Hämaturie

Unter Hämaturie versteht man das Vorhandensein von Blut im Urin. Man unterscheidet zwischen Makro- und Mikrohämaturie.

Im Urin eines gesunden Menschen finden sich nicht mehr als 1-2 Erythrozyten im Sichtfeld oder 10 ⁴ -10 ⁵ dieser Zellen in einer über 12 Stunden gesammelten Urinportion. Das Vorhandensein von 3-5 oder mehr Erythrozyten im Sichtfeld wird als Hämaturie bezeichnet.

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Ursachen Hämaturie

Normalerweise ist Hämaturie äußerst selten. Eine relativ harmlose Erkrankung mit Mikrohämaturie gilt als Erkrankung der dünnen Basalmembranen des Glomerulus. In der Regel können solche Patienten Fälle dieser Erkrankung bei Verwandten feststellen; die Mikrohämaturie ist isoliert und es kommt nicht zu Nierenversagen.

Mikrohämaturie tritt nach längerem Gehen oder Laufen auf, beispielsweise bei Langstreckenläufern oder Soldaten auf langen Märschen. Typischerweise verschwinden die roten Blutkörperchen nach Beendigung der Belastung. Der Entstehungsmechanismus der Marsch-Mikrohämaturie ist noch nicht geklärt. Langfristige prospektive Beobachtungen von Menschen mit Marsch-Mikrohämaturie deuten darauf hin, dass ihr Vorliegen die Wahrscheinlichkeit einer chronisch-progressiven Nierenerkrankung nicht erhöht.

Bei gesunden Menschen wird eine Makrohämaturie nie festgestellt. In der Regel weist das Vorhandensein einer Makrohämaturie auf die Schwere der Schädigung des Nierengewebes und/oder der Harnwege hin.

Nicht-renale Hämaturie wird meist durch eine Verletzung der Harnwegsschleimhaut aufgrund von Entzündungen, Tumorschäden und Verletzungen verursacht, oft begleitet von Ulzerationen. Eine der häufigsten Ursachen für nicht-renale Hämaturie ist die Steinbildung oder der Durchgang eines Steins durch Harnleiter, Blase und Harnröhre. Blutungen aus der Harnwegsschleimhaut können durch eine Überdosis Antikoagulanzien verursacht werden.

Eine renale Hämaturie ist mit destruktiven Prozessen im Nierengewebe, Störungen des venösen Abflusses und nekrotisierender Vaskulitis verbunden. Die glomeruläre Hämaturie wird in der Regel durch eine immun-entzündliche Schädigung der glomerulären Basalmembran (GBM) oder deren angeborene Anomalien verursacht. Darüber hinaus wird eine renale Hämaturie bei toxischen und entzündlichen Läsionen des Tubulointerstitiums und der Tubuli sowie bei erhöhter renaler intravaskulärer Gerinnung (disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC), Antiphospholipid-Syndrom) beobachtet.

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Ursachen der nicht-renalen Hämaturie

Ursache	Quelle der Hämaturie
Steine	Harnleiter Harnblase
Tumoren	Harnwege Prostataadenokarzinom Benigne Prostatahyperplasie
Infektionen und Parasitenbefall	Akute Zystitis, Prostatitis, Urethritis durch Bakterien oder Chlamydia trachomatis Tuberkulose, Bilharziose der Harnwege
Medikamente	Cyclophosphamid (hämorrhagische Zystitis) Natriumheparin Warfarin
Verletzungen	Fremdkörper im Harntrakt Prellungen der Harnwege Langes Gehen/Laufen

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Ursachen der glomerulären Hämaturie

Gruppe

Beispiele für Krankheiten

Primäre Läsionen der Glomeruli der Nieren Sekundäre Läsionen (bei systemischen Erkrankungen) Erblich/Familie

IgA-Nephropathie Akute postinfektiöse Glomerulonephritis Mesangiokapilläre Glomerulonephritis Schnell fortschreitende Glomerulonephritis Fibrilläre Glomerulonephritis Minimale Veränderungsnephropathie Fokale segmentale Glomerulosklerose Purpura Schönlein-Henoch Systemischer Lupus erythematodes Goodpasture-Syndrom Systemische Vaskulitis (insbesondere ANCA-assoziiert) Subakute infektiöse Endokarditis Essentielle und HCV-assoziierte gemischte Kryoglobulinämie Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) Hämolytisch-urämisches Syndrom Alport-Syndrom Erkrankung der dünnen Basalmembran der Glomeruli (benigne familiäre Hämaturie) Morbus Fabry Hereditäre Onychoarthrose

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Ursachen der nicht-glomerulären Hämaturie

Gruppe	Beispiele für Krankheiten
Tumoren	Nierenzellkarzinom
	Wilms-Tumor (Nephroblastom)
	Multiples Myelom
	Angiomyolipom (tuberöse Sklerose)
Gefäß	Niereninfarkt
	Nierenvenenthrombose
	Arteriovenöse Missbildungen
	Maligne Hypertonie
Stoffwechsel	Hyperkalziurie
	Hyperoxalurie
	Hyperurikosurie
	Zystinurie
Nierenpapillennekrose	Einnahme von Schmerzmitteln
	Tuberkulose der Niere
	Obstruktive Uropathie
	Sichelzellenanämie
	Alkoholmissbrauch
Medikamente	Akute medikamenteninduzierte tubulointerstitielle Nephritis
Hydronephrose	Jeder Ursprung
Zystische Nierenerkrankung	Autosomal-dominante polyzystische Nierenerkrankung
	Medulläre zystische Erkrankung/Familiäre juvenile Nephronophthise
	Medulläre Schwammniere
Verletzung	Prellung oder Quetschung der Niere
	Langer Spaziergang/Lauf

Bei allen Varianten der Hämaturie ist eine Ursachenforschung erforderlich. Bei Patienten mit bereits diagnostizierter chronischer Nieren- und/oder Harnwegserkrankung deutet eine Hämaturie, insbesondere eine Makrohämaturie, immer auf eine Zunahme der Aktivität oder Verschlimmerung der Erkrankung hin.

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Pathogenetische Faktoren der Hämaturie

Das plötzliche Auftreten einer ungewöhnlichen, blutähnlichen Urinfarbe, manchmal bei völliger Gesundheit und ohne weitere schmerzhafte Erscheinungen, erschreckt den Patienten und veranlasst ihn, Notfallhilfe zu suchen. Eine optisch stark blutige Urinfärbung weist jedoch nicht immer auf eine massive Blutung hin. Eine Ausnahme bilden arterielle Blutungen aus Niere und Harnwegen ohne vorheriges Trauma oder Operation. Die meisten Blutungen, die sich durch Hämaturie manifestieren, sind venös. Am häufigsten entstehen sie aus den Plexus fornici, die die Nierenkelchgewölbe umgeben, oder aus varikösen submukösen Venen des Nierenbeckenkelchsystems, der Harnleiter, der Blase oder der Harnröhre.

Starke Blutungen werden durch das Vorhandensein von Blutgerinnseln im blutigen Urin angezeigt. In besonders schweren Fällen ist ihre Bildung vor den Augen des Patienten und des Arztes unmittelbar nach dem Wasserlassen ein Zeichen für eine massive, lebensbedrohliche Blutung. Bei einer durch eine urologische Erkrankung verursachten Hämaturie tritt eine Proteinurie auf, die in der Regel falsch ist und hauptsächlich mit dem Vorhandensein von Hämoglobin im Urin sowie Blutplasmaproteinen verbunden ist. Eine falsche Proteinurie von 0,015 g oder mehr vor dem Hintergrund einer Makrohämaturie kennzeichnet schwere, lebensbedrohliche Blutungen und erfordert dringende diagnostische und therapeutische Maßnahmen.

Bei massiven Blutungen aus Nieren und oberen Harnwegen aufgrund von Traumata und Neoplasien sowie bei Blasen- und Prostatatumoren kann die Blase mit stark blutverdünntem und geronnenem Urin überlaufen, der den Blasenhalsbereich und die innere Öffnung der Harnröhre verstopft. Die Muskelelemente der Harnröhrenwand werden überdehnt, wodurch eine Kontraktion des Detrusors und eine Öffnung des Harnhalses unmöglich wird. Aufgrund einer Blasentamponade kommt es zu akutem Harnverhalt. Bei diesen Patienten ist eine urologische Notfallintervention erforderlich.

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Symptome Hämaturie

Hämaturie gilt neben Ödemen und schwerer arterieller Hypertonie als obligatorischer Bestandteil des akuten nephritischen Syndroms. Sie ist charakteristisch für eine akute Glomerulonephritis, einschließlich einer Poststreptokokken-Glomerulonephritis, oder weist auf eine erhöhte Aktivität einer chronischen Glomerulonephritis hin. Makrohämaturie ist charakteristischer für das akute nephritische Syndrom.

Das akute nephritische Syndrom bei akuter Glomerulonephritis geht manchmal mit Anzeichen eines akuten Nierenversagens einher – einem Anstieg der Serumkreatininkonzentration und Oligo- oder Anurie. Hypervolämie bestimmt den Schweregrad der arteriellen Hypertonie. Oft entwickelt sich schnell eine Dilatation des linken Herzens mit Anzeichen einer Stauung im Lungenkreislauf. Das akute nephritische Syndrom bei akuter Glomerulonephritis ist in den meisten Fällen vollständig reversibel, eine immunsuppressive Therapie ist in der Regel nicht erforderlich.

Ein signifikanter Anstieg der Proteinausscheidung im Urin ist nicht charakteristisch für eine akute poststreptokokkale Glomerulonephritis, sondern deutet eher auf eine Verschlimmerung der chronischen Glomerulonephritis hin. Das Verschwinden der Makrohämaturie bei Patienten mit chronischer Glomerulonephritis weist auf eine Remission hin, obwohl die Mikrohämaturie sehr lange anhalten kann. Das Vorhandensein von Hämaturie bei chronischer Glomerulonephritis weist immer auf eine aktive Nierenschädigung hin.

Hämaturie wird bei verschiedenen Formen der chronischen Glomerulonephritis (IgA-Nephropathie) beobachtet, auch im Rahmen systemischer Erkrankungen (Purpura Schönlein-Henoch). Die Kombination von Hämaturie mit Taubheit und einer Nierenerkrankung in der Vorgeschichte weist auf das Alport-Syndrom (hereditäre Nephritis mit Taubheit) hin.

Die Häufigkeit von Hämaturie bei verschiedenen Formen der chronischen Glomeruloneuritis bei Erwachsenen und Kindern ist unterschiedlich. Mikrohämaturie tritt bei 15–20 % der Kinder mit minimaler Nephropathie auf; ihr nephrotisches Syndrom reagiert in der Regel empfindlich auf die Behandlung mit Kortikosteroiden. Bei erwachsenen Patienten mit minimaler Nephropathie tritt Mikrohämaturie deutlich seltener auf.

Mikrohämaturie ist ein charakteristisches Zeichen der tubulointerstitiellen Nephropathie, einschließlich der metabolischen Nephropathie (Hyperkalziurie, Hyperurikosurie). Dieses Zeichen kann lange Zeit isoliert bestehen oder mit einer mäßigen Abnahme der relativen Dichte des Urins einhergehen.

Hämaturie und rasch zunehmendes Nierenversagen, begleitet von blutigem Durchfall, sind charakteristisch für das hämolytisch-urämische Syndrom. Darüber hinaus weisen diese Patienten eine hämolytische Anämie und klinische Anzeichen einer Hypohydratation auf.

Harnwegsinfektionen und Nephrolithiasis sind ebenfalls Ursachen für Hämaturie. Bei älteren Patienten mit isolierter Mikrohämaturie, insbesondere in Kombination mit Fieber oder subfebrilem Zustand, ist es notwendig, Tumoren der Harnwege, einschließlich Nierenkrebs, auszuschließen.

Eine asymptomatische Totalhämaturie mit intensiv gefärbtem Urin und Blutgerinnseln ist ein sehr ernstes Symptom für Neoplasien der Nieren und der Blase. Oft bleibt die Hämaturie lange Zeit aus oder tritt nur intermittierend auf. Dies sollte weder den Arzt noch den Patienten beruhigen. Um die Erkrankungen, die die Hämaturie verursacht haben, zu bestätigen oder auszuschließen, sind umfassende Spezialuntersuchungen erforderlich. Wenn Ultraschall und andere objektive Methoden keine Auskunft über die Ursache der Hämaturie geben, ist zur Feststellung der Blutungsquelle eine zystoskopische Untersuchung auf dem Höhepunkt der Hämaturie erforderlich. Neben der Untersuchung der Blasenhöhle müssen Art und Farbe des aus den Mündungen beider Harnleiter austretenden Urins bestimmt werden. Mit dieser einfachen Technik lässt sich nicht nur der Grad der Hämaturie, sondern auch deren ein- oder beidseitige Ursache feststellen.

Es ist notwendig, verschiedene klinische Symptome zu analysieren. Die Kombination mehrerer Anzeichen und der Zeitpunkt ihres Auftretens ermöglichen es dem Arzt, mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Vermutung über die mögliche Ätiologie der Hämaturie zu treffen. Die Analyse der gegenseitigen Abhängigkeit von Schmerz und Hämaturie hilft bei der Diagnose. Bei einer Urolithiasis gehen Schmerzen stets der Hämaturie voraus, und die Blutungsintensität ist meist gering. Gleichzeitig treten bei einer intensiven Hämaturie mit durch einen destruktiven Prozess verursachten Blutgerinnseln anschließend Schmerzen auf, da der Harnabfluss durch das gebildete Blutgerinnsel gestört ist. Schmerzhaftes, häufiges Wasserlassen mit gleichzeitiger Hämaturie weist auf einen pathologischen Prozess (Tumor, Stein, Entzündung) in der Blase hin.

Bei Blasensteinen tritt Hämaturie nach intensivem Gehen und holprigen Fahrten im Transportmittel auf und geht mit häufigem Wasserlassen einher. Oft strahlen die Schmerzen in die Eichel aus.

Hämaturie ist ein sehr wichtiges Symptom urologischer Erkrankungen. Jeder Patient, der mindestens einmal eine Hämaturie hatte (sofern diese nicht mit einer akuten Blasenentzündung einhergeht), benötigt dringend eine urologische Untersuchung.

Bei asymptomatischer Hämaturie ist eine Zystoskopie ratsam, wenn keine absolute Gewissheit über die Lokalisation des pathologischen Prozesses besteht. Es ist zu beachten, dass die falsche Taktik des Arztes bei Hämaturie zu einer verzögerten Diagnose des Tumorprozesses führen kann.

Diagnose Hämaturie

Makrohämaturie im frisch ausgeschiedenen Urin wird visuell bestimmt. Die Farbe des Urins variiert von „Fleischbrei“ bis scharlachrot und wird von Patienten manchmal als „kirschfarben“ oder „frisches Blut“ beschrieben. Makrohämaturie geht in allen Fällen mit Mikrohämaturie einher.

Mikrohämaturie (Erythrozyturie) wird durch mikroskopische Untersuchung des Urinsediments festgestellt. Bei der äußeren Untersuchung kann es sein, dass kein Blut im Urin vorhanden ist. Der Zustand der Zellwand der roten Blutkörperchen ist von großer Bedeutung, beispielsweise finden sich ihre ausgelaugten Formen häufiger bei Glomerulonephritis. Je distaler sich die Hämaturiequelle im Harntrakt befindet, desto weniger morphologische Veränderungen erfahren die roten Blutkörperchen im Harnsediment. Das Vorhandensein von Blut im Urin ist ein ernstes Zeichen für verschiedene Erkrankungen des Urogenitalsystems (z. B. einen Tumorprozess in den Nieren, den oberen Harnwegen, der Blase, der Harnröhre).

Bei Neoplasien der oberen und unteren Harnwege kann die Hämaturie das einzige Symptom der Erkrankung sein oder mit anderen Anzeichen kombiniert auftreten.

Die Ursache der Hämaturie lässt sich oft durch Auswertung der anamnestischen Daten und makroskopische Untersuchung des Urins bestimmen. Die Untersuchung erfolgt mit einem Zwei-Gläser-Test. Der Patient wird gebeten, in zwei Gefäße zu urinieren, ohne den Urinstrahl zu unterbrechen, sodass etwa ein Drittel des Gesamtvolumens in das erste und die restlichen zwei Drittel in das zweite Gefäß gelangen.

Wenn Blut nur im ersten Abschnitt nachgewiesen wird, handelt es sich um die anfängliche (beginnende) Form der Hämaturie. In der Regel wird es beobachtet, wenn der pathologische Prozess in der Harnröhre lokalisiert ist (Neoplasmen, Hämangiome und entzündliche Erkrankungen der Harnröhre). Die anfängliche Hämaturie sollte von der Urethrorrhagie unterschieden werden. In diesem Fall wird Blut unwillkürlich aus der Harnröhre freigesetzt, außerhalb des Urinierens. Am häufigsten wird Urethrorrhagie bei Verletzungen der Harnröhre beobachtet.

Bei manchen Erkrankungen (z. B. akuter Blasenentzündung, Urethritis posterior, Prostataadenom und -krebs, Blasentumor im Gebärmutterhalsbereich) kommt es beim Wasserlassen zu Blutabfluss (oft tropfenweise). In diesen Fällen spricht man von terminaler (finaler) Hämaturie. Ein gleichmäßiger Blutgehalt in allen Harnportionen ist eine Totalhämaturie. Sie tritt bei Erkrankungen des Nierenparenchyms, der oberen Harnwege (Kelche, Becken, Harnleiter) und der unteren (Blasen-)Harnwege auf. Manchmal entsteht eine Totalhämaturie als Folge eines Traumas vieler Venengeflechte im Bereich einer vergrößerten Prostata (z. B. bei Adenomen).

Die totale Hämaturie kann unterschiedlich intensiv sein: von der Farbe von "Fleischresten" bis zur Farbe von Preiselbeersaft und reifen Kirschen. Die totale Hämaturie ist das häufigste, prognostisch bedeutsamste Symptom, das wichtigste und nicht immer das erste Anzeichen für so schwere Erkrankungen wie Tumoren des Nierenparenchyms, des Beckens, des Harnleiters und der Blase. Darüber hinaus gilt Hämaturie in den aufgeführten nosologischen Formen derzeit als spätes klinisches Zeichen, das auf eine ungünstige Prognose hinweist. Darüber hinaus kann die totale Hämaturie ein Symptom anderer destruktiver Prozesse sein: Nierentuberkulose, Papillennekrose, Blasengeschwür, Urolithiasis, akute Blasenentzündung. Es ist zu beachten, dass bei einigen Patienten eine totale Hämaturie ein Zeichen für die hämaturische Form der Glomerulonephritis, die viszerale Form der Adenomyose (Endometriose) und eine Reihe parasitärer Erkrankungen der Harnblase (Schistosomiasis, Bilharziose) sein kann. Die Intensität der totalen Hämaturie kann anhand des Vorhandenseins von Gerinnseln im ausgeschiedenen Urin beurteilt werden. Sie können auf eine Erosion mehr oder weniger großer Gefäße infolge eines destruktiven Prozesses in den Nieren und Harnwegen hinweisen.

Die Blutungsquelle lässt sich auch anhand der Form der Gerinnsel bestimmen. Liegt die Blutungsquelle in der Niere und/oder den oberen Harnwegen, bilden sich längliche, wurmartige Gerinnsel. Weiter entlang des Harnleiters gerinnt das Blut und nimmt die Form von Regenwürmern oder Blutegeln an. Ein Gerinnsel kann sich aber auch in der Blase bilden und nimmt dann ein formloses Aussehen an. Solche Gerinnsel werden als „zerrissene Leberstücke“ bezeichnet. So können formlose Gerinnsel als Folge von Blutungen aus den oberen Harnwegen und der Blase entstehen. Es ist wichtig zu betonen, dass der Arzt bei der Anamnese nicht nur die Art und mögliche Quelle der Hämaturie, sondern auch die Form der freigesetzten Gerinnsel abklären sollte.

Die von Patienten beschriebenen Gerinnsel in Form von Filmen, Fragmenten so dick wie ein Blatt Papier, sind mit Erythrozyten getränkte Fibrinfilme. Es ist auch zu beachten, dass Wurmkoagulopathien nicht nur in Fällen nachgewiesen werden, in denen sich die Quelle der Hämaturie oberhalb des inneren Schließmuskels der Harnröhre befindet. Bei nicht intensiver Urethrorrhagie (insbesondere bei äußerer Kompression der Harnröhre zur Blutstillung) kann der Blasenentleerung die Freisetzung eines Wurmkoagulopathien vorausgehen.

Daher müssen bei einer makroskopischen Hämaturie deren Art (initial, terminal oder total), Intensität sowie das Vorhandensein und die Form von Blutgerinnseln berücksichtigt werden.

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Inspektion und körperliche Untersuchung

Der Zusammenhang zwischen Hämaturie und chronischer Glomerulonephritis wird durch arterielle Hypertonie und Ödeme bestätigt. Das Vorhandensein von Hautausschlag (vor allem Purpura) und Arthritis weist auf Nierenschäden im Rahmen systemischer Erkrankungen hin.

Bei Tumorschäden ist eine vergrößerte und tastbare Niere zu beobachten.

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Labordiagnostik der Hämaturie

Hämaturie, Hämoglobinurie und Myoglobinurie werden mithilfe spezifischer Tests unterschieden. Der am häufigsten verwendete Test ist der Ammoniumsulfattest: 5 ml Urin werden mit 2,8 g Ammoniumsulfat versetzt. Hämoglobin fällt aus und setzt sich nach der Filtration oder Zentrifugation auf dem Filter ab; Myoglobin bleibt gelöst und der Urin bleibt gefärbt.

Als Screening dienen Teststreifen, die die Peroxidaseaktivität von Hämoglobin nachweisen: Erythrozyten werden auf Indikatorpapier hämolysiert, und Hämoglobin verändert durch Oxidation des auf den Teststreifen aufgetragenen organischen Peroxids seine Farbe. Bei hohen Peroxidmengen im Urin oder massiver Bakteriurie ist eine falsch positive Reaktion möglich.

Das Vorliegen einer Hämaturie sollte durch eine Mikroskopie des Harnsediments bestätigt werden.

Im Urin finden sich unveränderte und veränderte Erythrozyten. Unveränderte Erythrozyten sind runde, kernlose Zellen von gelb-orangefarbener Farbe. Veränderte Erythrozyten haben die Form von ein- oder zweikonturigen Körpern (Schatten von Erythrozyten), oft praktisch farblos, oder Scheiben mit unebenen Rändern.

Der Nachweis von Akanthozyten im Urin – roten Blutkörperchen mit einer unebenen, an ein Ahornblatt erinnernden Oberfläche – gilt als eines der sicheren Anzeichen einer glomerulären Hämaturie.

Auch quantitative Methoden werden zur Bestimmung der Mikrohämaturie eingesetzt. Eine der am häufigsten verwendeten ist die Nechiporenko-Methode, die auf der Zählung der gebildeten Elemente (Erythrozyten, Leukozyten, Zylinder) in 1 ml Urin basiert. Normalerweise überschreitet der Erythrozytengehalt in 1 ml Urin 2000 nicht.

Durch Labordiagnostik kann die überwiegend renale Genese der Hämaturie bestätigt werden.

Laborforschungsmethoden zur Differentialdiagnose von Hämaturie

Allgemeine Urinanalyse	Biochemischer Bluttest	Immunologischer Bluttest
Proteinurie Zylinder Leukozyturie Bakteriurie Kristalle (Urate, Oxalate)	Hyperkreatininämie Hyperkaliämie Hyperkalzämie Hyperurikämie Erhöhte alkalische Phosphataseaktivität	Hypokomplementämie Erhöhte IgA-Werte Kryoglobuline Antinukleäre Antikörper ANCA Anti-glomeruläre Basalmembran-Antikörper Antikörper gegen Cardiolipin Marker einer HBV- und HCV-Infektion

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Instrumentelle Diagnostik der Hämaturie

Zur Diagnose einer Hämaturie werden instrumentelle, einschließlich visualisierender Forschungsmethoden verwendet:

• Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle und der Nieren;
• Ultraschalluntersuchung der Blase und der Prostata;
• Computertomographie der Bauchhöhle und des Beckens;
• MRT;
• Ausscheidungsurographie;
• Zystoskopie.

Die Kombination einer Hämaturie mit einer signifikanten Proteinurie und/oder einer fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktion gilt als Indikation für eine Nierenbiopsie.

Die renale Hämaturie wird in eine glomeruläre und eine nicht-glomeruläre Form unterteilt. Die Phasenkontrastmikroskopie dient zur Differenzierung dieser Varianten.

Bei Mikrohämaturie ermöglicht die Lichtmikroskopie des Urinsediments den Nachweis sowohl frischer als auch ausgewaschener Erythrozyten, die ein indirektes Zeichen für leichte Blutungen aus der Niere und den oberen Harnwegen sind. Die in der Klinik für Therapie und Berufskrankheiten der Moskauer Medizinischen Akademie, benannt nach I.M. Sechenov, vorgeschlagene Phasenkontrastmikroskopie kann hier Abhilfe schaffen.

Ein Funktionstest mit körperlicher Aktivität in Kombination mit Mikrohämaturie und Proteinurie hilft ebenfalls bei der diagnostischen Suche. Ein Anstieg der Proteinmenge und unveränderter Erythrozyten vor dem Hintergrund körperlicher Aktivität ist charakteristischer für urologische Ursachen einer Mikrohämaturie (kleiner Zahnstein, „fornische“ Blutung). Ein Anstieg der Proteinmenge mit einem starken Anstieg der Anzahl veränderter Erythrozyten ist ein indirektes Zeichen für einen gestörten venösen Blutabfluss aus der Niere, während ein starker Anstieg der Proteinurie mit einem unbedeutenden Anstieg des Titers gebildeter Elemente im Sediment charakteristischer für nephrologische Patienten ist.

Eine detaillierte Betrachtung der Ursachen der Hämaturie ist auf diagnostische und taktische Fehler zurückzuführen, die in der ambulanten und klinischen Praxis eines Nephrologen beobachtet werden können. Die tragischsten Situationen sind diejenigen, die mit der späten Diagnose onkologischer Erkrankungen verbunden sind – Tumoren des Nierenparenchyms, des Nierenbeckens und des Harnleiters, der Blase usw. Rationale diagnostische und therapeutische Taktiken sind besonders bei einer plötzlichen, totalen, schmerzlosen Makrohämaturie relevant. Es sollte als Notfall betrachtet werden, der dringende diagnostische und therapeutische Maßnahmen erfordert, die von einem Urologen durchgeführt werden sollten.

Liegen klinische Hinweise auf einen akuten Entzündungsprozess vor (akute Zystitis bei Frauen, akute Urethritis und Prostatitis bei Männern), kann die Ursache der Hämaturie allein anhand der klinischen Daten geklärt werden. In anderen Fällen sollte dringend ein 2-Gläser-Test durchgeführt werden, um das Vorhandensein einer Makrohämaturie zum Zeitpunkt der Untersuchung zu bestätigen und ihre Intensität sowie das Vorhandensein und die Form von Blutgerinnseln ungefähr (mit dem Auge) abzuschätzen. Wurmförmige Gerinnsel weisen auf Blutungen aus der Niere und den oberen Harnwegen hin; formlose Gerinnsel bilden sich höchstwahrscheinlich in der Blase. Durch visuelle Beurteilung der beiden erhaltenen Urinproben kann die Art der Hämaturie (initial, total oder terminal) geklärt werden. Anschließende Notfalllaboruntersuchungen ermöglichen die Unterscheidung zwischen Hämaturie und Hämoglobinurie und die ungefähre Abschätzung der Blutungsintensität anhand des Gehalts an falschem Protein und der Anzahl der gebildeten Elemente. Bei einer initialen Makrohämaturie sind eine Notfall-Urethroskopie und Urethrographie erforderlich, bei anderen Formen eine Ultraschalluntersuchung und eine Urethrozystoskopie, um die Blutungsquelle zu klären. Bei der Urethrozystoskopie können die Harnröhre und die Blase, die Mündung des rechten oder linken Harnleiters oder beide Harnleitermündungen vom pathologischen Prozess betroffen sein.

Beidseitiger Ausfluss von blutverfärbtem Urin ist typischer für Störungen des Blutgerinnungssystems und diffuse entzündliche Nierenerkrankungen. Urologische Erkrankungen äußern sich in der Regel als einseitige Blutung. Um die Blutungsquelle zuverlässig zu bestimmen, ist es notwendig, einen sich stetig wiederholenden rhythmischen Fluss von Urinportionen, die deutlich blutverfärbt sind, aus der entsprechenden Harnleiteröffnung oder einen pathologischen Prozess auf der Blasenschleimhaut mit einem charakteristischen visuellen Bild (Tumor, Entzündung, Geschwür, Zahnstein, Krampfadern usw.) zu identifizieren. Es sollte betont werden, dass zur Erhöhung der Zuverlässigkeit und zur Vermeidung von Subjektivität bei der Beurteilung des zystoskopischen Bildes mindestens zwei Ärzte an einer solchen Notfalluntersuchung teilnehmen sollten. Wenn geeignete technische Mittel verfügbar sind, ist eine Videoaufzeichnung wünschenswert.

Moderne Forschungsmöglichkeiten (ggf. vor dem Hintergrund einer medikamenteninduzierten Polyurie) unter Verwendung nicht nur abdominaler, sondern auch rektaler und vaginaler Sensoren machen die Ultraschalluntersuchung besonders angezeigt, notwendig und aufschlussreich. Der bei einer solchen Untersuchung aufgedeckte pathologische Prozess in Niere und Blase sollte jedoch in keiner Weise ein Grund sein, eine zystoskopische Notfalluntersuchung bei akuter totaler Makrohämaturie abzulehnen, da der Patient nicht an einer, sondern an zwei oder mehr Krankheiten leiden kann. So ist bei einem Nierentumor ein Blasentumor möglich, und bei einer Prostatahyperplasie können neben einem Blasentumor auch pathologische Prozesse in Niere und oberen Harnwegen usw. auftreten.

Eine plötzlich auftretende Hämaturie kann kurzzeitig sein und von selbst abklingen. Das Fehlen auffälliger klinischer Manifestationen (Schmerzen, Dysurie) kann Patient und Arzt beruhigen und davon überzeugen, dass keine eingehende Untersuchung erforderlich ist. Die nächste Hämaturie-Episode und das Auftreten weiterer Krankheitssymptome im weiteren Verlauf können auf eine verzögerte Diagnose hinweisen; in diesem Fall ist die Prognose deutlich schlechter.

Die Taktik einer eingehenden Untersuchung zur Klärung der Ursache der Hämaturie basiert auf einer umfassenden Beurteilung der klinischen Symptome sowie der physikalischen, Labor-, Ultraschall-, endoskopischen und sonstigen Untersuchungsdaten. Die Grundsätze einer solchen Untersuchung sollten die Wahl optimaler Methoden sein, um die größtmöglichen Informationen zu erhalten, die für die korrekte Diagnose und die Festlegung einer rationalen Therapie erforderlich sind, um eine ungerechtfertigte Behandlung bei unvollständiger oder fehlerhafter Diagnose zu vermeiden, sowie den Einsatz des gesamten notwendigen Arsenals an diagnostischen Instrumenten, insbesondere zur Erkennung oder zum Ausschluss chirurgischer Erkrankungen.

Differentialdiagnose der Nierenhämaturie mittels Phasenkontrastmikroskopie

Hämaturie	Mikroskopische Ergebnisse
Glomerulär	Mehr als 80 % der roten Blutkörperchen unterscheiden sich deutlich in Größe und Form (Dysmorphie), ihre Membranen sind teilweise zerrissen und ihre Konturen sind ungleichmäßig
Nicht-glomerulär	Mehr als 80 % der roten Blutkörperchen haben die gleiche Form und Größe (Isomorphismus), wenig verändert
Gemischt	Fehlen einer klaren Dominanz dysmorpher oder isomorpher Erythrozyten

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Differenzialdiagnose

Vor der Anwendung spezieller instrumenteller Untersuchungsmethoden empfiehlt es sich, einen Drei-Glas-Test durchzuführen. Blutgerinnsel bilden sich häufig bei Blutungen aus der Blase, den Harnleitern und dem Nierenbecken.

Interpretation des Drei-Gläser-Tests

Art der Hämaturie	Veränderungen in der Urinanalyse	Gründe
Initiale Hämaturie Terminale Hämaturie Totale Hämaturie	Blut in der ersten Portion Blut im dritten Teil Blut in allen Portionen	Entzündung, Ulzeration, Trauma, Tumor des Anfangsabschnitts der Harnröhre Entzündung, Tumor der Prostata, zervikaler Teil der Blase Läsionen der Blase (hämorrhagische Zystitis), der Harnleiter, des Nierenbeckens, des Nierenparenchyms

Die Differentialdiagnostik der Hämaturie zielt darauf ab, ihre renale oder nicht-renale Genese zu klären. Zudem muss zwischen glomerulärer und nicht-glomerulärer Hämaturie unterschieden werden.

Die Analyse des Krankheitsverlaufs und der Beschwerden ermöglicht es, die Dauer der Hämaturie sowie ihren paroxysmalen oder konstanten Charakter festzustellen. Darüber hinaus wird Hämaturie manchmal mit verschiedenen Schmerzsyndromen (z. B. Schmerzen im unteren Rücken, Bauch) und Harnwegsstörungen (Pollakisurie, Polyurie) kombiniert. Bei der Befragung ist auf die Einnahme von Medikamenten, den Zusammenhang der Hämaturie mit körperlicher Aktivität, eine allgemeine Blutungsneigung und das Vorhandensein von Nierenerkrankungen in der Familienanamnese zu achten. Die Kombination von Hämaturie mit Dysurie weist auf einen extrarenalen Ursprung hin.

Allgemeine Faktoren, insbesondere Geschlecht und Alter, sollten berücksichtigt werden. Eine Hämaturie, die erstmals bei älteren Menschen auftritt, ist häufiger nicht-glomerulären Ursprungs; Harnwegserkrankungen (Blase, Prostata), einschließlich Tumoren, sowie Nierenkrebs sollten ausgeschlossen werden. Auch eine Nierentuberkulose sollte zu diesem Zeitpunkt ausgeschlossen werden. Wenn die Ergebnisse der meisten verfügbaren Untersuchungsmethoden bei einem Patienten mit persistierender (6–12 Monate) Hämaturie von geringer Aussagekraft sind, sollte eine Nierenbiopsie erwogen werden.

Hämaturie sollte von Hämoglobinurie unterschieden werden, bei der der Urin keine roten Blutkörperchen, sondern freies Hämoglobin und Fragmente seiner Moleküle enthält, sowie von Urethrorrhagie - der Freisetzung von Blut aus der äußeren Öffnung der Harnröhre außerhalb des Urinierens. Es ist zu beachten, dass Urin durch den Verzehr bestimmter Lebensmittel (Rüben) sowie durch die Einnahme eines Arzneimittels (Krappextrakt) eine blutähnliche Farbe annehmen kann. Die Verwendung von Phenolphthalein (Purgen) mit einer alkalischen Reaktion des Urins kann dessen rosa und sogar purpurrote Farbe verursachen. Aus diesem Grund wird Hämaturie als Symptom, das Blutungen aus der Niere (Nieren) und den Harnwegen kennzeichnet, nur durch den Nachweis roter Blutkörperchen im Urinsediment durch Mikroskopie angezeigt.

Blut kann im Urin auftreten, wenn es aus den weiblichen Geschlechtsorganen, aus der Vorhaut des Mannes oder absichtlich eingeführt wird (künstliche Hämaturie).

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Prognose

Eine anhaltende Hämaturie in Kombination mit einer „großen“ Proteinurie und schwerer arterieller Hypertonie ist ein Hinweis auf eine ungünstige Nierenprognose.

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