Besonderheiten der gynäkologischen Untersuchung von Kindern und Jugendlichen

Die Untersuchung von Mädchen mit verschiedenen gynäkologischen Erkrankungen wird in allgemeine und spezielle Untersuchungen unterteilt.

Bei der Durchführung einer allgemeinen Untersuchung muss berücksichtigt werden, dass eine Reihe somatischer Erkrankungen eine direkte Ursache für Schäden am Fortpflanzungssystem sein können. Es ist ratsam, dies gemäß der von Kinderärzten angewandten Methodik durchzuführen und Folgendes einzuschließen.

1. Anamnese:
   • Familie: Alter und Beruf der Eltern zum Zeitpunkt der Geburt des Kindes, Krankheiten, an denen sie gelitten haben, Vorhandensein von schlechten Gewohnheiten und Berufsrisiken zum Zeitpunkt der Geburt des Mädchens, Menstruationsfunktion der Mutter, Merkmale des Schwangerschafts- und Geburtsverlaufs;
   • persönlich: Größe und Körpergewicht bei der Geburt, Allgemeinzustand, Lebensbedingungen in Kindheit und Pubertät, Vorgeschichte akuter Infektionskrankheiten, chronischer extragenitaler Erkrankungen, chirurgischer Eingriffe, Kontakt mit Tuberkulosepatienten, Erbkrankheiten;
   • spezielle gynäkologische Anamnese: Alter des Auftretens der sekundären Geschlechtsmerkmale, Alter des Einsetzens der Menarche, Besonderheiten des Menstruationszyklus, Ursachen und Besonderheiten von Zyklusstörungen, Behandlungsmethoden und deren Wirkung.
2. Beschwerden des Patienten: Krankheitsbeginn, Symptomverlauf, Art und Lokalisation der Schmerzen, Vorhandensein von Ausfluss aus dem Genitaltrakt und dessen Art.

Je nach Art der Erkrankung kann das Schema der Anamneseerhebung variieren.

3. Bei einer allgemeinen Untersuchung wird auf das allgemeine Erscheinungsbild, das Körpergewicht, die Körpergröße, die Beschaffenheit der Haut und den Grad der Behaarung, die Entwicklung des Unterhautfettgewebes und der Brustdrüsen sowie den Grad der sexuellen Entwicklung geachtet.

Der Grad der sexuellen Entwicklung wird durch die Formel ausgedrückt

Ma * P * Ax * Me, wobei Ma die Brustdrüsen sind; Ax das Achselhaar; P das Schamhaar; Me das Alter der Menarche.

Zur Bewertung wird ein Vier-Punkte-System verwendet:

• Ма0Р0Ах0 - bis zu 10 Jahre;
• Ma1P1Ax1 – 10–12 Jahre – die Brustdrüse wird durch einen „Brustpunkt“, einzelne gerade Haare in der Achselhöhle und am Schambein, Schwellung des Warzenhofs dargestellt, der mit der Brustwarze eine konische Form hat;
• Ma2P2Ax2Mv2 – 12–13 Jahre – mäßige Achsel- und Schambehaarung, kegelförmige Brustdrüsen mit flacher Brustwarze;
• Ma3P3Ax3Me3 – ausgeprägte Achsel- und Schambehaarung (lockiges Haar), abgerundete Brustdrüsen, pigmentierter Warzenhof, Brustwarze erhebt sich über den Brustwarzenkreis (ab 14 Jahren).

Ein Morphogramm hilft bei der Beurteilung der sexuellen Entwicklung eines Mädchens. Es wird anhand der Indikatoren Größe, Brustumfang, Summe der äußeren Beckenmaße und Alter erstellt. Die während der Messung gewonnenen Daten werden in das Morphogrammraster eingetragen. Bei gesunden Mädchen wird das Morphogramm durch eine gerade Linie dargestellt.

4. Eine allgemeine Untersuchung der Organsysteme endet mit der Palpation des Bauches.

Der Zweck einer speziellen gynäkologischen Untersuchung von Mädchen besteht darin, mit speziellen Techniken und Methoden sowohl den physiologischen als auch den pathologischen Zustand der Genitalien in verschiedenen Altersphasen zu bestimmen.

1. Untersuchung der äußeren Geschlechtsorgane: Beurteilt werden die Art des Haarwuchses (männlicher oder weiblicher Typ), die Struktur der äußeren Geschlechtsorgane und das Jungfernhäutchen.

Hyperöstrogenismus ist durch ein „saftiges“ Jungfernhäutchen, eine „Schwellung“ der Vulva und der kleinen Schamlippen sowie deren rosa Farbe gekennzeichnet.

Bei Hypoöstrogenismus kommt es zu einer Unterentwicklung der äußeren Geschlechtsorgane und einer dünnen, blassen, trockenen Schleimhaut der Vulva.

2. Bakterioskopische und bakteriologische Untersuchung: Die Materialentnahme erfolgt nach allgemein anerkannten Methoden aus dem Scheidenvorhof, der Harnröhre, den paraurethralen Gängen, den Ausführungsgängen der Bartholin-Drüsen und dem Rektum mithilfe von Kinderkathetern, Rillensonden, Volkmann-Löffeln und Spezialstäbchen.
3. Die rektabdominale Untersuchung, die bei Mädchen die vaginale-abdominale Untersuchung ersetzt, wird durch die Untersuchung der Vagina und des vaginalen Gebärmutterhalses mit speziellen Kinderspiegeln ergänzt.

Bei einer rektalen Untersuchung wird auf die Lageder Gebärmutter, ihre Größe, Beweglichkeit, Konsistenz und das Vorhandensein eines Winkels zwischen Körper und Gebärmutterhals geachtet. Beim sexuellen Infantilismus ist der Winkel zwischen Körper und Gebärmutterhals nicht ausgeprägt, die Gebärmutter liegt hoch, das Verhältnis von Gebärmutterhals zu Körper beträgt 1:1. Beim Abtasten der Gliedmaßen wird auf die Größe und Form der Eierstöcke, ihre Konsistenz, das Vorhandensein von Verwachsungen und tumorartigen Gebilden entzündlicher Genese geachtet.

Um Diagnosefehler zu vermeiden, wird nach einem Reinigungseinlauf in Anwesenheit der Mutter oder des Pflegepersonals eine rektale Untersuchung durchgeführt. Bei Kindern unter 4 Jahren ist es besser, die Untersuchung unter Inhalationsanästhesie in Knie-Ellenbogen-Position und bei älteren Kindern auf einem gynäkologischen Stuhl durchzuführen.

Weitere Untersuchungsmethoden sind:

Endoskopische Methoden:

1. Vaginoskopie - Untersuchung der Vagina und des Gebärmutterhalses mit Beleuchtungssystemen. Zu diesem Zweck werden ein Vaginoskop, ein Urethroskop vom Typ "Valentina" und Kinderspiegel mit Beleuchtung verwendet.
2. Hysteroskopie – Untersuchung der Gebärmutterhöhle und des Gebärmutterhalskanals (Zervikoskopie) mit optischen Instrumenten (Hysteroskopen). Ermöglicht die Erkennung von Endometriumpathologien, Missbildungen und bösartigen Tumoren sowie die Überwachung der Wirksamkeit der Behandlung;
3. Laparoskopie - Untersuchung der Beckenorgane und der Bauchhöhle mit einem optischen Gerät, das durch eine Öffnung in der vorderen Bauchdecke in die Bauchhöhle eingeführt wird. Die Methode hilft, die Lokalisation des Tumors, die Art des Entzündungsprozesses und die anfänglichen Formen der Endometriose zu klären.

Instrumentelle Methoden:

1. Sondierung – die vaginale Sondierung wird bei Kindern häufig verwendet, um Fremdkörper in der Vagina zu erkennen und zu entfernen;
2. Testpunktion – wird bei Mädchen im Bereich der Gynatresie durchgeführt, wenn der Verdacht auf Hämatokolpos besteht;
3. Eine diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut wird bei Mädchen nach strenger Indikationsstellung ( lebensbedrohliche juvenile Blutung, Verdacht auf einen bösartigen Tumor) durchgeführt.
4. Entnahme eines Aspirats – aufgrund der leichten Durchgängigkeit des Gebärmutterhalskanals bei Mädchen erfolgt die Entnahme eines Aspirats aus der Gebärmutterhöhle zur zytologischen Untersuchung mit einer Braun-Spritze, ohne diese zu erweitern;
5. Biopsie – wird durchgeführt, wenn der Verdacht auf bösartige Tumoren der Vagina und des Gebärmutterhalses mittels Conchotom besteht.

In der Kindergynäkologie werden häufig funktionelle Diagnosemethoden eingesetzt, um den Verlauf des Menstruationszyklus zu beurteilen.

1. Basaltemperatur – ihre Messung wird bei Mädchen im Pubertätsalter durchgeführt, um das Vorhandensein oder Fehlen eines Eisprungs festzustellen.
2. Um einen Eindruck von der hormonellen Funktion der Eierstöcke zu bekommen, wird eine kolpozytologische Untersuchung durchgeführt. Dazu wird mit einem Spatel, Wattestäbchen, Kindersonde, Pipette etc. ein Abstrich aus dem oberen seitlichen Scheidengewölbe entnommen.

Altersbedingte Kolpozytologie: In der ersten Lebenswoche machen oberflächliche Zellen 10 % aus, intermediäre Zellen überwiegen, vom 7. Lebenstag bis zum 7.–8. Lebensjahr – basale und parabasale Zellen, was auf eine geringe proliferative Aktivität des Vaginalepithels aufgrund der geringen Östrogensättigung hinweist. Ab dem 8.–9. Lebensjahr treten intermediäre und oberflächliche Zellen auf. Während der Pubertät nimmt der Anteil hochdifferenzierter oberflächlicher Zellen zu, was den Phasenwechsel des Menstruationszyklus widerspiegelt.

Um den Hormonstatus des Mädchens festzustellen, wird zusätzlich der Hormonspiegel im Blut und Urin bestimmt.

Röntgenuntersuchungen dienen dazu, eine Reihe von Erkrankungen des Fortpflanzungssystems festzustellen oder auszuschließen.

1. Pneumopelviographie (Röntgenpelviographie, Pneumogynäkographie) – unter Bedingungen eines Pneumoperitoneums sind die Konturen der inneren Geschlechtsorgane deutlich sichtbar: Größe und Form der Gebärmutter, Eierstöcke, das Vorhandensein von Tumoren, ihre Lokalisation.
2. Bei der Hysterographie handelt es sich um eine Röntgenuntersuchung der Gebärmutter und der Eileiter mit Einbringen eines wasserlöslichen Kontrastmittels in die Gebärmutterhöhle.
3. Bei der Zervikographie handelt es sich um eine Röntgenuntersuchung des Gebärmutterhalses mit Einbringen eines Kontrastmittels in den Gebärmutterhalskanal.
4. Eine Hysterographie (Metrosalpingographie) und eine Zervikographie liefern ein klares Bild der inneren Konturen der Genitalien.
5. Vaginographie – wird durchgeführt, wenn der Verdacht auf Vaginalfehlbildungen besteht.
6. Röntgenaufnahmen des Schädels und der Sella turcica ermöglichen es uns, die Struktur der Knochen des Schädelgewölbes, die Form und Größe der Sella turcica und indirekt auch die Größe der Hypophyse zu beurteilen. Die Größe der Sella turcica wird mit der Größe des Schädels verglichen.

Bei endokrinen Erkrankungen zentraler Genese, die oft mit Menstruationsstörungen einhergehen, werden Veränderungen der Schädelknochen beobachtet ( Osteoporose oder Verdickung, Vertiefungen usw.).

Bei angeborener Minderwertigkeit der Sella turcica ist diese verkleinert. Bei Hypophysentumoren ist sie vergrößert oder ihr Eingang erweitert. Fingerabdrücke des Schädeldachs weisen auf einen Hydrozephalus oder eine vorangegangene Neuroinfektion hin.

Der Einsatz von Röntgenuntersuchungsmethoden bei Mädchen muss trotz ihres ausreichenden Informationsgehalts streng begründet werden.

Die Ultraschalluntersuchung ist eine der modernsten und am weitesten verbreiteten Methoden der nicht-invasiven Diagnostik. Sie ist sicher, schmerzfrei, ermöglicht eine dynamische Beobachtung und ermöglicht die Diagnose von Fehlbildungen, Tumoren sowie die Bestimmung der Größe von Gebärmutter und Eierstöcken. Die Methode hat keine Kontraindikationen.

Genetische Methoden gewinnen bei der Untersuchung von Mädchen zunehmend an Bedeutung. Die verschiedenen Formen der Gonadendysgenesie beruhen auf strukturellen numerischen Anomalien im Geschlechtschromosomensystem. Jede Form der Dysgenesie ist durch eine spezifische Veränderung des Karyotyps gekennzeichnet. Beispielsweise beträgt der Karyotyp der Patienten beim Shereshevsky-Turner-Syndrom 45X0 oder 46XX/45X0; bei der gelöschten Form der Gonadendysgenesie werden Chromosomenanomalien in Form eines Mosaizismus (46XX/45X0) oder strukturelle Anomalien eines X-Chromosoms usw. beobachtet.

Bei der genetischen Untersuchung kommen klinisch-zytogenetische ( Bestimmung des Geschlechtschromatins, Karyotyps ), genealogische und biochemische Untersuchungsmethoden zum Einsatz.

Bei der Untersuchung von Mädchen wird empfohlen, Hämostasiogramme zu studieren, Tuberkulintests durchzuführen und entsprechende Fachärzte (HNO-Arzt, Augenarzt, Neurologe, Psychiater usw.) zu konsultieren.

Der Umfang der Untersuchung sollte sich nach der Art der Erkrankung des Mädchens richten:

1. Entzündliche Erkrankungen: detaillierte Erfassung der Anamnesedaten, insbesondere infektiöser, extragenitaler Erkrankungen; Abklärung der Lebensumstände, Erkrankungen der Eltern, Hygienekenntnisse, Ernährungsverhältnisse, Allergieanamnese, Stoffwechselstörungen, Helminthenbefall; bakteriologische und bakterioskopische Untersuchung des Ausflusses aus Vagina, Harnröhre und Rektum; Identifizierung des Erregers und Bestimmung seiner Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika; Vaginoskopie.
2. Juvenile Blutungen: Eine umfassende Untersuchung unter Beteiligung eines Kinderarztes, Hämatologen, Endokrinologen, HNO-Arztes und Neurologen. Bei der Interpretation anamnestischer Daten sollten die pränatale Entwicklungsphase, die Besonderheiten des Geburtsverlaufs, die Entwicklung des Mädchens in allen Lebensphasen, Vorerkrankungen, die Art der Menstruationsfunktion und mögliche Nebenwirkungen während dieser Zeit berücksichtigt werden. Neben einer allgemeinen und speziellen gynäkologischen Untersuchung sollten bei Patientinnen mit juvenilen Blutungen die Parameter des Blutgerinnungssystems untersucht und die Zusammensetzung von Vaginalabstrichen untersucht werden. Je nach Indikation werden Röntgen-Thorax, Röntgen-Schädel, EEG und EKG aufgezeichnet sowie der Funktionszustand von Leber, Nieren und endokrinen Drüsen bestimmt.

Um die Art der Menstruationszyklen zu bestimmen, werden konventionelle Methoden der Funktionsdiagnostik verwendet, der Hormonspiegel im Blut und Urin wird bestimmt. Die Menge der Hormonausscheidung hängt von der Dauer der Menstruation und in geringerem Maße vom Alter des Mädchens ab. Das Verhältnis der wichtigsten Östrogenfraktionen ist so, dass mehr als 50 % Estriol ist; in der 1. Phase des Menstruationszyklus beträgt das Estron/Estradiol-Verhältnis 3,5, in der 2. Phase 2,8. Der Pregnandiolspiegel im Urin ist in den meisten Fällen niedrig (bis zu 1 mg im täglichen Urin), was auf anovulatorische Zyklen hinweist. Ihre Häufigkeit bei Mädchen im Alter von 12–14 Jahren beträgt 60 %, bei 15 Jahren 47 % und bei 16–17 Jahren 43 %. Folglich ist dies ein physiologisches Phänomen während der Pubertät. Bei Menstruationszyklusstörungen und vermuteten anatomischen Veränderungen der Eierstöcke ist eine Ultraschalluntersuchung ratsam.

3. Entwicklungsanomalien. Bei der Erhebung der Anamnese sollte auf die möglichen Auswirkungen ungünstiger Faktoren in der Schwangerschaft (Gynatresie) und früherer Infektionskrankheiten geachtet werden, die das Auftreten einer erworbenen Gynatresie verursachen können. Zur Klärung der Diagnose können eine Untersuchung mit einem Kinderspiegel, eine Sondierung der Vagina und Gebärmutter, Ultraschall, Röntgen der Beckenorgane, Pyelographie, Hysterographie und Computertomographie eingesetzt werden.
4. Tumoren. Bei Tumoren der Vagina und des Gebärmutterhalses sind die Vaginoskopie, die zytologische Untersuchung des Vaginalinhalts und die Biopsie mittels Conchotom von großer diagnostischer Bedeutung.

Bei Verdacht auf einen Gebärmuttertumor werden Sondierungen, manchmal Hysterographien und diagnostische Kürettage der Gebärmutterschleimhaut durchgeführt.

Bei Patientinnen mit Verdacht auf Eierstocktumoren kommen Ultraschalluntersuchungen, eine einfache Durchleuchtung der Bauchorgane sowie Röntgenaufnahmen des Magens und Darms zum Einsatz.

5. Traumata der Genitalien. Zusätzlich zu den allgemein anerkannten Untersuchungsmethoden werden bei Bedarf eine Vaginoskopie, Zystoskopie, Urethroskopie, digitale rektale Untersuchung oder Rektoskopie durchgeführt. Bei Bedarf wird eine Röntgenaufnahme der Beckenknochen durchgeführt.

Daher muss in jedem Einzelfall ein individueller Satz von Forschungsmethoden ausgewählt werden, wobei man von der Hauptsache ausgehen muss – der Gewinnung maximaler Informationen durch die einfachsten und schonendsten Untersuchungsmethoden.

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