Urolithiasis

Urolithiasis (Nephrolithiasis, Urolithiasis) ist die zweithäufigste Nierenerkrankung, die in jedem Alter auftritt und durch die Ablagerung von Steinen im Nierenbecken und den Harnwegen gekennzeichnet ist. Die Inzidenz der Nephrolithiasis in Industrieländern steigt parallel zur Ausbreitung von Fettleibigkeit und beträgt derzeit 1-2 %.

Epidemiologie

Das Risiko, an Urolithiasis zu erkranken, beträgt 5–10 %, wobei die Inzidenz bei Männern dreimal höher ist als bei Frauen. Urolithiasis tritt am häufigsten bei Patienten im Alter von 40–50 Jahren auf.

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Ursachen Urolithiasis

Aufgrund von Ernährungsumstellungen, einer sitzenden Lebensweise und der Einwirkung verschiedener ungünstiger Umweltfaktoren kommt es in letzter Zeit immer häufiger zu Urolithiasis.

Urolithiasis entsteht durch übermäßigen Konsum von tierischen Proteinen und Salz, Kalium- und Kalziummangel, Fettleibigkeit, Alkoholismus sowie genetische und Umweltfaktoren.

Bei einer Blei- und Cadmiumintoxikation ist die Harnsäure- und Kalziumsekretion beeinträchtigt. Eine autosomal-dominant vererbte Hyperkalziurie findet sich bei 40–50 % der Patienten mit häufig wiederkehrender Kalzium-Nephrolithiasis.

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Risikofaktoren

Bei Patienten mit jeglicher Form von Urolithiasis ist es notwendig, die Ursachen der Steinbildung zu analysieren, um anschließend eine Behandlung zu verschreiben oder den Stein zu entfernen. Es ist zu beachten, dass keine der chirurgischen Eingriffe tatsächlich eine Methode zur Behandlung von Urolithiasis darstellt, sondern den Patienten lediglich vom Stein befreit.

Faktoren, die das Risiko einer Steinbildung erhöhen

Faktor	Beispiele
Urolithiasis in der Familienanamnese
Leben in endemischen Regionen
Eintönige Nahrung, die reich an Stoffen ist, die die Steinbildung fördern
Mangel an Vitamin A und B-Vitaminen in Lebensmitteln
Medikamente	Kalziumpräparate; Vitamin-D-Präparate; Ascorbinsäure (mehr als 4 g pro Tag); Sulfonamide
Anomalien des Harnsystems	Tubuläre Ektasie; Striktur (Verengung) der Harnleitermündung; Kelchdivertikel; Kelchzyste; Harnleiterstriktur; vesikoureteraler Reflux; Ureterozele; Hufeisenniere
Erkrankungen anderer Systeme	Hyperparathyreoidismus; Renale tubuläre Azidose (total/partiell); Jejuno-Ileakal-Anastomose; Morbus Crohn; Zustand nach Resektion des Ileums; Malabsorptionssyndrom; Sarkoidose; Hyperthyreose

Unter den Faktoren, die die Bildung von Calciumoxalatsteinen beeinflussen, werden daher häufig Erkrankungen des endokrinen Systems (Nebenschilddrüsen), des Magen-Darm-Trakts und der Nieren (Tubulopathie) unterschieden. Eine Verletzung des Purinstoffwechsels führt zur Entwicklung einer Uratnephrolithiasis.

Chronische entzündliche Erkrankungen des Urogenitalsystems können zur Bildung von Phosphatsteinen (Struvitsteinen) beitragen.

So bilden sich, abhängig von ätiologischen Faktoren und sich entwickelnden Stoffwechselstörungen, Harnsteine mit unterschiedlicher chemischer Zusammensetzung.

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Pathogenese

Es gibt verschiedene Theorien zur Steinbildung.

• Nach der Matrixtheorie wird die Bildung des Kerns eines sich bildenden Steins durch die Abschuppung des Epithels infolge der Entwicklung einer Infektionskrankheit des Harnsystems verursacht.
• Die Kolloidtheorie basiert auf dem Übergang von Schutzkolloiden von einer lipophilen zu einer lipophoben Form, wodurch günstige Bedingungen für eine pathologische Kristallisation geschaffen werden.
• Die Ionentheorie erklärt die Steinbildung durch die unzureichende Proteolyse des Urins unter Bedingungen veränderter pH-Werte.
• Die Präzipitations- und Kristallisationstheorie betrachtet die Bildung eines Steins in übersättigtem Urin während eines intensiven Kristallisationsprozesses.
• Die Hemmtheorie erklärt die Bildung von Steinen durch ein Ungleichgewicht von Hemmern und Förderern, die die Metastabilität des Urins aufrechterhalten.

Alle Theorien zur Steinbildung eint die Hauptbedingung – eine Verletzung der Urinmetastabilität und eine Übersättigung des Urins mit steinbildenden Substanzen.

Eine verminderte Calciumabsorption in den Nierentubuli und ein Überschuss im Gastrointestinaltrakt sowie eine beschleunigte Knochenresorption werden durch eine genetisch bedingte Zunahme der zellulären Rezeptoren für Calcitriol verursacht. Eine genetisch bedingte Urat-Calcium-Lithiasis mit Hypertonie, die sich bereits in jungen Jahren entwickelt, wurde beschrieben. Sie beruht auf einem tubulären Defekt der Calciumausscheidung und der Na-Reabsorption. Genetische Erkrankungen verursachen die schwersten Formen der Nephrolithiasis bei Oxalose, Zystinose, Lesch-Nyhan-Syndrom und Glykogenose Typ I.

Die Pathogenese der Urolithiasis ist mit einer gestörten renalen Azidogenese verbunden, kombiniert mit einer erhöhten renalen Ausscheidung oder übermäßigen Resorption von steinbildenden Metaboliten im Gastrointestinaltrakt. Übermäßiger Verzehr von tierischem Eiweiß führt nicht nur zu Hyperurikosurie, sondern auch zu einer erhöhten Synthese von Oxalsäure (Hyperoxalurie) und Hyperkalziurie.

Eine übermäßige Aufnahme von Natriumchlorid oder ein Kaliummangel in der Nahrung führen auch zu Hyperkalziurie (aufgrund erhöhter Kalziumaufnahme im Magen-Darm-Trakt und Aufnahme aus dem Knochengewebe), Hyperoxalurie und verminderter Ausscheidung von Citraten - Hemmern des Steinwachstums - und verstärken auch das Osteoporoserisiko. Alkohol induziert Hyperurikämie (intrazellulärer Abbau von ATP, verminderte tubuläre Sekretion von Uraten) und Hyperkalziurie.

Neben der Hyperausscheidung der genannten steinbildenden Salze spielen eine anhaltende Verschiebung des Urin-pH-Werts, Dehydratation und Oligurie sowie urodynamische Störungen (vesikoureteraler Reflux, Schwangerschaft, Darmatonie) eine wichtige Rolle in der Pathogenese der Nephrolithiasis.

Um den Prozess der Steinbildung zu verstehen und das optimale Behandlungsschema auszuwählen, wurde eine einheitliche Klassifizierung erstellt, die auf der chemischen Zusammensetzung der Harnsteine, der klinischen Form der Erkrankung und verschiedenen Faktoren basiert, die zur Steinbildung beitragen und in der Krankengeschichte des Patienten identifiziert wurden.

Der Prozess der Harnsteinbildung kann langwierig sein und verläuft oft ohne klinische Manifestationen. Er kann sich in einer akuten Nierenkolik äußern, die durch den Durchgang von Mikrokristallen verursacht wird.

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Klassifizierung von Harnsteinen

• Anorganische Harnsteine:
  • Calciumoxalat (Wedelit, Wevelit); Calciumphosphat (Whitlockit, Brushit, Apatit, Carbonatapatit, Hydroxylapatit), Calciumcarbonat. Calciumharnsteine finden sich in 75-85 % der Fälle von Urolithiasis; häufiger bei Männern über 20 Jahren; ein Rückfall wird in 30-40 % der Fälle festgestellt, bei Brushitsteinen in 65 %). Magnesiumhaltige Harnsteine treten in 5-10 % der Fälle auf (Newberit, Magnesiumammoniumphosphat-Monohydrat, Struvit), die in 45-65 % der Fälle nachgewiesen werden, häufiger bei Frauen mit Infektionskrankheiten des Urogenitalsystems (Wevelit, Wedelit, Brushit). Bei Struviten besteht ein hohes Risiko für entzündliche Komplikationen. Rückfälle treten in 70 % der Fälle bei unvollständiger Entfernung des Harnsteins oder bei fehlender Behandlung einer Harnwegsinfektion auf.
• Harnsteine organischen Ursprungs:
  • Bei konstant niedrigem Urin-pH-Wert (5,0–6,0) bilden sich Harnsteine aus Harnsäure und ihren Salzen (Ammoniumurat, Natriumurat, Harnsäuredihydrat), deren Häufigkeit mit dem Alter zunimmt. Harnsäuresteine (5–10 % der Urolithiasis-Fälle) treten häufiger bei Männern auf. Durch Metaphylaxe wird das Rückfallrisiko vollständig reduziert.
  • Bei einem Urin-pH-Wert unter 6,5 bilden sich seltene Proteinharnsteine (Cystin, Xanthin usw.), die 0,4–0,6 % der Urolithiasis-Fälle ausmachen und mit angeborenen Störungen des Stoffwechsels der entsprechenden Aminosäuren im Körper der Patienten verbunden sind. Die Rückfallquote liegt bei 80–90 %. Prävention ist äußerst schwierig und oft wirkungslos.

Allerdings treten in etwa 50 % der Fälle reine Steine auf, in den übrigen bilden sich gemischte (polymineralische) Harnsteine unterschiedlicher Zusammensetzung im Urin, die durch verschiedene parallel ablaufende Stoffwechselprozesse und oft auch durch infektiöse Prozesse gekennzeichnet sind.

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Symptome Urolithiasis

Die Symptome einer Urolithiasis sind durch ein Schmerzsyndrom unterschiedlicher Intensität, einen chronischen Verlauf, häufiges Hinzukommen einer Pyelonephritis und einen Ausgang in chronischem Nierenversagen mit bilateralen Läsionen gekennzeichnet.

• Beckennephrolithiasis. Verursacht durch die Ablagerung kleiner Steine im Nierenbecken. Es kommt zu einem rezidivierenden Verlauf mit wiederholten Anfällen von quälenden Schmerzen, die durch eine akute Obstruktion der Harnwege durch einen Stein verursacht werden – Nierenkolik mit Hämaturie.
• Nierenbeckenkelch-Nephrolithiasis (Hirschhorn-Nephrolithiasis). Die schwerste und seltenste Form der Nephrolithiasis wird durch einen Konkrement verursacht, der das gesamte Beckenkelchsystem einnimmt. Bei der Nierenbeckenkelch-Nephrolithiasis entwickelt sich keine Nierenkolik. Regelmäßig treten leichte Schmerzen im unteren Rücken und auf der rechten Seite auf, Makrohämaturie tritt episodisch auf, eine sekundäre Pyelonephritis ist besonders häufig, chronisches Nierenversagen schreitet langsam voran.
• Akute Komplikationen. Dazu gehören sekundäre (obstruktive) Pyelonephritis (siehe „Pyelonephritis“), postrenales akutes Nierenversagen und Fornikalblutungen.
• Chronische Komplikationen. Eine einseitige Nephrolithiasis führt aufgrund ihrer hydronephrotischen Transformation zur Atrophie des Nierenparenchyms sowie zur Bildung einer Pyonephrose und renovaskulären Hypertonie. Die Folge einer beidseitigen Nephrolithiasis ist häufig eine Nierenschrumpfung mit der Entwicklung eines terminalen chronischen Nierenversagens.

Obwohl selten, können Symptome einer Urolithiasis für einen bestimmten Zeitraum fehlen und der Stein kann zufällig bei einer Röntgen- oder Ultraschalluntersuchung entdeckt werden. Diese sogenannte latente Form der chronischen Phase der Urolithiasis hängt nicht von der Größe des Steins ab, sondern wird hauptsächlich durch seine Lage, Beweglichkeit und das Vorhandensein oder Fehlen einer Infektion bestimmt. Beispielsweise kann ein großer Stein, der im Nierenparenchym lokalisiert ist, ohne Störung der intrarenalen Urodynamik und ohne Sekundärinfektion lange Zeit existieren, ohne Symptome einer Urolithiasis zu verursachen.

Bei einer erheblichen Anzahl von Patienten mit solchen Steinen ist jedoch häufig die einzige Beschwerde ein dumpfer Schmerz im unteren Rücken, der durch die Beteiligung der Bindegewebskapsel der Niere am Entzündungsprozess erklärt wird. Gleichzeitig führt ein kleiner, aber beweglicher Stein im Becken, der den Urinabfluss aus der Niere stört, meist zu einem schweren Krankheitsbild mit erheblichen Veränderungen des anatomischen und funktionellen Zustands der Niere.

Nierenkolik ist das Hauptsymptom der Urolithiasis

Schwere Formen der Erkrankung weisen charakteristische Symptome einer Urolithiasis auf. Das häufigste Symptom in diesen Fällen sind Schmerzen, die sich oft als Nierenkolik- Anfall äußern. Charakteristisch sind plötzlich auftretende, stechende Schmerzen im unteren Rückenbereich der betroffenen Seite mit typischer Ausstrahlung entlang der vorderen Bauchdecke über den Harnleiter bis zur Blase und den Genitalien. Manchmal können die Schmerzen den gesamten Bauchbereich bedecken oder im Bereich der kontralateralen gesunden Niere am stärksten ausgeprägt sein. Patienten mit Nierenkolik befinden sich in einem Zustand motorischer Unruhe und verändern ständig ihre Position.

Dann können Symptome wie Dysurie, Übelkeit, Erbrechen, Blähungen und Spannungen in der Bauchdecke auftreten, die das Bild eines akuten Abdomens vortäuschen. Diese Anzeichen können auch von Schüttelfrost, subfebrilem Fieber, langsamem, weichem Puls, schneller Atmung und Mundtrockenheit begleitet sein. Normalerweise dauert ein Nierenkolikanfall mehrere Stunden, kann aber auch mehrere Tage anhalten. Das Nachlassen der Schmerzen kann entweder plötzlich oder mit einer allmählichen Regression der Symptome erfolgen. Das Nachlassen der Schmerzen ist entweder auf eine Veränderung der Position des Steins oder dessen Abgang aus dem Harnleiter und die Wiederherstellung des Harnflusses aus der Niere zurückzuführen.

Die Ursache einer Nierenkolik ist eine mechanische Obstruktion des Harnleiters, die von einem Krampf der Harnleiterwand und einem erhöhten Druck im Nierenbecken begleitet wird. Dies wiederum führt zu einer akuten Dehnung des Nierenbeckens und einer Stauung in der Niere, was wiederum eine Dehnung der Bindegewebskapsel und eine Reizung des reichhaltigen Netzwerks von Nervenenden zur Folge hat.

Symptome einer Urolithiasis, die bei einer Nierenkolik Erkrankungen der Bauchorgane (akutes Abdomen) vortäuschen ( Blähungen, Spannungen in der Bauchdecke, Übelkeit, Erbrechen etc.), sind eine Folge von Reflexreaktionen benachbarter innervierter Organe und werden oft durch eine schwere Darmparese verursacht.

Erhöhte Körpertemperatur, Leukozytose und andere allgemeine Manifestationen einer Nierenkolik werden durch einen Nierenbeckenreflux verursacht.

Ein weiteres charakteristisches Symptom der Urolithiasis ist die Hämaturie. Sie tritt in allen Phasen der Erkrankung auf, mit Ausnahme der Phase der vollständigen Harnleiterobstruktion. Ein charakteristischer Unterschied der Hämaturie bei Urolithiasis besteht darin, dass sie bei Bewegung häufig zunimmt und in Ruhe abnimmt. Diese Hämaturie ist selten, meist wird sie als Mikrohämaturie erkannt; meist ohne Bildung von Blutgerinnseln.

Leukozyturie und Pyurie sind wichtige Symptome, die auf Komplikationen einer Urolithiasis mit Infektion hinweisen. Selbst bei aseptischen Steinen kann eine allgemeine Urinanalyse jedoch häufig bis zu 20–25 Leukozyten im Sichtfeld zeigen.

Der spontane Abgang eines Steins mit dem Urin ist das zuverlässigste Symptom für das Vorliegen der Erkrankung. Normalerweise geht dem Abgang eines Steins ein Anfall von Nierenkoliken, verstärkten dumpfen Schmerzen oder Dysurie voraus.

In der Remissionsphase kann es sein, dass die Urolithiasis keine Symptome zeigt und der Arzt sich bei der Verschreibung einer vorbeugenden Behandlung auf Untersuchungsdaten verlässt.

Formen

Bei der Korallennephrolithiasis nimmt der Konkrement das gesamte Nierenbecken ein. Es gibt Calcium- (Karbonat-), Oxalat-, Urat- und Phosphat-Nephrolithiasis. Seltener sind Cystin-, Xanthin-, Protein- und Cholesterinsteine.

Die klinische Form der Urolithiasis bestimmt den Schweregrad der Erkrankung und die Wahl der Behandlungsmethode.

Abhängig von der Form und Lage des Harnsteins im Harnsystem wurde eine klinische Klassifizierung entwickelt.

• Nach Anzahl der Steine:
  • einzelner Harnstein;
  • mehrere Harnsteine;
  • Korallenharnsteine.
• Nach Häufigkeit des Auftretens:
  • primär;
  • rezidivierend (wahr rezidivierend, falsch rezidivierend);
  • Rest.
• Nach Charakter:
  • infiziert;
  • nicht infiziert.
• Nach Lage des Harnsteins:
  • Tassen;
  • Stein
  • beidseitige Harnkelchsteine;
  • oberes Drittel des Harnleiters;
  • mittleres Drittel des Harnleiters;
  • unteres Drittel des Harnleiters;
  • Blase;
  • Harnröhre.

Bei der Diagnose von Harnleitersteinen ist es bei der European Association of Urologists üblich, eine von drei Zonen ihrer Lokalisation anzugeben (oberes, mittleres und unteres Drittel); bei der American Association ist es eine von zwei, oberes oder unteres Drittel.

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Diagnose Urolithiasis

Eine sorgfältig erhobene Anamnese ermöglicht in 80 % der Fälle die Wahl der richtigen Richtung für die Urolithiasis-Diagnostik. Bei der Kommunikation mit dem Patienten wird besonderes Augenmerk auf mögliche Risikofaktoren gelegt. Bei einer körperlichen Untersuchung, einschließlich Palpation, können beim Klopfen auf den unteren Rücken Schmerzen in der betroffenen Niere festgestellt werden (positives Pasternatsky-Symptom).

Patienten mit Nierenkoliken, die durch den Durchgang eines Steins verursacht werden, klagen meist über starke paroxysmale Schmerzen im unteren Rücken, Übelkeit, Erbrechen, Schüttelfrost und subfebrile Körpertemperatur. Liegt der Stein im unteren Drittel des Harnleiters, verspüren die Patienten einen starken Harndrang und in die Leistengegend ausstrahlende Schmerzen. Die klinische Diagnose basiert auf Daten verschiedener Methoden der Steinvisualisierung (radiologische Diagnostik).

Es ist zu beachten, dass die Diagnose einer Urolithiasis auf Visualisierungsmethoden basiert, da die körperlichen urologischen Symptome einer Urolithiasis für viele Krankheiten charakteristisch sind. Nierenkoliken müssen oft von akuter Blinddarmentzündung, Cholezystitis, Kolitis, Radikulitis usw. unterschieden werden. Die moderne Diagnostik der Urolithiasis ermöglicht in 98 % der klinischen Beobachtungen die korrekte Diagnose verschiedener klinischer Formen der Urolithiasis.

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Labordiagnostik der Urolithiasis

Eine allgemeine Blutuntersuchung ermöglicht es uns, die Anzeichen einer beginnenden Entzündung zu beurteilen: Es werden Leukozytose, eine Verschiebung der Leukozytenformel nach links mit einer Zunahme der Anzahl strangförmiger Neutrophilen und eine Zunahme der BSG festgestellt.

Die klinische Analyse des Urins zeigt Mikro- oder Makrohämaturie, Kristallurie, Leukozyturie, Bakteriurie und Veränderungen des pH-Werts des Urins.

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Labortests für unkomplizierte Urolithiasis

Analyse der chemischen Zusammensetzung des Zahnsteins

• Sollte bei jedem Patienten durchgeführt werden.

Biochemischer Bluttest

• Die Konzentration von freiem und ionisiertem Kalzium, Albumin wird bestimmt; als zusätzliche Indikatoren - die Konzentration von Kreatinin, Uraten

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Urinanalyse

Analyse des Morgenurins mit Sedimentuntersuchung:

• Untersuchungen mit einem speziellen Testsystem (pH-Wert, Leukozytenzahl, Bakterien, Cystingehalt, wenn eine Cystinurie nicht anderweitig ausgeschlossen werden kann);
• Bakterienkulturtest auf Bakteriurie

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Forschung zur komplizierten Urolithiasis

Analyse der chemischen Zusammensetzung des Zahnsteins

• Sollte bei jedem Patienten durchgeführt werden.

Biochemischer Bluttest

• Die Konzentration von freiem und ionisiertem Kalzium, Albumin wird bestimmt; als zusätzliche Indikatoren - die Konzentration von Kreatinin, Uraten, Kalium

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Urintests

Analyse des Morgenurins mit Sedimentuntersuchung:

• Untersuchungen mit einem speziellen Testsystem (pH-Wert, Leukozytenzahl, Bakterien, Cystinspiegel, wenn eine Cystinurie nicht anderweitig ausgeschlossen werden kann);
• Bakterienkulturstudie zum Nachweis einer Bakteriurie.

Täglicher Urintest:

• Bestimmung der Konzentration von Calcium, Oxalaten, Citraten;
• Bestimmung der Harnsäurekonzentration (in Proben, die kein Oxidationsmittel enthalten);
• Bestimmung der Kreatininkonzentration;
• Bestimmung des Urinvolumens (tägliche Diurese);
• Bestimmung der Magnesiumkonzentration (Zusatzanalyse; notwendig zur Bestimmung der Ionenaktivität in ionisierten Ca-Produkten);
• Bestimmung der Phosphatkonzentration (zusätzliche Analyse, notwendig zur Bestimmung der Ionenaktivität in Calciumphosphatprodukten, die Konzentration hängt von den Ernährungspräferenzen des Patienten ab):
• Bestimmung der Konzentration von Harnstoff, Kalium, Chloriden, Natrium (zusätzliche Tests; Konzentrationen hängen von den Ernährungspräferenzen des Patienten ab)

Die qualitative und quantitative Analyse von Harnsteinen erfolgt mittels Infrarotspektrophotometrie und Röntgendefraktometrie. Die Analyse der Element- und Phasenzusammensetzung von Harnsteinen ist ein obligatorischer Bestandteil der modernen Diagnostik der Urolithiasis, da die Kenntnis der chemischen Struktur der Pathogenese der Krankheit und der im Körper aufgetretenen Stoffwechselstörungen die Entwicklung einer adäquaten medikamentös-konservativen Therapie ermöglicht.

Instrumentelle Diagnostik der Urolithiasis

Die obligatorische Untersuchung umfasst eine allgemeine Röntgenaufnahme des Bauchraums (Nieren-, Harnleiter- und Blasenbereich). Die Methode ermöglicht die Diagnose von röntgenpositiven Steinen. Die Sensitivität der Methode beträgt 70–75 % (kann bei Aerokolie und erhöhtem Patientengewicht abnehmen), die Spezifität 80–82 %.

Mittels Ultraschall der Nieren können wir beurteilen:

• direkte Darstellung des Nierensteins und des prävesikalen Teils des Harnleiters;
• indirekte Darstellung der Ausdehnung des Nierenbeckens und der Nierenkelche, des proximalen und distalen Harnleiters.

Ultraschall ermöglicht die Beurteilung von Parenchymödemen, die Identifizierung von eitrigen Zerstörungsherden und den Widerstandsindex der Nierenarterien. Die diagnostische Aussagekraft hängt von der Klasse des Ultraschallgeräts und der Professionalität des Arztes ab. Die Sensitivität des Nierenultraschalls beträgt im Durchschnitt 78–93 %. Die Spezifität beträgt 94–99 %.

Die Ausscheidungsurographie wird nach vollständiger Linderung der Nierenkolik durchgeführt. Die Methode liefert ein angemessenes Bild des anatomischen und funktionellen Zustands des Harnsystems. Die Interpretation der Ergebnisse wird von denselben Faktoren beeinflusst wie das Übersichtsbild. Die Sensitivität der Methode beträgt 90–94 %. Die Spezifität beträgt bis zu 96 %.

Eine Ausscheidungsurographie wird Patienten nicht verschrieben:

• Einnahme von Metformin;
• Patienten mit Myelomatose;
• mit einer allergischen Reaktion auf Kontrastmittel;
• mit einem Serumkreatininspiegel von über 200 mmol/l.

Eine MSCT wird in folgenden Fällen durchgeführt:

• Verdacht auf Uratnephrolithiasis;
• komplexe Form der Korallennephrolithiasis;
• bei Verdacht auf einen Harnwegstumor;
• wenn der Stein durch andere Untersuchungsmethoden nicht diagnostiziert wird

MSCT ermöglicht eine virtuelle Rekonstruktion der erhaltenen Bilder und eine Beurteilung der Steindichte, was wiederum dabei hilft, Indikationen oder Kontraindikationen für DLT zu bestimmen.

Die Sensitivität und Spezifität der Methode liegen nahe 100 %.

Zusätzliche Untersuchungen umfassen:

• retrograde oder antegrade Ureterographie, Pyelographie (ermöglicht die Diagnose der Durchgängigkeit des Harnleiters über seine gesamte Länge);
• dynamische Szintigraphie zur getrennten und segmentalen Untersuchung der Sekretions- und Evakuierungsfunktionen der Nieren;
• Aortographie zur Analyse der Angioarchitektur der Niere, was besonders wichtig ist, wenn Wiederholungsoperationen (2-3 Operationen) bei Korallennephrolithiasis geplant werden, wenn bei der Isolierung Konflikte mit den Gefäßen möglich sind.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Für eine wirksamere Behandlung ist es sehr wichtig, den Patienten umgehend an einen Endokrinologen, Ernährungsberater oder Gastroenterologen zu überweisen.

Beispiel für die Formulierung einer Diagnose

Eine richtig formulierte Diagnose ermöglicht es dem Spezialisten, das Gesamtbild der Krankheit möglichst vollständig darzustellen. Bisher stößt man häufig auf Auszüge, in denen die Diagnose so klingt: "Rechter Nierenstein. Chronische Pyelonephritis."

Gleichzeitig hätte diese Diagnose unter Verwendung der anerkannten Klassifikation der Urolithiasis und der umfassenden Untersuchung des Patienten wie folgt formuliert werden müssen: „Primärer einzelner Oxalatstein des Nierenbeckens (2,0 cm) einer funktionell intakten, nicht infizierten rechten Niere“;

„Falsch-rezidivierender, klinisch asymptomatischer Uratstein (Größe, Durchmesser bis 6 mm) eines isolierten unteren Kelches einer sekundär geschrumpften rechten Niere.“

Darüber hinaus ist eine einheitliche Diagnosestellung zwingende Voraussetzung für den Übergang der häuslichen Gesundheitsversorgung zur Kassenmedizin.

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Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose von Urolithiasis und Nierenkolik, kompliziert durch obstruktive Pyelonephritis, wird durchgeführt mit:

• akute Blinddarmentzündung;
• akute Cholezystitis;
• perforiertes Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür;
• akuter Verschluss des Dünn- oder Dickdarms;
• akute Pankreatitis;
• Eileiterschwangerschaft;
• Erkrankungen der Wirbelsäule.

Ein besonderes Merkmal der urologischen Natur der Erkrankung ist das Fehlen von Symptomen einer Peritonealreizung, die bei Magen-Darm-Erkrankungen beobachtet werden.

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Behandlung Urolithiasis

Die Behandlung der Urolithiasis beginnt sofort, wenn wiederkehrende Schmerzen auftreten; die Einnahme von Morphin und anderen Opiaten wird ohne die gleichzeitige Gabe von Atropin vermieden.

Medikamentöse Behandlung von Urolithiasis

Die Behandlung der Urolithiasis beginnt sofort, wenn wiederkehrende Schmerzen auftreten; die Einnahme von Morphin und anderen Opiaten wird ohne die gleichzeitige Gabe von Atropin vermieden.

Schmerzen können durch verschiedene Kombinationen der folgenden Medikamente gelindert werden: Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen, Morphin, Metamizol-Natrium und Tramadol.

Diclofenac verringert die glomeruläre Filtrationsrate bei Patienten mit Nierenversagen, was jedoch bei Patienten mit normaler Nierenfunktion nicht der Fall ist.

Wenn ein spontaner Durchgang des Konkrementes möglich ist, werden 50 mg Diclofenac in Zäpfchen oder Tabletten zweimal täglich für 3-10 Tage verschrieben, um Schmerzen zu lindern, das Risiko eines erneuten Auftretens zu verringern und das Harnleiterödem zu reduzieren. Die Bewegung des Konkrementes und die Beurteilung der Nierenfunktion sollten durch geeignete Methoden bestätigt werden.

Laut der European Association of Urologists liegt bei einer Steingröße von 4-6 mm die Wahrscheinlichkeit eines spontanen Durchgangs bei 60 %:

• oberes Drittel des Harnleiters – 35 %;
• mittleres Drittel des Harnleiters – 49 %;
• unteres Drittel des Harnleiters – 78 %.

Laut der American Urological Association gehen 75 % der Harnleitersteine spontan ab:

• für Steine bis 4 mm - 85 %;
• für Steine größer als 4-5 mm - 50 %;
• Steine größer als 5 mm – 10 %.

Aber auch kleine Steine (bis 6 mm) können in folgenden Fällen eine Indikation für eine chirurgische Entfernung sein:

• fehlende Wirkung trotz angemessener Behandlung der Urolithiasis;
• chronischer Harnwegsverschluss mit Risiko einer Nierenfunktionsstörung;
• Infektionskrankheiten der Harnwege;
• Entzündungsprozess, Risiko der Entwicklung einer Urosepsis oder einer beidseitigen Obstruktion.

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Chirurgische Behandlung von Urolithiasis

Grundlegende Empfehlungen zum Entfernen von Steinen

Patienten, bei denen eine Zahnsteinentfernung geplant ist, wird Folgendes verschrieben:

• Urinkultur;
• Testen der isolierten Bakterienkultur auf Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika;
• allgemeiner klinischer Bluttest;
• Kreatinin-Clearance.

Ist der Bakteriurie-Test positiv oder zeigt die Urinkultur bakterielles Wachstum oder eine Infektion an, erhält der Patient vor der Operation Antibiotika. Bei einer klinisch signifikanten Infektion oder einem Harnwegsverschluss wird die Niere vor der Operation mehrere Tage lang mittels Stent oder perkutaner Nadelnephrostomie drainiert.

Extrakorporale Lithotripsie, perkutane Lithotripsie, Ureterorenoskopie und offene Operationen sind bei Patienten mit hämostatischen Störungen kontraindiziert.

Indikationen zur aktiven Entfernung von Steinen

Größe, Form, Lokalisation des Konkrementes und der klinische Krankheitsverlauf bestimmen die Behandlungsstrategie der Urolithiasis. Ein klinisch stummer einzelner Kelchstein (bis 1,0 cm) oder ein korallenförmiger Kelchstein, der die Sekretions- und Entleerungsfunktionen der Niere nicht stört und nicht zum Fortschreiten der Pyelonephritis führt, sind keine Indikation für eine operative Entfernung. Gleichzeitig ist jeder Stein, der dem Patienten Schmerzen, soziale Beschwerden, Störungen der Harnwege und Nierentod bereitet, eine Indikation für eine operative Entfernung.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie

Bei der Anwendung als Monotherapie (Fernlithotripsie in situ) sind häufig mehrere Sitzungen der Fernlithotripsie erforderlich. Große und „eingetriebene“ oder langfristig an einer Stelle der Harnleitersteine (mehr als 4–6 Wochen) befindliche Harnleitersteine erfordern die maximale Anzahl von Sitzungen der Fernlithotripsie und den Einsatz zusätzlicher therapeutischer Maßnahmen. Daher tritt in einer solchen Situation die Kontakt-Ureterolithotripsie in den Vordergrund. Heute haben die amerikanischen und europäischen Urologenverbände eine grundsätzlich einheitliche Taktik bei der Auswahl einer Methode zur Entfernung von Harnleitersteinen entwickelt.

Die videoendoskopische retroperitoneale Chirurgie ist eine minimalinvasive Alternative zur offenen Operation. Beide Methoden sind jedoch nur dann indiziert, wenn eine extrakorporale Lithotripsie und eine Kontaktureterolithotripsie nicht möglich sind. Gleichzeitig sind Indikationen für Laparoskopie und offene Chirurgie heute äußerst selten, wenn man die Wirksamkeit der extrakorporalen Lithotripsie und der Kontaktureterolithotripsie einzeln und in Kombination bewertet, wodurch eine Entfernung von Harnleitersteinen mit einer Effizienz von bis zu 99 % erreicht wird.

Prinzipien der aktiven Nierensteinentfernung

Der Erfolg der Fernlithotripsie hängt von den physikochemischen Eigenschaften des Steins sowie dem anatomischen und funktionellen Zustand der Nieren und der oberen Harnwege ab. Die Fernlithotripsie mit Stoßwellen ist eine nicht-invasive und schonende Methode zur Entfernung von Harnsteinen.

Alle modernen Lithotripter erzeugen, unabhängig von der Quelle der Stoßwellenerzeugung, einen Stoßwellenimpuls, der, ohne biologisches Gewebe zu schädigen, abwechselnd auf den Stein einwirkt und allmählich zu seiner Zerstörung in eine fein verteilte Masse mit anschließender spontaner Passage durch die Harnwege führt.

In 15–18 % der Fälle werden Restfragmente des Steins mit einer Größe von bis zu 3–4 mm festgestellt, was zur Bildung eines „Steinpfades“ im Harnleiter führt.

Steine bis zu 2,0 cm Größe gelten als optimal für die Fernlithotripsie. Bei größeren Steinen wird vor der Fernlithotripsie die vorläufige Installation eines internen Katheters (Stent) empfohlen, um die Ansammlung von Steinfragmenten im Harnleiter zu vermeiden.

Eine notwendige Voraussetzung zur Steigerung der Effizienz und Verringerung des Traumas einer Remote-Lithotripsie-Sitzung ist die möglichst präzise Entfernung des Steins in die Fokuszone unter Röntgen- oder Ultraschallkontrolle.

Vergleichstabelle der Methoden zur Visualisierung und Fokussierung von Stein

Verfahren	Vorteile	Mängel
Röntgen	Einfache Ausführung Die Möglichkeit, ein vollständiges Bild der Niere und des Harnleiters zu erhalten sowie den Grad der Steinzerstörung und der Verschiebung von Fragmenten zu beobachten	Bestrahlung von Patienten und Personal Die Abhängigkeit des erhaltenen Ergebnisses vom Körpergewicht des Patienten sowie von der Aerokol
Ultraschall	Keine Strahlung. Kontinuierliche Überwachung des Steinbrechprozesses. Visualisierung röntgendurchlässiger Steine Kleine Steine sind besser sichtbar	Komplexere Ausführung Ermöglicht nicht, ein Bild des mittleren Drittels des Harnleiters zu erhalten und den Prozess der Steinfragmentierung vollständig zu beobachten

Um einen bis zu 2 cm großen Stein zu zertrümmern, sind bei einem Erwachsenen 1500–2000 Impulse (1–2 Sitzungen) erforderlich, bei Kindern 700–1000 Impulse, da fast alle Steine eine geringere Dichte aufweisen.

Gemischte Steine lassen sich leichter zerstören als monostrukturelle. Zystinsteine sind am schwierigsten zu zertrümmern.

Bei großen Steinen sind energiereichere Impulse und mehrere Zerkleinerungssitzungen erforderlich oder es muss nach der vorherigen Installation eines Stentkatheters oder einer perkutanen Nephrolithotripsie eine Fernlithotripsie durchgeführt werden.

Zu den Maßnahmen, die die Wirksamkeit der Fernlithotripsie sicherstellen, gehören:

• spezielle Ausbildung eines Arztes;
• korrekte Verschreibung der Fernlithotripsie (optimale Steingröße bis 2,0 cm);
• Genauigkeit der Steinplatzierung in der Fokuszone der Stoßwelle während der Sitzung;
• erste Kenntnisse über die physikalischen und chemischen Eigenschaften des Steins und den Funktionszustand der Niere;
• Einhaltung der Technologie der Verwendung von Stoßwellenimpulsen.

Kontraindikationen für die Ernennung einer Fernlithotripsie:

• die Möglichkeit, den Zahnstein in den Fokus der Stoßwelle zu bringen (Fettleibigkeit, Deformation des Bewegungsapparates);
• Blutgerinnungsstörung;
• schwere interkurrente Herz-Kreislauf-Erkrankungen;
• akute Magen-Darm-Erkrankungen;
• entzündliche Erkrankungen der Harnwege;
• Strikturen unterhalb der Stelle, an der sich der Stein befindet;
• deutliche Abnahme der Nierenfunktion (mehr als 50 %).

Komplikationen bei der Fernlithotripsie sind sehr selten; manchmal werden eine Obstruktion des Harnleiters durch Fragmente eines zerstörten Steins (18-21 %), eine obstruktive Pyelonephritis (5,8-9,2 %) und Nierenhämatome (0,01 %) festgestellt.

So verhindern und beseitigen Sie Komplikationen:

• Führen Sie vor der Fernlithotripsie eine Harnwegssanierung durch.
• halten Sie sich strikt an die Methoden zur Durchführung einer Fernlithotripsie und berücksichtigen Sie dabei den klinischen Verlauf der Urolithiasis.
• bei einer komplexen Form der Urolithiasis wird zunächst ein Katheter gelegt oder eine Punktionsnephrostomie durchgeführt;
• Bei Auftreten obstruktiver Komplikationen muss die Niere umgehend entleert werden.

Kontaktureterolithotripsie

Endoskopische transurethrale und perkutane Lithotripsie und Lithoextraktion ermöglichen nicht nur die Zerstörung, sondern auch die Entfernung des gesamten Steins unter visueller Kontrolle sowie die Beseitigung kurzer Obstruktionen unterhalb des Steins - Ballondilatation, Endoureterotomie, Endopyelotomie. Die Wirksamkeit endoskopischer Methoden bei der Steinentfernung ist der Remote-Lithotripsie nicht unterlegen und übertrifft diese bei großen und komplexen Steinen sogar. Die Debatte über die Wahl der Methode zur Entfernung großer Nierensteine dauert noch an: Remote-Lithotripsie oder Kontakt-Ureterolithotripsie?

Allerdings ist die Durchführung einer transurethralen Kontakt-Ureterolithotripsie bei Prostataadenomen und Harnleiterdeviationen aufwändig, und die relativ hohe Komplikationsrate macht die Fernlithotripsie zu einem bevorzugten Verfahren.

Darüber hinaus ist die Kontakt-Ureterolithotripsie bei Kindern (insbesondere Jungen) nicht wünschenswert, und in 15–23 % der Fälle wandern die Steine bei diesem Eingriff (insbesondere bei Steinen im oberen Drittel des Harnleiters) in die Niere, was eine anschließende Fernlithotripsie erforderlich macht.

Gleichzeitig ermöglicht die Kontakt-Ureterolithotripsie in 18–20 % der Fälle die Beseitigung von „Steinpfaden“, die nach der Fernlithotripsie entstanden sind. Somit sind Fernlithotripsie und Kontakt-Ureterolithotripsie moderne, sich ergänzende minimalinvasive Methoden zur Entfernung von Harnleitersteinen, mit denen eine Effizienz von 99 % erreicht werden kann.

Die Entwicklung flexibler und dünner starrer Endoskope und weniger traumatischer Lithotripter (Lithoclast, Lasermodelle) trug zu einer Verringerung der Zahl der Komplikationen bei und erhöhte die Wirksamkeit der Kontakt-Ureterolithotripsie.

Zu den Komplikationen und Misserfolgen der Kontaktureterolithotripsie gehören:

• Unfähigkeit, das Ureteroskop zum Stein zu bringen (ausgeprägte Abweichung, Periureteritis unterhalb der Stelle, Blutung), Migration des Steins in die Niere (10-13 %);
• Trauma der Harnleiteröffnung im Stadium der Bougierung (1–3 %);
• Perforation des Harnleiters mit Führungsdraht und Ureteroskop (3,8-5 °),
• akute Pyelonephritis als Folge einer nicht diagnostizierten Infektionskrankheit der Harnwege, erhöhter Druck der Spüllösung, Nichtbeachtung der Asepsis (13-18 %);
• akute Prostatitis (4%);
• Harnleiterabriss (0,2 %).

Um Komplikationen nach einer Kontakt-Ureterolithotripsie vorzubeugen, sind eine Reihe von Voraussetzungen zu beachten.

• Die Bedienung erfolgt durch zertifiziertes Fachpersonal mit Laken.
• Umfassende und entzündungshemmende präoperative Vorbereitung auf die Kontakt-Ureterolithotripsie.
• Präoperative Drainage der Niere während der perkutanen Lithotripsie bei lang bestehenden und großen Harnleitersteinen mit Urethrohydronephrose oberhalb der Konkrementstelle.
• Bei der Urethroskopie ist die Verwendung eines Führungsdrahtes zwingend erforderlich.
• Nach einer Kontaktureterolithotripsie ist eine Drainage der Niere mit einem Katheter oder Stent für 1–3 Tage erforderlich. Bei einer kurzfristigen Kontaktureterolithotripsie, einer Operation ohne Bougierung der Nierenöffnung und der atraumatischen Entfernung eines kleinen Steins kann auf die Katheteranlage verzichtet werden.

Behandlung von Komplikationen, die nach einer Kontaktureterolithotripsie auftreten:

• obligatorische Drainage der Niere durch Punktionsnephrostomie und Einsetzen eines internen Stents;
• aktive entzündungshemmende Entgiftungstherapie vor dem Hintergrund der Drainage bei der Entwicklung einer akuten Pyelonephritis;
• offene Operation (Ureteroureteroanastomose, Nephrostomie und Ureterintubation) im Falle einer Harnleiterruptur.

Perkutane Nephrolithotripsie und Lithoextraktion

Die perkutane Nephrolithotripsie und Lithoextraktion sind die wirksamsten Methoden zur Entfernung großer, korallenförmiger und komplizierter Nierensteine.

Zu den Nachteilen der perkutanen Nephrolithotripsie zählen ihre Invasivität, die Notwendigkeit einer Anästhesie und das Trauma sowohl bei der Nierendrainage als auch direkt während der Sitzung. Infolgedessen besteht ein hohes Komplikationsrisiko, insbesondere in der Phase der Beherrschung der Methode.

Die Verbesserung der endoskopischen Geräte und Instrumente zur Nierendrainage hat das Risiko traumatischer Komplikationen deutlich reduziert. Eine qualifizierte Ausbildung des Urologen, Kenntnisse der topografischen Anatomie und die Beherrschung von Ultraschalldiagnostikmethoden sind für die effektive Durchführung der Operation unerlässlich, da die Effektivität des Ergebnisses der perkutanen Nephrolithotripsie und der Prozentsatz an Komplikationen vom wichtigsten Schritt der Operation abhängen – der Schaffung und Blockierung des Arbeitsgangs (Drainage der Niere).

Der Eintritt ins Nierenbecken erfolgt je nach Lage des Steins über die untere, mittlere oder obere Nierenbeckengruppe.

Bei korallenartigen oder multiplen Steinen können zwei Punktionskanäle verwendet werden. Um die Visualisierung des Nierenbeckens zu erleichtern und die Migration zerstörter Fragmente in den Harnleiter zu verhindern, wird vor der Operation eine Nierenbeckenkatheterisierung mit Pyelographie durchgeführt. Mit einem elektrohydraulischen, Ultraschall-, pneumatischen, Elektropuls- oder Laserlithotripter wird der Stein zerstört und gleichzeitig die Fragmente lithoextrahiert. Eine spezielle Ummantelung ermöglicht nicht nur die Entfernung großer Fragmente, ohne den Nephrotomietrakt zu verlieren, sondern verhindert auch einen Anstieg des intrapelvinen Drucks.

Durch die Entwicklung miniaturisierter endoskopischer Instrumente konnten die Indikationen für den Einsatz der perkutanen Nephrolithotripsie auch bei jüngeren Kindern deutlich erweitert werden.

Laut Prof. AG Martov (2005) betrug die Wirksamkeit der perkutanen Nephrolithotripsie bei Kindern mit Korallensteinen 94 %. Die perkutane Nephrolithotripsie bei Kindern wird nur von Endoskopikern durchgeführt, die über ausreichende Erfahrung in der Durchführung perkutaner Operationen bei Erwachsenen verfügen.

Die Operation endet mit der Installation eines Nephrostomie-Drainageschlauchs vom Typ Foley oder Malecot durch den Nephrotomietrakt mit einem Durchmesser, der nicht kleiner ist als der Durchmesser des Nephroskops.

Zu den Komplikationen der perkutanen Nephrolithotripsie im Punktionsstadium gehören:

• Punktion durch das Nierenbecken oder den Interzervikalraum;
• Verletzung großer Gefäße während der Punktion oder Bougierung;
• Verletzung der Pleurahöhle oder der Bauchorgane durch Perforation des Nierenbeckens;
• Bildung eines subkapsulären oder paranephrischen Hämatoms.

Während und nach der perkutanen Nephrolithotripsie sind folgende Komplikationen möglich:

• Verlust des Nephrotomietrakts und Notwendigkeit wiederholter Punktionen;
• Verletzung der Schleimhaut des Nierenbeckens oder des Interzervikalraums mit Entwicklung von Blutungen;
• Entstehung eines unkontrollierten Druckanstiegs im Nierenbecken;
• akute Pyelonephritis;
• Tamponade des Nierenbeckens mit Blutgerinnseln;
• Ausfluss oder unzureichende Funktion der Nephrostomiedrainage.

Um Komplikationen nach der perkutanen Nephrolithotripsie vorzubeugen, sind einige Voraussetzungen zu beachten.

• Es ist notwendig, eine qualifizierte, zertifizierte Ausbildung zum Facharzt für Endourologie durchzuführen.
• Kenntnisse über Ultraschalldiagnostiktechniken minimieren den Prozentsatz an Komplikationen im Stadium der Punktion.
• Durch die Anlage eines Sicherheitsfadens im Nierenbecken kann der Nephrotomietrakt in jeder Situation etabliert werden.
• Die unkontrollierte Verabreichung von Spüllösungen ist nicht akzeptabel.
• Die präoperative antibakterielle Behandlung der Urolithiasis, die Einhaltung aseptischer Regeln und eine ausreichende Funktion der Nephrotomiedrainage reduzieren das Risiko einer akuten Pyelonephritis auf Null.

Bei progredient zunehmenden Hämatomen, Blutungen oder eitrig-destruktiver Pyelonephritis ist eine offene Operation angezeigt (Revision der Niere, Nähen blutender Gefäße, Dekapsulierung der Niere).

Bei Steinen größer als 2,0 cm oder Steinen mit hoher Dichte, die mit EBRT schwer zu behandeln sind, ist die perkutane Steinentfernung die beste Alternative zur Behandlung von Urolithiasis. Die Wirksamkeit der einstufigen PNL liegt bei 87–95 %.

Bei der Entfernung großer und korallenroter Steine wird durch die kombinierte Anwendung von perkutaner Nephrolithotripsie und DLT ein hoher Wirkungsgrad von 96–98 % erreicht. Gleichzeitig machen die geringe Dichte der Harnsteine und die hohe Effizienz der DLT sowie der schnelle Durchgang der Fragmente durch die Harnwege die Methode auch bei der Zerkleinerung großer Nierensteine zu einer Priorität. Eine Studie zu den Langzeitergebnissen (5–8 Jahre) der Anwendung der DLT bei Kindern ergab bei keinem Patienten ein traumatisches Nierenversagen.

In Fällen, in denen minimalinvasive Methoden (ESL, Kontaktureterolithotripsie, perkutane Nephrolithotripsie) aus technischen oder medizinischen Gründen nicht verordnet werden können, werden die Patienten einer offenen Operation unterzogen:

• Pyelolithotomie (anterior, posterior, inferior);
• Pyelonephrolithotomie;
• anatrophische Nephrolithotomie;
• Ureterolithotomie;
• Nephrektomie (bei Schrumpfniere, Pyonephrose, multiplen Karbunkeln oder Nierenabszessen).

Komplikationen offener Operationen lassen sich in allgemeine und urologische Komplikationen unterteilen. Zu den allgemeinen Komplikationen zählen die Verschlimmerung von Begleiterkrankungen: koronare Herzkrankheit (5,6 %), gastrointestinale Blutungen (2,4 %), Pleuropneumonie (2,1 %), Thromboembolie (0,4 %).

Die größte Aufmerksamkeit wird auf intraoperative Komplikationen gelenkt: iatrogene Verletzungen benachbarter Organe (9,8 %), Blutungen mit einem Volumen von mehr als 500 ml (9,1 %), akute Pyelonephritis (13,3 %), Harninkontinenz (1,8 %), Eiterung der Operationswunde (2,1 %), postoperative Strikturen (2,5 %).

Vorbeugung von Komplikationen nach offenen Operationen:

• Die Durchführung (insbesondere wiederholter Operationen) durch hochqualifizierte Urologen trägt zu einer minimalen Traumatisierung des Nierenparenchyms während der Operation bei.
• Durchführung einer Pyelonephrolithotomie mit einer komprimierten Nierenarterie;
• ausreichende Drainage der Niere mit einer Nephrostomiedrainage mit ausreichendem Durchmesser 16-18 CH und ihrer Fixierung am Parenchym und an der Haut;
• hermetisches Vernähen des Nierenbeckenschnitts, Ligatur verletzter Gefäße;
• sorgfältige Pflege und Überwachung des Nephrostomie-Drainagesystems.

Der höchste Prozentsatz (bis zu 75 %) an Komplikationen wird bei wiederholten Operationen beobachtet, wenn sich die topografische Anatomie des Retroperitonealraums aufgrund von Narbenprozessen verändert.

Behandlung von Kalzium-Urolithiasis

Die Behandlung der Urolithiasis sollte mit konservativen Maßnahmen beginnen. Eine medikamentöse Behandlung wird nur dann verordnet, wenn sich das konservative Regime als unwirksam erwiesen hat.

Bei einem gesunden Erwachsenen sollte die tägliche Urinmenge 2000 ml betragen, es sollte jedoch der Indikator für die Übersättigung des Urins verwendet werden, der den Grad der Auflösung der darin enthaltenen steinbildenden Substanzen widerspiegelt.

Die Ernährung sollte eine Vielzahl von Lebensmitteln mit unterschiedlicher chemischer Zusammensetzung enthalten; eine Überernährung ist zu vermeiden. Ernährungsempfehlungen sollten unter Berücksichtigung der individuellen Stoffwechselstörungen jedes Patienten erstellt werden.

Die Einnahme von Thiaziden erhöht die Kalziumresorption in den proximalen und distalen Tubuli und reduziert so die Ausscheidung im Urin. Eine Alternative kann die Verschreibung von Orthophosphaten (Kristallisationshemmern) und Prostaglandinhemmern (Diclofenac, Indomethacin) sein. Die Verschreibung von Natriumbicarbonat (4–5 mg pro Tag) wird Patienten empfohlen, deren Behandlung der Urolithiasis mit Citratmischungen nicht zum gewünschten Ergebnis geführt hat.

Bei Patienten mit Magnesiumammoniumphosphat- und Carbonatapatitsteinen, die durch Urease-produzierende Mikroorganismen verursacht werden, sollte während der Operation eine maximale Steinentfernung erreicht werden. Eine antibakterielle Behandlung der Urolithiasis sollte auf der Grundlage von Urinkulturdaten verordnet werden. Zur maximalen Desinfektion der Harnwege werden lange antibakterielle Therapien empfohlen.

Behandlung von Urat-Urolithiasis

Harnsäuresteinen kann vorgebeugt werden, indem dem Patienten eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr (Diurese sollte über 2000 ml pro Tag liegen) verordnet wird. Eine Normalisierung des Harnsäurespiegels kann durch eine strikte Diät erreicht werden. Die Erhöhung des Verzehrs pflanzlicher Produkte und die Reduzierung purinreicher Fleischprodukte tragen dazu bei, einer erneuten Steinbildung vorzubeugen.

Zur Alkalisierung des Urins werden zwei- bis dreimal täglich 3–7 mmol Kaliumbicarbonat und/oder 9 mmol Natriumcitrat verordnet. Bei erhöhten Harnsäure- oder Serum-Uratwerten werden 300 mg Allopurinol täglich eingesetzt. Zur Auflösung von Harnsäuresteinen ist die Gabe großer Mengen oraler Flüssigkeit sowie dreimal täglich 6–10 mmol Kaliumbicarbonat und/oder 9–18 mmol Natriumcitrat und bei normalen Harnsäure- und Serum-Uratwerten 300 mg Allopurinol erforderlich.

Eine chemische Auflösung von Ammoniumuratsteinen ist nicht möglich.

Behandlung von Cystin-Urolithiasis

Die tägliche Flüssigkeitsaufnahme sollte mehr als 3000 ml betragen. Dazu ist es notwendig, stündlich 150 ml Flüssigkeit zu trinken. Die Alkalisierung sollte so lange durchgeführt werden, bis der pH-Wert des Urins konstant über 7,5 liegt. Dies kann durch die Einnahme von 3–10 mmol Kaliumbicarbonat, aufgeteilt auf 2–3 Dosen, erreicht werden.

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Die Bildung von Steinen im Harntrakt ist eine Erkrankung, die Menschen unterschiedlichen Alters in den meisten Ländern der Welt betrifft. Der wiederkehrende Charakter der Erkrankung, die oft schweren Komplikationen und die Behinderung der Patienten verleihen dieser Krankheit eine große medizinische und soziale Bedeutung.

Patienten mit Urolithiasis sollten unter ständiger Beobachtung stehen und nach vollständiger Entfernung des Steins mindestens 5 Jahre lang gegen Urolithiasis behandelt werden. Die Korrektur von Stoffwechselstörungen sollte von Urologen unter Einbeziehung von Endokrinologen, Ernährungswissenschaftlern, Gastroenterologen und Kinderärzten in den Ausbildungsprozess durchgeführt werden.

Für eine erfolgreiche Genesung ist es nicht nur wichtig, den Stein aus den Harnwegen zu entfernen, sondern auch einer erneuten Steinbildung vorzubeugen, indem jedem einzelnen Patienten eine geeignete Therapie zur Korrektur der Stoffwechselstörungen verschrieben wird.

Die am wenigsten invasiven Technologien zur Steinentfernung sind in der medizinischen Praxis weit verbreitet und haben einen der Therapieschritte relativ sicher und routinemäßig gemacht.

Verhütung

Urolithiasis wird durch pharmakologische und diätetische Korrektur verhindert. Eine Erhöhung der Diurese auf 2,5-3 Liter durch Erweiterung des Trinkregimes wird bei allen Arten der Erkrankung empfohlen. Bei Urat-, Calcium- und Oxalatlithiasis ist eine erhöhte Kalium- und Citratzufuhr angezeigt. Citrate alkalisieren den Urin, erhöhen die Löslichkeit von Uraten und binden Calcium im Magen-Darm-Trakt, wodurch das Wiederauftreten einer Calciumnephrolithiasis verringert wird. Es ist notwendig, tierisches Eiweiß und Salz in der Ernährung sowie Produkte, die an der Steinbildung beteiligte Substanzen enthalten, zu begrenzen. So werden bei Uratlithiasis purinreiche Fleischprodukte und Alkohol ausgeschlossen, bei Oxalurie Sauerampfer, Spinat, Rhabarber, Hülsenfrüchte, Paprika, Salat und Schokolade.

Der Ersatz tierischer durch pflanzliche Proteine (Sojaprodukte) erhöht die Kalziumbindung im Magen-Darm-Trakt und verringert dessen Konzentration im Urin. Bei einer Kalziumnephrolithiasis sollte die Kalziumaufnahme jedoch nicht stark eingeschränkt werden: Eine kalziumarme Ernährung erhöht die Kalziumaufnahme im Magen-Darm-Trakt, verstärkt die Oxalurie und kann Osteoporose auslösen. Zur Verringerung der Hyperkalziurie werden Thiazide (Hydrochlorothiazid 50–100 mg/Tag monatlich und in Kursen 5–6 Mal pro Jahr) unter Kontrolle der Harnsäure-, Kalzium- und Kaliumwerte im Blut eingesetzt. Bei schwerer Hyperurikosurie wird Allopurinol verschrieben. Die Anwendung von Allopurinol ist auch zur Vorbeugung einer Kalziumoxalatnephrolithiasis wirksam.

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