Enzephalitische Meningitis: Ursachen, Symptome, Behandlung

In der medizinischen Terminologie wird die enzephalitische Meningitis korrekter als Meningoenzephalitis bezeichnet, da bei dieser Infektionskrankheit der Entzündungsprozess nicht nur die Hirnhäute, sondern auch deren Substanz betrifft. [ 1 ]

Epidemiologie

Wie klinische Statistiken zeigen, kann in der Hälfte der Fälle der Erreger der Meningoenzephalitis nicht identifiziert werden.

Bei Neugeborenen und älteren Menschen kommt es in 20 % der Fälle zu Meningitis und Enzephalitis, die durch Listerien verursacht wird. Die Sterblichkeitsrate liegt bei 22 %.

Tuberkulöse Meningitis und Enzephalitis machen etwa 6 % aller Fälle von extrapulmonaler Tuberkulose aus, es handelt sich jedoch um die schwerste extrapulmonale Form der Erkrankung mit einer hohen Sterblichkeitsrate. [ 2 ]

Bei Röteln wird die Enzephalitische Meningitis von Fachleuten als neurologische Komplikation angesehen, deren Häufigkeit einen Fall pro fünftausend Patienten nicht übersteigt.

Die Herpesvirus-Meningoenzephalitis macht etwa 10 % aller Fälle dieser Erkrankung aus. Die jährliche Inzidenz der Herpes-simplex-Enzephalitis beträgt weltweit etwa 2 bis 4 Fälle pro 1.000.000 Einwohner. Nur ein Drittel der Fälle von Hirnhaut- und Gewebeschäden sind auf eine Erstinfektion mit HSV Typ 1 und 2 zurückzuführen; in den übrigen Fällen ist die enzephalitische Meningitis mit der Aktivierung einer bereits im Körper vorhandenen latenten Infektion verbunden. [ 3 ]

Ursachen enzephalitische Meningitis

Die Hauptursachen der Enzephalitischen Meningitis sind virale, bakterielle, Pilz- und parasitäre Infektionen. [ 4 ]

Eine virale Entzündung der Hirnhäute (Meningen) mit gleichzeitigem Entzündungsprozess in der Hirnsubstanz (Cerebrum materia) kann hervorgerufen werden durch:

• Herpes-simplex-Viren HSV1 und HSV2 (genital); [ 5 ]
• Varizella-Zoster-Virus (VZV3) – Windpockenvirus; [ 6 ]
• Rötelnvirus (RuV) der Familie Matonaviridae – Rötelnvirus; [ 7 ]
• Masernvirus (Morbillivirus ); [ 8 ]
• RNA-Arbovirus der Familie Flaviviridae – durch Zecken übertragenes Enzephalitisvirus (oder Arbovirus). [ 9 ], [ 10 ]

Eine bakterielle Meningoenzephalitis kann durch Meningokokken (Neisseria meningitidis), Listerien (Listeria monocytogenes), Mycobacterium tuberculosis (den Erreger der Tuberkulose) sowie durch blasse Treponema (Treponema pallidum) verursacht werden, die zur Entwicklung von Syphilis führen. Gleichzeitig ist die sich allmählich entwickelnde enzephalitische Meningitis bei Tuberkulose in Wirklichkeit eine ihrer extrapulmonalen Formen – eine Tuberkulose des Nervensystems, und Hirnschäden durch T. pallidum können als syphilitische Meningoenzephalitis, meningovaskuläre Syphilis oder Neurosyphilis definiert werden. [ 11 ], [ 12 ]

Zu den mit Hirnschäden verbundenen Pilzinfektionen zählen natürlich vorkommende Kryptokokken (Cryptococcus neoformans) und in seltenen Fällen endemische Pilzinfektionen wie Histoplasma capsulatum, die am häufigsten eine Lungenmykose verursachen. Einigen Daten zufolge werden jedoch in 5-10 % der Fälle einer disseminierten Histoplasmose ZNS-Schäden beobachtet. [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Zu den parasitären Protozoen, die Menschen infizieren und Meningoenzephalitis verursachen können, gehören:

• Süßwasserbewohner Naegleria fowleri – eine einzellige Amöbe Naegleria f owleri vom Typ Percolozoa;
• Toxoplasma gondii: Die Infektion kann durch Kontakt mit Nahrungsmitteln oder Katzenkot erfolgen, die Oozysten dieses intrazellulären Parasiten enthalten.

Risikofaktoren

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer Meningoenzephalitis sind Probleme des Immunsystems, also eine Schwächung der körpereigenen Abwehrkräfte.

Die Immunität wiederum nimmt ab bei der Bekämpfung häufiger Infektionen verschiedener Lokalisationen, bei Vorhandensein von Herden chronischer Infektionen (z. B. im Mittelohr, in den Nasennebenhöhlen) oder fortschreitenden Neoplasien, unmittelbar nach Impfungen, im Zusammenhang mit einer Krebs- und immunsuppressiven Therapie.

Das Risiko, an einer solchen Entzündung zu erkranken, ist bei Neugeborenen und Kindern in den ersten Lebensjahren, älteren Menschen, Schwangeren, Patienten mit HIV sowie bei bestehenden Autoimmunerkrankungen, schweren Organfunktionsstörungen und Diabetes erhöht.

Das Risiko einer Neurosyphilis ist, wie auch das einer tuberkulösen Meningoenzephalitis, erhöht, wenn die Krankheit nicht im Frühstadium behandelt wird.

Beim Schwimmen in Süßwasser (auch in Wasserparks) besteht insbesondere bei Kindern ein erhöhtes Risiko einer Invasion durch die Amöbe Naegleria f. owleri mit der Entwicklung einer protozoalen Meningoenzephalitis.

Pathogenese

Bei der Beantwortung der Frage, ob eine Enzephalitis-Meningitis ansteckend ist oder nicht, weisen Experten darauf hin, dass eine Person sich zwar mit den bereits erwähnten Viren einer anderen Person anstecken kann, die Enzephalitis selbst jedoch nicht von Mensch zu Mensch übertragen wird.

Meningokokken (Neisseria meningitidis) können jedoch von einer kranken Person übertragen werden - während der Prodromalphase einer Meningoenzephalitis (die 4-6 Tage dauert). Bei der syphilitischen Meningoenzephalitis ist eine Schädigung der Membranen und Gewebe des Gehirns das Ergebnis einer Reaktivierung von Treponema während einer unbehandelten Syphilis (die sexuell und durch Haushaltskontakt übertragen wird). Obwohl die Pathogenese der Neurosyphilis nicht vollständig verstanden ist, wird angenommen, dass sich die Infektion, die sich über Blut und Lymphe ausbreitet, in den an die Gefäße angrenzenden Geweben ansammeln kann, gefolgt von Entzündungen und Obliteration (Verengung des Lumens) der Gefäße, die das Gehirn und seine Membranen mit Blut versorgen.

Listerien können durch kontaminierte Lebensmittel übertragen werden. Diese Bakterien infizieren Blut- und Lymphleukozyten und gelangen mit ihnen über die Blut-Hirn-Schranke ins Gehirn. Dort vermehren sie sich und bilden Granulome, die zu einer fokalen Gewebenekrose führen.

Wenn virale Virionen mit Zellen der Schleimhäute in Kontakt kommen, heften sie sich an Rezeptoren auf deren Oberfläche und schädigen – durch Phagozytose, direkte Freisetzung genomischer Nukleinsäuren oder Fusion der Viruskapside mit der Wirtszellmembran – das Gewebe, wodurch eine schützende Antigenreaktion in Form einer Entzündung ausgelöst wird.

Das durch Zecken übertragene Enzephalitis-Virus wird durch Bisse von Ixodid-Zecken übertragen. Die Pathogenese liegt in der Dystrophie von Gehirnneuronen und deren Nekrose infolge des Eindringens des Virus in den allgemeinen Blutkreislauf durch das Gefäßendothel, dessen Zellen durch virale zytolytische Enzyme geschädigt werden. Nach dem Eindringen in die Zerebrospinalflüssigkeit greift das Virus die Hirnhäute und Neuroglia an.

Kryptokokken sowie Histoplasmasporen gelangen mit der Atemluft in den Körper. Ihr Wirkungsmechanismus beruht auf der Schädigung der Phagozyten, in deren Inneren die Infektion durch die Blut-Hirn-Schranke (BHS) gelangt (Mikrobiologen nennen diesen Weg den Trojanischen-Pferd-Mechanismus), ins Blut und in die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit und dann ins Gehirn, wo sich die Pilze weiter vermehren und Kolonien bilden.

Wenn mit Naegleria fowleri-Trophozoiten infiziertes Wasser in die Nasenhöhle gelangt, bleibt die Infektion im Riechepithel haften, beeinflusst dessen Rezeptoren und dringt durch den kranialen Riechnerv hinter der Siebbeinplatte zwischen Nasen- und Schädelhöhle in die Hirnhäute und -gewebe ein. Amöbentrophozoiten absorbieren Hirngewebezellen und zerstören sie mit einem ganzen Satz ihrer Enzyme.

Symptome enzephalitische Meningitis

Je nach Erreger der Meningitis enzephalitis treten die ersten Anzeichen unterschiedlich schnell auf und sind unterschiedlich stark ausgeprägt. Am häufigsten sind dies Schwäche, allgemeines Unwohlsein, Kopfschmerzen und ein starker Temperaturanstieg (˂ +39°C).

Als nächstes treten Steifheit (Starrheit) der Nackenmuskulatur, Empfindlichkeit gegenüber hellem Licht, verschwommenes Sehen und Doppeltsehen sowie Probleme beim Sprechen oder Hören auf.

Die Symptome einer durch Zecken übertragenen Meningoenzephalitis beginnen ein bis drei Wochen nach dem Zeckenbiss (oftmals bemerken die Betroffenen sie einfach nicht) und können Kopfschmerzen, Fieber, Myalgie und Arthralgie, Übelkeit und Verwirrtheit umfassen. Es folgen Krampfanfälle, Gefühlsverlust oder Lähmungen bestimmter Gesichts- oder Körperbereiche; die Patienten können ins Koma fallen. [ 16 ]

Eine durch HSV1 verursachte Meningoenzephalitis beginnt ebenfalls mit Kopfschmerzen und Fieber, die 5–6 Tage anhalten, gefolgt von Zittern und Krampfanfällen, Muskelschwäche, Halluzinationen sowie Bewusstseins- und Verhaltensstörungen.

Bei einer Amöben-Meningoenzephalitis entwickelt sich eine hämorrhagische Entzündung der Hirnhäute und des Hirngewebes rasch und verläuft in den meisten Fällen tödlich.

Bei Vorhandensein von Listeria monocytogenes kann sich eine eitrige Enzephalitis-Meningitis mit subkortikalen Abszessen in Strukturen wie dem Thalamus und der Medulla oblongata entwickeln.

Eine enzephalitische Meningitis bei Kindern im ersten Lebensjahr äußert sich durch Symptome wie Fieber, Lethargie, Unfähigkeit, zum Essen aufzuwachen, Erbrechen, Spastik der Skelettmuskulatur des Körpers, Reizbarkeit und Vorwölbung der vorderen Fontanelle. [ 17 ]

Komplikationen und Konsequenzen

Die Enzephalitische Meningitis ist aufgrund ihrer Komplikationen und Folgen gefährlich, [ 18 ] zu denen gehören:

• Hydrozephalus, der zu intrakranieller Hypertonie führt;
• Schädigung der Hirnnerven, die zu Problemen beim Sprechen, Schlucken, Sehen, Hören, der Bewegungskoordination und dem Gedächtnis führt;
• Bildung einer intrazerebralen Zyste;
• Krämpfe unterschiedlicher Intensität, einschließlich generalisierter Krämpfe;
• Stilllegung der Funktionen der Großhirnrinde mit der Entwicklung eines apallischen Syndroms.
• Gedächtnisprobleme, Persönlichkeits- und Verhaltensänderungen, Sprach- und Sprechprobleme

Bei Kindern kommt es zu geistigen und psychischen Entwicklungsstörungen. Bei einer Entzündungsätiologie durch Herpesviren sind häufig die Gewebe der Frontallappen des Gehirns betroffen, was zu Verhaltens- und Persönlichkeitsänderungen führt.

Die Folgen einer syphilitischen Meningoenzephalitis (Neurosyphilis) sind Tabes dorsalis, allgemeine Lähmungen, spastische und fortschreitende Lähmungen, ophthalmologische Störungen und ein teilweiser Verlust der kognitiven Fähigkeiten.

Schäden an den unteren Motoneuronen und eine spinale Arachnoiditis sind – neben Gangstörungen und kognitiven Veränderungen – schwere Komplikationen einer Kryptokokken-Meningoenzephalitis.

Aufgrund schwerer Schwellungen und Schäden am Gehirn entwickelt sich bei einer Enzephalitis-Meningitis ein Koma. Weitere Einzelheiten finden Sie unter – Hirnkoma.

Diagnose enzephalitische Meningitis

Je früher eine Meningoenzephalitis diagnostiziert wird, desto schneller kann sie behandelt werden, was wiederum die Heilungschancen des Patienten erhöht.

Zunächst wird eine Untersuchung durchgeführt, eine Anamnese erhoben und klinische Symptome identifiziert. Folgende Tests werden durchgeführt: allgemeiner Bluttest, Bluttest auf Antikörper (IgM und IgG) gegen Viren, auf RW; serologische Analyse des Blutserums; allgemeine, PCR- und mikrobiologische Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) - zur Bestimmung der Art der pathogenen Infektion.

Zur instrumentellen Diagnostik werden die Computertomographie des Gehirns oder die Magnetresonanztomographie (MRT) sowie die Elektroenzephalographie (EEG) zur Überwachung der elektrischen Aktivität des Gehirns eingesetzt. [ 19 ]

Differenzialdiagnose

Zu den Differentialdiagnosen gehören virale Enzephalomyelitis, Autoimmunenzephalitis, Meningealkarzinose, ZNS-Vaskulitis usw. Es ist auch wichtig, zwischen viraler und bakterieller (oder Pilz-) Meningoenzephalitis zu unterscheiden.

Behandlung enzephalitische Meningitis

Die Behandlung einer Meningoenzephalitis umfasst wie die Behandlung einer Meningitis die Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache, die Linderung der Symptome und die Unterstützung der Körperfunktionen. Typischerweise wird eine Entzündung der Hirnhäute und des Hirngewebes auf einer Intensivstation behandelt. [ 20 ]

Wie man Meningokokken-Meningoenzephalitis behandelt, lesen Sie in der Veröffentlichung - Meningokokken-Infektion

Lesen Sie mehr über die Behandlung der Listeriose-Meningoenzephalitis mit Antibiotika im Artikel - Listeriose

Bei einer tuberkulösen Ätiologie der Entzündung wird das Antibiotikum Rifampicin ( Macox ) eingesetzt, bei einer Neurosyphilis Penicillin und Ceftriaxon (Cefamed, Triaxone).

Bei einer enzephalitischen Meningitis viraler Ätiologie werden Glukokortikosteroide verabreicht, beispielsweise Dexamethason. Und wenn die Meningoenzephalitis durch HSV1-, HSV2- oder Varicella-Zoster-Viren verursacht wird, werden die antiviralen Medikamente Aciclovir oder Ganciclovir parenteral verabreicht.

Die Behandlung der Kryptokokken-Meningoenzephalitis erfolgt wie bei der Kryptokokken-Meningitis: mit dem Polyen-Antibiotikum Amphotericin B und dem Fungizid Flucytosin.

Liposomales Amphotericin B wird auch zur Behandlung einer durch Histoplasma verursachten Enzephalitischen Meningitis eingesetzt; dann wird eine Langzeitgabe des fungiziden Medikaments Itraconazol (Itracon, Sporagal) in Kapselform oder Ketoconazol-Tabletten verordnet.

Die jährliche Inzidenz einer Herpes-simplex-Enzephalitis liegt weltweit bei etwa zwei bis vier Fällen pro 1.000.000 Einwohner. Nur ein Drittel der Fälle von Hirnhaut- und Gewebeschäden sind auf eine Erstinfektion mit HSV Typ 1 und 2 zurückzuführen; in den übrigen Fällen ist die enzephalitische Meningitis mit der Aktivierung einer bereits latenten Infektion im Körper verbunden.

Darüber hinaus erfolgt eine intensive Therapie durch intravenöse Infusionen zur Aufrechterhaltung der Körperfunktionen und Linderung der Symptome.

Verhütung

Glücklicherweise beschränkt sich die Vorbeugung einer enzephalitischen Meningitis nicht nur auf die Einhaltung persönlicher Hygieneregeln und die Verwendung von Zeckenschutzmitteln, die eine Infektion verhindern können. [ 21 ]

Es gibt wirksame Impfstoffe, daher müssen Sie sich gegen durch Zecken übertragene Enzephalitis, Windpocken und Meningokokken-Infektion impfen lassen.

Prognose

Nicht alle Fälle einer Enzephalitis-Meningitis haben eine gute Prognose: Sie variiert je nach der spezifischen Infektion, der Schwere der Erkrankung und der Aktualität der Behandlung.

In leichten Fällen und mit wenigen oder keinen Symptomen erholen sich die Patienten innerhalb weniger Wochen, obwohl es Monate dauern kann, bis die neurologischen Folgeerscheinungen abgeklungen sind. [ 22 ]

In schweren Fällen sind irreversible Hirnschäden oder der Tod möglich. Der tödliche Ausgang bei Entzündungen der Hirnhäute und des Hirngewebes wird auf etwa 10 % geschätzt, bei durch HSV verursachter Enzephalitischen Meningitis auf 20 % und bei Hirnschäden durch die Amöbe Naegleria fowleri auf fast 98 %.