Laparoskopie

Die Laparoskopie ist eine Methode zur direkten optischen Untersuchung der Bauchorgane.

Je nach Durchführungszeitpunkt kann die Laparoskopie geplant oder notfallmäßig, vor der Operation sowie in der frühen oder späten postoperativen Phase durchgeführt werden.

Derzeit lassen sich in der operativen Gynäkologie drei Hauptbereiche der laparoskopischen Forschung unterscheiden: Diagnostik, Therapie und Kontrolle.

Die therapeutische Laparoskopie kann konservativ oder operativ sein. Die konservative therapeutische Laparoskopie ist die Durchführung nicht-invasiver Behandlungsmethoden unter laparoskopischer Kontrolle (Arzneimittelverabreichung, Gewebeinjektionen etc.). Die operative therapeutische Laparoskopie ist ein chirurgischer Eingriff, der mit einer Verletzung der Organ- und Gewebeintegrität einhergeht (Gewebedissektion, Drainage von Hohlräumen, Koagulation blutender Bereiche etc.). Aktuell zeichnet sich ein neuer Trend in der Laparoskopie ab: ihre Anwendung zur Überwachung des Heilungsverlaufs, der Wirksamkeit chirurgischer Eingriffe an den Genitalien und der Ergebnisse von Fernbehandlungen (Kontrolllaparoskopie).

Die diagnostische Laparoskopie ist die letzte, nicht die erste Phase der Diagnostik. Ein praktizierender Arzt sollte die herausragende Bedeutung klinischer Diagnosemethoden nicht vergessen, da die Diagnose in mehr als der Hälfte der Fälle anhand von Anamnesedaten gestellt wird. Übermäßig lange Untersuchungen, ungerechtfertigte Mehrfach- und langfristige erfolglose Behandlungen von Patienten ohne Überprüfung der Diagnose sind jedoch inakzeptabel, da dies zu fortgeschrittenen Krankheitsformen führt, die körpereigenen Abwehrkräfte schwächt und die Behandlungsprognose verschlechtert.

Die großen Möglichkeiten der modernen Endoskopie haben die Indikationen für die Laparoskopie deutlich erweitert und die Kontraindikationen stark eingeschränkt. Eine Indikation zur Laparoskopie ist im Allgemeinen die Unmöglichkeit einer Diagnose mit konventionellen klinischen Untersuchungen oder die Notwendigkeit einer Differentialdiagnose.

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Laparoskopie: Indikationen

Indikationen für eine diagnostische Laparoskopie sind: Verdacht auf Eileiterschwangerschaft; Bestimmung des Zustands der Eileiter vor einer Operation bei Eileiterunfruchtbarkeit; Feststellung der Art von Fehlbildungen der inneren Geschlechtsorgane; Verdacht auf äußere Genitalendometriose (Eierstöcke, Beckenperitoneum, uterosakrale Bänder); Verdacht auf tumorartige Bildung der Eierstöcke; Klärung der Lage des intrauterinen Kontrazeptivums (bei Verdacht auf dessen Lage in der Bauchhöhle); anhaltendes Schmerzsyndrom unbekannter Genese; Verdacht auf Ovarialapoplexie; Verdacht auf Ruptur einer Ovarialzyste; Verdacht auf Torsion des Eierstocktumorstiels oder des Stiels eines subserösen myomatösen Knotens; Verdacht auf tubo-ovarielle Bildung; Beurteilung der Schwere und des Ausmaßes der Gebärmutterschädigung während ihrer Perforation; Unmöglichkeit, eine akute chirurgische Pathologie auszuschließen.

Vorbereitung der Patienten auf die Laparoskopie

Die Vorbereitung der Patienten auf die Laparoskopie erfolgt auf die gleiche Weise wie auf die Laparotomie.

Zur Schmerzlinderung ist die Endotrachealanästhesie die Methode der Wahl, die sowohl diagnostische Manipulationen als auch chirurgische Eingriffe ermöglicht.

Die Laparoskopie beginnt mit der Anlage eines Pneumoperitoneums. Zur Bildung des Pneumoperitoneums wird Kohlendioxid oder Lachgas verwendet. Diese chemischen Verbindungen werden im Gegensatz zu Sauerstoff und Luft leicht und schnell resorbiert, verursachen beim Patienten keine Schmerzen oder Beschwerden (im Gegenteil, Lachgas wirkt schmerzstillend) und bilden keine Embolien (so verbindet sich Kohlendioxid, nachdem es in den Blutkreislauf gelangt ist, aktiv mit Hämoglobin). Der optimale Ort für die Gasinsufflation in die Bauchhöhle ist ein Punkt im Schnittbereich der Bauchmittellinie mit der Unterkante des Nabelrings (bei der Wahl des Gasinsufflationspunkts wird die Lage der epigastrischen Gefäße, der Aorta und der unteren Hohlvene berücksichtigt; in diesem Zusammenhang gilt der Bereich um den Nabelring in einem Radius von 2 cm als der sicherste). Das Gas wird mit einer Veress-Nadel in die Bauchhöhle gepumpt. Das Veress-Nadeldesign zeichnet sich durch einen stumpfen Federdorn aus, der bei fehlendem äußeren Widerstand über die Nadel hinausragt. Dieses Design schützt die Bauchorgane vor Verletzungen durch die Nadelspitze. Das Gas wird mithilfe eines Laparoflators in die Bauchhöhle injiziert, der Druck und Gasflussrate steuert.

Die Einführung des ersten („blinden“) Trokars ist der wichtigste Schritt in der Laparoskopie. Der aktuelle Entwicklungsstand der laparoskopischen Technologie ermöglicht die Verwendung von zwei Trokartypen, um die Sicherheit der „blinden“ Einführung zu gewährleisten:

• Trokare mit Schutzmechanismus – ähneln im Design der Veresh-Nadel – bei fehlendem äußeren Widerstand wird die Spitze des Trokars durch eine stumpfe Sicherheitsvorrichtung blockiert;
• „visuelle“ Trokare – das Vorschieben des Trokars durch alle Schichten der vorderen Bauchdecke wird durch ein Teleskop kontrolliert.

Das Einführen weiterer Trokare erfolgt streng unter Sichtkontrolle.

Bei allen Laparoskopie-Operationen muss eine Endotrachealanästhesie oder eine Kombinationsanästhesie (langfristige Epiduralanästhesie in Kombination mit einer Endotrachealanästhesie) durchgeführt werden. Die Methode der Wahl sollte die Kombinationsanästhesie sein, da sie nicht nur einen ausreichenden Narkoseschutz bietet, sondern auch einen therapeutischen Effekt (Linderung der Darmparese, Verbesserung der Herz-Kreislauf- und Nierenfunktion, Optimierung der Hirndurchblutung) hat, was bei Patienten mit eitriger Intoxikation wichtig ist.

Technik der Durchführung einer Laparoskopie

Die Technik zur Durchführung einer Laparoskopie variiert bei Patientinnen mit Beckenoperationen in der Vorgeschichte und bei Patientinnen ohne vorherige Operation. In typischen Fällen wird eine Veress-Nadel durch die untere Hemisphäre des Nabels eingeführt, um ein Pneumoperitoneum zu erzeugen. Wird eine Laparoskopie nach einer oder mehreren vorangegangenen Laparotomie (insbesondere in der unteren Mittellinie oder in der komplizierten postoperativen Phase) sowie bei ausgeprägten Verwachsungen, die fast immer bei eitrigen Entzündungen der Gebärmutteranhänge auftreten, durchgeführt, ist die Einführung der Veress-Nadel in das linke Hypochondrium oder Mesogastrium vorzuziehen. Dies liegt daran, dass der Rippenbogen einen natürlichen Bogen bildet und so einen Freiraum zwischen dem parietalen Peritoneum und den intraabdominalen Organen schafft. Die Einführungsstelle des optischen Trokars hängt von der Art der vorherigen Inzision der vorderen Bauchdecke ab: Bei einer transversalen Laparotomie kann dies die Nabelregion sein; Bei einem Mittellinienschnitt kann dies ein Punkt 2–5 cm von der oberen Ecke der Narbe entfernt sein.

Vor dem Einführen des optischen Trokars ist ein Gastest erforderlich, um sicherzustellen, dass keine Verwachsungen vorliegen. Dazu wird mit einer zur Hälfte mit Lösung gefüllten Spritze die vordere Bauchdecke an der vorgesehenen Trokarstelle punktiert. Tritt Gas aus der Bauchhöhle aus, gilt der Test als negativ (keine Verwachsungen). Der Test wird wiederholt durchgeführt, wobei die Einstichrichtung der Nadel geändert wird. Anschließend wird der optische Trokar eingeführt.

Anschließend werden bei horizontal liegendem Operationstisch die Bauchorgane untersucht. Dabei ist eine Untersuchung des parietalen und viszeralen Peritoneums, des Blinddarms, der Leber, der Gallenblase, der Pankreasregion und der Darmschlingen obligatorisch. Ziel ist der Ausschluss akuter chirurgischer Pathologien dieser Organe (eitrige Appendizitis, Pankreasnekrose usw.) sowie die Identifizierung interintestinaler und subdiaphragmatischer Abszesse. Wird Exsudat nachgewiesen, wird dieses abgesaugt und es erfolgt die obligatorische Entnahme von Material zur bakteriologischen Untersuchung.

Anschließend beginnen sie mit der Untersuchung der inneren Geschlechtsorgane. Zur besseren Visualisierung ist es notwendig, die Gebärmutter (mit Ausnahme von geburtshilflichen Patientinnen) zu „kanülieren“, um sie in der bequemsten Position bewegen und fixieren zu können.

In fast allen Fällen gehen entzündliche Veränderungen der inneren Geschlechtsorgane mit einem Adhäsionsprozess bis hin zur adhäsiven Beckenperitonitis einher. Daher ist der erste Schritt der Operation die Adhäsiolyse.

Die Adhäsionsdissektion kann durch eine scharfe Methode mit anschließender Koagulation blutender Gefäße oder durch monopolare Koagulation im "Schneid"-Modus durchgeführt werden, was zu einer vorbeugenden Blutstillung führt. In diesem Fall erfordert letzteres Verfahren eine ständige Überwachung des Instruments, da jeder, auch kurzfristige Kontakt mit umgebenden Organen (große Gefäße, Darmschlingen) zu Komplikationen (Verbrennungen, Blutungen) führen kann.

Bei der Trennung von Verwachsungen können sich die Hohlräume der tubo-ovariellen Formationen öffnen, daher sollte die Adhäsiolyse von einer wiederholten Spülung der Beckenhöhle mit warmer Kochsalzlösung unter Zusatz von Antiseptika (Dioxidin, Chlorhexidin) begleitet werden.

Bei einer eitrigen Salpingitis umfasst ein angemessenes Interventionsvolumen die Adhäsiolyse, Sanierung und transvaginale (durch die Kolpotomöffnung) Drainage des kleinen Beckens.

Bei einer eitrigen Salpingoophoritis und einer Beckenperitonitis mit Bildung eines abgekapselten Abszesses in der Rektus-uterinus-Tasche gelten als adäquate Behandlung die Mobilisierung der Gebärmutteranhänge, die Entleerung des Abszesses, die Sanierung und die aktive Aspirationsdrainage über eine Kolpotomöffnung.

Wenn sich eine Pyosalpinx gebildet hat, ist es notwendig, den oder die Eileiter zu entfernen, da die Möglichkeit einer zukünftigen Wiederherstellung seiner Funktion unwahrscheinlich ist und das Risiko eines Fortschreitens oder Rückfalls des eitrigen Prozesses sowie einer Eileiterschwangerschaft hoch ist. Es ist besser, den Herd der eitrigen Entzündung zu entfernen und den Patienten auf eine Behandlung durch In-vitro-Fertilisation auszurichten, als anschließend langfristige Versuche zur Rehabilitation eines funktionsverlusten Organs durchzuführen.

Bei kleinen Eileitern (bis 6–8 cm Durchmesser) und intaktem Eierstockgewebe empfiehlt sich die Enukleation des Eiterbefundes und die Bildung eines Eierstockstumpfes mit Catgut- oder (besser) Vicryl-Nähten. Liegt ein Eierstockabszess vor, wird dieser entfernt.

Indikationen für die Entfernung von Gebärmutteranhängen sind irreversible eitrig-nekrotische Veränderungen. Bei einer gebildeten eitrigen tubo-ovariellen Formation (tuboovarieller Abszess) erfolgt die Entfernung durch bipolare Koagulation von Bändern und Gefäßen mit ihrer anschließenden Kreuzung (Infundibular-Pelvin-Band, Ligamentum ovariale Proportion, Gebärmutteranteil des Eileiters und Gefäße des Mesovariums und der Mesosalpinx). Die bipolare Koagulation gewährleistet eine zuverlässige Blutstillung und ist sicher in der Anwendung. Sie bildet keinen Schorf, sondern verdampft lediglich Gewebe, was zu Proteindenaturierung und Gefäßobliteration führt.

Die optimale Methode zur Entnahme entfernter Organe und Gewebe (Eileiter, Eierstock, Gliedmaßen) ist die hintere Kolpotomie, die anschließend zur ausreichenden Drainage der Beckenhöhle dient. Anatomische Voraussetzungen für die transvaginale Drainage:

• Der Rektouterinsack ist die am tiefsten gelegene anatomische Formation des Bauchfells, in der sich aufgrund der Schwerkraft Exsudat ansammelt.
• Es gibt keine großen Zellräume und Organe in der Nähe der Wunde.

Der Schnitt lässt sich sicherer von der Bauchhöhle aus mit einer Klemme durchführen, die transvaginal in den hinteren Scheidengewölbe eingeführt wird. Die Klemme wird unter laparoskopischer Kontrolle in den Douglas-Raum eingeführt, das zu entfernende Gewebe wird zwischen die Äste gelegt und durch die Vagina extrahiert. Bei großen Formationen ist es notwendig, den Vaginalwandschnitt auf die erforderliche Größe zu erweitern.

Bei der Entfernung nekrotischen Gewebes können Schwierigkeiten auftreten, da das Greifen mit einer Klammer zu dessen Fragmentierung führt. In diesem Fall ist die Verwendung eines Plastikbeutels angezeigt, der durch eine Kolpotomwunde in die Beckenhöhle eingeführt wird. Das zu entnehmende Gewebe wird in den Beutel gelegt, sein „Hals“ wird mit einer Klammer gegriffen und der Beutel samt Inhalt entnommen. Falls kein Beutel verfügbar ist, kann dieser durch einen medizinischen Gummihandschuh ersetzt werden.

Alle Operationen müssen mit einer wiederholten gründlichen Spülung der Beckenhöhle und einer Revision des suprahepatischen Raums abgeschlossen werden, um den Fluss von Eiter und Blut dorthin zu verhindern. Außerdem müssen ein oder zwei Drainageschläuche durch die Kolpotomiewunde entfernt werden.

Eine Aspirations- und Spüldrainage ist in fast allen Fällen indiziert, daher empfiehlt sich die Verwendung doppellumiger Silikondrainageschläuche mit anschließendem Anschluss an das Aspirations- und Spülsystem.

Die aktive Aspiration sollte mit dem Gerät OP-1 durchgeführt werden, um günstige Bedingungen für die Reparatur und aktive Evakuierung des Exsudats zu schaffen. Dazu werden ein oder zwei doppellumige Silikonkautschukschläuche mit einem Durchmesser von 11 mm mit perforiertem Ende in die Beckenhöhle eingeführt und durch die Kolpotomieöffnung (oder, falls keine Voraussetzungen für eine Kolpotomie vorliegen, durch zusätzliche Gegenöffnungen in den hypogastrischen Abschnitten) wieder herausgeführt. Ein chirurgisches Absauggerät (OP-01) ist angeschlossen. Die Aspirations-Spül-Drainage (AWD) erfolgt durch Einführen einer Furacilin-Lösung (1:5000) durch das enge Lumen des Schlauchs mit einer Geschwindigkeit von 20 Tropfen pro Minute und Aspiration unter einem Druck von 30 cm Wassersäule für 2-3 Tage (je nach Schwere des Prozesses) mit periodischer Strahlspülung der Schläuche bei Vorhandensein von eitrigen „Pfropfen“.

Diese Behandlungsmethode gilt als Methode der pathogenetischen Therapie, die den primären Fokus beeinflusst. In diesem Fall:

1. Es wird eine aktive Auswaschung und mechanische Entfernung infizierter und toxischer Inhalte der Bauchhöhle durchgeführt.
2. Die hypothermische Wirkung von gekühltem Furacilin stoppt das weitere Wachstum mikrobieller Invasionen, trägt zur Linderung von Schwellungen im betroffenen Organ und den umliegenden Geweben bei und verhindert das Eindringen von Toxinen und Mikroorganismen in das Kreislauf- und Lymphsystem.
3. Der zuverlässige Abfluss der Spülflüssigkeit unter Unterdruck verhindert die Ansammlung von Lösung in der Bauchhöhle, ermöglicht die Reinigung des Peritoneums von Fibrin und nekrotischem Detritus und verringert Schwellungen und Gewebeinfiltrationen.

Bei ausgeprägten eitrig-nekrotischen Veränderungen der inneren Geschlechtsorgane und ausgeprägten Verklebungen nach der Trennung der Verwachsungen bilden sich große Wundflächen, was einerseits zur Produktion einer erheblichen Menge an Wundsekret führt und andererseits fördert die Bildung grober narbiger Gewebeveränderungen. In der frühen postoperativen Phase (insbesondere ohne Aspirations- und Spüldrainage) ist die Bildung seröser oder eitriger Hohlräume mit anschließender Aktivierung des Prozesses möglich, was zu einem langwierigen Krankheitsverlauf, Rückfällen und völliger Hoffnungslosigkeit hinsichtlich der Wiederherstellung der Fortpflanzungsfunktion führt.

In diesen Fällen ist eine wiederholte (dynamische) Laparoskopie angezeigt, deren Zweck darin besteht, neu gebildete Verwachsungen zu lösen, das kleine Becken gründlich zu sanieren und ein Hydroperitoneum als eine der Methoden zur Verhinderung der Bildung von Verwachsungen anzulegen.

Die wiederholte Laparoskopie wird am 3., 5. und 7. Tag nach der ersten Operation durchgeführt. Unter intravenöser Anästhesie werden optische und Manipulationstrokare „stumpf“ durch dieselben Punktionen eingeführt. Alle Operationsschritte werden nacheinander durchgeführt. Die letzte Operation endet mit der Anlage eines Hydroperitoneums (Polyglucin 400 ml, Hydrocortison 125 mg).

Laparoskopie: Kontraindikationen

Kontraindikationen für die Laparoskopie sind:

1. Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Stadium der Dekompensation;
2. Lungeninsuffizienz;
3. akutes Leber- und Nierenversagen;
4. Diabetes mellitus im Stadium der Dekompensation;
5. hämorrhagische Diathese;
6. akute Infektionskrankheiten;
7. ausgedehnte Verwachsungen im Bauchraum.

Komplikationen der Laparoskopie

Bei der Durchführung einer Laparoskopie sind die auftretenden Komplikationen eine Folge der „blinden“ Durchführung von Manipulationen und treten sowohl beim Anlegen des Pneumoperitoneums als auch beim Einführen des ersten Trokars auf.

Die häufigsten Komplikationen beim Einführen einer Veress-Nadel sind Verletzungen des Darms, des Omentums, der Hauptgefäße und ein subkutanes Emphysem.

Zu den Komplikationen bei der Einführung des ersten „blinden“ Trokars können umfangreiche Verletzungen der Parenchymorgane, des Darms und der großen Gefäße gehören.

Beim Eintritt in die Bauchhöhle kann der Darm verletzt werden, insbesondere wenn der erste (optische) Trokar eingeführt wird. In diesem Fall wird in der Regel der verschmolzene Dünndarm verletzt. Eine Verletzung der distalen Darmabschnitte ist möglich, wenn bei Patienten mit komplizierten Formen des eitrigen Prozesses die Kapsel einer eitrigen tubo-ovariellen Formation vom eng angrenzenden Darmabschnitt getrennt wird.

Die sofortige Diagnose (Untersuchung, Auftreten von Darmausfluss, im Zweifelsfall Einführung einer Methylenblaulösung in den Enddarm) dient als vorbeugende Maßnahme gegen schwerwiegende Komplikationen. Bei ausreichender Erfahrung des Arztes können Defekte laparoskopisch nach allen Regeln der Chirurgie behoben werden (je nach Grad der Darmschädigung werden mukomuskuläre und/oder serös-muskuläre Nähte aus Vicryl angelegt). Bei Zweifeln an der Möglichkeit einer laparoskopischen Operation sowie bei einer Darmverletzung zu Beginn der Operation ist eine sofortige Laparotomie erforderlich.

Eine Blasenverletzung mit Trokaren ist aufgrund mangelnder Einhaltung der Operationstechnik bei Patienten mit nicht entleerter Blase oder aufgrund eines Abrutschens des Instruments möglich. In der Regel ist die untere oder hintere Wand des Organs verletzt. Die Blasenwunde sollte sofort mit zwei Reihen mukomuskulärer und muskulär-muskulärer separater Catgut-Nähte vernäht werden (oder es werden eine Reihe Catgut-Nähte und eine Reihe Vicryl-Nähte angelegt). Anschließend wird ein Foley-Katheter in die Blase eingeführt.

Eine Harnleiterverletzung kann auftreten, wenn das Ligamentum infundibulopelvicum gekreuzt wird, insbesondere wenn es entzündlich infiltriert ist. Eine weitere Stelle einer Harnleiterverletzung kann das Parametrium sein, wenn bei Patientinnen mit komplizierten Formen einer eitrigen Entzündung Parametriumgewebe infiltriert ist. In diesem Fall kann der Harnleiter durch das entzündliche Infiltrat verlagert und fixiert werden.

Die Möglichkeit einer Verletzung der Harnleiter muss stets im Auge behalten werden, daher sollte eine visuelle Kontrolle und gegebenenfalls Isolierung des Harnleiters vom entzündlichen Infiltrat eine strikte Regel sein.

Bei Verdacht auf eine Harnleiterverletzung wird Methylenblau intravenös verabreicht, bei Bestätigung der Diagnose erfolgt eine sofortige Laparotomie, bei parietaler Harnleiterverletzung eine Naht der Harnleiterwand oder bei Kreuzung mit einem Harnleiterkatheter oder Stent eine Ureterozystoanastomose.

In der postoperativen Phase wird die antibakterielle Therapie sowie die Infusions- und Resorptionstherapie fortgesetzt, gefolgt von einer sechsmonatigen Rehabilitation.

Die Behandlungsergebnisse werden unter Berücksichtigung des Wohlbefindens des Patienten, der Temperaturreaktion, der Blutparameter und der dynamischen Laparoskopiedaten beurteilt. Bei einem günstigen Verlauf des Entzündungsprozesses normalisieren sich der Zustand des Patienten sowie die klinischen und Laborparameter (Temperatur, Leukozytenzahl) infolge einer konservativen chirurgischen Behandlung innerhalb von 7-10 Tagen. Bei ordnungsgemäß durchgeführter Rehabilitation ist das Ergebnis einer eitrigen Salpingitis eine klinische Genesung, was jedoch Reproduktionsprobleme bei Patienten nicht ausschließt.

Die Folgen einer akuten Entzündung bleiben schwerwiegend: Bei 20 % der Frauen kommt es zu einem Fortschreiten der Krankheit, bei 20–43 % zu Rückfällen, bei 18–40 % zu Unfruchtbarkeit, bei 24 % zu einem chronischen Beckenschmerzsyndrom und auch Fälle von Eileiterschwangerschaften wurden festgestellt.

Daher benötigen Patienten mit eitriger Salpingitis nach der Linderung der akuten Entzündung eine langfristige Rehabilitation, die darauf abzielt, einen Rückfall der Krankheit zu verhindern und die Fruchtbarkeit wiederherzustellen.

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