Tuberkulindiagnose bei Kindern

Die Tuberkulindiagnostik umfasst eine Reihe von diagnostischen Tests zur Bestimmung der spezifischen Sensibilisierung des Körpers gegenüber MBT mittels Tuberkulin. Seit der Entwicklung des Tuberkulins hat die Tuberkulindiagnostik bis heute ihre Bedeutung nicht verloren und ist nach wie vor eine wichtige Methode zur Untersuchung von Kindern, Jugendlichen und jungen Menschen. Bei Kontakt mit Mykobakterien (Infektion oder BCG-Impfung) reagiert der Körper mit einer bestimmten Immunreaktion und wird empfindlich gegenüber der anschließenden Einführung von Antigenen der Mykobakterien, d. h. er wird für diese sensibilisiert. Diese von Natur aus verzögerte Empfindlichkeit (d. h. die spezifische Reaktion manifestiert sich nach einer bestimmten Zeit – 24–72 Stunden) wird als Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ bezeichnet. Tuberkulin hat eine hohe Spezifität und wirkt selbst in sehr hohen Verdünnungen. Die intradermale Verabreichung von Tuberkulin an eine Person, deren Körper zuvor entweder durch eine spontane Infektion oder infolge einer BCG-Impfung sensibilisiert wurde, löst eine spezifische Reaktion mit diagnostischem Wert aus.

Tuberkulin ist ein Präparat, das aus Kulturfiltraten oder mikrobiellen Körpern von MBT gewonnen wird. Tuberkulin ist ein unvollständiges Antigen-Hapten, d. h. bei Verabreichung sensibilisiert es den menschlichen Körper nicht, sondern verursacht lediglich eine spezifische Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ. Tuberkulin-PPD-L-Präparate werden dem menschlichen Körper kutan, intradermal und subkutan verabreicht. Der Verabreichungsweg hängt von der Art des Tuberkulintests ab. Wenn der menschliche Körper gegen MBT vorsensibilisiert ist (durch eine spontane Infektion oder infolge einer BCG-Impfung), entwickelt sich als Reaktion auf die Verabreichung von Tuberkulin eine spezifische Antwortreaktion. Sie beginnt sich 6-8 Stunden nach der Verabreichung von Tuberkulin in Form eines entzündlichen Infiltrats unterschiedlicher Schwere zu entwickeln, dessen zelluläre Basis Lymphozyten, Monozyten, Makrophagen, Epitheloid- und Riesenzellen sind. Der Auslösemechanismus der Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ ist die Wechselwirkung des Antigens (Tuberkulin) mit Rezeptoren auf der Oberfläche von Effektorlymphozyten. Dies führt zur Freisetzung von Mediatoren der zellulären Immunität und beteiligt Makrophagen an der Zerstörung des Antigens. Einige Zellen sterben ab und setzen proteolytische Enzyme frei, die das Gewebe schädigen. Andere Zellen sammeln sich um die Herde spezifischer Schäden an. Die Entzündungsreaktion tritt nicht nur an der Stelle der Tuberkulinanwendung auf, sondern auch um die tuberkulösen Herde herum. Bei der Zerstörung sensibilisierter Zellen werden Wirkstoffe mit pyrogenen Eigenschaften freigesetzt. Entwicklungszeitpunkt und Morphologie der Reaktionen unterscheiden sich bei keiner Methode der Tuberkulinanwendung grundlegend von denen bei intradermaler Verabreichung. Der Höhepunkt der Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ tritt nach 48–72 Stunden auf, wenn die unspezifische Komponente auf ein Minimum reduziert und die spezifische Komponente ein Maximum erreicht ist.

Indikationen für das Verfahren

Die Tuberkulindiagnostik wird in Massen- und Einzeldiagnostik unterteilt.

Die Massen-Tuberkulindiagnostik dient dem Massenscreening der Bevölkerung auf Tuberkulose. Für die Massen-Tuberkulindiagnostik wird nur ein Tuberkulintest verwendet – der Mantoux-Test mit 2 Tuberkulineinheiten.

Der Mantoux-Test mit 2 TE wird bei allen mit BCG geimpften Kindern und Jugendlichen, unabhängig vom vorherigen Ergebnis, einmal jährlich durchgeführt. Den ersten Mantoux-Test sollte das Kind im Alter von 12 Monaten erhalten. Bei nicht mit BCG geimpften Kindern wird der Mantoux-Test ab dem Alter von 6 Monaten einmal alle sechs Monate durchgeführt, bis das Kind die BCG-Impfung erhält, danach nach der allgemein anerkannten Methode einmal jährlich.

Die individuelle Tuberkulindiagnostik dient der Durchführung individueller Untersuchungen. Die Ziele der individuellen Tuberkulindiagnostik sind:

• Differentialdiagnose von Impf- und Infektionsallergien (verzögerte Überempfindlichkeit);
• Diagnostik und Differentialdiagnostik von Tuberkulose und anderen Erkrankungen;
• Bestimmung der Schwelle der individuellen Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin;
• Bestimmung der Aktivität des Tuberkuloseprozesses;
• Bewertung der Wirksamkeit der Behandlung.

Darüber hinaus gibt es Gruppen von Kindern und Jugendlichen, die im allgemeinen Gesundheitsnetz 2-mal jährlich dem Mantoux-Test mit 2 TE unterzogen werden:

• Patienten mit Diabetes mellitus, Magengeschwüren und Zwölffingerdarmgeschwüren, Blutkrankheiten, systemischen Erkrankungen, HIV-infizierten Patienten, die eine langfristige Hormontherapie (mehr als 1 Monat) erhalten;
• Patienten mit chronischen unspezifischen Erkrankungen (Lungenentzündung, Bronchitis, Mandelentzündung), subfebriler Temperatur unbekannter Ätiologie;
• nicht gegen Tuberkulose geimpft, unabhängig vom Alter des Kindes;
• Kinder und Jugendliche aus sozialen Risikogruppen, die in spezialisierten Einrichtungen (Notunterkünften, Zentren, Aufnahme- und Verteilungszentren) untergebracht sind und über keine ärztlichen Unterlagen verfügen, werden bei der Aufnahme in die Einrichtung mit dem Mantoux-Test mit 2 TE untersucht, danach 2 mal jährlich über 2 Jahre.

Kontraindikationen für den Mantoux-Test mit 2 TE

• Hautkrankheiten, akute und chronische Infektions- und somatische Erkrankungen (einschließlich Epilepsie) während der Exazerbation;
• allergische Zustände, Rheuma in akuten und subakuten Phasen, Asthma bronchiale, Eigenartigkeit mit ausgeprägten Hauterscheinungen während der Exazerbation;
• In Kindergruppen, in denen eine Quarantäne wegen Kinderinfektionen verhängt wurde, dürfen keine Tuberkulintests durchgeführt werden;
• Der Mantoux-Test wird nicht innerhalb eines Monats nach anderen vorbeugenden Impfungen (DPT, Masernimpfung usw.) durchgeführt.

Der Mantoux-Test wird 1 Monat nach dem Verschwinden der klinischen Symptome oder unmittelbar nach Aufhebung der Quarantäne durchgeführt.

Um Kontraindikationen zu erkennen, führt der Arzt (die Krankenschwester) vor der Durchführung des Tests eine Untersuchung der medizinischen Unterlagen, eine Befragung und eine Untersuchung der zu testenden Personen durch.

Die Ergebnisse der Massentuberkulindiagnostik in der Dynamik ermöglichen es uns, folgende Gruppen bei Kindern und Jugendlichen zu identifizieren:

• Kinder und Jugendliche, die nicht mit MBT infiziert sind – Kinder und Jugendliche, die jährlich einen negativen Mantoux-Test mit 2 TE durchführen, Kinder und Jugendliche, die an PVA leiden;
• mit MBT infizierte Kinder und Jugendliche.

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Individuelle Tuberkulindiagnostik

Bei der Durchführung der individuellen Tuberkulindiagnostik werden verschiedene Tuberkulintests mit kutaner, intradermaler und subkutaner Verabreichung von Tuberkulin verwendet. Für verschiedene Tuberkulintests werden bakterielle Allergene verwendet: sowohl gereinigtes Tuberkulin in Standardverdünnung (gereinigtes Tuberkuloseallergen zur kutanen, subkutanen und intradermalen Anwendung in Standardverdünnung) als auch gereinigtes trockenes Tuberkulin (gereinigtes Tuberkuloseallergen zur kutanen, subkutanen und intradermalen Anwendung trocken). Gereinigtes Tuberkulin in Standardverdünnung kann in Anti-Tuberkulose-Einrichtungen, Kinderkliniken, Krankenhäusern für somatische und Infektionskrankheiten verwendet werden. Gereinigtes trockenes Tuberkulin darf nur in Anti-Tuberkulose-Einrichtungen (Anti-Tuberkulose-Apotheke, Tuberkulose-Krankenhaus und Sanatorium) verwendet werden.

Bewertung der Tuberkulinreaktion

Die Intensität der Tuberkulinreaktion hängt von vielen Faktoren ab (spezifische Sensibilisierung des Organismus, seine Reaktivität usw.). Bei praktisch gesunden Kindern, die mit MBT infiziert sind, sind Tuberkulinreaktionen in der Regel weniger ausgeprägt als bei Patienten mit aktiven Formen der Tuberkulose. Bei Kindern mit Tuberkulose ist die Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin höher als bei Erwachsenen mit Tuberkulose. Bei schweren Formen der Tuberkulose (Meningitis, Miliartuberkulose, käsige Pneumonie) wird aufgrund einer ausgeprägten Unterdrückung der Reaktivität des Organismus häufig eine geringe Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin festgestellt. Einige Formen der Tuberkulose (Augen- und Hauttuberkulose) gehen dagegen häufig mit einer hohen Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin einher.

Als Reaktion auf die Verabreichung von Tuberkulin entwickelt sich im Körper einer zuvor sensibilisierten Person eine lokale, allgemeine und/oder fokale Reaktion.

• An der Injektionsstelle kommt es zu einer lokalen Reaktion, die sich in Form von Hyperämie, Papeln (Infiltraten), Bläschen, Blasen, Lymphangitis und Nekrose äußern kann. Eine lokale Reaktion ist bei kutaner und intradermaler Tuberkulin-Gabe diagnostisch wertvoll.
• Die allgemeine Reaktion ist durch allgemeine Veränderungen im menschlichen Körper gekennzeichnet und kann sich in Form einer Verschlechterung des Gesundheitszustands, erhöhter Körpertemperatur, Kopfschmerzen, Arthralgie, Veränderungen der Blutwerte (Monozytopenie, Dysproteinämie, leichte Beschleunigung der ESR usw.) äußern. Die allgemeine Reaktion entwickelt sich am häufigsten bei subkutaner Verabreichung von Tuberkulin.
• Eine fokale Reaktion entwickelt sich bei Patienten im Fokus einer spezifischen Läsion – in Tuberkuloseherden verschiedener Lokalisationen. Die fokale Reaktion manifestiert sich klinisch (bei Lungentuberkulose können Hämoptyse, vermehrter Husten, vermehrter Auswurf, Brustschmerzen, verstärkte katarrhalische Erscheinungen auftreten; bei extrapulmonaler Tuberkulose – verstärkte entzündliche Veränderungen im Bereich der Tuberkuloseläsion) und radiologisch (verstärkte perifokale Entzündung um Tuberkuloseherde). Die fokale Reaktion ist bei subkutaner Tuberkulingabe ausgeprägter.

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Auswertung der Tuberkulin-Diagnoseergebnisse

Die Testergebnisse können wie folgt bewertet werden:

• negative Reaktion - völliges Fehlen von Infiltrat (Papel) und Hyperämie, das Vorhandensein einer Stichreaktion von 0-1 mm ist akzeptabel;
• fragwürdige Reaktion - Infiltrat (Papel) von 2–4 mm oder Vorhandensein einer Hyperämie beliebiger Größe ohne Infiltrat;
• Eine positive Reaktion ist ein Infiltrat (Papel) von 5 mm oder mehr, dazu gehören das Vorhandensein von Bläschen, Lymphangitis und Aussaat (mehrere weitere Papeln beliebiger Größe bilden sich um die Papel an der Stelle der Tuberkulin-Injektion).

Unter den positiven Reaktionen sind folgende hervorzuheben:

• schwach positiv - Papelngröße 5–9 mm;
• mittlere Intensität – Papelngröße 10–14 mm;
• ausgeprägt - Papelngröße 15–16 mm;
• hyperergisch – bei Kindern und Jugendlichen beträgt die Papelgröße 17 mm und mehr, bei Erwachsenen 21 mm und mehr. Zu den hyperergischen Reaktionen zählen auch vesikulär-nekrotische Reaktionen, das Vorhandensein einer Lymphangitis und Zysten, unabhängig von der Größe der Papel.

Positive Ergebnisse des Mantoux-Tests mit 2 TE werden in folgenden Fällen als Allergie nach der Impfung angesehen:

• Es wurde ein Zusammenhang zwischen positiven und fragwürdigen Reaktionen auf 2 TE bei vorheriger BCG-Impfung oder Wiederholungsimpfung festgestellt (d. h. positive oder fragwürdige Reaktionen treten in den ersten 2 Jahren nach der BCG-Impfung oder Wiederholungsimpfung auf).
• Es besteht eine Korrelation zwischen der Größe der Reaktionen (Papeln) auf Tuberkulin und der Größe des BCG-Zeichens (Narbe) nach der Impfung: Eine Papel bis zu 7 mm entspricht Narben von BCG bis zu 9 mm und bis zu 11 mm - Narben über 9 mm;
• Die stärkste Reaktion auf den Mantoux-Test wird in den ersten zwei Jahren nach der Impfung oder Wiederholungsimpfung mit BCG festgestellt; in den folgenden 5–7 Jahren lässt die Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin nach der Impfung nach.

Die Reaktion auf 2 TE PPD-L wird in folgenden Fällen als Folge einer Infektionsallergie (Überempfindlichkeit vom verzögerten Typ) angesehen:

• Übergang einer negativen Reaktion auf 2 TE Tuberkulin zu einer positiven, die nicht mit einer Impfung oder Wiederholungsimpfung mit BCG verbunden ist; Vergrößerung der Papel um 6 mm oder mehr nach einer früheren Allergie nach der Impfung - die frühe Phase einer primären Tuberkuloseinfektion, dh eine Wende;
• ein starker Anstieg der Tuberkulinempfindlichkeit (um 6 mm oder mehr) innerhalb eines Jahres (bei Tuberkulin-positiven Kindern und Jugendlichen nach einer früheren Infektionsallergie);
• allmähliche, über mehrere Jahre hinweg zunehmende Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin mit der Ausbildung von Reaktionen auf 2 TE mittlerer Intensität oder schweren Reaktionen;
• 5-7 Jahre nach der Impfung oder Wiederholungsimpfung mit BCG, anhaltende (über 3 Jahre oder länger) Tuberkulinempfindlichkeit auf gleichem Niveau ohne Tendenz zum Abklingen - monotone Tuberkulinempfindlichkeit,
• Nachlassen der Tuberkulinempfindlichkeit nach einer früheren Infektionsallergie (normalerweise bei Kindern und Jugendlichen, die zuvor von einem Kinderarzt beobachtet wurden und eine umfassende vorbeugende Behandlung erhalten haben).

Eine Untersuchung der Ergebnisse der Tuberkulindiagnostik bei Kindern und Jugendlichen zeigte eine Abhängigkeit der Reaktionsintensität auf 2 TE PPD-L von vielen Faktoren, die auch bei der Untersuchung der Patienten berücksichtigt werden sollten.

Es ist bekannt, dass die Intensität der Reaktion auf 2 TE von der Häufigkeit und Vielfalt der Wiederholungsimpfungen gegen Tuberkulose abhängt. Jede nachfolgende Wiederholungsimpfung führt zu einer Erhöhung der Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin. Eine Verringerung der Häufigkeit von BCG-Wiederholungsimpfungen führt wiederum zu einer Verringerung der Anzahl positiver Ergebnisse für den Mantoux-Test um das Zweifache, hyperergisch - um das Siebenfache. Somit hilft die Absage von Wiederholungsimpfungen, den wahren Infektionsgrad von Kindern und Jugendlichen mit MBT zu ermitteln, was wiederum eine vollständige Abdeckung von Jugendlichen mit BCG-Wiederholungsimpfungen innerhalb des erforderlichen Zeitrahmens ermöglicht. Es ist möglich, dass es ratsam ist, unter epidemiologisch günstigen Bedingungen nur eine Wiederholungsimpfung - im Alter von 14 Jahren und unter epidemiologisch ungünstigen Bedingungen - zwei - im Alter von 7 und 14 Jahren durchzuführen. Es hat sich gezeigt, dass die durchschnittliche Papelngröße für 2 TE mit einer Drehung 12,3 ± 2,6 mm beträgt. Laut E. B. Mewe (1982) überschreitet bei ungeimpften gesunden Kindern die Größe der Papel pro 2 TE PPD-L 10 mm nicht.

Die Intensität von Überempfindlichkeitsreaktionen vom verzögerten Typ auf 2 TE wird von einer Reihe von Faktoren beeinflusst. Viele Autoren haben die Abhängigkeit der Intensität der Mantoux-Reaktion von der Größe der BCG-Markierung nach der Impfung bestätigt. Je größer die Narbe nach der Impfung, desto höher die Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin. Die Häufigkeit positiver Reaktionen nimmt mit dem Alter zu. Kinder, die mit einem Körpergewicht von 4 kg oder mehr geboren werden, haben eine höhere Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin. Auch das Stillen über mehr als 11 Monate bringt hohe Reaktionen auf 2 TE mit sich (möglicherweise aufgrund des niedrigen Eisengehalts in der Milch). Helmintheninvasionen, Nahrungsmittelallergien und akute Atemwegserkrankungen erhöhen die Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin. Bei hoher Empfindlichkeit gegenüber Tuberkulin wird häufiger die Blutgruppe II (A) nachgewiesen, was mit einer Prädisposition für den exsudativen Typ morphologischer Reaktionen bei Patienten mit Lungentuberkulose mit derselben Blutgruppe korreliert.

Bei exogener Superinfektion, Hyperthyreose, Allergien, Virushepatitis, Grippe, Fettleibigkeit, begleitenden Infektionskrankheiten, chronischen Infektionsherden, vor dem Hintergrund der Einführung bestimmter Proteinpräparate, der Einnahme von Thyreoidin, verstärken sich die Tuberkulinreaktionen.

Eine Studie zur Tuberkulinempfindlichkeit bei Kleinkindern und Vorschulkindern zeigte eine Abnahme der Häufigkeit negativer Reaktionen bei Kindern im Alter von 3 bis 7 Jahren. Diese Zeiträume fallen mit Impfungen gegen Infektionen im Kindesalter zusammen (DPT-, DPT-M-, ADS-M-, Masern- und Mumps-Impfstoffe). Eine erhöhte Tuberkulinempfindlichkeit wird festgestellt, wenn der Mantoux-Test mit 2 TE innerhalb von 1 Tag bis 10 Monaten nach den oben genannten Impfungen durchgeführt wird. Zuvor negative Reaktionen werden zweifelhaft und positiv und nach 1-2 Jahren wieder negativ. Daher ist eine Tuberkulindiagnostik entweder vor vorbeugenden Impfungen gegen Infektionen im Kindesalter oder frühestens 1 Monat nach den Impfungen geplant. Wenn der Mantoux-Test vor vorbeugenden Impfungen gegen Infektionen im Kindesalter durchgeführt wird, können diese am Tag der Aufzeichnung der Reaktion auf den Mantoux-Test durchgeführt werden, sofern das Ausmaß der Tuberkulinreaktion keinen fachärztlichen Eingriff erfordert.

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