Spontanabtreibung (Fehlgeburt)

Eine spontane Fehlgeburt ist der spontane Abbruch einer Schwangerschaft, bevor der Fötus ein lebensfähiges Gestationsalter erreicht.

Als Abtreibung gilt nach WHO-Definition die spontane Ausstoßung oder Entnahme eines Embryos oder Fötus mit einem Gewicht bis 500 g, was einem Gestationsalter von bis zu 22 Schwangerschaftswochen entspricht.

Epidemiologie

Insgesamt enden 10 bis 20 % der klinisch diagnostizierten Schwangerschaften mit einem frühen Schwangerschaftsverlust.[ 1 ],[ 2 ] Diese Statistik unterschätzt jedoch wahrscheinlich die tatsächliche Häufigkeit spontaner Fehlgeburten, da viele Fehlgeburten nicht diagnostiziert werden und die daraus resultierenden Blutungen mit einer starken späten Menstruation verwechselt werden. Studien, die Schwangerschaften mittels täglicher Serum-β-hCG-Messungen überwachen, schätzen die Häufigkeit auf etwa 38 %.[ 3 ] Darüber hinaus enden 12 bis 57 % der Schwangerschaften mit Blutungen im ersten Trimester mit einer Fehlgeburt.[ 4 ]

Die Rate früher Fehlgeburten bei Frauen im Alter von 20 bis 30 Jahren beträgt nur 9–17 %, während sie im Alter von 45 Jahren bei 75–80 % liegt. Eine Vorgeschichte von Fehlgeburten erhöht zudem das Risiko erneuter Fehlgeburten, wobei das Risiko mit jeder weiteren Fehlgeburt steigt. Beispielsweise liegt das Risiko einer Fehlgeburt bei einer zukünftigen Schwangerschaft nach einer Fehlgeburt bei etwa 20 %, nach zwei aufeinanderfolgenden Fehlgeburten bei 28 % und nach mindestens drei aufeinanderfolgenden Fehlgeburten bei 43 %.[ 5 ] Auch vaginale Blutungen im ersten Schwangerschaftstrimester, die bei 25 % der Schwangerschaften auftreten, sind mit einem höheren Risiko für eine Fehlgeburt verbunden.[ 6 ],[ 7 ]

Ursachen Fehlgeburt

Etwa 50 % der sporadischen frühen Fehlgeburten sind auf Chromosomenstörungen zurückzuführen; im Zeitraum von 8 bis 11 Wochen beträgt der Anteil der Chromosomenpathologie 41–50 %, und im Zeitraum von 16 bis 19 Wochen sinkt er auf 30 %.

Die häufigsten Arten von Chromosomenpathologien bei frühen spontanen Fehlgeburten sind autosomale Trisomien (52%), Monosomie X (19%) und Polyploidie (22%). Andere Formen machen 7% aus. [ 8 ]

In 80 % der Fälle stirbt die Eizelle zunächst ab und wird dann ausgestoßen. Unter den anderen Ursachen für sporadische frühe Fehlgeburten werden anatomische, endokrine, infektiöse und immunologische Faktoren unterschieden, die größtenteils die Ursachen für habituelle Fehlgeburten sind. [ 9 ], [ 10 ]

Die Ursachen für spontane Fehlgeburten sind äußerst vielfältig; oft führen nicht nur ein, sondern mehrere ursächliche Faktoren zum Schwangerschaftsabbruch. Trotz aller Konventionalität lassen sich diese Faktoren wie folgt gruppieren:

• Eine Fehlgeburt im ersten Trimester (vor der 12. Schwangerschaftswoche) wird in der Regel durch Chromosomenanomalien verursacht, am häufigsten durch das Turner-Syndrom (45,X0 ).
• Gebärmutterpathologie;
• Pathologie der befruchteten Eizelle (Fötussack ohne Embryo oder Dottersack);
• immunologische Störungen; [ 11 ]
• endokrine Pathologie;
• Infektionsfaktor;
• somatische Erkrankungen (Diabetes) und Intoxikationen;
• mentaler Faktor.
• Ein Schwangerschaftsabbruch im zweiten Trimester (12.–20. Schwangerschaftswoche) wird in der Regel durch organische Läsionen der Gebärmutter (Anomalien der Fusion der Müller-Gänge, Myome) oder des Gebärmutterhalses ( Isthmo-Zervixinsuffizienz ) verursacht.

Zu den Gebärmuttererkrankungen, die zu einer spontanen Fehlgeburt beitragen, zählen Gebärmutterhalsanomalien ( Septum, sattelförmiger Uterus, Uterus bicornis ), Synechie der Gebärmutterhöhle ( Ascherman-Syndrom ), Isthmus-Zervix-Insuffizienz, Gebärmutterhypoplasie und Myome.

Anomalien des Chromosomenapparates, die am häufigsten zu Fehlgeburten in der Frühschwangerschaft führen, sind mit strukturellen Störungen oder quantitativen Abweichungen der Chromosomen verbunden.

In den letzten Jahren wurde die Rolle von Immunfaktoren bei Fehlgeburten intensiv untersucht. Die Literaturdaten zu diesem Problem sind widersprüchlich, es besteht jedoch kein Zweifel daran, dass die zelluläre und humorale Immunität bei Frauen mit habituellen Fehlgeburten reduziert ist. Viele Autoren betonen die Rolle von Histokompatibilitätsantigenen in der Ätiologie von Fehlgeburten. Das Zusammentreffen von HLA-Antigenen bei Mutter und Vater führt zu einer Zunahme der Fehlgeburten. Schwangere Frauen ohne lymphozytotoxische Antikörper gegen die Lymphozyten ihres Mannes erleiden häufiger Fehlgeburten.

Endokrine Pathologie mit tiefgreifenden Veränderungen der Organfunktionen führt häufig zu Unfruchtbarkeit. Spontane Fehlgeburten treten üblicherweise bei Frauen mit latenten Formen hormoneller Störungen auf. Dies gilt in erster Linie für eine Unterfunktion der Eierstöcke, die sich üblicherweise durch eine Gelbkörperinsuffizienz äußert, sowie für einen Androgenismus der Nebennieren- und Eierstockgenese. In diesem Fall kann eine spontane Fehlgeburt sowohl bei einer spontanen Schwangerschaft als auch bei einer medikamentös induzierten Schwangerschaft auftreten.

Eine häufige Ursache für Fehlgeburten ist eine Infektion des Körpers der Mutter. Zu dieser Gruppe ätiologischer Faktoren gehören sowohl allgemeine akute und chronische Infektionskrankheiten als auch lokale Läsionen des Fortpflanzungssystems, die durch Bakterienflora, Mykoplasmen, Chlamydien, Toxoplasmen, Listerien, Viren und Pilze verursacht werden.

Die Rolle eines psychogenen Faktors, der häufig vor dem Hintergrund anderer prädisponierender Faktoren als Auslöser fungiert, kann nicht ausgeschlossen werden.

Jede der oben genannten Ursachen führt letztendlich zu einer erhöhten Kontraktionsaktivität der Gebärmutter, der Ablösung der befruchteten Eizelle von der Gebärmutterwand und ihrer Ausstoßung. Im ersten und frühen zweiten Trimester (bevor die Plazenta vollständig ausgebildet ist) löst sich die befruchtete Eizelle und wird aus der Gebärmutter freigesetzt, ohne die Fruchtblase zu reißen. Zu einem späteren Zeitpunkt, wenn die Plazenta ausgebildet ist, erfolgt der Schwangerschaftsabbruch nach Art eines Geburtsakts: Der Gebärmutterhals öffnet sich, das Fruchtwasser wird freigesetzt, der Fötus wird geboren und anschließend die Plazenta.

Risikofaktoren für eine Fehlgeburt

• Das mütterliche Alter ist einer der Hauptrisikofaktoren für spontane Fehlgeburten bei gesunden Frauen. Bei Frauen im Alter von 20–30 Jahren beträgt es 9–17 %, bei Frauen im Alter von 35 Jahren 20 %, bei Frauen im Alter von 40 Jahren 40 % und bei Frauen im Alter von 45 Jahren 80 %. Die Daten basieren auf der Analyse der Ergebnisse von 1 Million Schwangerschaften.
• Parität: Frauen mit zwei oder mehr früheren Schwangerschaften haben ein höheres Risiko einer Fehlgeburt als Frauen, die noch nie ein Kind geboren haben, und dieses Risiko ist nicht vom Alter abhängig.
• Fehlgeburten in der Anamnese. Das Risiko einer Fehlgeburt steigt mit der Anzahl der Fehlgeburten: Bei Frauen mit einer Fehlgeburt in der Anamnese liegt das Risiko bei 18–20 %, nach zwei Fehlgeburten bei 30 %, nach drei Fehlgeburten bei 43 %. Zum Vergleich: Bei Frauen, deren vorherige Schwangerschaft erfolgreich beendet wurde, liegt das Risiko einer Fehlgeburt bei 5 %.
• Rauchen. Das Rauchen von mehr als 10 Zigaretten pro Tag erhöht das Risiko einer Fehlgeburt im ersten Trimester. Diese Daten sind besonders aussagekräftig bei der Analyse von Fehlgeburten mit normalem Chromosomensatz.
• Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR) in der Perikonzeption. Es gibt Hinweise auf einen negativen Effekt der Hemmung der Prostaglandinsynthese auf den Implantationserfolg. Bei der Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika in der Perikonzeption und Frühschwangerschaft lag die Fehlgeburtenrate bei 25 % im Vergleich zu 15 % bei Frauen ohne NSAR. Dieser Trend konnte für Paracetamol nicht bestätigt werden.
• Fieber (Hyperthermie). Ein Temperaturanstieg über 37,7 °C führt zu einer erhöhten Häufigkeit früher spontaner Fehlgeburten.
• Trauma, einschließlich invasiver pränataler Diagnosetechniken (bei Choriozentese, Amniozentese, Cordozentese beträgt das Risiko 3–5 %).
• Koffeinkonsum. Bei einem täglichen Konsum von mehr als 100 mg Koffein (4–5 Tassen Kaffee) steigt das Risiko einer frühen Fehlgeburt signifikant an, und dieser Trend bleibt bei Föten mit normalem Karyotyp bestehen. [ 12 ]

Andere Faktoren bei der Entstehung einer Fehlgeburt

• Exposition gegenüber Teratogenen – Infektionserregern, toxischen Substanzen, Arzneimitteln mit teratogener Wirkung.
• Folsäuremangel – wenn die Folsäurekonzentration im Blutserum weniger als 2,19 ng/ml (4,9 nmol/l) beträgt, steigt das Risiko einer spontanen Fehlgeburt in der 6. bis 12. Schwangerschaftswoche erheblich an, was mit einer höheren Häufigkeit der Bildung eines abnormalen Karyotyps des Fötus einhergeht.
• Hormonelle Störungen und thrombophile Erkrankungen führen eher zu gewohnheitsmäßigen als zu sporadischen Fehlgeburten. Laut der American Society for the Prevention and Treatment of Diseases erhöhen assistierte Reproduktionstechnologien das Risiko spontaner Fehlgeburten nicht.

Bestimmte chronische Erkrankungen wie Fettleibigkeit, Diabetes, Hyperprolaktinämie, Zöliakie, Schilddrüsenerkrankungen und Autoimmunerkrankungen, insbesondere das Antiphospholipid-Syndrom, können bei schwangeren Frauen das Risiko einer frühen Fehlgeburt erhöhen.[ 13 ] Darüber hinaus sind bestimmte Infektionen mit einem erhöhten Risiko einer frühen Fehlgeburt verbunden, wie Syphilis, Parvovirus B19, Zika-Virus und eine Infektion mit dem Cytomegalovirus.[ 14 ] Strukturelle Gebärmutteranomalien (z. B. angeborene Müller-Anomalien, Leiomyome und intrauterine Verwachsungen) und eine intrauterine Schwangerschaft mit einer Spirale erhöhen ebenfalls das Risiko einer frühen Fehlgeburt. Chronischer Stress infolge sozialer Gesundheitsfaktoren (z. B. Rassismus, Wohnungs- oder Ernährungsunsicherheit oder Leben mit Gewaltandrohung) ist ebenfalls mit einem erhöhten Risiko einer Fehlgeburt verbunden. Und schließlich werden auch Umweltschadstoffe wie Arsen, Blei und organische Lösungsmittel mit einer frühen Fehlgeburt in Verbindung gebracht.

Symptome Fehlgeburt

Symptome einer spontanen Fehlgeburt äußern sich in Beschwerden der Patientin über blutigen Ausfluss aus dem Genitaltrakt, Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rücken bei verzögerter Menstruation.

Je nach klinischer Symptomatik unterscheidet man zwischen drohendem Spontanabort, laufendem Abort (inkomplett oder komplett), nicht lebensfähiger Schwangerschaft und infiziertem Abort.

• Vaginale Blutungen (leicht oder stark, konstant oder intermittierend). Es kann schwierig sein zu erkennen, ob Blutungen ein Anzeichen für eine Fehlgeburt sind, aber wenn gleichzeitig Schmerzen auftreten, ist das Risiko höher.
• Das Auftreten von Schmerzen im Unterbauch, im unteren Rücken oder in den Beckenorganen.
• Vaginaler Ausfluss von abgetriebenem Gewebe.

Symptome einer drohenden Fehlgeburt

Ein drohender Schwangerschaftsabbruch äußert sich in bohrenden Schmerzen im Unterbauch und im unteren Rücken sowie manchmal in spärlichem blutigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt. Der Tonus der Gebärmutter ist erhöht, der Gebärmutterhals ist nicht verkürzt, der innere Muttermund ist geschlossen, der Gebärmutterkörper entspricht dem Gestationsalter. Der fetale Herzschlag wird während der Ultraschalluntersuchung aufgezeichnet.

Symptome einer begonnenen Abtreibung

Wenn eine Abtreibung begonnen hat, sind Schmerzen und blutiger Ausfluss aus der Vagina stärker ausgeprägt, der Gebärmutterhalskanal ist leicht geöffnet. Folgende geburtshilfliche Komplikationen müssen diagnostiziert werden: Ablösung des Chorions (Plazenta) und seine Größe, Lage oder niedrige Lage des Chorions (Plazenta), Blutungen aus dem zweiten Horn der Gebärmutter bei Entwicklungsstörungen, Tod einer Eizelle bei Mehrlingsschwangerschaften.

Symptome einer laufenden Abtreibung

Bei einem Schwangerschaftsabbruch kommt es zu regelmäßigen, krampfartigen Kontraktionen des Myometriums, die Gebärmuttergröße ist kleiner als das erwartete Gestationsalter, und in späteren Stadien der Schwangerschaft kann Fruchtwasser austreten. Der innere und äußere Muttermund sind geöffnet, die Eizellen befinden sich im Gebärmutterhalskanal oder in der Vagina. Blutiger Ausfluss kann unterschiedlich stark sein, oft stark.

Symptome einer unvollständigen Abtreibung

Ein unvollständiger Abort ist ein Zustand, der mit dem Verbleiben von Bestandteilen der befruchteten Eizelle in der Gebärmutterhöhle verbunden ist. Das Ausbleiben einer vollständigen Kontraktion der Gebärmutter und der Verschluss ihrer Höhle führen zu anhaltenden Blutungen, die in manchen Fällen zu erheblichem Blutverlust und hypovolämischem Schock führen können. Häufiger tritt er nach der 12. Schwangerschaftswoche auf, wenn die Fehlgeburt mit dem Ausfluss von Fruchtwasser beginnt. Bei der bimanuellen Untersuchung ist die Gebärmutter kleiner als das erwartete Gestationsalter, es kommt zu reichlich blutigem Ausfluss aus dem Gebärmutterhalskanal, im Ultraschall werden Reste der befruchteten Eizelle in der Gebärmutterhöhle nachgewiesen, im zweiten Trimester Reste von Plazentagewebe.

Symptome einer infizierten Abtreibung

Ein infizierter Abort ist ein Zustand, der von Fieber, Schüttelfrost, Unwohlsein, Unterleibsschmerzen sowie blutigem, manchmal eitrigem Ausfluss aus dem Genitaltrakt begleitet wird. Die körperliche Untersuchung zeigt Tachykardie, Tachypnoe und eine Abwehrreaktion der vorderen Bauchwandmuskulatur. Die bimanuelle Untersuchung zeigt eine schmerzhafte, weiche Gebärmutter und einen vergrößerten Gebärmutterhals. Der Entzündungsprozess wird am häufigsten durch Staphylococcus aureus, Streptokokken, gramnegative Mikroorganismen und grampositive Kokken verursacht. Unbehandelt kann sich die Infektion zu Salpingitis, lokaler oder diffuser Peritonitis und Septikämie entwickeln.

Eine nicht fortschreitende Schwangerschaft (vorgeburtlicher Tod des Fötus) ist der Tod eines Embryos oder Fötus vor der 20. Schwangerschaftswoche, ohne dass Bestandteile der befruchteten Eizelle aus der Gebärmutterhöhle ausgestoßen werden.

Im ersten Trimester ist eine Kombination aus Schmerzsymptomen und blutigem Ausfluss typisch für eine Fehlgeburt. Im zweiten Trimester sind die ersten Manifestationen einer Abtreibung krampfartige Schmerzen im Unterbauch, Blutungen treten nach der Geburt des Fötus auf. Eine Ausnahme bildet der Schwangerschaftsabbruch vor dem Hintergrund einer Placenta praevia, bei der das Leitsymptom meist starke Blutungen sind.

Eine drohende Fehlgeburt äußert sich in leichten Schmerzen im Unterbauch. Die begonnene Fehlgeburt geht mit verstärkten Schmerzen und möglicherweise spärlichem blutigem Ausfluss einher. Ein Schwangerschaftsabbruch ist durch eine starke Zunahme von krampfartigen Schmerzen und starken Blutungen gekennzeichnet. Ein unvollständiger Schwangerschaftsabbruch ist durch eine Schmerzlinderung vor dem Hintergrund anhaltender Blutungen unterschiedlicher Stärke gekennzeichnet. Bei einem vollständigen Schwangerschaftsabbruch klingen die Schmerzen ab und die Blutung stoppt.

Die Besonderheiten der Symptome einer spontanen Fehlgeburt können durch den ätiologischen Faktor bestimmt werden, der sie verursacht hat. So tritt ein durch eine isthmisch-zervikale Insuffizienz verursachter Schwangerschaftsabbruch im zweiten Schwangerschaftstrimester auf, beginnt mit dem Ausfluss von Fruchtwasser und endet mit der schnellen Geburt des Fötus im Foyer schwacher, leicht schmerzhafter Wehen. Genetische Faktoren führen in den frühen Stadien der Schwangerschaft zu einer Fehlgeburt. Abtreibungen vor dem Hintergrund eines Androgenismus beginnen in den frühen Stadien mit blutigem Ausfluss, dann gesellt sich ein Schmerzsymptom hinzu und oft bildet sich in solchen Fällen eine eingefrorene Schwangerschaft. In den späteren Stadien ist ein intrauteriner Tod des Fötus möglich. Das Absterben der Eizelle mit anschließender Ausstoßung aus der Gebärmutter kann bei chronischen und akuten Infektionen beobachtet werden, Blutungen sind in diesem Fall selten stark.

Zur Klärung der Diagnose ist eine Untersuchung des Gebärmutterhalses und der Vagina mit Spekulum (bei Verdacht auf Gebärmutterhalsneoplasmen werden eine Kolposkopie und Biopsie durchgeführt), eine sorgfältige bimanuelle Untersuchung und die Bestimmung des humanen Choriongonadotropinspiegels erforderlich.

Bei der Entwicklung von Strategien zur Schwangerschaftsbewältigung bei Blutungen im ersten Schwangerschaftstrimester spielt der Ultraschall eine entscheidende Rolle.

Ungünstige Anzeichen für die Entwicklung der befruchteten Eizelle während einer Gebärmutterschwangerschaft beim Ultraschall:

• Fehlen eines Herzschlags bei einem Embryo mit einer Scheitel-Steiß-Länge von mehr als 5 mm;
• Fehlen eines Embryos, wobei die Größe der Eizelle bei der transabdominalen Abtastung in 3 orthogonalen Ebenen mehr als 25 mm und bei der transvaginalen Abtastung mehr als 18 mm beträgt.

Weitere Ultraschallzeichen, die auf einen ungünstigen Schwangerschaftsausgang hinweisen, sind:

• ein abnormaler Dottersack, der größer als das Schwangerschaftsalter sein kann, unregelmäßig geformt, in die Peripherie verlagert oder verkalkt sein kann;
• embryonale Herzfrequenz von weniger als 100 Schlägen pro Minute im Gestationsalter von 5–7 Schwangerschaftswochen;
• große Größe des retrochorialen Hämatoms – mehr als 25 % der Oberfläche der Eizelle.

Diagnose Fehlgeburt

Die Diagnose einer spontanen Fehlgeburt ist in der Regel unkompliziert. Sie basiert auf den Beschwerden der Patientin, den Daten einer allgemeinen und gynäkologischen Untersuchung sowie den Ergebnissen der Kolposkopie und der Hormon- und Ultraschalluntersuchung.

Der Allgemeinzustand der Patientin kann sowohl durch die Schwangerschaft selbst als auch durch das Ausmaß des Blutverlustes im Zusammenhang mit der Form der spontanen Fehlgeburt bestimmt werden. Im Falle einer drohenden oder beginnenden Fehlgeburt ist der Zustand der Frau in der Regel zufriedenstellend, es sei denn, es liegt eine frühe Schwangerschaftstoxikose vor und die Fehlgeburt wird nicht durch eine schwere somatische Pathologie provoziert. Im Falle eines laufenden, unvollständigen und vollständigen Schwangerschaftsabbruchs hängt der Zustand der Patientin von der Dauer, Intensität und dem Ausmaß des Blutverlustes ab. Längere, leichte Blutungen führen zu einer Anämie der Patientin, deren Schwere den Zustand der Frau bestimmt. Akuter Blutverlust kann einen Schockzustand auslösen.

Gynäkologische Untersuchungsdaten bei drohender Fehlgeburt zeigen, dass die Größe der Gebärmutter dem Zeitraum der Menstruationsverzögerung entspricht. Die Gebärmutter reagiert auf Palpation mit Kontraktionen. Es gibt keine strukturellen Veränderungen am Gebärmutterhals. Bei einer beginnenden Fehlgeburt kann der Gebärmutterhals etwas verkürzt sein und der äußere Muttermund leicht klaffen. Ein dem Gestationsalter entsprechender krampfhafter Gebärmutterkörper und der durch den Gebärmutterhalskanal leicht erreichbare untere Pol der Eizelle deuten auf einen laufenden Abort hin. Bei einem unvollständigen Abort ist die Gebärmuttergröße kleiner als das Gestationsalter und der Gebärmutterhalskanal bzw. der äußere Muttermund leicht geöffnet.

Bei spontanen Fehlgeburten ist es nicht in allen Fällen der Erkrankung erforderlich, zusätzliche Diagnosemethoden anzuwenden. Abtreibung ist „im Einsatz“, und unvollständige Abtreibungen erfordern in der Regel keine zusätzlichen Diagnosemethoden. Nur in einigen Fällen wird eine Ultraschalluntersuchung eingesetzt, um eine unvollständige Abtreibung von einer bereits begonnenen zu unterscheiden.

Zur Frühdiagnose und dynamischen Überwachung der Anfangsstadien eines Schwangerschaftsabbruchs werden Labor- und Hardwaremethoden eingesetzt.

Kolpozytologische Untersuchungen helfen, die Gefahr eines Schwangerschaftsabbruchs lange vor dem Auftreten klinischer Symptome zu erkennen. Es ist bekannt, dass der Karyopyknotische Index (KPI) in den ersten 12 Schwangerschaftswochen 10 % nicht überschreiten sollte, in der 13.-16. Woche 3-9 %, in späteren Perioden liegt der KPI innerhalb von 5 %. Ein Anstieg des KPI weist auf einen drohenden Schwangerschaftsabbruch hin und erfordert eine hormonelle Korrektur.

Es sollte jedoch beachtet werden, dass im Falle einer Schwangerschaft vor dem Hintergrund eines Androgenismus ein Rückgang des CPI ein ungünstiges Zeichen ist und die Einnahme von Östrogenmedikamenten erforderlich macht.

Die Bestimmung von Choriogonin, Estradiol und Progesteron im Blutplasma hat prognostischen Wert. Ein Schwangerschaftsabbruch im ersten Trimester ist durchaus realistisch, wenn der Choriogoninspiegel unter 10.000 mIU/ml, der Progesteronspiegel unter 10 ng/ml und der Estradiolspiegel unter 300 pg/ml liegt.

Bei Frauen mit Androgenismus ist die Bestimmung des 17-KS-Spiegels im täglichen Urinvolumen von großem diagnostischen und prognostischen Wert. Übersteigt die 17-KS-Menge 42 μmol/l bzw. 12 mg/Tag, besteht die Gefahr eines spontanen Aborts.

Der Wert von Labormethoden zur Diagnose einer drohenden Fehlgeburt steigt, wenn gleichzeitig eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt wird. Echographische Anzeichen einer drohenden Fehlgeburt in den frühen Stadien der Schwangerschaft sind die Lage der Eizelle im unteren Bereich der Gebärmutter, das Auftreten unklarer Konturen, Deformationen und Einschnürungen der Eizelle. Ab dem Ende des ersten Schwangerschaftstrimesters, bei drohendem Schwangerschaftsabbruch, ist es möglich, Bereiche mit Plazentaablösung zu identifizieren und den Durchmesser des Isthmus zu messen.

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Differenzialdiagnose

Differentialdiagnostisch werden Eileiterschwangerschaft, Blasenmole, Zyklusstörungen (Oligomenorrhoe), gut- und bösartige Erkrankungen des Gebärmutterhalses, des Gebärmutterkörpers und der Scheide abgeklärt.

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Behandlung Fehlgeburt

Die Behandlung einer spontanen Fehlgeburt sollte unter Berücksichtigung des Gestationsalters, des Stadiums des klinischen Verlaufs und der Krankheitsursache erfolgen. Es ist notwendig, so früh wie möglich mit der Therapie zu beginnen, da es im Stadium einer drohenden Fehlgeburt einfacher ist, eine Schwangerschaft zu retten, im Stadium einer beginnenden Fehlgeburt schwieriger und in allen nachfolgenden Stadien unmöglich ist. Bei der Verschreibung der Therapie und der Auswahl der Medikamentendosierungen im ersten Schwangerschaftstrimester müssen die möglichen embryotoxischen und teratogenen Wirkungen berücksichtigt werden. Leider ist es nicht immer möglich, die Ursache für den drohenden Schwangerschaftsabbruch zu identifizieren, aber es ist immer notwendig, danach zu streben, um mit möglichst geringem Aufwand Erfolg zu erzielen. [ 25 ]

Eine Fehlgeburt lässt sich nicht verhindern. Wenn kein nennenswerter Blutverlust, Fieber, Schwäche oder andere Entzündungszeichen vorliegen, tritt die Fehlgeburt von selbst ein. Dies kann mehrere Tage dauern. Bei einem negativen Rhesusfaktor sollten Sie sich eine Rhesus-Antikörper-Impfung verabreichen lassen, um zukünftige Fehlgeburten zu verhindern.

Die meisten Fehlgeburten erfordern außer in seltenen Fällen keinen medizinischen Eingriff. Im Falle einer Fehlgeburt sollten Sie mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten, um Komplikationen vorzubeugen. Wenn sich die Gebärmutter nicht schnell ausräumt, kommt es zu starkem Blutverlust und Entzündungen. In solchen Fällen wird eine Kürettage der Gebärmutterhöhle durchgeführt. Eine Fehlgeburt tritt nicht schnell ein. Sie braucht Zeit, und die Symptome variieren von Fall zu Fall. Beachten Sie im Falle einer Fehlgeburt die folgenden Empfehlungen.

• Verwenden Sie während der Blutung, die mindestens eine Woche anhält, Binden (keine Tampons). Die Blutung ist stärker als gewöhnlich. Tampons können während Ihres nächsten Zyklus verwendet werden, der in 3 bis 6 Wochen beginnt.
• Nehmen Sie Paracetamol (Tylenol) gegen Schmerzen, die einige Tage nach der Fehlgeburt anhalten können. Lesen Sie die Packungsbeilage sorgfältig durch.
• Ernähren Sie sich ausgewogen und essen Sie eisen- und vitaminreiche Lebensmittel, da Blutungen zu Anämie führen können. Zu den eisenreichen Lebensmitteln gehören Fleisch, Schalentiere, Eier, Hülsenfrüchte und grünes Gemüse. Vitamin C ist in Zitrusfrüchten, Tomaten und Brokkoli enthalten. Sprechen Sie mit Ihrem Arzt über die Einnahme von Eisentabletten und Multivitaminpräparaten.
• Besprechen Sie Ihre Pläne für eine zukünftige Schwangerschaft mit Ihrem Arzt. Experten sind sich einig, dass Sie nach einem normalen Zyklus versuchen können, schwanger zu werden. Wenn Sie noch kein Kind haben möchten, sprechen Sie mit Ihrem Arzt über Verhütung.

Ziele der Behandlung bei Fehlgeburten (spontaner Abort)

Entspannung der Gebärmutter, Stillung von Blutungen und Aufrechterhaltung der Schwangerschaft, wenn sich ein lebensfähiger Embryo oder Fötus in der Gebärmutter befindet.

Nach den in unserem Land geltenden Empfehlungen ist eine drohende Fehlgeburt eine Indikation für einen Krankenhausaufenthalt.

Medizinische Behandlung einer Fehlgeburt

Die Behandlung von Frauen mit drohender und beginnender spontaner Fehlgeburt sollte nur im Krankenhaus erfolgen. Der Komplex der Behandlungsmaßnahmen umfasst:

1. eine vollwertige, ausgewogene und vitaminreiche Ernährung;
2. Bettruhe;
3. Einsatz nicht-medikamentöser Einflussmethoden;
4. die Einnahme von Medikamenten, die psychoemotionalen Stress reduzieren und die glatte Muskulatur des Gebärmutterkörpers entspannen.

Als Beruhigungsmittel im ersten Trimester der Schwangerschaft ist es besser, sich auf Baldrianwurzelaufguss (Inf. rad. Valerianae 20.04-200.0) 1 Esslöffel 3-mal täglich oder Baldriantinktur (T-rae Valerianae 30.0) 20-30 Tropfen ebenfalls 3-mal täglich oder Herzgespann-Kräuteraufguss (Inf. haerbae Leonuri 15.0-200.0) und Herzgespann-Tinktur (T-rae Leonuri 30.0) in den gleichen Dosierungen zu beschränken. Im zweiten Trimester der Schwangerschaft können Beruhigungsmittel wie Sibazon (Diazepam, Relanium) 2-3 mal täglich mit 5 mg angewendet werden.

Als krampflösende Mittel werden verwendet: Papaverin, in Tabletten (0,02–0,04 g), in Zäpfchen (0,02 g), in Form von Injektionen (2 ml einer 2%igen Lösung); No-Shpa in Tabletten (0,04 g) oder in Form von Injektionen (2 ml einer 2%igen Lösung); Metacin in Tabletten (0,002 g) oder in Form von Injektionen (1 ml einer 0,1%igen Lösung); Baralgin, 1 Tablette 3-mal täglich oder intramuskulär, 5 ml. Die Entspannung der Gebärmuttermuskulatur kann durch die intramuskuläre Verabreichung von 25%iger Magnesiumsulfatlösung, 10 ml im Abstand von 12 Stunden, erleichtert werden.

Einige beta-adrenerge Agonisten wirken hemmend auf die kontraktile Aktivität des Myometriums. In der häuslichen Geburtshilfe werden am häufigsten Partusisten (Fenoterol, Berotek) und Ritodrin (Utopar) eingesetzt. Die tokolytische Wirkung dieser Medikamente wird häufig zur Vorbeugung einer Frühgeburt genutzt, kann aber auch erfolgreich zur Behandlung drohender und beginnender Fehlgeburten im zweiten Schwangerschaftstrimester eingesetzt werden. Verfügbare Informationen zur embryotoxischen Wirkung von Tokolytika im Tierversuch schränken deren Anwendung in der Frühschwangerschaft ein.

Partusisten wird oral in Tablettenform oder intravenös verabreicht. Tabletten mit 5 mg des Arzneimittels werden alle 2-3-4 Stunden verschrieben (die maximale Tagesdosis beträgt 40 mg). Wenn eine Fehlgeburt begonnen hat, sollte die Behandlung mit einer intravenösen Verabreichung begonnen werden; 0,5 ml des Arzneimittels werden in 250–500 ml einer 5%igen Glucoselösung oder 0,9%igen Natriumchloridlösung verdünnt und tropfenweise mit einer Geschwindigkeit von 5–8 bis 15–20 Tropfen pro Minute infundiert, wodurch eine Unterdrückung der Uteruskontraktionen erreicht wird. 30 Minuten vor Ende der Tropfinfusion des Arzneimittels erhält die Patientin eine Tablette Partusisten und wird dann auf die enterale Verabreichung des Arzneimittels umgestellt. Nach Erreichen einer stabilen Wirkung wird die Dosierung des Arzneimittels im Laufe einer Woche schrittweise reduziert. Die Behandlungsdauer beträgt 2–3 Wochen.

Ritodrin kann oral (5–10 mg 4–6 mal täglich), intramuskulär (10 mg alle 4–6 Stunden) oder intravenös (50 mg des Arzneimittels in 500 ml isotonischer Natriumchloridlösung mit einer Geschwindigkeit von 10–15 Tropfen pro Minute) angewendet werden, abhängig von der Schwere des drohenden Schwangerschaftsabbruchs. Die Behandlungsdauer beträgt 2–4 Wochen.

Tokolytika können Tachykardie, Blutdruckabfall, Schwitzen, Übelkeit und Muskelschwäche verursachen. Daher sollte eine Beta-Adrenozeptor-Therapie nur im Krankenhaus und unter Einhaltung der Bettruhe durchgeführt werden. Um die Nebenwirkungen von Tokolytika zu reduzieren, kann Verapamil (Isoptin, Finoptin), ein Calciumionenantagonist, verschrieben werden, insbesondere da dieses Medikament selbst eine gewisse hemmende Wirkung auf die Uteruskontraktilität hat. Um Nebenwirkungen von Beta-Adrenozeptor-Agonisten vorzubeugen, wird Isoptin dreimal täglich in Form von 0,04-g-Tabletten angewendet. Zur Linderung schwerer Nebenwirkungen können 2 ml einer 0,25%igen Isoptinlösung intravenös verabreicht werden.

Bei Patientinnen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen ist die Therapie einer drohenden Fehlgeburt mit Tokolytika kontraindiziert.

Die Hormontherapie bei drohender und beginnender Fehlgeburt gehört nach modernen Konzepten nicht zu den wichtigsten und führenden Behandlungsmethoden, kann jedoch bei richtiger Wahl der Mittel und Verabreichungsmethoden wesentlich zum günstigen Behandlungseffekt beitragen.

Gestagene werden im ersten Schwangerschaftstrimester bei zuvor diagnostizierter Gelbkörperinsuffizienz eingesetzt. Bevorzugt wird Allylestrenol (Turinal), das 2 Wochen lang dreimal täglich 1-2 Tabletten (5-10 mg) verschrieben wird. Die individuelle Dosis wird unter Kontrolle einer kolpozytologischen Studie mit Berechnung des CPI ausgewählt. Bei steigendem CPI wird die Turinaldosis erhöht. Das Medikament sollte nach einer schrittweisen Dosisreduktion über 2-3 Wochen abgesetzt werden. Turinal kann durch Progesteron (1 ml einer 1%igen Lösung intramuskulär jeden zweiten Tag) oder Oxyprogesteroncapronat (1 ml einer 12,5%igen Lösung intramuskulär einmal wöchentlich) ersetzt werden.

Gute Ergebnisse werden durch die Behandlung mit dem neuen heimischen Gestagen-Medikament Acetomepregenol erzielt. Acetomepregenol wirkt sich positiv auf den Hormonstatus schwangerer Frauen aus und hilft, die Gefahr eines Schwangerschaftsabbruchs zu vermeiden. Die Einnahme beginnt mit einer Tablette (0,5 mg) pro Tag. Sobald die Wirkung eintritt, wird die Dosis auf 1/2–1/4 Tablette reduziert. Die Behandlungsdauer beträgt 2–3 Wochen.

Bei Frauen mit Hypoplasie und Gebärmutterfehlbildungen sowie einer vor der Schwangerschaft festgestellten Unterfunktion der Eierstöcke sollten bei blutigem Ausfluss Gestagene mit Östrogenen kombiniert werden. Als Östrogene können Ethinylestradiol (Mikrofollin), Folliculin oder Estradioldipropionat eingesetzt werden. Abhängig von den KPI-Indikatoren wird Ethinylestradiol in einer Dosis von 1/2 - 1/4 Tablette pro Tag (0,0125 - 0,025 mg) und Folliculin in einer Dosis von 2500 - 5000 E (0,5 - 1,0 ml einer 0,05%igen Lösung intramuskulär) verschrieben. Einige Ärzte halten es für ratsam, die Behandlung mit einer östrogenen Hämostase zu beginnen, wenn nach 5-10 Wochen eine Fehlgeburt einsetzt. Sie verschreiben am ersten Tag nach 8 Stunden 1 ml einer 0,1%igen Estradioldipropionatlösung intramuskulär, am zweiten Tag nach 12 Stunden und am dritten bis vierten Tag nach 24 Stunden. Anschließend kann auf eine Kombinationstherapie mit Microfollin und Turinal umgestellt werden.

Bei Frauen mit potenziell korrigierbarer Ovarialunterfunktion wird ein positives Ergebnis durch die Aufnahme von Choriogonin in den Komplex der therapeutischen Mittel erreicht: Das Medikament wird bis zur 12. Woche mit 1000-5000 IE 2-mal pro Woche verschrieben, dann bis zur 16. Woche - 1-mal pro Woche. Parallel dazu wird die Einnahme von Östrogenen und Gestagenen fortgesetzt.

Die Anwendung von Gestagenen ist bei Frauen mit drohender oder begonnener Fehlgeburt, die an Hyperandrogenismus der Nebennierengenese leiden, kontraindiziert. In solchen Situationen ist die Gabe von Kortikosteroiden - Prednisolon oder Dexamethason - pathogenetisch gerechtfertigt. Die Behandlung erfolgt unter Kontrolle der 17-KS-Ausscheidung im täglichen Urin. Im ersten Trimester sollte dieser Wert 10 mg / Tag (34,7 µmol / Tag) nicht überschreiten, im zweiten Trimester 12 mg / Tag (41,6 µmol / Tag). Normalerweise beträgt eine ausreichende Prednisolon-Dosis 1/2 bis 1/4 Tablette (2,5-7,5 mg). Die Anwendung von Dexamethason ist sinnvoller, da es keine Natrium- und Wasserretention im Körper verursacht, d. h. auch bei längerer Anwendung nicht zur Entwicklung von Ödemen führt. Abhängig vom anfänglichen 17-KS-Spiegel werden die folgenden Dexamethason-Dosen empfohlen: Wenn die 17-KS-Ausscheidung 15 mg/Tag (52 μmol/Tag) nicht überschreitet, wird eine Anfangsdosis von 0,125 mg (1/2 Tablette) verschrieben; bei 15-20 mg/Tag (52-69,3 μmol/Tag) – 0,25 mg (1/2 Tablette); bei 20-25 mg/Tag (69,3-86,7 μmol/Tag) – 0,375 mg (3/4 Tablette); wenn der 17-KS-Spiegel 25 mg/Tag (86,7 μmol/Tag) übersteigt – 0,5 mg (1 Tablette). Die Dosierung des Arzneimittels wird anschließend unter Kontrolle der 17-KS-Ausscheidung angepasst. Eine obligatorische Untersuchung bei solchen Patienten ist ein Kolpozytogramm mit CPI-Berechnung. Liegt der CPI unter den Normalwerten für ein bestimmtes Gestationsalter, ist es notwendig, dem Behandlungskomplex Östrogene (0,0 (25-0,025 mg Mikrofollin)) hinzuzufügen. Östrogene werden mit Glukokortikoid-Medikamenten kombiniert und wenn blutiger Ausfluss auftritt.

In allen Fällen einer begonnenen Fehlgeburt, die von Blutungen begleitet wird, ist die Einnahme symptomatischer Medikamente nicht ausgeschlossen: Askorutin, 1 Tablette 3-mal täglich, Etamsylat (Dicynon), 1 Tablette (0,25 g) 3-mal täglich.

Um die Medikamentenbelastung des Körpers der Mutter und des sich entwickelnden Fötus zu reduzieren, wird empfohlen, physikalische Faktoren in den Behandlungskomplex einzubeziehen, um die Gefahr eines Schwangerschaftsabbruchs auszuschließen. In der modernen häuslichen Geburtshilfepraxis sind physiotherapeutische Verfahren am weitesten verbreitet, die die zentralen oder peripheren Mechanismen beeinflussen, die die kontraktile Aktivität der Gebärmutter regulieren:

• endonasale Galvanisierung;
• Elektrophorese von Magnesium mit sinusförmig moduliertem Strom;
• Induktothermie des Nierenbereichs;
• Elektrorelaxation der Gebärmutter mittels sinusförmigem Wechselstrom.

Zur Hemmung der Kontraktionstätigkeit der Gebärmutter werden zunehmend verschiedene Methoden der Reflexzonenmassage, vor allem Akupunktur, eingesetzt.

Bei einer isthmisch-zervikalen Insuffizienz sind medikamentöse und physikalische Behandlungsmethoden hilfreich. Die Haupttherapiemethode in solchen Fällen ist die chirurgische Korrektur, die in der 13. bis 18. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden sollte.

Bei drohender Fehlgeburt werden Bettruhe (körperliche und sexuelle Ruhe), krampflösende Medikamente (Drotaverinhydrochlorid, rektale Zäpfchen mit Papaverinhydrochlorid, Magnesiumpräparate), pflanzliche Beruhigungsmittel (Abkochung aus Herzgespann, Baldrian) verschrieben.

• Bis zur 16. Schwangerschaftswoche werden täglich 0,4 mg Folsäure verschrieben.
• Drotaverinhydrochlorid wird bei starken Schmerzen intramuskulär in einer Dosis von 40 mg (2 ml) 2-3-mal täglich verschrieben, gefolgt von einer Umstellung auf die orale Verabreichung von 3 bis 6 Tabletten pro Tag (40 mg in 1 Tablette).
• Zäpfchen mit Papaverinhydrochlorid werden rektal in einer Dosierung von 20–40 mg 2-mal täglich angewendet.
• Magnesiumpräparate (in 1 Tablette: Magnesiumlactat 470 mg + Pyridoxinhydrochlorid 5 mg), die krampflösend und beruhigend wirken, werden 2 Tabletten 2-mal täglich oder 1 Tablette morgens, 1 Tablette tagsüber und 2 Tabletten abends verschrieben, die Einnahmedauer beträgt 2 Wochen oder länger (wie angegeben).
• Bei starkem blutigen Ausfluss aus dem Genitaltrakt wird Etamsylat zu hämostatischen Zwecken in einer Dosis von 250 mg in 1 ml – 2 ml intramuskulär 2-mal täglich verwendet, mit Übergang zur oralen Verabreichung von 1 Tablette (250 mg) 2-3-mal täglich; die Behandlungsdauer wird individuell in Abhängigkeit von der Intensität und Dauer des blutigen Ausflusses festgelegt.

Nach Abklärung der Gründe für den drohenden Schwangerschaftsabbruch werden Medikamente eingesetzt, um die festgestellten Störungen zu beheben.

Behandlung einer nicht lebensfähigen Schwangerschaft

Chirurgische Behandlung von spontanen Fehlgeburten

Bei unvollständigen Fehlgeburten und den daraus resultierenden Blutungen sowie bei infizierten Fehlgeburten ist die Ausschabung der Gebärmutterwände oder die Vakuumaspiration die Methode der Wahl. Durch die chirurgische Behandlung können Chorion- oder Plazentareste entfernt, die Blutung gestillt und im Falle einer infizierten Fehlgeburt das vom Entzündungsprozess betroffene Gewebe entfernt werden.

Bei einer nicht eintretenden Schwangerschaft wird auch bei uns eine operative Behandlung durchgeführt, wobei die Methode der Wahl die Vakuumaspiration ist.

Die besten Ergebnisse werden mit Operationen erzielt, die die Minderwertigkeit des inneren Muttermunds beseitigen: verschiedene Modifikationen der Shirodkar-Methode. Ein gutes Ergebnis wird mit einer Operation erzielt, die der Shirodkar-Methode am nächsten kommt.

An der Grenze zwischen Gebärmutterhals und vorderem Scheidengewölbe wird ein quer verlaufender Einschnitt in die Schleimhaut vorgenommen. Die Scheidenwand wird zusammen mit der Harnblase nach oben verschoben. Ein zweiter Einschnitt in die Schleimhaut wird an der Grenze zwischen Gebärmutterhals und hinterem Scheidengewölbe parallel zum ersten vorgenommen. Die Scheidenwand wird ebenfalls nach hinten durchtrennt. Mit einer Deschamps-Nadel wird ein dicker Faden aus Seide, Lavsan oder einem anderen Material unter das verbleibende intakte Septum der Schleimhaut des seitlichen Scheidengewölbes geführt. Das andere Ende des Fadens wird unter der Schleimhaut der gegenüberliegenden Seite hindurchgeführt. Es wird eine zirkuläre Naht in der Nähe des inneren Muttermunds des Gebärmutterhalses angelegt. Die Ligatur wird im vorderen Gewölbe gebunden. Die Einschnitte in der Schleimhaut werden mit separaten Katgut-Nähten vernäht.

Technisch einfacher ist die McDonald-Modifikation, bei der eine Verengung des Gebärmutterhalskanals unterhalb des Bereichs der inneren Naht erreicht wird. Das Wesentliche dieser Operation besteht darin, dass an der Grenze des Übergangs der Schleimhaut der Vaginalgewölbe zum Gebärmutterhals eine Tabaksbeutelnaht aus Lavsan, Seide oder Chromkatgut angebracht wird.

Eine einfache und wirksame Methode zur Korrektur der Isthmus-Zervikalinsuffizienz ist die Methode von AI Lyubimova und NM Mamedalieva (1981).

U-förmige Nähte werden am Gebärmutterhals in Höhe des Übergangs der Schleimhaut des vorderen Scheidengewölbes angebracht. 0,5 cm von der Mittellinie nach rechts zurücktretend, wird ein Lavsanfaden durch die gesamte Dicke des Gebärmutterhalses geführt und an seiner hinteren Wand punktiert. Dann werden mit einer Nadel und demselben Faden die Schleimhaut und ein Teil der Dicke des Gebärmutterhalses auf der linken Seite durchstochen, die Punktion erfolgt im vorderen Gewölbe. Der zweite Faden wird auf ähnliche Weise geführt, wobei die erste Punktion 0,5 cm links von der Mittellinie und die zweite - in der Dicke der Seitenwand rechts - vorgenommen wird. Beide Nähte werden im Bereich des vorderen Gewölbes verknotet.

Operationen zur Stärkung des äußeren Gebärmutterhalses werden heute nur noch selten durchgeführt.

Bei übermäßig deformiertem, verkürztem oder teilweise fehlendem Gebärmutterhals sind vaginale Operationen zur Korrektur einer isthmisch-zervikalen Insuffizienz nicht möglich. In den letzten Jahren wurde in solchen Fällen eine transabdominale Naht des Gebärmutterhalses auf Höhe des inneren Muttermundes erfolgreich durchgeführt.

Zusammenfassend betonen wir die Diskussion über Behandlungsmethoden bei drohenden oder begonnenen spontanen Fehlgeburten noch einmal, dass der Behandlungserfolg von der Aktualität und Angemessenheit der Mittelwahl abhängt. Die Krankenhauseinweisung der Patienten sollte bereits bei den ersten, auch minimalen Krankheitssymptomen erfolgen; die Behandlung ab den ersten Minuten des Krankenhausaufenthaltes sollte im maximal erforderlichen Umfang erfolgen, und erst wenn die Wirkung erreicht ist, kann die Medikamentendosis schrittweise reduziert und das Spektrum der Mittel und Methoden der Behandlung eingeschränkt werden.

Bleibt die Behandlung wirkungslos oder sucht die Patientin erst spät ärztliche Hilfe auf, geht die Verbindung zwischen der befruchteten Eizelle und dem Embryo verloren, was mit verstärkten Blutungen einhergeht. Eine Aufrechterhaltung der Schwangerschaft wird unmöglich.

Wenn im ersten Schwangerschaftsdrittel ein Schwangerschaftsabbruch im Gange ist oder ein unvollständiger Abort diagnostiziert wird, besteht die Notfallversorgung darin, die Gebärmutterhöhle mit einer Kürette zu entleeren, wodurch die Blutung schnell gestoppt wird.

Im zweiten Trimenon der Schwangerschaft (besonders nach der 16. Woche) tritt häufig Fruchtwasser aus, während die Ausstoßung des Fötus und der Plazenta verzögert ist. In solchen Fällen müssen Mittel verschrieben werden, die die Uteruskontraktionen stimulieren. Verschiedene Modifikationen des Stein-Kurdinovsky-Schemas können verwendet werden. Beispielsweise sollte die Patientin nach Schaffung eines östrogenen Hintergrunds durch intramuskuläre Verabreichung von 3 ml einer 0,1%igen Folliculinlösung oder 1 ml einer 0,1%igen Estradioldipropionatlösung 40 - 50 ml Rizinusöl trinken und nach einer halben Stunde wird ein reinigender Einlauf verabreicht. Nach der Darmentleerung wird der zweite Teil des Schemas in Form der Gabe von Chinin und Pituitrin (Oxytocin) in fraktionierten Dosen durchgeführt. Chininhydrochlorid wird üblicherweise in einer Dosis von 0,05 g alle 30 Minuten verwendet (insgesamt 8 Pulver); Nach Einnahme von jeweils zwei Chininpulvern werden 0,25 ml Pituitrin oder Oxytocin subkutan verabreicht.

Eine schnelle Ausstoßung der Eizelle kann durch intravenöse Tropfinfusion von Oxytocin (5 Einheiten Oxytocin pro 500 ml 5%iger Glucoselösung) oder Prostaglandin F2a (5 mg des Arzneimittels werden in 500 ml 5/6 Glucoselösung oder isotonischer Natriumchloridlösung verdünnt) erreicht werden. Die Infusion beginnt mit 10–15 Tropfen pro Minute, dann wird die Verabreichungsrate alle 10 Minuten um 4–5 Tropfen pro Minute erhöht, bis Kontraktionen auftreten. Die Anzahl der Tropfen sollte jedoch 40 pro Minute nicht überschreiten. Nach der Geburt der Eizelle ist das Abschaben der Wände der Gebärmutterhöhle mit einer großen stumpfen Kürette angezeigt, auch wenn keine sichtbaren Defekte im Plazentagewebe oder in den Membranen vorliegen. Wenn sich die Lösung und der Ausfluss der Plazenta verzögern, wird die Gebärmutter mit einer Abtreibungszange und einer Kürette instrumentell entleert.

Wenn die Blutung nach der Entleerung der Gebärmutter anhält, ist die zusätzliche Gabe von Uteruskontraktionsmitteln erforderlich (1 ml 0,02%iges Methylergometrin, 1 ml 0,05%iges Ergotal oder 1 ml 0,05%iges Ergotaminhydrotartrat). Diese Medikamente können subkutan, intramuskulär, langsam in eine Vene oder in den Gebärmutterhals verabreicht werden. Parallel zur Blutstillung werden alle Maßnahmen ergriffen, um den Blutverlust zu korrigieren und mögliche infektiöse Komplikationen eines Spontanaborts zu verhindern oder zu behandeln.

Besondere Vorsicht ist geboten, wenn der tote Fötus länger als 4–5 Wochen in der Gebärmutter verbleibt. Die instrumentelle Entleerung der Gebärmutter kann in solchen Fällen durch Blutungen erschwert werden, nicht nur aufgrund des Tonusverlusts der Gebärmuttermuskulatur, sondern auch aufgrund der Entwicklung eines DIC-Syndroms. Diese Komplikationen treten normalerweise bei einer Schwangerschaft mit 16 IE oder mehr auf. Während der ersten 6 Stunden nach der Entleerung der Gebärmutter sollten die Patientinnen besonders sorgfältig beobachtet werden, da, wie die klinische Praxis zeigt, Blutungen aufgrund des DIC-Syndroms in fast der Hälfte der Fälle 2–4 Stunden nach der Entleerung der Gebärmutter vor dem Hintergrund eines scheinbaren Wohlbefindens mit einer gut kontrahierten Gebärmutter auftreten. Die Behandlungsmaßnahmen sollten darauf abzielen, Störungen des Blutgerinnungssystems zu beseitigen. Wenn die Therapie wirkungslos ist, muss sofort mit der Entfernung der Gebärmutter fortgefahren werden.

Konservative Behandlung des Patienten

Zu den in europäischen Ländern angewandten Taktiken bei nicht lebensfähigen Schwangerschaften im ersten Trimester gehört ein konservativer Ansatz, der darin besteht, auf die spontane Entleerung des Inhalts der Gebärmutterhöhle zu warten, ohne dass starke Blutungen und Anzeichen einer Infektion vorliegen.

Am häufigsten kommt es zwei Wochen nach Beendigung der Eizellenentwicklung zu einer spontanen Fehlgeburt. Bei starken Blutungen, unvollständigem Abort oder Infektionszeichen wird eine Vakuumaspiration oder Kürettage durchgeführt. Diese abwartende Haltung ist durch das erhöhte Risiko von Gebärmutterhalstraumata, Gebärmutterperforationen, Verwachsungen, der Entwicklung entzündlicher Erkrankungen der Beckenorgane und Nebenwirkungen der Anästhesie während der chirurgischen Behandlung bedingt.

In unserem Land wird im Falle einer nicht eintretenden Schwangerschaft der chirurgischen Methode der Vorzug gegeben.

Bei einer vollständigen spontanen Fehlgeburt wird keine chirurgische Behandlung durchgeführt. Bei vollständiger Entleerung der befruchteten Eizelle aus der Gebärmutterhöhle ist der Gebärmutterhals geschlossen, es kommt zu keiner Blutung, der blutige Ausfluss ist spärlich, die Gebärmutter hat sich gut zusammengezogen und ist dicht. Eine Ultraschallkontrolle ist obligatorisch, um ein Verbleiben von Bestandteilen der befruchteten Eizelle in der Gebärmutterhöhle auszuschließen.

Medikamentöse Behandlung von Spontanaborten

In den letzten Jahren wurde eine alternative Methode zur Behandlung einer sich nicht entwickelnden Schwangerschaft diskutiert – die Einführung von Prostaglandin-Analoga. Bei der vaginalen Anwendung des Prostaglandin-E1-Analogons Misoprostol in einer Dosis von 80 mg einmalig kam es in 83 % der Fälle innerhalb von 5 Tagen zu einer vollständigen spontanen Fehlgeburt.

Misoprostol ist bei Asthma und Glaukom kontraindiziert und in den USA nicht zur Anwendung zugelassen.

In unserem Land wird bei nicht lebensfähigen Schwangerschaften keine medikamentöse Behandlung durchgeführt, der chirurgischen Methode wird der Vorzug gegeben.

Medikamente und chirurgische Behandlung bei Fehlgeburten

Eine Fehlgeburt lässt sich mit Medikamenten nicht verhindern oder stoppen. Ziel der Behandlung ist es, Entzündungen und übermäßigen Blutverlust zu verhindern. Solche Komplikationen treten meist auf, wenn die Gebärmutter nicht vollständig gereinigt ist. Jahrzehntelang wurden unvollständige Fehlgeburten meist mit einer Kürettage behandelt. Heute haben Frauen mehr Möglichkeiten: Bei Fehlgeburten im ersten Trimester ohne Symptome von Komplikationen (hohes Fieber und starke Blutungen) wird eine nicht-chirurgische Behandlung bevorzugt.

• Bei vielen Frauen führt der Körper die Reinigung der Gebärmutter selbst durch, während der Arzt lediglich den Gesundheitszustand der Patientin sorgfältig überwacht.
• Der chirurgische Eingriff dient der schnellen Reinigung der Gebärmutter und wird in der Regel bei starken Blutungen und Entzündungssymptomen durchgeführt.
• Medikamente zielen darauf ab, den Prozess der Gebärmutterkontraktion und -reinigung zu beschleunigen. Die Einnahme der Medikamente dauert länger und kann Schmerzen und Nebenwirkungen verursachen. In diesem Fall ist jedoch keine Anästhesie erforderlich, die an sich mit Konsequenzen verbunden ist.
• Bei nicht-chirurgischen Behandlungen ist die Reinigung der Gebärmutter nicht immer wirksam. Wenn kein positives Ergebnis erzielt wird, empfiehlt der Arzt in der Regel eine Kürettage.

Postoperative Behandlung

Eine prophylaktische antibakterielle Therapie mit 100 mg Doxycyclin oral am Tag der Vakuumaspiration oder Kürettage der Gebärmutterhöhle wird empfohlen.

Bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen der Beckenorgane in der Vorgeschichte (Endometritis, Salpingitis, Oophoritis, Tuboovarialabszess, Beckenperitonitis) sollte die antibakterielle Behandlung 5–7 Tage lang fortgesetzt werden.

Bei Rh-negativen Frauen (Schwangerschaft mit einem Rh-positiven Partner) erfolgt in den ersten 72 Stunden nach einer Vakuumaspiration oder Kürettage bei einer Schwangerschaftsdauer von mehr als 7 Wochen in Abwesenheit von Rh-Antikörpern eine Prophylaxe der Rh-Immunisierung durch intramuskuläre Verabreichung von Anti-Rh0(D)-Immunglobulin in einer Dosis von 300 µg.

Weitere Behandlung der Patientin mit spontaner Fehlgeburt

Nach einer Kürettage der Gebärmutterhöhlenwände oder einer Vakuumaspiration wird empfohlen, keine Tampons zu verwenden und zwei Wochen lang auf Geschlechtsverkehr zu verzichten.

Der Beginn der nächsten Schwangerschaft wird frühestens 3 Monate später empfohlen, in diesem Zusammenhang werden Empfehlungen zur Verhütung für 3 Menstruationszyklen gegeben.

Patientenaufklärung

Patientinnen sollten darüber informiert werden, dass sie während der Schwangerschaft einen Arzt aufsuchen müssen, wenn sie Schmerzen im Unterleib oder im unteren Rückenbereich verspüren oder wenn blutiger Ausfluss aus dem Genitaltrakt auftritt.

Verhütung

Es gibt keine spezifischen Methoden zur Verhinderung sporadischer Fehlgeburten.

Um Neuralrohrdefekten vorzubeugen, die zu frühen Fehlgeburten führen können, wird empfohlen, 2-3 Menstruationszyklen vor der Empfängnis und während der ersten 12 Schwangerschaftswochen Folsäure in einer Tagesdosis von 0,4 mg einzunehmen. Wenn bei einer Frau in früheren Schwangerschaften Neuralrohrdefekte beim Fötus aufgetreten sind, sollte die prophylaktische Dosis auf 4 mg/Tag erhöht werden.

Prognose

Spontanaborte haben in der Regel eine günstige Prognose. Nach einer Fehlgeburt steigt das Risiko einer weiteren Fehlgeburt leicht an und liegt bei 18–20 %, verglichen mit 15 %, wenn keine Fehlgeburten in der Anamnese vorliegen. Bei zwei aufeinanderfolgenden Spontanaborten wird empfohlen, vor der gewünschten Schwangerschaft eine Untersuchung durchzuführen, um die Ursachen der Fehlgeburt bei diesem Paar zu ermitteln.