Konvergenter Strabismus

Konvergenter Strabismus (Esotropie, manifester konvergenter Strabismus) kann gleichzeitig oder paralytisch auftreten. Beim gleichzeitigen konvergenten Strabismus zeigen sich Unterschiede im Abweichungswinkel innerhalb von 5 dpt bei unterschiedlichen horizontalen Blickpositionen. Beim paralytischen konvergenten Strabismus ist der Abweichungswinkel bei unterschiedlichen Blickpositionen aufgrund einer beeinträchtigten Innervation oder Einschränkung unterschiedlich.

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Arten von konvergentem Strabismus

Akkommodativer konvergenter Strabismus

• Refraktiver konvergenter Strabismus
  • völlig entgegenkommend
  • teilweise akkommodierend
• Nicht-refraktiver konvergenter Strabismus
  • mit Konvergenzüberschuss
  • mit Akkommodationsschwäche
• Gemischter konvergenter Strabismus

Nicht-akkommodativer konvergenter Strabismus

• wesentliche infantile
• Mikrotropie
• hauptsächlich
• Überkonvergenz
• Konvergenzkrampf
• Divergenzinsuffizienz
• Divergenzlähmung
• sensorisch
• sekundär
• mit akutem Beginn
• zyklisch

Akkommodativer konvergenter Strabismus

Beim Sehen im Nahbereich sind beide Prozesse beteiligt – Akkommodation und Konvergenz. Akkommodation ist der Prozess, bei dem das Auge auf ein nahes Objekt fokussiert, was mit einer Veränderung der Linsenkrümmung einhergeht. Gleichzeitig konvergieren die Augen, um eine bifoveale Fixierung des Objekts zu erreichen. Beide Prozesse (Akkommodation und Konvergenz) hängen quantitativ mit der Objektentfernung zusammen und zeichnen sich durch ein relativ konstantes Verhältnis zwischen ihnen aus. Veränderungen des AC/A-Index sind die Hauptursache für einige Formen des konvergenten Strabismus.

Refraktiver akkommodativer konvergenter Strabismus

Der AC/A-Index bleibt unverändert. Konvergenter Strabismus ist eine physiologische Reaktion auf übermäßige Weitsichtigkeit. Üblicherweise zwischen +4,0 und +7,0 dpt. In diesem Fall geht die Akkommodationsspannung, die zum Fokussieren selbst entfernter Objekte erforderlich ist, mit einer erhöhten Konvergenz einher, die die negativen Fusionsreserven des Patienten übersteigt. Die Kontrolle geht verloren, und es tritt eine manifeste Form von konvergentem Strabismus auf. Der Unterschied im Strabismuswinkel bei der Fixierung naher und entfernter Objekte ist gering (üblicherweise <10 dpt). Strabismus tritt im Alter von 2,5 Jahren (6 Monate bis 7 Jahre) auf.

1. Durch die optische Korrektur der Weitsichtigkeit wird ein vollständiger akkommodativer konvergenter Strabismus vollständig beseitigt.
2. Durch die optische Korrektur der Hypermetropie wird ein partieller akkommodativer konvergenter Strabismus reduziert, jedoch nicht vollständig beseitigt.

Nicht-refraktiver akkommodativer konvergenter Strabismus

Ursache ist ein hoher AC/L-Index. Bei dieser Erkrankung geht eine gesteigerte Akkommodation mit einer überproportionalen Zunahme der Konvergenz einher, ohne dass eine signifikante Hyperopie vorliegt. Es gibt zwei Arten:

Übermäßige Konvergenz. Es ist gekennzeichnet durch:

Hoher AC/A-Index aufgrund erhöhter AC (Akkommodation ist normal, Konvergenz ist verbessert).

• Normaler Nahakkommodationspunkt.
• Korrekte Augenstellung beim Fixieren eines entfernten Objekts, konvergenter Strabismus beim Fixieren eines nahen Objekts.

Mit eingeschränkter Akkommodation (Hypoakkommodation). Es ist gekennzeichnet durch:

• Hoher AC/A-Index aufgrund verringerten A (schwache Akkommodation erfordert zusätzliche Anstrengungen, die mit erhöhter Konvergenz einhergehen).
• Entfernung vom nächstgelegenen Unterkunftsort.
• Beim Fixieren eines nahen Objekts ist eine zusätzliche Akkommodationsanstrengung erforderlich, was zu einer übermäßigen Konvergenz führt.

Gemischter akkommodativer konvergenter Strabismus

Eine Kombination aus Hyperopie und hohem AC/A-Index kann zu konvergentem Strabismus bei der Fixierung entfernter Objekte und einer deutlichen Vergrößerung des Deviationswinkels (> 10 dpt) bei der Fixierung naher Objekte führen. Eine Deviation bei der Fixierung entfernter Objekte wird üblicherweise mit einer Brille korrigiert. Konvergenter Strabismus bei der Fixierung naher Objekte bleibt bestehen, wenn er nicht mit einer Bifokalbrille korrigiert wird.

Behandlung des akkommodativen konvergenten Strabismus

Refraktionsfehler sollten wie oben beschrieben korrigiert werden. Für Kinder unter 6 Jahren wird eine vollständige refraktive Korrektur empfohlen, wie sie durch eine Skiaskopie bei Zykloplegie festgestellt wurde. Bei akkommodativem refraktivem konvergentem Strabismus eliminiert eine solche Korrektur den Winkel bei der Fixierung naher und ferner Objekte. Nach 8 Jahren sollte eine Skiaskopie ohne Zykloplegie (manifeste Hyperopie) durchgeführt und die maximal tolerierbare Pluskorrektur verordnet werden.

Bifokalbrillen werden bei akkommodativem Konvergenzschielen (hoher AC/A-Index) verschrieben. Sie erleichtern die Akkommodation (und damit die akkommodative Konvergenz) und ermöglichen dem Kind die bifoveale Fixierung und die korrekte Augenposition beim Fixieren eines nahen Objekts. Dies wird mit minimaler Pluskorrektur erreicht. Die bequemste Bifokalbrille ist die, bei der die Trennrille entlang der Unterkante der Pupille verläuft. Die Stärke der unteren Linsen sollte mit zunehmendem Alter schrittweise reduziert werden: In der frühen Adoleszenz ist es ratsam, auf Monofokalbrillen umzusteigen. Die endgültige Prognose bezüglich des Endes der Brillenkorrektur hängt vom AC/A-Index sowie vom Grad der Hypermetropie und des Astigmatismus ab. Eine Brille kann nur bei der Arbeit mit nahen Objekten erforderlich sein.

Eine miotische Behandlung kann bei Kindern mit akkommodativem konvergentem Strabismus aufgrund eines hohen AC/A-Index, die keine Brille tragen möchten, kurzfristig sein. Die Anfangsdosis beträgt 0,125 % Ecothiopat-Iodid oder 4 % Pilocarpin, 4-mal täglich über 6 Wochen. Bei erfolgreicher Behandlung werden Stärke und Häufigkeit schrittweise auf die minimal wirksame Dosis reduziert. Der Bildung von Ecothiopat-bedingten Iriszysten kann durch die gleichzeitige Gabe von 2,5 % Phenylephrin 2-mal täglich vorgebeugt werden. Der Wirkmechanismus der miotischen Behandlung beruht auf der Stimulation der „peripheren“ Akkommodation (d. h. die Stimulation des Ziliarmuskels in einem stärkeren Ausmaß als die Wirkung des dritten Hirnnervenpaares). Es ist weniger Akkommodationsspannung erforderlich und die akkommodative Konvergenz wird in geringerem Maße induziert. Eine mögliche Nebenwirkung ist verschwommenes Sehen beim Fixieren eines entfernten Objekts.

Die Behandlung der Amblyopie ist äußerst wichtig und sollte einer chirurgischen Korrektur vorausgehen.

Eine chirurgische Korrektur ist nach der Behandlung einer Amblyopie angezeigt, wenn eine Brille die Abweichung nicht vollständig beheben kann. Das Prinzip des chirurgischen Eingriffs besteht in der Schwächung der inneren geraden Muskeln, also der für die Konvergenz verantwortlichen Muskeln.

• Eine beidseitige Rezession der intrinsischen Muskulatur wird bei Patienten mit symmetrischer Sehschärfe auf beiden Augen durchgeführt, wenn die Abweichung bei der Fixierung eines nahen Objekts größer ist als bei einem entfernten.
• Wenn kein signifikanter Unterschied zwischen dem Nah- und Fernfixationswinkel besteht und die Sehkraft auf beiden Augen gleich ist, führen einige Chirurgen einen kombinierten Eingriff mit Resektion des medialen und lateralen Geradenmuskels durch, während andere eine beidseitige Rezession des medialen Geradenmuskels bevorzugen.
• Bei Patienten mit Restamblyopie wird eine Rezessionsresektion am amblyopen Auge durchgeführt.

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Essentieller infantiler konvergenter Strabismus

Der essentielle infantile konvergente Strabismus ist idiopathisch und entwickelt sich während der ersten sechs Lebensmonate bei gesunden Säuglingen, wenn keine Brechungsfehler und keine Einschränkungen der Augenbeweglichkeit vorliegen.

Symptome

• Der Winkel ist normalerweise groß (> 30 D) und konstant.
• Bei den meisten Patienten liegt eine alternierende Fixation in der Primärposition und eine gekreuzte Fixation des rechten Auges beim Blick nach links (Abb. 16.63b) und des linken Auges beim Blick nach rechts (Abb. 16.63a) vor. Dies kann den falschen Eindruck einer beidseitigen Abduktionsinsuffizienz erwecken, wie bei einer beidseitigen Lähmung des sechsten Hirnnervs. Die Abduktion lässt sich jedoch meist mit dem „Puppenkopfmanöver“ oder durch Drehen des Kindes demonstrieren. Ist dies schwierig, kann eine mehrstündige einseitige Okklusion die Abduktionsfähigkeit des anderen Auges demaskieren.
• Ein manifester Nystagmus ist normalerweise horizontal; wenn er manifest ist, kann er latent oder manifest-latent sein.
• Der Brechungsfehler entspricht dem Alter des Kindes (ca. +1,5 dpt).
• Asymmetrie des optokinetischen Nystagmus.
• Eine Überfunktion des unteren schrägen Bauchmuskels kann bereits initial vorhanden sein oder sich erst später entwickeln.
• Bei 80 % der Patienten kommt es bis zum Alter von drei Jahren zu einer dissoziierten vertikalen Abweichung.
• Geringe Entwicklung des binokularen Sehens.

Differentialdiagnostik

• Angeborene beidseitige Lähmung des sechsten Hirnnervenpaares, die anhand der zuvor genannten Methoden ausgeschlossen werden kann.
• Sensorischer konvergenter Strabismus aufgrund einer organischen Pathologie des Sehorgans.
• Nystagmusblock-Syndrom, bei dem der horizontale Nystagmus durch Konvergenz unterdrückt wird.
• Duane-Syndrom Typ I und III.
• Möbius-Syndrom.
• Behobener Strabismus.

Die ersten Phasen der Behandlung

Idealerweise sollte die korrekte Position der Augäpfel im Alter von 12 Monaten oder etwas später, im Alter von 2 Jahren, operativ erreicht werden, nachdem Amblyopie oder signifikante Brechungsfehler korrigiert wurden. Zunächst wird eine beidseitige Rezession der inneren geraden Augenmuskeln durchgeführt. Bei großen Winkeln kann die Rezession 6,5 mm oder mehr betragen. Eine kombinierte Überfunktion des unteren schrägen Augenmuskels muss ebenfalls berücksichtigt werden. Ein akzeptables Ergebnis ist ein residualer konvergenter Strabismus von 10 D in Verbindung mit peripherer Fusion (bekämpft Diplopie) und zentraler Suppression (bekämpft Verwirrtheit). Ein solcher residualer kleiner Winkel ist auch dann recht stabil, wenn das Kind keine bifoveale Fusion hat.

Nachbehandlung

1. Bei einer Unterkorrektur kann eine erneute Rezession des inneren geraden Muskels oder eine Resektion eines oder beider seitlichen geraden Muskeln erforderlich sein.
2. Eine Überfunktion des Musculus obliquus inferior kann sich später entwickeln, meist bis zum Alter von zwei Jahren. Eltern sollten daher darauf hingewiesen werden, dass trotz anfänglich gutem Ergebnis eine anschließende chirurgische Behandlung erforderlich sein kann. Die chirurgische Behandlung erfolgt zunächst einseitig, oft ist jedoch innerhalb von sechs Monaten auch am zweiten Auge eine Operation erforderlich. Zu den Verfahren zur Schwächung des Musculus obliquus inferior gehören Myotomie, Myektomie und Resektion.
3. Eine dissoziierte vertikale Abweichung kann mehrere Jahre nach der ersten chirurgischen Korrektur auftreten, insbesondere bei Kindern mit Nystagmus. Sie ist durch Folgendes gekennzeichnet:
   • Nach oben wanderndes Auge mit Exzyklodeviation unter einem Rollladen oder mit beeinträchtigter Aufmerksamkeit.
   • Wenn der Flap entfernt wird, bewegt sich das betroffene Auge nach unten, ohne dass es dabei zu einer Abwärtsbewegung des anderen Auges kommt.

Somit unterliegt der VDD nicht dem Heringschen Gesetz. Die Abweichung ist meist beidseitig und kann asymmetrisch sein. Eine chirurgische Behandlung ist aus kosmetischen Gründen indiziert. Die Rezession des Musculus rectus superior mit oder ohne Fadenoperation und/oder die Reposition des Musculus obliquus inferior sind häufige Eingriffe bei VDD, obwohl eine vollständige Korrektur selten erreicht wird.

In 50 % der Fälle entwickelt sich mit der Zeit eine Amblyopie.

Eine Akkommodationskomponente kann vermutet werden, wenn nach der Operation die Augenposition korrekt oder nahezu korrekt ist und anschließend eine Rekonvergenz auftritt. Um die neu auftretende Akkommodationskomponente zu korrigieren, ist daher bei allen Kindern eine erneute Refraktionsuntersuchung erforderlich.

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Grundlegender konvergenter Strabismus

Symptome

• Es liegen keine nennenswerten Brechungsfehler vor.
• Gleicher Winkel beim Fixieren von nahen und fernen Objekten.

Die Behandlung erfolgt chirurgisch.

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Übermäßige Konvergenz

Symptome

• Es liegen keine nennenswerten Brechungsfehler vor.
• Orthophorie oder leichte Esophorie beim Fixieren eines entfernten Objekts.
• Esophorie beim Fixieren eines nahen Objekts mit einem normalen oder niedrigen AC/A-Index.
• Normalerweise nächstgelegene Unterkunftsstelle.

Behandlung: beidseitiger Rückgang des inneren geraden Muskels.

Zyklischer Okulomotorikspasmus

Es handelt sich um ein periodisches Phänomen, das normalerweise hysterischer Natur ist, aber auch organischen Ursprungs sein kann (Trauma oder Tumor der hinteren Schädelgrube).

Symptome während eines Anfalls:

• Esotropie aufgrund unterstützter Konvergenz.
• Falsche Myopie aufgrund eines Akkommodationskrampfes.
• Bilaterale Miosis.

Behandlung mit Zykloplegika und Bifokalbrillen.

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Unzulänglichkeit der Divergenz

Betrifft gesunde junge Menschen.

Symptome

• Intermittierende oder konstante Esotropie beim Fixieren eines entfernten Objekts.
• Minimale oder keine Abweichung beim Fixieren eines nahen Objekts.
• Vollständige beidseitige Abduktion.
• Reduzierung negativer Fusionsreserven.
• Fehlen einer neurologischen Erkrankung.

Behandlung: prismatische Korrektur bis zur spontanen Genesung und im Falle eines Misserfolgs beidseitige Resektion der äußeren geraden Muskeln.

Divergenzlähmung

Kann sich in jedem Alter manifestieren. Eine Differentialdiagnose mit einseitiger oder beidseitiger Lähmung des sechsten Hirnnervenpaares ist notwendig. Divergenzlähmungen sind gekennzeichnet durch:

• Konvergenter Strabismus, der sich beim Blick nach außen nicht verändert oder abnehmen kann, im Gegensatz zur Lähmung des sechsten Hirnnervenpaares.
• Negative Fusionsreserven sind deutlich reduziert oder fehlen.
• Kann von neurologischen Störungen wie Kopftrauma, intrakraniellen Raumforderungen und zerebrovaskulären Unfällen begleitet sein.

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Sensorischer konvergenter Strabismus

Ursache des sensorischen konvergenten Strabismus ist eine einseitige Abnahme der Sehschärfe, die die Fusion beeinträchtigt oder verhindert, wie beispielsweise bei Katarakten, Optikusatrophie oder -hypoplasie, toxoplasmischer Retinochoroiditis oder Retinoblastom.

Bei Kindern mit Strabismus ist eine Untersuchung des Augenhintergrundes unter Mydriasis notwendig.

Sekundärer konvergenter Strabismus

Sekundärer konvergenter Strabismus ist die Folge einer übermäßigen Korrektur der Exodeviation. Bei geringer Abweichung sollte die chirurgische Korrektur um einige Monate verschoben werden, da eine spontane Besserung möglich ist.

Akuter konvergenter Strabismus

Akuter konvergenter Strabismus tritt bei plötzlicher Dekompensation des konvergenten Strabismus oder der Mikrotropie auf. Der Patient klagt über Doppelbilder. Wichtig ist der Ausschluss einer Lähmung des sechsten Hirnnervenpaares oder einer Divergenzlähmung.

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Zyklischer konvergenter Strabismus

Zyklisches Konvergentes Strabismus – CEOS ist eine sehr seltene Erkrankung, die durch abwechselnd manifestes Konvergentes Strabismus und Orthophorie über 24 Stunden gekennzeichnet ist. Die Erkrankung kann Monate oder Jahre anhalten und schließlich zu einem dauerhaften Konvergenten Strabismus führen, der eine chirurgische Behandlung erfordert.

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