Behandlung von Meningitis

Vor Beginn der Behandlung einer Meningitis sollten sich Patienten mit einer Verdachtsdiagnose einer Lumbalpunktion unterziehen (die wichtigste Methode zur Bestätigung der Diagnose).

Behandlung einer viralen Meningitis

Da virale Meningitis als nicht lebensbedrohliche Erkrankung gilt, wird eine antivirale Therapie sehr sparsam eingesetzt. Indikationen für den Einsatz antiviraler Medikamente sind schwere Komplikationen oder ein Rückfall der Meningitis. Zur Behandlung der durch das Herpes-simplex-Virus verursachten Meningitis wird Aciclovir in einer Dosis von 10 mg/kg alle 8 Stunden bei Erwachsenen und 20 mg/kg alle 8 Stunden bei Kindern angewendet. Zur Behandlung der durch Enteroviren verursachten Meningitis wird Pleconaril, ein niedermolekularer Inhibitor von Piconaviren, eingesetzt. Es ist zu beachten, dass die klinischen Studien noch laufen, da kleine klinische Studien einen positiven Effekt auf die Kopfschmerzdauer im Vergleich zu Placebo gezeigt haben.

Behandlung der viralen Meningoenzephalitis

Derzeit gibt es antivirale Medikamente, die gegen Herpesviren Typ 1 und 2, Herpes-Zoster-Virus, Cytomegalovirus und HIV wirksam sind. Die Anwendung von Aciclovir (10 mg/kg bei Erwachsenen und 20 mg/kg bei Kindern alle 8 Stunden intravenös) über 21 Tage reduzierte die Sterblichkeit von Patienten mit generalisierter Herpesinfektion und Herpesenzephalitis signifikant von 70 % auf 40 %. Der Grad der neurologischen Störungen bei überlebenden Patienten sank von 90 % auf 50 %. Die Unwirksamkeit von Aciclovir konnte nicht genau abgeschätzt werden, wird aber auf etwa 5 % geschätzt.

Die kombinierte Anwendung von Aciclovir (10 mg/kg bei Erwachsenen und 20 mg/kg bei Kindern alle 8 Stunden intravenös) über 21 Tage und spezifischem Immunglobulin gegen das Herpes-Zoster-Virus reduzierte die Häufigkeit von Komplikationen bei Neugeborenen und immunsupprimierten Patienten deutlich. Obwohl es keine verlässlichen Belege für die hohe Wirksamkeit von Aciclovir bei Enzephalitis gibt, wird es in der täglichen Praxis üblicherweise eingesetzt.

Ganciclovir (5 mg/kg intravenös alle 12 Stunden für 14 Tage, dann 5 mg/kg intravenös alle 24 Stunden) und Foscarnet-Natrium (90 mg/kg intravenös alle 12 Stunden für 14 Tage, dann 90 mg/kg intravenös alle 24 Stunden) werden zur Behandlung der Cytomegalievirus-Enzephalitis bei HIV-infizierten Patienten eingesetzt, obwohl bisher keine zuverlässigen Wirksamkeitsnachweise vorliegen. Zudem ist unklar, ob der mögliche positive Effekt der Behandlung mit der Unterdrückung der viralen Wirkung auf das Zentralnervensystem, einer positiven Wirkung auf die Funktion des Immunsystems (Verringerung der Viruslast) oder einer Verringerung der negativen Auswirkungen opportunistischer Infektionen verbunden ist.

Es liegen keine verlässlichen Daten zur Wirksamkeit der immunmodulatorischen Therapie bei Patienten mit viraler Enzephalitis vor. In der Praxis versuchen einige Ärzte, Immunmodulatoren einzusetzen, um die Zerstörung des Zentralnervensystems durch T-Zellen mit zytotoxischer Aktivität zu begrenzen. In der Regel weisen die Autoren auf die Wirksamkeit der von ihnen entwickelten Methode hin und geben leider nicht die Anzahl der Fälle von ineffektiver Anwendung und iatrogenen Komplikationen an, die während der Behandlung auftreten und ebenfalls zu einem ungünstigen Verlauf der Infektion führen können.

Behandlung von bakterieller Meningitis und Meningoenzephalitis

Empfehlungen zur Behandlung bakterieller Infektionen des Zentralnervensystems wurden aufgrund der veränderten epidemiologischen Situation, der veränderten ätiologischen Struktur der Krankheitserreger und ihrer Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika wiederholt überarbeitet. Aktuelle Empfehlungen zur Behandlung bakterieller Infektionen des Zentralnervensystems sind in Tabellen dargestellt. Die Evidenzgrade für antimikrobielle Therapieschemata sind in Klammern angegeben.

Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie der eitrigen Meningitis basierend auf dem Patientenalter und der Begleiterkrankung

Prädisponierender Faktor	Der wahrscheinlichste Erreger	Antimikrobielle Therapie
Alter
<1 Monat	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicillin + Cefotaxim, Ampicillin + Aminoglykoside
1-23 Monate	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cephalosporine der 3. Generation
2-50 Jahre	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cephalosporine 3. Generation Antikörper
>50 Jahre	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobe gramnegative Stäbchen	Cephalosporine der 3. Generation + Ampicillin -AK
Art der Pathologie
Bruch der Basis	S. pneumoniae H. influenzae, ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A	Cephalosporine der 3. Generation
Penetrierende traumatische Hirnverletzung	Staphylococcus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken (insbesondere Staphylococcus epidermidis), aerobe gramnegative Bakterien (einschließlich Pseudomonas aeruginosa)	Cefepim, Ceftazidim, Meropenem
Nach neurochirurgischen Operationen	Aerobe gramnegative Bakterien (einschließlich P. aeruginosa), S. aureus, koagulasenegative Staphylokokken (insbesondere S. epidermidis)	Cefepim + Vancomycin/Linezolid, Ceftazidim + Vancomycin/Linezolid, Meropenem + Vancomycin/Linezolid
ZNS-Shunts	Koagulase-negative Staphylokokken (insbesondere S. epidermidis), S. aureus, aerobe gramnegative Bakterien (einschließlich Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepim + Vancomycin/Linezolid B, Ceftazidim + Vancomycin/Linezolid B, Meropenem + Vancomycin/Linezolid B

• a - Ceftriaxon oder Cefotaxim,
• b - einige Experten empfehlen die zusätzliche Anwendung von Rifampicin,
• c - Vancomycin-Monotherapie kann Neugeborenen und Kindern verschrieben werden, wenn die Gram-Färbung keine gramnegativen Mikroben zeigt

Rolle von Vancomycin/Linezolid

Bei der Behandlung der primären ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis werden Medikamente zur Unterdrückung multiresistenter Streptococcus pneumoniae eingesetzt, da bei Resistenzen von S. pneumoniae gegen Benzylpenicillin Cephalosporine der 3. Generation das ausreichendste Behandlungsschema darstellen. Angesichts der Tatsache, dass epidemiologische Daten zur Relevanz multiresistenter S. pneumoniae für die ätiologische Struktur der bakteriellen Meningitis nicht ausreichend untersucht wurden, ist die Einbeziehung von Vancomycin in die Initialtherapie dieser Patientengruppe durch die außerordentliche Bedeutung einer adäquaten Initialtherapie gerechtfertigt. Nach Angaben einiger einheimischer Autoren liegt die Inzidenz multiresistenter S. pneumoniae in der ätiologischen Struktur der bakteriellen Meningitis jedoch bei weniger als 1 %, was Zweifel an der Zweckmäßigkeit der Anwendung von Vancomycin in Regionen aufkommen lässt, in denen Informationen über die geringe Inzidenz solcher Pneumokokkenstämme vorliegen.

Bei der Behandlung sekundärer Meningitis im Zusammenhang mit einem Schädel-Hirn-Trauma oder neurochirurgischen Eingriffen wird Vancomycin/Linezolid gegen Oxacillin-resistente Staphylokokken eingesetzt. Eine Überwindung dieser Resistenz mit Beta-Lactam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) ist nicht möglich, daher sollte die Anwendung von Vancomycin als zwingende Maßnahme betrachtet werden. Bei Methicillin-empfindlichen Staphylokokkenstämmen ist die klinische Wirksamkeit von Beta-Lactam-Antibiotika deutlich höher, daher ist die Anwendung dieser Gruppe, vor allem Oxacillin, ratsam. Vancomycin sollte abgesetzt werden.

Empfehlungen zur antimikrobiellen Therapie der bakteriellen Meningitis basierend auf mikrobiologischen Daten und Antibiotika-Empfindlichkeitstests

Erreger, Empfindlichkeit

Standardtherapie

Alternative Therapie

Streptococcus pneumoniae

MHK von Benzylpenicillin <0,1 μg/ml	Benzylpenicillin oder Ampicillin	Cephalosporine der 3. Generation und Chloramphenicol
MHK von Benzylpenicillin 0,1–1,0 μg/ml	Cephalosporine der 3. Generation a	Cefepim, Meropenem
MHK von Benzylpenicillin >2,0 μg/ml	Vancomycin + Cephalosporine der 3. Generation av	Fluorchinolone g
MHK von Cefotaxim oder Ceftriaxon >1 µg/ml	Vancomycin + Cephalosporine der 3. Generation	Fluorchinolone g

Neisseria meningitidis

MHK von Benzylpenicillin <0,1 μg/ml	Benzylpenicillin oder Ampicillin	Cephalosporine der 3. Generation und Chloramphenicol
MHK von Benzylpenicillin 0,1-1,0 µg/ml	Cephalosporine der 3. Generation a	Chloramphenicol, Fluorchinolone, Meropenem
Listeria monocytogenes	Benzylpenicillin oder Ampicillin D	Cotrimoxazol Meropenem
Streptococcus agalactiae	Benzylpenicillin oder Ampicillin D	Cephalosporine der 3. Generation
Escherichia coh und andere Enterobacteriaceae Hedgehog	Cephalosporine der 3. Generation (AP)	Fluorchinolone Meropenem, Cotrimoxazol, Ampicillin
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd oder Ceftazidim (AP)	Ciprofloxacin d Meropenem d

Haemophilus influenzae

Ohne ß-Lactamase-Produktion	Ampicillin	Cephalosporine der 3. Generation, Cefepim, Chloramphenicol, Fluorchinolone
Mit ß-Lactamase-Produktion	Cephalosporine der 3. Generation (AI)	Cefepim, Chloramphenicol, Fluorchinolone

Staphylococcus aureus

Oxacillin empfindlich	Oxacillin	Meropenem
Resistent gegen Oxacillin oder Methicillin	Vancomycin e	Linezolid, Rifampicin, Cotrimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomycin e	Linezolid

Enterococcus spp.

Ampicillin-empfindlich	Ampicillin + Gentamicin
Ampicillin-resistent	Vancomycin + Gentamicin
Resistent gegen Ampicillin und Vancomycin	Linezolid

• a - Ceftriaxon oder Cefotaxim,
• b - Stämme, die gegenüber Ceftriaxon und Cefotaxim empfindlich sind,
• c - wenn die MHK von Ceftriaxon >2 µg/ml ist, kann zusätzlich Rifampicin verschrieben werden,
• g - Moxifloxacin,
• d - Aminoglykoside können zusätzlich verschrieben werden,
• e - Rifampicin kann zusätzlich verschrieben werden,
• f - Auswahl des Arzneimittels ausschließlich auf der Grundlage von In-vitro-Stammempfindlichkeitstests

Antibiotika-Dosen bei bakterieller Meningitis

Antimikrobielles Medikament	Tagesdosis, Dosierungsintervall
	Neugeborene, Alter, Tage		Kinder	Erwachsene
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicillin	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 g (4)
Vancomycin w	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacin				400 mg (24) g
Gentamicin B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Chloramphenicol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 g (6)“
Linezolid	Keine Daten	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacin				400 mg (24) g
Oxacillin	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 g (4)
Benzylpenicillin	0,15 Millionen Einheiten/kg (8-12)	0,2 Millionen Einheiten/kg (6-8)	0,3 Millionen Einheiten/kg (4-6)	24 Millionen Einheiten (4)
Pefloxacin				400-800 mg (12)
Rifampicin		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24)d	600 mg (24)
Tobramycin b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-Trimoxazol e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepim			150 mg/kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidim	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg/kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacin				800-1200 mg (8-12)

• a) Bei Säuglingen mit niedrigem Geburtsgewicht (<2000 g) können niedrigere Dosen oder längere Verabreichungsintervalle angewendet werden.
• b - es ist notwendig, Spitzen- und Restkonzentrationen im Plasma zu überwachen,
• in - die Höchstdosis wird für Patienten mit Pneumokokken-Meningitis empfohlen,
• g - es liegen keine Daten zu optimalen Dosierungen bei Patienten mit bakterieller Meningitis vor,
• d - maximale Tagesdosis 600 mg,
• e - die Dosis richtet sich nach der Menge an Trimethoprim,
• g - Aufrechterhaltung einer Restkonzentration von 15-20 µg/ml 

Dauer der antibakteriellen Behandlung bei Meningitis

Die optimale Dauer ist unbekannt und hängt wahrscheinlich von den Eigenschaften des Mikro- und Makroorganismus ab. Normalerweise beträgt die Behandlungsdauer bei Meningokokken-Meningitis 5–7 Tage, bei durch H. influenzae verursachter Meningitis 7–10 Tage und bei Pneumokokken-Meningitis 10 Tage. Bei Patienten ohne Immunerkrankungen und mit Listeriose-Ätiologie der Meningitis – 14 Tage, bei Vorliegen einer Immunsuppression – 21 Tage; die gleiche Dauer wird für Meningitis empfohlen, die durch gramnegative Flora verursacht wird. Als allgemeine Regel für ein gerechtfertigtes Absetzen der antibakteriellen Therapie gelten die Sanierung des Liquors, ein Rückgang der Zytose unter 100 Zellen pro 1 µl und ihr lymphozytärer Charakter. Die oben genannten Empfehlungen zur Dauer der antibakteriellen Therapie sind nur in Fällen sinnvoll, in denen unmittelbar nach der Diagnose der Infektion ein gegen den später isolierten Erreger wirksames Antibiotikum verschrieben wurde und eine stabile positive klinische Dynamik der Erkrankung vorlag. Bei Komplikationen wie Ödemen und Luxationen des Gehirns, Ventrikulitis, intrazerebralen Blutungen und ischämischen Schäden, die die Wirksamkeit der Antibiotikagabe an der Stelle der infektiösen Entzündung einschränken, wird die Dauer der antibakteriellen Therapie auf der Grundlage einer Kombination klinischer und Labordaten von einem Fachbeirat mit ausreichender Erfahrung für eine verantwortungsvolle Entscheidung festgelegt.

Verzögerung bei der Verschreibung antibakterieller Medikamente

Aus ethischen Gründen wurden keine speziellen Studien durchgeführt. Bei der Untersuchung der Behandlungsergebnisse von Patienten mit atypischen klinischen Manifestationen einer bakteriellen Meningitis zeigte sich jedoch, dass eine verzögerte Diagnose und Behandlung zu einer Verschlechterung des Zustands und einer erhöhten Sterblichkeit führte. Die Häufigkeit von Komplikationen und die Sterblichkeitsrate hingen auch mit dem Alter, dem Vorliegen immunologischer Störungen und dem Grad der Bewusstseinsstörung zum Zeitpunkt der Diagnose zusammen. Es ist gesondert zu beachten, dass die Verschreibung von Medikamenten, die gegen den Infektionserreger inaktiv sind, im Rahmen der empirischen Therapie als eine der Möglichkeiten zur Verzögerung der Verschreibung antibakterieller Medikamente in Betracht gezogen werden sollte.

Verwendung von Original- und Generika-Antibiotika zur Behandlung bakterieller Meningitis. Meningitis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, und eine antibakterielle Therapie gilt als Grundlage einer wirksamen Behandlung. Alle oben genannten antibakteriellen Therapieschemata wurden mit Originalpräparaten untersucht. Die Möglichkeit, Generika einzusetzen, kann die mit dem Einsatz von Antibiotika verbundenen Kosten deutlich senken. Die Bestimmung der Empfindlichkeit der Flora gegenüber dem Wirkstoff antibakterieller Arzneimittel in vitro erweckt den Eindruck einer gleich starken Wirksamkeit aller Arzneimittel, die diesen Wirkstoff enthalten. Es liegen jedoch keine Studien zur vergleichenden Wirksamkeit von Original- und Generika-Präparaten vor. Daher können Arzneimittel mit freiem Handelsnamen aus verschiedenen Gründen nur eingesetzt werden, wenn keine Originalpräparate auf dem Markt sind.

Liste der Handelsnamen (Eigennamen) und der entsprechenden internationalen Freinamen

Internationaler Freiname	Ursprünglicher Handelsname	Alternative aufgrund des Mangels des Originalmedikaments auf dem Markt
Amikacin	Amikin
Vancomycin	Vancocin	Editsin
Gentamicin		Inländisches Analogon
Linezolid	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacin	Avelox
Cefepim	Maximim
Cefotaxim	Claforan
Ceftazidim	Fortum
Ceftriaxon	Rocephin

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Dexamethason bei der Behandlung bakterieller Meningitis

Die Wirksamkeit von Glukokortikoiden wurde hinsichtlich der Verringerung neurologischer Komplikationen (Hörverlust) bei Kindern mit Meningitis durch H. influenzae und der Verringerung der Sterblichkeit bei Erwachsenen mit Meningitis durch S. pneumoniae nachgewiesen. Es wird empfohlen, Dexamethason in einer Dosis von 0,15 mg/kg alle 6 Stunden über 4 Tage anzuwenden. Es ist zu beachten, dass Dexamethason dazu beiträgt, das erhöhte Eindringen von Antibiotika in den Subarachnoidalraum infolge einer Entzündung zu reduzieren.

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