Gewöhnlicher Spontanabort

Der gewohnheitsmäßige spontane Abort ist eine häufige Schwangerschaftspathologie, die schwerwiegende psychische Folgen hat.

Es werden die Ätiologie und Pathogenese des habituellen Spontanaborts, die Diagnose, Methoden der modernen Behandlung dieser Erkrankungen und die Prävention von Fehlgeburten aufgezeigt.

Schlüsselwörter: habitueller Spontanabort, Ätiopathogenese, Diagnostik, Behandlung, Prävention. In den letzten Jahren konzentrierte sich das wissenschaftliche Interesse in der perinatalen fetalen Versorgung auf die frühen Stadien der Schwangerschaft – das erste Trimester, da in dieser Zeit das fetoplazentare System gebildet wird, die Gewebe und Organe des Fötus, extraembryonale Strukturen und provisorische Organe angelegt werden, was in den meisten Fällen den weiteren Verlauf der Schwangerschaft bestimmt.

Wiederholte Fehlgeburten bleiben trotz der in den letzten Jahren erzielten Fortschritte bei der Vorbeugung und Behandlung dieser Krankheit ein dringendes Problem in der modernen Geburtshilfe.

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Epidemiologie

Die Häufigkeit spontaner Abtreibungen ist nach wie vor recht hoch und stabil und zeigt keine abnehmende Tendenz. Nach Angaben verschiedener Autoren liegt sie zwischen 2 und 55 %, wobei im ersten Trimester 50 % erreicht werden. Einige Autoren gehen davon aus, dass etwa 70 % der Schwangerschaften abgebrochen werden, wobei die Hälfte der spontanen Abtreibungen sehr früh, vor dem Ausbleiben der Menstruation, erfolgt und nicht diagnostiziert wird. Anderen Autoren zufolge werden nur 31 % der Schwangerschaften nach der Einnistung abgebrochen.

Die Häufigkeit eines spontanen Schwangerschaftsabbruchs vom Zeitpunkt der Diagnose bis zur 20. Woche (gerechnet ab dem ersten Tag der letzten Menstruation) beträgt 15 %.

Die Diagnose eines habituellen Spontanaborts wird nach zwei oder mehr aufeinanderfolgenden Fehlgeburten (in manchen Ländern nach drei oder mehr) gestellt, also nach zwei bis drei oder mehr spontanen Schwangerschaftsabbrüchen vor der 20. Schwangerschaftswoche. Die Prävalenz eines habituellen Spontanaborts liegt bei etwa 1 von 300 Schwangerschaften. TF Tatarczuk ist der Ansicht, dass die Untersuchung einer Frau nach zwei aufeinanderfolgenden Spontanaborten beginnen sollte, insbesondere in Fällen, in denen vor dem Abort per Ultraschall ein fetaler Herzschlag festgestellt wurde, die Frau über 35 Jahre alt ist und wegen Unfruchtbarkeit behandelt wurde.

Man geht davon aus, dass mit der steigenden Zahl spontaner Abtreibungen auch das Risiko einer Fehlgeburt bei nachfolgenden Schwangerschaften dramatisch zunimmt.

Die Autoren weisen darauf hin, dass nach vier spontanen Fehlgeburten das Risiko einer fünften bei 40–50 % liegt.

Das Fehlen einer Abnahme der Häufigkeit dieser Pathologie weist auf die Schwierigkeiten hin, die bei der Behandlung von Frauen mit einer solchen Diagnose, dem habituellen Spontanabort, auftreten. Einerseits liegen sie an der Multifaktoriellität der Ätiologie und der pathogenetischen Mechanismen der Erkrankung, andererseits an der Unvollkommenheit der verwendeten Diagnosemethoden und dem Mangel an adäquater Überwachung von Komplikationen, die während der Schwangerschaft auftreten. Dies sollte bei der Beurteilung der Wirksamkeit verschiedener Behandlungsmethoden für habituelle Spontanaborte berücksichtigt werden.

Ursachen habitueller Spontanabort

Oft bleibt die Ursache einer spontanen Fehlgeburt ungeklärt. Die meisten Frauen müssen sich während der Schwangerschaft einer Untersuchung und Behandlung unterziehen, was trotz der nachgewiesenen hohen Wirksamkeit der prägraviden Vorbereitung nicht immer eine rechtzeitige Erkennung und Beseitigung bestehender Erkrankungen ermöglicht. In diesem Zusammenhang wird bei Schwangeren mit habitueller Fehlgeburt in 51 % der Fälle ein ungünstiger Schwangerschaftsverlauf für den Fötus festgestellt.

Der Wunsch, diese Indikatoren im Falle einer Fehlgeburt zu reduzieren, war Anlass für die Suche nach den Grundprinzipien einer frühzeitigen Prävention, rechtzeitigen Diagnose und angemessenen Therapie einer habituellen Fehlgeburt.

Die Ursache für habituelle Fehlgeburten ist noch nicht vollständig geklärt, obwohl mehrere Hauptursachen genannt wurden. Chromosomenanomalien bei den Partnern sind die einzige Ursache für habituelle Fehlgeburten, an der Forscher nicht zweifeln. Sie treten bei 5 % der Paare auf. Weitere Ursachen sind organische Erkrankungen der Genitalien (13 %), endokrine Erkrankungen (17 %), entzündliche Erkrankungen des Genitaltrakts (5 %) und Immunerkrankungen (50 %). Die übrigen Fälle haben andere, seltenere Ursachen. Trotzdem bleibt die Ätiologie der habituellen Fehlgeburten selbst bei sorgfältigster Untersuchung in 60 % der Fälle unklar.

J. Hill hat eine Liste der wichtigsten ätiologischen Faktoren zusammengestellt, die zu einem gewohnheitsmäßigen Schwangerschaftsabbruch führen:

• genetische Störungen (Chromosomen- und andere Anomalien) - 5 %;
• organische Pathologie der Geschlechtsorgane - 13%;
• angeborene Pathologie (Fehlbildungen): Fehlbildungen der Ableitungen der Müller-Gänge, Einnahme von Diethylstilbestrol durch die Mutter während der Schwangerschaft, Anomalien des Ursprungs und der Verzweigung der Gebärmutterarterien, Isthmus-Zervix-Insuffizienz;
• erworbene Pathologie: Isthmus-Zervixinsuffizienz, Asherman-Syndrom, Uterusmyome, Endometriose;
• endokrine Erkrankungen – 17 %: Gelbkörperinsuffizienz, Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus, Androgensekretionsstörung, Prolaktinsekretionsstörung;
• entzündliche Erkrankungen des Genitaltrakts – 5 %: bakteriell, viral, parasitär, Zoonosen, Pilzerkrankungen;
• Immunstörungen - 50 % humorale Verbindung (Antiphospholipid-Antikörper, Antispermien-Antikörper, Trophoblasten-Antikörper, Mangel an blockierenden Antikörpern);
• zelluläre Verbindung (Immunantwort auf während der Schwangerschaft gebildete Antigene, vermittelt durch T-Helferzellen Typ 1, Mangel der durch T-Helferzellen Typ 2 vermittelten Immunantwort, Mangel an T-Suppressoren, Expression bestimmter HLA-Antikörper);
• andere Ursachen – 10 %: ungünstige Umweltfaktoren, Medikamente, Plazenta von einem Polster umgeben;
• innere Erkrankungen: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen, Blutkrankheiten, Pathologien beim Partner, Diskrepanz zwischen dem Zeitpunkt des Eisprungs und der Befruchtung, Geschlechtsverkehr während der Schwangerschaft, körperliche Aktivität während der Schwangerschaft.

TF Tatarczuk ist der Ansicht, dass alle Ursachen für gewohnheitsmäßige spontane Fehlgeburten in drei Gruppen unterteilt werden können: solche, die auf den Ergebnissen kontrollierter Studien beruhen (bewiesen); solche, die wahrscheinlich sind, d. h. für die qualitativ hochwertigere Beweise erforderlich sind; solche, die sich im Forschungsprozess befinden.

Versuchen wir, alle diese Gründe für eine gewohnheitsmäßige spontane Abtreibung genauer zu betrachten.

Genetische Störungen

Die häufigste Chromosomenanomalie bei Ehepartnern, die zu habituellen Fehlgeburten führt, ist die kompensierte Translokation. Sie führt in der Regel zu einer Trisomie beim Fötus. Weder die Familienanamnese noch Informationen über frühere Geburten können Chromosomenanomalien jedoch ausschließen, und sie können nur durch die Bestimmung des Karyotyps festgestellt werden. Neben Translokationen können habituelle spontane Fehlgeburten auch durch Mosaizismus, Mutationen einzelner Gene und Inversionen verursacht werden.

Die Pathologie der Geschlechtsorgane kann angeboren und erworben sein (Fehlbildungen der Ableitungen der Müller-Gänge, Fehlbildungen des Gebärmutterhalses, die zur Entwicklung einer isthmisch-zervikalen Insuffizienz führen). Bei einem Septum in der Gebärmutter erreicht die Häufigkeit von Spontanaborten 60%, und am häufigsten tritt der Abort im zweiten Schwangerschaftstrimester auf. Erworbene Pathologien der Geschlechtsorgane, die das Risiko eines spontanen Schwangerschaftsabbruchs erhöhen, sind das Asherman-Syndrom, submuköse Uterusmyome und Endometriose. Die Pathogenese von Fehlgeburten unter diesen Bedingungen ist unbekannt, obwohl einige Autoren glauben, dass dies eine Verletzung der Blutversorgung bei Uterusmyomen und Asherman-Syndrom sowie Immunstörungen bei Endometriose sein könnten.

Endokrine Störungen

Zu den endokrinen Ursachen, die zu habituellen Fehlgeburten führen, zählen Gelbkörperinsuffizienz, Hypersekretion des luteinisierenden Hormons, Diabetes mellitus und Schilddrüsenerkrankungen. Die Bedeutung einer Gelbkörperinsuffizienz kann eine Folge vieler verschiedener Faktoren und deren Kombinationen sein – einer begleitenden endokrinen Pathologie. Das wichtigste diagnostische Kriterium ist heute jedoch die Progesteronkonzentration. In der Frühschwangerschaft wird es vom Gelbkörper produziert, dann hauptsächlich vom Trophoblasten. Man geht davon aus, dass Fehlgeburten vor der 10. Schwangerschaftswoche mit einer unzureichenden Progesteronsekretion des Gelbkörpers oder einer Resistenz der Dezidua und des Endometriums dagegen einhergehen. Bei einer Schilddrüsenunterfunktion ist ein Schwangerschaftsabbruch mit Ovulationsstörungen und Gelbkörperinsuffizienz verbunden. Kürzlich wurde nachgewiesen, dass Frauen mit habituellen Spontanaborten sehr häufig erhöhte Serumtiter von Schilddrüsenantikörpern aufweisen.

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Entzündliche Erkrankungen des Urogenitalsystems (IDG)

Die Rolle von Infektionen bei der Entstehung habitueller spontaner Fehlgeburten ist am umstrittensten, obwohl sie recht gut erforscht ist.

Es wird angenommen, dass Fehlgeburten durch entzündliche Erkrankungen des Beckens verursacht werden, die durch Bakterien, Viren und Pilze verursacht werden, vor allem durch Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis usw.

Immunerkrankungen

Die Erkennung eines Fremdkörpers und die Entwicklung einer Immunantwort werden durch HLA-Antikörper reguliert. Die für sie kodierenden Gene befinden sich auf Chromosom 6. HLA-Antigene werden in zwei Klassen unterteilt: HLA-Klasse I (Antigene A, B, C) sind für die Erkennung transformierter Zellen durch zytotoxische T-Lymphozyten notwendig, und HLA-Klasse II (Antikörper DR, DP, DA) gewährleistet die Interaktion zwischen Makrophagen und T-Lymphozyten während der Immunantwort.

Habitual Spontanaborte sind auch mit anderen Störungen der zellulären Immunität verbunden. Unter ihnen wird die Insuffizienz von T-Suppressoren und Makrophagen hervorgehoben. Einige Autoren vermuten, dass die Aktivierung zytotoxischer T-Lymphozyten, die zu Spontanaborten führt, durch die Expression von HLA-Klasse-I-Antigenen des Synzytiotrophoblasten erleichtert wird.

Andere Autoren lehnen diesen pathogenetischen Mechanismus ab, da in den Elementen der befruchteten Eizelle keine HLA-Antigene nachgewiesen werden.

Die Rolle von Störungen der humoralen Immunität in der Pathogenese des habituellen Spontanaborts ist besser belegt und geklärt. Zunächst geht es um das Antiphospholipid-Syndrom.

SI Zhuk glaubt, dass die Ursachen für thrombophile Störungen während einer Fehlgeburt das Antiphospholipid-Syndrom, Hyperhomocysteinämie und erbliche Hämostasedefekte sind.

Das Antiphospholipid-Syndrom wird bei 3–5 % der Patientinnen mit habituellem Spontanabort diagnostiziert. Habituelle Fehlgeburten beim Antiphospholipid-Syndrom werden offenbar durch Thrombosen der Plazentagefäße erklärt, die durch Störungen der Thrombozyten- und Gefäßhämostase verursacht werden.

Die Hypothese über die Rolle von Antispermien-Antikörpern, Trophoblasten-Antikörpern und einem Mangel an blockierenden Antikörpern bei der Pathogenese der habituellen Fehlgeburt wurde nicht bestätigt.

Weitere Ursachen für Fehlgeburten und gewohnheitsmäßige Spontanaborte sind der Kontakt mit toxischen Substanzen, insbesondere Schwermetallen und organischen Lösungsmitteln, die Einnahme von Medikamenten (Zytostatika, Mifepriston, Inhalationsanästhetika), Rauchen, Alkoholkonsum, ionisierende Strahlung, chronische Erkrankungen des Genitalbereichs, die zu einer Unterbrechung der Blutversorgung der Gebärmutter führen.

Bei Thrombozytose (Thrombozytenzahl über 1.000.000/µl) und Hyperhomocysteinämie kommt es vermehrt zu Spontanaborten, die bereits im Frühstadium zur Ausbildung von subchorialen Hämatomen und zu spontanen Schwangerschaftsabbrüchen führen.

Es wurde kein Zusammenhang zwischen einer spontanen Fehlgeburt und der Arbeit am Computer, dem Aufenthalt in der Nähe einer Mikrowelle oder dem Wohnen in der Nähe von Stromleitungen festgestellt.

Mäßiger Kaffeekonsum (nicht mehr als 300 mg Koffein/Tag) sowie mäßige körperliche Aktivität haben ebenfalls keinen Einfluss auf die Häufigkeit spontaner Fehlgeburten, können jedoch das Risiko einer intrauterinen Wachstumsverzögerung des Fötus erhöhen.

Die Meinungen der Wissenschaftler über die Rolle des Geschlechtsverkehrs in der Frühschwangerschaft bei der Entstehung spontaner Fehlgeburten sind widersprüchlich.

Bei Frauen mit gewohnheitsmäßiger Fehlgeburt liegen häufig mehrere der oben genannten Gründe vor. In den frühen Stadien der Schwangerschaft gibt es kritische Phasen, die durch verschiedene ätiologische Faktoren bei der Entwicklung einer gewohnheitsmäßigen Fehlgeburt gekennzeichnet sind.

Diagnose habitueller Spontanabort

Die Kenntnis dieser Zeiträume ermöglicht es einem praktizierenden Arzt, mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit das Vorliegen einer bestimmten Pathologie bei einer schwangeren Frau zu vermuten; ein Schwangerschaftsabbruch vor der 5.-6. Woche ist am häufigsten auf genetische und immunologische Störungen zurückzuführen; ein Schwangerschaftsabbruch in der 7.-9. Woche ist hauptsächlich mit hormonellen Störungen verbunden: Lutealphaseninsuffizienz jeglicher Genese, Hyperandrogenismus (Nebennieren-, Eierstock-, gemischt), Sensibilisierung für die eigenen Hormone (Vorhandensein von Antikörpern gegen hCG und endogenes Progesteron); ein Schwangerschaftsabbruch in der 10.-16. Woche wird häufiger durch Autoimmunerkrankungen, einschließlich des Antiphospholipid-Syndroms, oder thrombophile Erkrankungen anderer Genese (hereditäre Hämophilie, überschüssiges Homocystein usw.) verursacht; Schwangerschaftsabbruch nach 16 Wochen - pathologische Prozesse in den Urogenitalorganen: Infektionskrankheiten; isthmisch-zervikale Insuffizienz; thrombophile Störungen.

Bei einem habituellen Spontanabort ist es notwendig, vor Eintritt der Schwangerschaft die Anamnese beider Partnerinnen sorgfältig zu erheben und gynäkologische und Laboruntersuchungen durchzuführen. Nachfolgend finden Sie ein ungefähres Untersuchungsschema für eine Frau mit habituellem Spontanabort.

Anamnese: Zeitraum, Anzeichen früherer Fehlgeburten; Kontakt mit toxischen Substanzen und Einnahme von Medikamenten; Spirale; Anzeichen eines Antiphospholipid-Syndroms (einschließlich Thrombosen und falsch-positiver nicht-treponemischer Reaktionen); Blutsverwandtschaft zwischen den Partnern (genetische Ähnlichkeit); gewohnheitsmäßige Fehlgeburt in der Familienanamnese; Ergebnisse früherer Laboruntersuchungen; körperliche Untersuchung; Labortests; Bestimmung des Karyotyps der Partner; Hysterosalpingographie, Hysteroskopie, Laparoskopie; Endometriumaspirationsbiopsie; Untersuchung des Serum-TSH-Spiegels und des Spiegels antithyroider Antikörper; Bestimmung der Antiphospholipid-Antikörper; Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (APTT); großes Blutbild; Ausschluss sexuell übertragbarer Infektionen.

Behandlung habitueller Spontanabort

Die Behandlung des habituellen Spontanaborts besteht in der Wiederherstellung der normalen Anatomie der Genitalien, der Behandlung endokriner Störungen und VZMP, Immuntherapie, In-vitro-Fertilisation mit Spendereizellen und künstliche Befruchtung mit Spendersamen. Auch psychologische Unterstützung ist notwendig. In kurzer Zeit wurden eine Reihe von immuntherapeutischen Methoden zur Behandlung des habituellen Spontanaborts vorgeschlagen (intravenöse Gabe von Plasmamembranen von Synzytiotrophoblasten-Mikrovilli, Zäpfchen mit dem flüssigen Anteil von Spendersamen), aber am erfolgversprechendsten bei der Behandlung des habituellen Spontanaborts ist die subkutane Gabe von kryokonserviertem Plazentagewebe in der Frühschwangerschaft. Die Methode wurde vom Akademiemitglied des Nationalen Medizinischen Instituts der Ukraine VI Grischtschenko vorgeschlagen und im Spezialisierten Städtischen Klinischen Entbindungskrankenhaus Nr. 5 in Charkow erprobt. Beschreibungen der Methoden finden sich in den Veröffentlichungen der Mitarbeiter der Abteilung für Geburtshilfe und Gynäkologie der Nationalen Medizinischen Universität Charkiw.

Patientinnen mit Antiphospholipid-Syndrom erhalten während der Schwangerschaft Aspirin (80 mg/Tag oral) und Heparin (5.000–10.000 Einheiten subkutan 2-mal täglich). Prednisolon wird ebenfalls eingesetzt, bietet jedoch keinen Vorteil gegenüber der Kombination von Aspirin und Heparin. Die APTB wird wöchentlich bestimmt. Zur Korrektur thrombophiler Störungen wird die Einnahme von 4–8 mg Folsäure pro Tag während der gesamten Schwangerschaft, Neurovitan – 1 Tablette 3-mal täglich, Acetylsalicylsäure in einer Dosis von 75 mg (außer im 3. Trimester) und Dydrogesteron in einer Dosis von 10 mg 2-3-mal täglich bis zur 24.–25. Schwangerschaftswoche empfohlen.

Theoretisch kann die Anwendung von Ciclosporin, Pentoxifyllin und Nifedipin bei habituellen Fehlgeburten wirksam sein. Allerdings ist ihre Anwendung durch schwerwiegende Nebenwirkungen eingeschränkt.

Progesteron hat in Dosen, die seinen Serumspiegel von über 10–2 μmol/l gewährleisten, eine immunsuppressive Wirkung. In letzter Zeit wird anstelle von Progesteron häufiger Dydrogesteron (Duphaston) in einer Dosierung von 10 mg 2-mal täglich verwendet. TF Tatarczuk untersuchte Frauen mit habitueller Fehlgeburt und führte eine Vorbereitung auf die Schwangerschaft durch, wobei er sie in 3 Gruppen einteilte: In Gruppe 1 erhielten die Patientinnen nur eine Anti-Stress-Therapie, in Gruppe 2 eine Anti-Stress-Therapie + Dydrogesteron 10 mg × 2-mal täglich vom 16. bis zum 26. Tag des Zyklus, Gruppe 3 nahm Dydrogesteron 10 mg vom 16. bis zum 26. Tag des Zyklus in einer Dosierung von 10 mg × 2-mal täglich ein. Die besten Ergebnisse hinsichtlich der Korrektur hormoneller und psychometrischer Parameter wurden in Gruppe II erzielt, das Interessanteste war jedoch, dass die Anwendung von Duphaston zu einer Erhöhung des Spiegels follikelstimulierender und luteinisierender Hormone in der ersten Phase und der periovulatorischen Phase beitrug.

Der Ausgang einer Schwangerschaft hängt von der Ursache und der Anzahl der in der Anamnese aufgetretenen Fehlgeburten ab.

Selbst nach vier spontanen Fehlgeburten beträgt die Wahrscheinlichkeit eines günstigen Ausgangs 60 %, bei genetischen Störungen 20–80 %, nach chirurgischer Behandlung von Geschlechtskrankheiten 60–90 %. Nach der Behandlung endokriner Erkrankungen verlaufen 90 % der Schwangerschaften normal, nach der Behandlung des Antiphospholipid-Syndroms 70–90 %.

Der prognostische Wert der Bestimmung von Zytokinen, die von T-Helferzellen Typ I sezerniert werden, wurde nachgewiesen. Auch die Ultraschalluntersuchung hat prognostischen Wert. So liegt die Wahrscheinlichkeit eines günstigen Schwangerschaftsausgangs bei einer Frau mit zwei oder mehr spontanen Fehlgeburten unklarer Ätiologie in der Anamnese bei 77 %, wenn in der 6. Schwangerschaftswoche der fetale Herzschlag festgestellt wird.

Quellen

PhD VS LUPOYAD. Gewohnheitsmäßige spontane Abtreibung // International Medical Journal, 2012, Nr. 4, S. 53-57