Untersuchung von Hirnnerven. III, IV, VI Paare: okulomotorische, blockierende und störende Nerven

Oculomotorius enthalten motorischen Fasern, die den medialen oberen und unteren geraden Muskeln des Augapfels, den unteren schrägen Muskel und des M. Levator des oberen Deckels innervate und autonomen Fasern , die in dem Ziliarganglion inneren glatten Muskeln des Auges innervate unterbrochen sind , - den Schließmuskel der Pupille und Ziliarmuskel . Trochlearis innerviert den oberen obliquus und Abducens - M. Rectus lateralis des Augapfels.

Ursachen der Diplomatie

Bei der Erfassung der Geschichte festzustellen , ob der Patient  Diplopie  und, falls vorhanden, als die Elemente sind so angeordnet doublemindedness - horizontal (VI Pathologie Paare) Vertikal (III Pathologie Paare) oder bei der Suche nach unten (Verlust IV - Paare). Monokulare Diplopie möglich mit intraokularer Pathologie, zu einer Dispersion der Lichtstrahlen auf der Netzhaut führt (für  Astigmatismus, Hornhauterkrankungen, beginnend mit  Katarakt, Glaskörperblutung) sowie  Hysterie; Bei Parese der äußeren (quergestreiften) Muskulatur des Auges kommt es nicht zur monokularen Diplopie. Das Gefühl von imaginärem Jitter von Objekten (Oszilloskopie) ist mit vestibulärer Pathologie und einigen Formen von  Nystagmus möglich.

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Die Bewegungen der Augäpfel und ihre Forschung

Es gibt zwei Formen von freundlichen Bewegungen der Augäpfel-konjugierten (Auge), in denen die Augäpfel gleichzeitig in die gleiche Richtung rotieren; und vergänglich oder diskonjugiert, in dem sich die Augäpfel gleichzeitig in entgegengesetzte Richtungen bewegen (Konvergenz oder Divergenz).

Bei der neurologischen Pathologie gibt es vier Haupttypen von Okulomotorischen Störungen.

• Missverhältnis von Augapfelbewegungen aufgrund von Schwäche oder Lähmung einer oder mehrerer quergestreifter Augenmuskeln; infolgedessen treten Strabismus (Strabismus) und Bifurkation auf, weil das fragliche Objekt in das rechte und das linke Auge projiziert wird, nicht in analoger Weise, sondern in den Disparitätsbereichen der Retina.
• Freundliche Verletzung von konjugierten Bewegungen der Augäpfel oder freundliche Lähmung des Auges: beide Augäpfel koordinieren (zusammen) hören auf sich willkürlich in die eine oder andere Richtung zu bewegen (rechts, links, unten oder oben); in beiden Augen wird der gleiche Bewegungsmangel festgestellt, während Dithering und Strabismus nicht auftreten.
• Die Kombination von Lähmung der Augenmuskeln und Lähmung des Auges.
• Spontane pathologische Bewegungen der Augäpfel, die hauptsächlich bei Patienten im Koma auftreten.

Andere Varianten von Okulomotorischen Störungen ( freundlicher Strabismus, internukleäre Ophthalmoplegie ) werden seltener beobachtet. Diese neurologischen Erkrankungen zu unterscheiden von kongenitalem Augenmuskel Ungleichgewichts tone (oder nonparalytic Strabismus nonparalytic angeborenen Strabismus, oftoforiya) , bei der die Fehlausrichtung der optischen Achsen der Augäpfel wie in Augenbewegungen in alle Richtungen und in Ruhe beobachtet. Beobachtet oft eine latenten nicht-paralytischen Schielen, in welchem die Bilder nicht auf identischen retinalen Raum bekommen können, aber dieser Mangel durch korrigierende Reflexbewegungen versteckt kompensiert wird Schielen Auge (Diffusionsbewegung). Mit Erschöpfung, psychischem Stress oder aus anderen Gründen kann die fusionale Bewegung schwächer werden und das latente Schielen wird sichtbar; in diesem Fall gibt es eine Doppelsicht in Abwesenheit einer Parese der äußeren Augenmuskeln.

Bewertung der optischen Achsenparallelität, Strabismus und Diplopie-Analyse

Der Arzt steht vor dem Patienten und fordert ihn auf, geradeaus in die Ferne zu sehen und seine Augen auf das entfernte Objekt zu richten. Normalerweise sollten die Pupillen beider Augen in der Mitte der Augenlücke sein. Die Abweichung der Achse von einer der Augäpfel nach innen (esotropia) oder nach außen (Exotropie), wenn sie direkt betrachtet und zeigt die Entfernung, die der Augapfel Achse nicht parallel (Schielen), und dass dies auf Grund Ghosting (Doppelbilder). Zum Nachweis von kleinem Strabismus kann die folgenden Techniken verwenden: Halten die Lichtquelle (z.B. Lampe) in einer Entfernung von 1 m von der Augenhöhe des Patienten, die Überwachung der Symmetrie der Reflexionen des Lichts von der Iris. In diesem Auge, dessen Achse abgelenkt ist, stimmt die Reflexion nicht mit der Mitte der Pupille überein.

Dann wird dem Patienten angeboten, einen Blick auf das Subjekt zu richten, das auf der Ebene seiner Augen (der Stift, sein eigener Daumen) ist, und wiederum das eine oder andere Auge zu schließen. Wenn das Schließen der „normalen“ Augen Auge Schielen macht zusätzliche Bewegung die Fixierung auf das Thema ( „Ausrichtung Bewegung“) zu speichern, dann ist es sehr wahrscheinlich, den Patienten angeborener Strabismus, anstatt Lähmung der Augenmuskeln. Bei kongenitalen Schielen werden die Bewegungen der einzelnen Augäpfel, wenn sie einzeln getestet werden, vollständig erhalten und durchgeführt.

Bewerten Sie die Leistung des reibungslosen Verfolgungstests. Stellen Sie die Augen des Patienten (ohne den Kopf zu drehen), um das Objekt zu überwachen, in einer Entfernung von 1 m von seinem Gesicht gehalten wird und langsam bewegt sich horizontal nach rechts, dann nach links und dann auf jeder Seite auf und ab (path Arzt Bewegungen in der Luft entsprechen den Buchstaben „H "). Folgen Sie den Bewegungen der Augäpfel in sechs Richtungen: nach rechts, nach links, nach unten und oben mit den Ableitungen der Augäpfel der Reihe nach in beide Richtungen. Sie sind daran interessiert, ob der Patient eine Doppelsicht hat, wenn er in die eine oder andere Richtung schaut. Bei der Diplopie finden Sie heraus, wenn Sie sich bewegen, in welche Richtung sich die Verdopplung verstärkt. Wenn Sie ein farbiges (rotes) Glas vor einem Auge platzieren, ist es für einen Patienten mit einem Diplom einfacher, doppelte Bilder abzugrenzen und dem Arzt zu zeigen, welches Bild zu welchem Auge gehört.

Die leichte Parese des äußeren Muskels des Auges gibt keinen erkennbaren Strabismus, aber gleichzeitig subjektiv erlebt der Patient bereits Diplopie. Manchmal kann ein Arzt genug von dem Bericht des Patienten über das Auftreten von Doppeltsehen mit einer bestimmten Bewegung haben, um festzustellen, welcher Augenmuskel betroffen ist. Fast alle Fälle von neu auftretendem Doppelsehen in den Augen sind auf die erworbene Parese oder Lähmung einer oder mehrerer quergestreifter (äußerer, extraokularer) Muskeln des Auges zurückzuführen. In der Regel führt jede neu auftretende Parese des Augenmuskels zu Diplopie. Im Laufe der Zeit verlangsamt sich die visuelle Wahrnehmung auf der betroffenen Seite und verdoppelt sich gleichzeitig. Es gibt zwei grundlegende Regeln, die bei der Analyse der Beschwerden eines Patienten über Diplopie berücksichtigt werden müssen, um festzustellen, welche der Muskeln, an denen das Auge leidet, betroffen ist:

• Der Abstand zwischen den beiden Bildern vergrößert sich in der Wirkrichtung des paretischen Muskels gesehen;
• das vom Auge mit dem gelähmten Muskel geschaffene Bild erscheint dem Patienten peripherer, dh von der neutralen Position entfernter gelegen.

Insbesondere können Sie einen Patienten fragen, dessen Diplopie vergrößert ist, wenn Sie nach links schauen, einen Gegenstand auf der linken Seite betrachten und ihn fragen, welches Bild verschwindet, wenn die Handfläche des Arztes das rechte Auge des Patienten bedeckt. Wenn das Bild, das näher an der neutralen Position liegt, verschwindet, bedeutet dies, dass das offene linke Auge für das periphere Bild verantwortlich ist und daher sein Muskel defekt ist. Da bei Betrachtung nach links Doppelbilder auftreten, ist der M. Rectus lateralis des linken Auges gelähmt.

Vollständiger Verlust des oculomotor Nervenstammes führt zu Diplopie in der vertikalen und horizontalen Ebene als Ergebnis der Schwäche des oberen, mittleren und unteren Rectus des Augapfels. Weiterhin bei voller Lähmung des Nerv ipsilateral entstehen Ptosis (Schwäche der Aufrichteinrichtung Muskels des oberen Augenlids), um die Abweichung des Augapfels nach außen und leicht nach unten (durch die Wirkung von intaktem rectus lateralis innervated Abducens und oberen schrägen Muskeln innerviert bloc Nerv) die Erweiterung der Pupille und der Verlust ihrer Reaktion auf Licht (Lähmung des Schließmuskels der Pupille).

Eine Nervenbeeinträchtigung führt zur Lähmung des M. Rectus externus und damit zur medialen Durchbiegung des Augapfels ( konvergenter Strabismus ). Wenn Sie in Richtung Niederlage schauen, erscheint die horizontale Verdoppelung. Diplopie in der Horizontalebene, die nicht von Ptosis und Veränderungen der Pupillenreaktionen begleitet ist, deutet am häufigsten auf eine Läsion des VI-Paares hin. Wenn sich die Läsion im Hirnstamm befindet, tritt neben der Lähmung des M. Rectus externus auch eine horizontale Lähmung auf.

Die Niederlage der Nervenblockade verursacht eine Lähmung des oberen schrägen Muskels und manifestiert sich dadurch, dass die Bewegung des Augapfels nach unten begrenzt wird und man sich über vertikale Doppelbilder beschwert, die am stärksten sind, wenn man nach unten und auf die gegenüberliegende Seite des Fokus blickt. Diplopie wird eingestellt, indem der Kopf auf der gesunden Seite zur Schulter geneigt wird.

Die Kombination von Lähmung der Augenmuskeln und Lähmung des Auges zeigt die Schädigung der Strukturen der Brücke des Gehirns oder Mittelhirns. Verdoppelung in den Augen, intensiviert nach körperlicher Anstrengung oder am Ende des Tages, ist typisch für Myasthenia gravis.

Bei einer signifikanten Verringerung der Sehschärfe in einem oder beiden Augen kann der Patient Diplopie selbst dann nicht bemerken, wenn eine Lähmung einer oder mehrerer Augenmuskeln vorliegt.

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Auswertung koordinierter Bewegungen von Augäpfeln

Lähmungserscheinungen entstehen als Folge von supranukleären Störungen und nicht als Folge von 3, 4 oder 6 NN-Paaren. Der Blick (Blick) in der Norm ist eine freundliche konjugierte Bewegung der Augäpfel, dh ihre koordinierten Bewegungen in einer Richtung. Es gibt zwei Arten von konjugierten Bewegungen - Sakkaden und glatte Verfolgung. Sakkaden - sehr präzise und schnell (200 ms) Phase-Tonikum Bewegungen der Augäpfel, die normalerweise zufällig oder Ansichten zu diesem Thema stattfinden (der Befehl „Blick nach rechts“, „links schauen und nach oben“, etc.), oder Reflex , wenn ein plötzlicher visueller oder akustischer Reiz eine Augenwendung (normalerweise den Kopf) zu diesem Reiz hin verursacht. Cortex Kontrolle der Sakkaden wird durch den Frontallappen der kontralateralen Hemisphäre durchgeführt.

Die zweite Art von konjugierten Bewegungen der Augäpfel - glatt Tracking: Wenn die Objektbewegung, um die Aufmerksamkeit kommt, seine Augen unwillkürlich auf ihn gerichtet und ihn folgen, versuchen, in der Zone um das Bild des Objekts zu halten von der klarsten Vision, das heißt, in den gelben Flecken. Diese Bewegungen der Augäpfel sind im Vergleich zu Sakkaden langsamer und im Vergleich dazu sind sie unwillkürlicher (Reflex). Ihre kortikale Kontrolle erfolgt durch den Parietallappen der ipsilateralen Hemisphäre.

Störungen der Augen (es sei denn , schlug Kern 3, 4 oder 6 Paare) werden nicht durch isolierte Verletzung der Bewegung jedes des Augapfels einzeln und verursachen keine Diplopie begleitet. Bei der Untersuchung des Blickes muss festgestellt werden, ob der Patient einen Nystagmus hat, der mit einem Glatt-Tracking-Test erkannt wird. Normalerweise bewegen sich Augäpfel beim Verfolgen eines Objekts sanft und freundlich. Das Auftreten von ruckelt Zucken Augäpfel (unfreiwillige Korrektur Sakkaden) eine Verletzung der Kapazität für flüssige Abtastung darstellt (je verschwindet sofort aus der besten Sicht und suchte wieder mit korrigierenden Augenbewegungen). Überprüfen Sie die Fähigkeit des Patienten, beim Blick in verschiedene Richtungen die Augen in die äußerste Position zu halten: nach rechts, nach links, oben und unten. Achten Sie darauf, ob der Patient nicht aus der mittleren Position des augeninduzierten Nystagmus erwacht, wenn er die Augen zurückzieht; Nystagmus, der die Richtung je nach Blickrichtung ändert. Schnelle Phase Blick induzierte Nystagmus auf das Auge gerichtet (von der linken schnell Nystagmus Komponente nach links gerichtet betrachtet, wenn von rechts gesehen - nach rechts, wie oben gesehen - vertikal nach oben, von der nach unten gesehen - vertikal nach unten). Beeinträchtigte Fähigkeit , Aussehen und Verfolgung Blick induzierten Nystagmus sind Anzeichen von Läsionen des Kleinhirns Verbindungen mit den Neuronen des Hirnstamms oder zentralen vestibulären Verbindungen zu glätten, und kann auch eine Folge der Aktion Seite Antikonvulsiva, Tranquilizer und andere Drogen sein. Wenn die Läsion im okzipitalen-parietalen Region, unabhängig von der Anwesenheit oder Abwesenheit von hemianopsia, langsamen Tracking - Augenreflexbewegung in Richtung der Läsion oder unmöglich ist, aber willkürliche Bewegungen und die gespeicherte Bewegung (das heißt, der Patient kann in alle Richtungen zufällige Augenbewegungen durchführt, kann aber nicht dem Objekt folgen, das sich zur Seite der Läsion bewegt). Verzögerte, fragmentierte, dis- metrische Folgebewegungen werden bei supranukleären Lähmungen und anderen extrapyramidalen Störungen beobachtet.

Um willkürliche Bewegungen von Augäpfeln und Sakkaden zu testen, bitten Sie den Patienten, nach rechts, links, oben und unten zu schauen. Schätzt die Zeit, die benötigt wird, um die Ausführung von Bewegungen zu beginnen, ihre Genauigkeit, Geschwindigkeit und Geschmeidigkeit (zeigt oft ein leichtes Anzeichen von Fehlfunktionen der freundlichen Augapfelbewegungen in Form ihres "Stolperns"). Dann wird der Patient aufgefordert, das Visier abwechselnd an den Spitzen von zwei Zeigefingern zu befestigen, die sich in einem Abstand von 60 cm vom Gesicht des Patienten und etwa 30 cm voneinander entfernt befinden. Beurteilen Sie die Genauigkeit und Geschwindigkeit willkürlicher Bewegungen von Augäpfeln.

Sakkadische dysmetria bei dem ein beliebiger Blick durch eine Reihe von ruckelt ruckeln Augenbewegungen, die typisch für begleitete die Niederlage Verbindungen des Kleinhirns, obwohl es auch in der Pathologie der Hinterhaupts und Parietallappen des Gehirns auftreten kann - mit anderen Worten, die Unfähigkeit , den Zweck Auge (gipometriya) oder „Überschwinger“ Sicht durch das Ziel zu überholen aufgrund übermßiger Amplitude Bewegungen der Augäpfel (hyper) korrigierbar durch Sakkaden anzuzeigen Defizite koordinatornyh Kontrolle. Marked Langsamkeit Sakkaden können bei Krankheiten wie hepatolentikuläre Degeneration oder auftreten Chorea Huntington. Ostro Frontallappen Schäden (Schlaganfall, entstand traumatische Hirnverletzungen, Infektionen) begleitete den Blick in der entgegengesetzten Richtung Lähmung horizontal Herds. Beide Augäpfel und Kopf gedreht in der Richtung der Läsion nach unten (Patienten zu Hause sieht „ , und wendet sich von den gelähmten Glieder weg) aufgrund der erhaltenen Funktionen gegenüber dem Rotationszentrum des Kopfes und der Augen auf die Seite. Dieses Symptom ist vorübergehend und dauert nur wenige Tage, da das Ungleichgewicht der Augen bald ausgeglichen wird. Die Fähigkeit zur Reflexverfolgung bei der frontalen Lähmung des Auges kann bestehen bleiben. Horizontale Blickparese mit Läsionen des Stirnlappens (Rinde und innere Kapsel) wird in der Regel durch Hemiparese oder Hemiplegie begleitet. Wenn die Lokalisierung der Brennpunkte im Mesencephalon Dach (praetectalen Schäden beteiligt Epithalamus Teil der hinteren Kommissur des Gehirns) entwickeln vertikale Blickparese, verbunden mit beeinträchtigter Konvergenz ( Parinaud Syndrom ); im größeren Maße steht das Auge meist auf dem Kopf. Wenn es das Gehirn der Brücke und das medialen Längsbündels wirkt, sofern diese Ebene seitliche freundliche Augenbewegung, gibt es eine Blickparese horizontal in Richtung des Herds (Augen auf der gegenüberliegenden Herd Seite des Patienten gelegt „abgewendet“ aus der brainstem Läsion und schaut auf der gelähmten Gliedmaße). Diese Lähmung des Auges dauert gewöhnlich lange.

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Bewertung von diskonjugierten Bewegungen der Augäpfel (Konvergenz, Divergenz)

Die Konvergenz wird überprüft, indem der Patient aufgefordert wird, sich auf das Objekt zu konzentrieren, das sich auf seine Augen zu bewegt. Zum Beispiel wird dem Patienten angeboten, einen Blick auf die Spitze des Malleus oder Zeigefingers zu werfen, den der Arzt seiner Nasenbrücke glatt näher bringt. Wenn sich das Objekt dem Nasenrücken nähert, drehen sich die Achsen beider Augäpfel zum Objekt hin. Gleichzeitig verengt sich die Pupille, der Ziliarmuskel entspannt sich und die Linse wird konvex. Dadurch wird das Bild des Motivs auf die Netzhaut fokussiert. Eine solche Reaktion in Form von Konvergenz, Verengung der Pupille und Akkommodation wird manchmal als Akkommodations-Triade bezeichnet. Die Divergenz ist der umgekehrte Vorgang: Wenn das Objekt entfernt wird, dehnt sich die Pupille aus und die Kontraktion des Ziliarmuskels bewirkt eine Abflachung der Linse.

Wenn eine Konvergenz oder Divergenz verletzt wird, entsteht eine horizontale Diplopie, wenn benachbarte oder gelöschte Objekte betrachtet werden.

Lähmung der Konvergenz tritt auf, wenn der Präfekturbereich des Mittelhirndaches in Höhe der oberen Hügel der Platte des Quadrupels beschädigt wird. Es kann beim Parino-Syndrom mit einer Paralyse des Auges kombiniert werden. Lähmung der Divergenz wird in der Regel durch bilaterale Läsionen von 6 Paaren von Hirnnerven verursacht.

Die isolierte Reaktion der Pupille die Unterkunft (keine Konvergenz) in jedem überprüft Augapfel einzeln: neurologische Hammerspitze oder Fingeranordnung senkrecht zu der Pupille (das andere Auge während geschlossen) in einem Abstand von 1-1,5 m, und nähert sich dann schnell das Auge, wobei der Schüler verjüngt sich. Die Rate des Schülers anschaulich Licht und Konvergenz mit der Unterkunft reagieren.

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Spontane pathologische Bewegungen von Augäpfeln

K Syndromen spontane Augen rhythmische Störungen umfasst Okulogyre Krise, starren periodischer Wechsel Vzorov syndrome „ping-pong“ ocular Bobbing (Eng.), Ocular Dipping (Eng.), Dass der Wechsel schräge Abweichung, periodisch, dass die alternierende Abweichung et al schauen. Die meisten davon Englisch: bio-pro.de/en/region/stern/magazin/...1/index.html Die Syndrome entwickeln sich mit schweren Hirnschäden, sie werden hauptsächlich bei Patienten beobachtet, die im Koma liegen.

• Okulogische Krisen - plötzlich entwickeln sich und dauern von einigen Minuten bis zu einigen Stunden die Abweichung der Augäpfel, seltener - nach unten. Sie werden bei Intoxikation mit Neuroleptika, Carbamazepin, Lithiumpräparaten beobachtet; mit Stengel-Enzephalitis, Gliom des dritten Ventrikels, Schädel-Hirn-Trauma und einigen anderen pathologischen Prozessen. Die okulogische Krise sollte von der tonischen Abweichung des Blicks nach oben unterschieden werden, die manchmal bei Patienten im Koma mit diffusen hypoxischen Hirnläsionen beobachtet wird.
• Das Syndrom des "Ping-Pong" wird bei Patienten beobachtet, die im Koma sind, es besteht in einer periodischen (alle 2-8 Sekunden) freundlichen Augenabweichung von einer extremen Position zur anderen.
• Bei Patienten mit grober Schädigung des Gehirns oder Brückenstrukturen hinteren Schädelgrube beobachtet manchmal Augen Bobbing - schnell, das Ruckeln der Augäpfel nach unten von der mittleren Position, die durch eine langsame Rückkehr in ihre zentrale Position gefolgt. Horizontale Augenbewegungen fehlen.
• "Okulares Eintauchen" ist eine Bezeichnung für langsame Bewegungen der Augäpfel, die nach wenigen Sekunden durch ihre schnelle Rückkehr in ihre ursprüngliche Position ersetzt werden. Die horizontalen Bewegungen der Augäpfel bleiben erhalten. Die häufigste Ursache ist eine hypoxische Enzephalopathie.

Schüler und Augenschlitze

Die Reaktionen der Pupille und Augenschlitze hängen nicht nur von der Funktion des Oculomotorius - Diese Parameter werden auch durch den Zustand der Netzhaut und des Sehnerven festgestellt, die afferenten Teil des Reflexbogens der Reaktion der Pupille auf Licht bildet, sowie das sympathische Einfluss auf die glatten Muskeln des Auges. Dennoch werden Pupillenreaktionen bei der Beurteilung des Zustands von 3 Paaren von Hirnnerven untersucht.

Normalerweise sind die Pupillen rund, gleich im Durchmesser. Bei gewöhnlicher Raumbeleuchtung kann der Durchmesser der Pupillen zwischen 2 und 6 mm variieren. Der Unterschied in der Pupillengröße (Anisokorie) von nicht mehr als 1 mm gilt als eine Variante der Norm. Um die direkte Reaktion der Pupille auf das Licht zu testen, wird der Patient gebeten, in die Ferne zu sehen, dann schnell die Taschenlampe einzuschalten und den Grad und die Stabilität der Pupillenverengung des Auges zu beurteilen. Die eingeschlossene Glühbirne kann von der Schläfenseite zur Seite der Seite gebracht werden, um die Akkommodationsreaktion der Pupille auszuschließen (ihre Verengung als Reaktion auf die Annäherung des Objekts). Normalerweise verengt sich die Pupille, wenn sie beleuchtet wird, diese Einschnürung ist stabil, das heißt, sie bleibt die ganze Zeit bestehen, während sich die Lichtquelle in der Nähe des Auges befindet. Wenn die Lichtquelle eliminiert wird, dehnt sich die Pupille aus. Dann wird die freundliche Reaktion der anderen Pupille ausgewertet, die als Reaktion auf die Beleuchtung des zu untersuchenden Auges auftritt. Somit doppelt beleuchten die Pupille eines Auges: das erste Licht Blick Reaktion auf Licht leuchtet Pupille und das zweite Licht, die Reaktion der Pupille eines anderen Auge beobachten. Die Pupille des unbeleuchteten Auges verjüngt sich normalerweise genau mit der gleichen Geschwindigkeit und im gleichen Ausmaß wie die Pupille des beleuchteten Auges, dh beide Pupillen reagieren normalerweise auf die gleiche Weise gleichzeitig. Der Test der abwechselnden Beleuchtung der Pupillen ermöglicht es, die Affektion des afferenten Teils des Reflexbogens der Pupillenreaktion auf Licht aufzudecken. Eine Pupille wird beleuchtet und ihre Reaktion auf Licht wird notiert, dann wird die Glühbirne schnell zum zweiten Auge bewegt und die Reaktion seiner Pupille wird erneut bewertet. Normalerweise zunächst bei Beleuchtung ersten Augenpupille zweites Auge verengt, aber dann, im Moment der Übertragung Glühlampe leicht erweitert (freundlich zur ersten Augenreaktions Licht zu beseitigen) und schließlich unter der Leitung seines Strahl wieder verjüngt (direkte Reaktion auf Licht) . Wenn die zweite Stufe des Tests wird das direkte Licht des zweiten Auges seines Schülers nicht verengt, sondern hat sich weiter (paradoxe Reaktion) zu erweitern, gibt es ein beschädigtes zuführenden Pupillarreflex Gang des Auges, dh die Niederlage seiner Netzhaut oder des Sehnervs. In diesem Fall bewirkt die direkte Beleuchtung der zweiten Pupille (Pupille des blinden Auges) keine Verengung. Dabei baut er aber freundlich auf die erste Pupille als Antwort auf die Beendigung der Erleuchtung der letzteren auf.

Um zu überprüfen, wird die Pupillenreflexe beider Augen auf der Konvergenz und Unterbringung des Patienten gebeten, zuerst schaut in die Ferne (zum Beispiel an der Wand hinter dem Arzt), und dann übertragen Sie den Blick auf den näheren Motiven (wie eine Fingerspitze, die direkt vor dem Patienten gehalten wird, die Nase Brücke). Wenn die Pupillen schmal sind, wird der Raum vor dem Test abgedunkelt. Normalerweise ist die Fixierung des Blicks auf ein nahes Objekt zu den Augen durch eine leichte Verengung der Pupillen beider Augen begleitet, mit der Konvergenz der Augäpfel kombiniert, und die Konvexität der Linse (akkommodierenden Triade) erhöhen.

So verengt sich die Pupille in der Norm als Reaktion auf direktes Licht (direkte Reaktion der Pupille auf Licht); als Reaktion auf die Beleuchtung eines anderen Auges (freundlich mit der Reaktion eines anderen Schülers auf Licht); wenn man sich auf ein nahe gelegenes Objekt konzentriert. Plötzlicher Schreck, Angst, Schmerz verursachen, dass sich die Pupillen erweitern, außer wenn die sympathischen Fasern zum Auge abgeschnitten werden.

Symptome von Läsionen

Wenn man die Breite der Augenschlitze und die Protrusion der Augäpfel schätzt, kann man Exophthalmus - Hervortreten des Augapfels aus der Augenhöhle und unter dem Augenlid - erkennen. Der einfachste Weg zum Exophthalmus kann identifiziert werden, wenn Sie hinter einem sitzenden Patienten stehen und auf seine Augäpfel herabschauen. Die Ursachen des einseitigen Exophthalmus können ein Tumor oder Pseudotumor der Orbita, Thrombose des Sinus cavernosus, Karotis-cavernosus Anastomose sein. Bilateraler Exophthalmus mit Thyreotoxikose (einseitiger Exophthalmus in diesem Zustand tritt seltener auf).

Beurteilen Sie die Position der Augenlider für verschiedene Blickrichtungen. Normalerweise bedeckt das obere Augenlid bei direkter Betrachtung die Oberkante der Hornhaut 1-2 mm. Die Ptosis (Abstieg) des oberen Augenlids ist eine häufige Pathologie, die gewöhnlich von einer konstanten Kontraktion des Frontalmuskels begleitet wird, die durch einen unfreiwilligen Versuch des Patienten, das obere Augenlid angehoben zu halten, erfolgt.

Das Fehlen des oberen Augenlids ist meist auf eine Schädigung des Okulomotorius zurückzuführen; angeborene Ptosis, die ein- oder zweiseitig sein kann; das Bernard-Horner-Syndrom; Myotone Dystrophie; Myasthenia gravis; Blepharospasmus; Ödem des Jahrhunderts aufgrund von Injektion, Trauma, Venenstauung; altersbedingte Veränderungen im Gewebe.

• Ptosis (teilweise oder vollständig) kann das erste Anzeichen einer Schädigung des N. Oculomotorius sein (sie entwickelt sich aufgrund der Muskelschwäche, die das obere Augenlid anhebt). Gewöhnlich ist es mit anderen Zeichen der Läsion von 3 Paaren der Hirnnerven kombiniert (ipsilaterale Mydriasis, Fehlen der Pupillenreaktion auf Licht, Störung der Augapfelbewegungen nach oben, unten und innen).
• Bei Bernard-Horner-Syndrom, Verengung der Augenlücke, Ptosis der oberen und unteren Augenlider wird durch funktionelle Mangel an der glatten Muskulatur der unteren und oberen Knorpel der Augenlider (Tarsalmuskeln) verursacht. Ptosis meist partiell, einseitig. Es ist mit einer Myose verbunden, die durch einen Mangel der Dilatorfunktion der Pupille verursacht wird (in Verbindung mit dem Defekt der sympathischen Innervation). Myosis ist maximal im Dunkeln.
• Ptosis mit Myotone Dystrophie (dystrophische Myotonie) bilateral, symmetrisch. Die Größe der Pupillen wird nicht verändert, ihre Reaktion auf das Licht bleibt erhalten. Es gibt andere Anzeichen dieser Krankheit.
• Wenn Myasthenia gravis Ptosis in der Regel partiell, asymmetrisch ist, kann der Schweregrad des Syndroms signifikant über den Tag variieren. Pupillenreaktionen sind nicht gestört.
• Blepharospasmus (unwillkürliche Kontraktion des zirkulären Augenmuskels) ist begleitet von einem teilweisen oder vollständigen Verschluss der Augenlücke. Leichter Blepharospasmus kann mit Ptosis verwechselt werden, aber zuerst tritt das obere Augenlid periodisch aktiv auf und es gibt keine frontale Muskelkontraktur.

Unregelmäßige Attacken der Vergrößerung und Kontraktion der Pupillen, die mehrere Sekunden dauern, werden mit den Begriffen "Hippus" oder "Wellung" bezeichnet. Dieses Symptom kann bei metabolischer Enzephalopathie, Meningitis, multipler Sklerose auftreten.

Einseitige Mydriasis (erweiterte Pupille) in Kombination mit Ptosis und Parese der äußeren Muskeln wird bei der Niederlage des N. Oculomotorius beobachtet. Die Erweiterung der Pupille ist oft das erste Anzeichen für eine Schädigung des N. Oculomotorius, wenn der Nervenstamm durch ein Aneurysma komprimiert und der Hirnstamm disloziert wird. Umgekehrt leiden bei ischämischen Läsionen von 3 Paaren (zB bei Diabetes mellitus) die zur Pupille gehenden efferenten motorischen Fasern in der Regel nicht, was für die Differentialdiagnose wichtig ist. Die einseitige Mydriasis, die sich nicht mit Ptosis und Parese der äußeren Augapfelmuskeln verbindet, ist nicht charakteristisch für die Niederlage des N. Oculomotorius. Mögliche Ursachen für solche Störungen umfassen arzneimittelinduzierte Mydriasis paralytische entstehen bei topischer Lösung von Atropin und anderem M-cholinolytics aufgebracht (die Pupille Verjüngung aufhört Anwendung von 1% Pilocarpin-Lösung in response); Schüler von Adi; spastische Mydriasis durch Kontraktion des Pupillendilatators mit Reizung innervierender sympathischer Strukturen.

Die Pupillotonie wird gewöhnlich von einer Seite beobachtet. Typischerweise dilatierte die Pupille auf der betroffenen Seite ( Anisokorie ) und ihre abnorm langsame und verlängerte (myotonische) Reaktion auf Licht und Konvergenz mit Akkommodation. Wenn die Pupille schließlich auf die Beleuchtung reagiert, nimmt die Anisokorie im Verlauf der neurologischen Untersuchung allmählich ab. Typische Denervationsüberempfindlichkeit der Pupille: Nach Instillation von 0,1% Pilocarpinlösung in das Auge wird sie scharf zu einer Punktgröße.

Pupillotoniyu in gutartigen Erkrankungen beobachtet (Holmes-Adie-Syndrom), die häufig in Familien läuft, tritt häufiger bei Frauen 20-30 Jahre alt und, zusätzlich zu „Pupillotonie“ durch verminderte oder fehlende Reflexe, tief unten (manchmal mit den Händen) begleitet werden segmentale Anhidrose (lokales Schwitzen) und orthostatische arterielle Hypotonie.

Beim Argyle Robertson-Syndrom verengt sich die Pupille, wenn der Blick fixiert wird (die Reaktion auf Akkommodationsreste), reagiert jedoch nicht auf Licht. Typischerweise ist das Argyle-Robertson-Syndrom bilateral, kombiniert mit einer unregelmäßigen Pupillenform und Anisokorie. Während des Tages sind die Pupillen von konstanter Größe, reagieren nicht auf Instillation von Atropin und anderen mydriatischen. Dieses Syndrom ist in Läsionen des Mittelhirn Reifen beobachtet, zum Beispiel Neurosyphilis, Diabetes, Multiple Sklerose, Pinealistumoren, schwerer Schädel-Hirn-Verletzung mit anschließender Expansion Aquädukt et al.

Narrow Pupille (aufgrund der Paralyse des Iris Dilatator Muskels), mit einem Teil Ptosis des oberen Augenlids (Parese der Muskeln des oberen Knorpels des Jahrhunderts) kombiniert, Anophthalmie und Verletzung auf der gleichen Seite des Gesichts des Schwitzens schlägt Bernard-Horner - Syndrom. Dieses Syndrom wird durch eine Verletzung der sympathischen Innervation des Auges verursacht. Im Dunkeln dehnt sich der Schüler nicht aus. Bernard-Horner - Syndrom häufig bei Infarkten Medulla (Zaharchenko-Wallenbergs Syndrom) und Brücken Gehirn beobachtet, Tumore des Hirnstamms (zentrale Interrupt - sympathischer absteigenden Wege aus dem Hypothalamus); Schädigung des Rückenmarks in Höhe des Ciliospinalzentrums in den lateralen Hörnern der grauen Substanz der C ₈ -Th ₂ -Segmente ; bei voller Quer Läsionen des Rückenmarks auf der Ebene dieser Segmente (Bernard-Horner - Syndrom, bilateral, mit Anzeichen einer Verletzung der sympathischen Innervation der Organe kombiniert unter dem Niveau der Läsion befinden, sowie Leitungsstörungen der freiwilligen Bewegung und Empfindlichkeit); Erkrankungen der Lungenspitze und der Pleura (Pancost-Tumor, Tuberkulose, etc.); mit Läsionen der ersten Brustwirbelsäule und des unteren Rumpfes des Plexus brachialis; Aneurysma der Arteria carotis interna; Tumoren in der Jugularöffnung, Sinus cavernosus; Tumor- oder Entzündungsprozesse in der Orbita (Unterbrechung der postganglionären Fasern vom oberen zervikalen Sympathikusknoten bis zur glatten Augenmuskulatur).

Während der Stimulation der sympathischen Fasern des Augapfels Symptome auftreten, "Rückwärts-" Symptom Bernard-Horner: Mydriasis, Expansion und canthus exophthalmos (Purfyur du Petit-Syndrom).

Bei einseitiger Sehverlust aufgrund einer Unterbrechung des vorderen Sehbahn (Retina, Sehnerv, Chiasma, die Sehbahn) verschwindet, direkte Reaktion Schüler blinde Augen auf Licht (da unterbrochen Afferenzen Pupillarreflex) und freundliche Reaktion auf Licht der Pupille der zweiten, gesunde Augen. Blinde Augenpupille ist auch in der Lage, die Pupille zu verengen, wenn die gesunde Auge (dh freundliche Reaktion ein Auge zudrücken, um Licht wird gespeichert) beleuchtet. Deshalb, wenn eine Glühbirne Taschenlampe von der gesunden in das betroffene Auge bewegt werden kann, bemerkt nicht verengt, sondern eine Erweiterung der Pupille des betroffenen Auges (wie die freundliche Reaktion auf die gesunde Augen Beleuchtung aufgehört) - ein Symptom von Marcus Gunn.

In der Studie achten Sie auch auf die Farbe und Gleichmäßigkeit der Farbe der Iris. Auf der Seite, wo die sympathische Innervation des Auges unterbrochen ist, ist die Iris heller (Fuchs-Symptom), es gibt meist andere Zeichen des Bernard-Horner-Syndroms. Eine hyaline Degeneration des Irispupillarrandes mit Depigmentierung ist bei älteren Patienten als Manifestation des Involutionsprozesses möglich. Das Symptom von Axenfeld ist durch Depigmentierung der Iris ohne die Ansammlung von Hyalin in ihm gekennzeichnet, es wird bei Störungen der sympathischen Innervation und Metabolismus beobachtet. Bei der hepatozerebralen Dystrophie wird Kupfer entlang des äußeren Irisrandes abgelagert, was sich durch eine gelblich-grüne oder grünlich-braune Pigmentierung manifestiert (Kaiser-Fleischer-Ring).