehagen auf der Magenseite möglich.

Ambroxolhydrochlorid (Lazolvan) ist ein aktiver Metabolit von Bromhexin. Aufgrund seiner pharmakologischen Eigenschaften und seines Wirkungsmechanismus unterscheidet es sich nur wenig von Bromhexin. Ambroxol stimuliert die Bildung einer tracheobronchialen Sekretion mit reduzierter Viskosität aufgrund der Zerstörung von Mukopolysacchariden des Sputums. Das Medikament verbessert den mukoziliären Transport und stimuliert die Aktivität des Ziliarsystems. Wichtig ist die Eigenschaft von Lazolvan, die Synthese von Tensid zu stimulieren.

Erwachsene Medikament verschrieben in einer Dosis von 30 mg (1 Tablette) 3 mal täglich für die ersten 3 Tage, und dann 30 mg 2 mal am Tag.

So haben Ambroxol und Bromhexin nicht nur mukolytische, sondern auch wichtige mucoregulatorische Eigenschaften.

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Bronchodilatatoren

Bei einigen Patienten Lungenentzündung, vor allem bei Patienten mit schwerer Krankheit oder bei Personen, die anfällig für das Auftreten des bronchospastischen Syndroms sind, ist es ratsam, Bronchodilatatoren zu verwenden. Bevorzugt ist die Verwendung von Inhalationsformen von beta2-Adrenostimulyatorov (Beroteka, Beroduala usw.), M-Holinolitikov (Atroventa) und intravenöser Infusion einer 2,4% igen Lösung von Euphyllin.

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Entgiftungstherapie

Bei schwerer Lungenentzündung wird eine Entgiftungstherapie durchgeführt. Intravenöse tropfenweise Injektion von Salzlösungen (z. B. Isotonische Natriumlösung züchten bis 1-2 Liter pro Tag), 5% Glucoselösung 400-800 ml pro Tag, Polyvinylpyrrolidon 400 ml pro Tag, Albumin 100-200 ml pro Tag.

Alle Lösungen werden unter strenger Kontrolle von systemischem arteriellen Druck, zentralvenösem Druck (CVP) und Diurese verabreicht. Bei Patienten mit begleitender Pathologie des Herz-Kreislauf-Systems und Herzversagen sollte die Flüssigkeit mit großer Vorsicht verabreicht werden, vorzugsweise unter der Kontrolle von DZLA und CVP.

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Griechenland

Eine der wirksamen Behandlungen für Lungenentzündung ist Heparin. Es ist ein Mucopolysaccharid mit einem hohen Schwefelgehalt, es hat eine signifikante negative Ladung und kann mit verschiedenen basischen und amphoteren Substanzen interagieren. Die Fähigkeit von Heparin zur Komplexbildung bestimmt die Vielfalt seiner pharmakologischen Eigenschaften.

Durch die positive Beeinflussung des Blutgerinnungssystems verbessert Heparin die Durchblutung und den Mikrogefäß-Lungenkanal, reduziert Ödeme der Bronchialschleimhaut und verbessert deren Drainagefunktion. Heparin beeinflusst die rheologischen Eigenschaften des Sputums und bewirkt somit eine mukolytische Wirkung. Gleichzeitig beeinflusst es die reversible Komponente der Bronchialobstruktion aufgrund der antikomplementären Bindung von Calciumionen, Stabilisierung der lysosomalen Membranen, Blockade von Inosittriphosphat-Rezeptoren.

Bei der Komplikation einer Lungenentzündung hat Heparin antihypoxische, Antiserotonin, Antialdosteron und harntreibende Wirkung.

Schließlich haben neuere Studien die Wirkung von Heparin auf einen aktiven Entzündungsprozess gezeigt. Dieser Effekt wird durch die Hemmung der Neutrophilen-Chemotaxis, erhöhte Aktivität von Makrophagen, Inaktivierung von Histamin und Serotonin, erhöhte antibakterielle Aktivität von Chemotherapeutika und eine Verringerung ihrer toxischen Wirkung erklärt.

Bei schwerer Lungenentzündung wird Heparin für 5.000-10.000 Einheiten 4-mal täglich subkutan verschrieben. Es ist noch besser, moderne niedermolekulare Heparine zu verwenden.

Immunokorrektive und immungeschwächte Behandlung von Lungenentzündung

Die Pneumoniebehandlung umfasst die intravenöse Verabreichung von Hyperimmunplasma (4-6 ml / kg) und Immunglobuline von 3 Biodosomen intramuskulär täglich für die ersten 7-10 Tage der Erkrankung. Während der gesamten Dauer der Erkrankung werden Immunmodulatoren (Methyluracil, Natriumkeimbildner, T-Aktivin, Thymalin, Decaris usw.) verschrieben. Intravenöse Infusionen von nativem und / oder frisch gefrorenem Plasma (1000-2000 ml für 3 Tage) oder intravenösem Immunglobulin von 6-10 g pro Tag sind einmalig möglich.