Störung der Pupillengleichheit (Anisokorie)

Für die Diagnose einer Vielzahl pathologischer Zustände ist die Untersuchung der Pupillen von besonderer Bedeutung.

Ein leichter Unterschied in der Pupillengröße tritt bei 15–20 % der gesunden Menschen auf und ist angeboren. Eine ausgeprägte Anisokorie kann zwei Ursachen haben:

• I. „Ophthalmologisch“: Strukturdefekt der Irismuskulatur, Folgen von Iritis, Uveitis, Traumata, Refraktionsfehlern etc. Dabei zeigt sich oft eine unterschiedliche Sehschärfe im linken und rechten Auge.
• II. „Neurologische“ Anisokorie:
  • Anisokorie ist im Dunkeln stärker ausgeprägt
  • Bei hellem Licht ist die Anisokorie stärker ausgeprägt.

Um die Pupillen im Dunkeln (einem abgedunkelten Raum) zu untersuchen, schalten Sie alle Lichtquellen aus und halten Sie eine Taschenlampe in die Nähe des Kinns des Patienten, um ausreichend diffuses Licht für die Messung der Pupillengröße bereitzustellen.

Helles Licht wird erzeugt, indem man Lichtquellen einschaltet und den Strahl einer Taschenlampe direkt auf die Pupille richtet.

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I. Anisokorie ist im Dunkeln stärker ausgeprägt

In diesem Fall ist die Pupille kleiner, da sie sich nur schwer erweitern kann. Dabei muss zwischen vier möglichen Situationen unterschieden werden.

Eine einfache (physiologische) Anisokorie tritt bei 20 % der gesunden Menschen auf. Die Pupillen sind regelmäßig geformt und reagieren lebhaft auf Licht. Manchmal nimmt sie die Form einer „Schwingung“ an („alternierende“ Anisokorie). Die Größe der Anisokorie beträgt in der Regel weniger als 1 mm.

Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis und Anhidrose). Die Miosis ist klein, sodass die Anisokorie in einem beleuchteten Raum durchschnittlich etwa 1 mm beträgt, bei hellem Licht kleiner und im Dunkeln deutlicher erkennbar ist. Das spezifischste Anzeichen des Horner-Syndroms ist eine verzögerte Erweiterung der miotischen Pupille im Vergleich zur normalen Pupille bei Beobachtung im Dunkeln für 15–20 Sekunden.

Abnorme Regeneration. Bei einer nicht-ischämischen Schädigung des N. oculomotorius (Trauma, Kompression) können dessen regenerierende Axone (z. B. des Musculus rectus inferior) abweichend wachsen und den M. sphincter iris erreichen. In diesem Fall verengt sich beim Blick nach unten auch die Pupille. Diese Verengung der Pupille ist eine Synkinese. Obwohl die Anisokorie bei abnormer Regeneration im Dunkeln stärker ausgeprägt ist, ist die abnorme Pupille im Dunkeln schmaler und bei hellem Licht weiter.

Adies persistierende tonische (weite) Pupille ist das Ergebnis einer langfristigen Denervierung (Pupilotonie). Sie kann sich auch verkleinern. Bei der Pupilotonie weitet sich die Pupille nicht auf Licht oder reagiert nur träge darauf. Die Ursache ist noch nicht vollständig geklärt.

II. Anisokorie ist bei hellem Licht stärker ausgeprägt

In diesem Fall liegt die Anomalie in der vergrößerten Pupille, da diese sich nur schwer verengen kann. Diese Situation ist in den folgenden drei Fällen möglich.

Tonische Pupille von Eddie. Der Mechanismus der tonischen Pupille ist zweifach. Erstens führt eine Schädigung des Ziliarkörpers zu einer postganglionären parasympathischen Denervierung des Schließmuskels und des Ziliarmuskels. Sind diese Muskeln denerviert, erweitert sich die betroffene Pupille und reagiert schlecht auf Licht. Darüber hinaus erschwert die Akkommodationsstörung das Lesen.

Innerhalb weniger Tage nach der Denervierung entwickeln sich eine cholinerge Überempfindlichkeit und eine abnorme Regeneration parasympathischer Fasern. Dies führt zu einer segmentalen Lähmung und Schließmuskelkontraktion mit wurmartigen Bewegungen und langsamen tonischen Kontraktionen des Schließmuskels bei Akkommodationsversuchen. Nach Monaten oder Jahren verengt sich die tonische Pupille, und es kommt zu einer segmentalen Schließmuskellähmung mit schwacher Lichtreaktion, tonischer Pupillenreaktion auf Akkommodation und cholinerger Überempfindlichkeit.

Lähmung des Nervus oculomotorius (III). Der Nervus oculomotorius führt präganglionäre parasympathische Fasern zum Schließmuskel und Ziliarmuskel und innerviert den Musculus levator palpebrae, den Musculus rectus superior, den Musculus rectus medialis und den Musculus obliquus inferior. Klinische Manifestationen seiner Schädigung sind Ptosis, Mydriasis und Ophthalmoplegie. Die Pupille ist stärker erweitert als normal und reagiert schlecht auf Licht.

Pharmakologische Mydriasis. Eine Pupillenerweiterung kann durch die Einnahme von Sympathomimetika, die den Dilatator stimulieren, oder Anticholinergika, die den Konstriktor blockieren (Kokain, Amphetamin, Atropin, Scopalamin usw.), verursacht werden.

Isolierte, fixierte, erweiterte Pupille.Liegen keine Anzeichen einer Ophthalmoparese vor, ist die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung des dritten Nervs als Ursache einer isolierten, fixierten, erweiterten Pupille sehr gering. Varianten einer tonischen Pupillenerweiterung oder eine pharmakologische Mydriasis sollten in Betracht gezogen werden.