Chronische Enteritis - Symptome.

Die Symptome einer chronischen Enteritis bestehen aus zwei Symptomkomplexen, die als Manifestationen von Funktionsstörungen betrachtet werden sollten, die mit Veränderungen in der Struktur der Dünndarmschleimhaut einhergehen. Einer von ihnen, das lokale enterale Syndrom, wird durch eine Störung der Prozesse der parietalen (Membran-) und Hohlraumverdauung (Maldigestion) verursacht; der andere, das allgemeine enterale Syndrom, wird durch eine Störung der Aufnahme von Nahrungsbestandteilen (Malabsorption) verursacht, die zu Störungen aller Arten von Stoffwechsel und Veränderungen des Allgemeinzustands des Körpers führt.

Chronische Enteritis ersten Schweregrades ist durch Darmsymptome gekennzeichnet, II - eine Kombination von Darmsymptomen mit einer leichten Störung der Stoffwechselprozesse, III - schwere Stoffwechselstörungen mit dem Auftreten oft irreversibler Veränderungen der inneren Organe. Die Symptome einer chronischen Enteritis im Spätstadium unterscheiden sich praktisch nicht von den Symptomen anderer Erkrankungen, die mit einem Malabsorptionssyndrom einhergehen - Gluten-Enteropathie, exsudative hypoproteinämische Enteropathie, Morbus Crohn, Morbus Whipple usw. Daher ist es notwendig, Patienten mit chronischer Enteritis des dritten Schweregrades besonders sorgfältig zu untersuchen, um diese Erkrankungen auszuschließen.

Lokales enterales Syndrom. Es ist durch folgende Darmsymptome gekennzeichnet: Blähungen, Bauchschmerzen, vor allem im Mittelbauch, Blähungen (der Bauch hat die Form einer Kappe), lautes Knurren, Durchfall, seltener Verstopfung oder deren Wechsel. Die Palpation zeigt Schmerzen im Mittelbauch sowie links und oberhalb des Nabels auf Höhe des 12. Brust- und 1. Lendenwirbels (Porges-Symptom), „Plätschergeräusche“ im Bereich des Blinddarms (Obraztsov-Symptom). Der Kot hat ein toniges Aussehen, Polyfäkalien sind typisch.

Die folgenden klinischen Symptome sind charakteristisch für das lokale enterale Syndrom.

Darmerkrankungen

Chronische Enteritis ist am häufigsten durch Durchfall gekennzeichnet, die Stuhlfrequenz schwankt zwischen 4-6 und 20 Mal täglich. Manchmal bemerken Patienten unmittelbar nach dem Essen einen heftigen Stuhldrang, während der Stuhl reichlich und wässrig ist. Der Stuhlgang kann von allgemeiner Schwäche, Handzittern, Tachykardie und Blutdruckabfall begleitet sein.

Bei chronischer Enteritis ist die Stuhlmenge erhöht (Polyfäkalie), der Kot ist flüssig oder breiig, hellgelb gefärbt und enthält unverdaute Nahrungsstücke sowie Muskelfasern (Kreatorrhoe). Blut und Schleim im Kot sind untypisch. Bei hohem Fettgehalt (Steatorrhoe) wird der Kot grau, lehmig, glänzend und salbenartig. Überwiegende Fäulnisprozesses verursachen einen unangenehmen Geruch und eine alkalische Reaktion des Kots. Bei Gärungsprozessen im Darm ist der Kot schaumig, mit Gasblasen und reagiert sauer.

Das Auftreten von Durchfall bei chronischer Enteritis wird verursacht durch:

• Hypersekretion des Darms;
• erhöhter osmotischer Druck im Dünndarm;
• Darmexsudation;
• Beschleunigung des Durchgangs des Darminhalts;
• unzureichende Aufnahme von Gallensäuren im Dünndarm.

Bei leichten und mittelschweren Formen der chronischen Enteritis ist die Ursache des Durchfalls vor allem eine vermehrte Exsudation, bei schweren Formen der Erkrankung eine Hypersekretion des Darms und ein erhöhter osmotischer Druck im Dünndarm.

Das Auftreten von Durchfall bei chronischer Enteritis ist mit einer Hypersekretion des Darms, einem Anstieg des osmotischen Drucks im Dünndarm, einer Störung seiner motorischen Funktion verbunden, die zu einer Beschleunigung des Durchgangs des Darminhalts und einer Hyperexsudation des Darms führt. Bei Patienten mit chronischer Enteritis der Schweregrade I und II überwiegt Durchfall, der hauptsächlich durch eine erhöhte Exsudation verursacht wird, Grad III - häufiger durch Hypersekretion des Darms und einen Anstieg des osmotischen Drucks in der Darmhöhle. Die Untersuchung der Pathogenese von Durchfall auf molekularer Ebene hat gezeigt, dass sich im "Bürstensaum" der Dünndarmschleimhaut zwei Enzyme mit anionenstimulierter ATPase-Aktivität befinden: Na ⁺, HCO3 - ATPase und die neu isolierte NaCl/HCO ^- - ATPase, die offenbar auch an der aktiven Übertragung von Ionen von den Zellen in das Darmlumen beteiligt sind.

Blähung

Blähungen treten am Nachmittag (auf dem Höhepunkt der Darmverdauung) am stärksten auf und werden von mäßigen, diffusen Bauchschmerzen begleitet, die sich nach dem Essen verstärken und nach dem Durchgang von Gasen und dem Stuhlgang nachlassen. Bei Blähungen vergrößert sich der Bauch, der Patient wird durch einen Gürtel oder einen Riemen behindert und hat Atembeschwerden. Eine Perkussion des Bauches zeigt eine ausgedehnte Tympanitis. Blähungen gehen oft mit Herzschmerzen, Herzklopfen und manchmal paroxysmaler Tachykardie einher. Blähungen verstärken sich oft nach der Einnahme von süßer Milch und Speisen, die diese enthalten.

Bauchschmerzen

Bauchschmerzen bei chronischer Enteritis sind nicht das Leitsymptom, werden aber häufig beobachtet. Sie sind um den Nabel herum (mit überwiegender Schädigung des Jejunums) und in der rechten Beckenregion (mit überwiegender Schädigung des Ileums) lokalisiert; oft breiten sich die Schmerzen im gesamten Bauchraum aus.

Bei einer chronischen Enteritis sind folgende Arten von Bauchschmerzen möglich:

• spastisch;
• aufgrund von Blähungen;
• Mesenterium;
• Folge einer Ganglionitis;
• gemischter Natur.

Spastische Schmerzen werden durch spastische Kontraktionen des Dünndarms verursacht und sind paroxysmaler Natur und lokalisieren sich um den Nabel herum.

Schmerzen aufgrund von Blähungen sind in der Regel dauerhafter Natur, gehen mit einer Blähungen des Darms durch Gase einher und lassen nach dem Durchgang der Gase und dem Stuhlgang nach.

Mesenterialschmerzen werden durch die Entwicklung einer unspezifischen Mesadenitis verursacht. Diese Schmerzen sind konstant, stehen in keinem Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme, werden durch Anticholinergika und krampflösende Mittel nicht gelindert und verschwinden auch nach Stuhlgang und Gasableitung nicht. Die Schmerzen befinden sich entlang des Mesenteriums des Dünndarms in Richtung: rechte Beckenregion – Nabelregion – linkes Hypochondrium. Wenn das Mesenterium des Dünndarms am Entzündungsprozess beteiligt ist, treten Palpationsschmerzen an folgenden Stellen auf:

• Perges-Punkt – links und oberhalb des Nabels auf Höhe des 12. Brust- und 1. Lendenwirbels;
• Sternberg-Punkte – 1 – in der Ileozökalregion, 2 – oberhalb des Nabels rechts auf Höhe des zweiten Lendenwirbels.

Zusätzlich tritt mit der Entwicklung einer Mesoadenitis ein Kreuz-Sternberg-Symptom auf. Die Methode zur Bestimmung des Symptoms ist wie folgt. Tasten Sie mit der rechten Hand durch tiefes Gleiten den Blinddarm ab und bewegen Sie ihn nach außen und leicht nach unten. Ohne die rechte Hand loszulassen, tasten Sie mit der linken Hand die rechte Beckenregion medial des verlagerten Blinddarms ab. Bei einer Entzündung der mesenterialen Lymphknoten treten hier deutliche Schmerzen auf. Wenn der Schmerz durch eine Entzündung des Blinddarms verursacht wird, treten medial davon keine Schmerzen auf.

Schmerzen durch Ganglionitis. Bei chronischer Enteritis können die Ganglien des autonomen Nervensystems am pathologischen Prozess beteiligt sein. In diesem Fall ist der Schmerz von eigentümlicher brennender Natur, er ist konstant und lässt nach Stuhlgang und Gasabgabe sowie nach der Anwendung von krampflösenden Mitteln nicht nach.

Gemischte Schmerzen entstehen durch eine Kombination von Ursachen, die Bauchschmerzen verursachen. Am häufigsten handelt es sich dabei um eine Kombination aus krampfartigen Schmerzen und durch Blähungen verursachten Schmerzen.

Typische lokale Manifestationen einer chronischen Enteritis sind Magenknurren, Unverträglichkeit gegenüber süßer Milch, die sich in Blähungen äußert, Durchfall nach dem Verzehr von Milch und milchhaltigen Speisen. Ursache hierfür ist entweder eine Milchallergie oder ein (angeborener oder erworbener) Laktasemangel im Darm, der Milchzucker – Laktose – abbaut.

Bei einer objektiven Untersuchung des Patienten können folgende charakteristische Manifestationen lokaler enteraler Symptome festgestellt werden:

• ein grauweißer Belag auf der Zunge;
• Blähungen, vor allem in den mittleren Bereichen (bei starken Blähungen) oder Einsenkungen in verschiedenen Teilen des Bauches (bei starkem Durchfall).

VP Obraztsov wies in seinen Vorträgen auf die folgenden charakteristischen Anzeichen einer chronischen Enteritis hin:

• lautes Rumpeln beim Abtasten des Blinddarms, das durch das Eindringen von flüssigem Dünndarminhalt in den Blinddarm verursacht wird; dies ist besonders ausgeprägt bei einer Ileozäkalklappeninsuffizienz. Normalerweise rumpelt der Blinddarm beim Abtasten nicht, da der Inhalt darin ziemlich dick ist;
• Rumpeln beim Abtasten des Endabschnitts des Ileums;
• spastische Kontraktionen des terminalen Ileums.

Allgemeines enterales Syndrom. Es ist hauptsächlich durch Störungen des Proteinstoffwechsels gekennzeichnet, die mit anderen Stoffwechselverschiebungen und Veränderungen in einer Reihe von Organen und Systemen, wie z. B. dem endokrinen, hämatopoetischen und hepatobiliären System, einhergehen können.

Das allgemeine enterale Syndrom entwickelt sich bei mittelschweren und schweren Formen der Erkrankung und wird durch die Entwicklung von Maldigestion- (Verdauungsstörung im Dünndarm) und Malabsorptionssyndromen (beeinträchtigte intestinale Absorption) verursacht.

Patienten klagen über allgemeine Schwäche, Unwohlsein, Leistungsabfall, Reizbarkeit, Appetitlosigkeit, Gedächtnisstörungen, Kopfschmerzen und Schwindel. Viele Patienten entwickeln ein funktionelles Dumping-Syndrom (charakteristisch für Enteritis mit überwiegender Schädigung des Ileums). Es besteht darin, dass nach dem Verzehr von besonders kohlenhydratreichen Nahrungsmitteln aufgrund der schnellen Passage der Nahrung durch den Darm, der schnellen Aufnahme von Kohlenhydraten und der Reizung des Inselapparates Hyperinsulinismus-Phänomene auftreten: Schwitzen, Handzittern, Herzklopfen.

Patienten mit chronischer Enteritis haben trockene, schuppige, blasse oder gräuliche Haut, verminderten Turgor und Elastizität, Pigmentflecken im Gesicht und am Hals, stumpfe, brüchige Nägel, manchmal wie "Uhrgläser", und Haare, die leicht ausfallen. Die Zunge weist an den Rändern Zahnspuren auf, manchmal purpurrot, rissig, die Papillen sind verkümmert ("lackierte Zunge").

Im Zusammenhang mit Malabsorptions- und Maldigestion-Syndromen treten Stoffwechselstörungen aller Art auf.

Störungen des Proteinstoffwechsels

Störungen des Proteinstoffwechsels äußern sich durch folgende Symptome:

• fortschreitender Gewichtsverlust;
• Muskelatrophie, verminderte Muskelkraft;
• Hypoproteinämie (der Gesamtprotein- und Albumingehalt im Blut ist stark reduziert); bei einem starken Proteinabfall im Blut entwickelt sich ein hypoproteinämisches Ödem;

Ursachen für Eiweißstoffwechselstörungen bei chronischer Enteritis sind:

• verminderte Aktivität von Enzymen, die an der Proteinhydrolyse beteiligt sind (Glycin-Leucin-Dipeptidase und andere Peptidhydrolasen, Enterokinase und andere Enzyme), in der Schleimhaut des Dünndarms;
• Aminosäuremalabsorption;
• Exsudatives Enteropathie-Syndrom mit erhöhtem Proteinverlust in das Lumen des Gastrointestinaltrakts.

Störungen des Fettstoffwechsels

Der Dünndarm spielt eine wichtige Rolle im Fettstoffwechsel: Er synthetisiert Cholesterin und Triglyceride, absorbiert Fette, transportiert exogene Triglyceride (Neutralfette) in Form von Chylomikronen und endogene Lipoproteine niedriger Dichte. Einige Lipide werden mit dem Stuhl ausgeschieden.

Störungen des Fettstoffwechsels weisen folgende charakteristische Symptome auf:

• Gewichtsverlust, Verschwinden von Unterhautfettgewebe;
• Steatorrhoe (erhöhte Fettausscheidung im Stuhl);
• Veränderungen im Lipidspektrum des Blutserums (Abnahme des Cholesterin-, Phospholipid- und Triglyceridgehalts).

Die Hauptursachen für Fettstoffwechselstörungen:

• verminderte Aktivität der Lipase im Jejunum, die die Anfangsstadien der Triglyceridhydrolyse gewährleistet;
• Störungen der Verdauung und Fettaufnahme.

Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels

Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels bei chronischer Enteritis werden seltener beobachtet als Störungen des Protein- und Fettstoffwechsels, sind deutlich seltener ausgeprägt und äußern sich in folgenden Symptomen:

• fermentative Darmdyspepsie (Blähungen, Knurren, Blutungen, starke Blähungen, Durchfall). Diese Symptome werden durch die Fermentation absorbierter Kohlenhydrate unter dem Einfluss der Darmflora verursacht;
• eine Tendenz zur Senkung des Blutzuckerspiegels; ausgeprägte hypoglykämische Manifestationen werden nicht oft beobachtet;
• Milchunverträglichkeit (verursacht durch einen Mangel des Enzyms Laktase);
• flache glykämische Kurve nach Glukosebelastung.

Die Ursachen für Störungen des Kohlenhydratstoffwechsels sind:

• verminderte Aktivität von Enzymen, die Kohlenhydrate abbauen: Mangel an Laktase (bei 70–85 % der Patienten), Saccharase (bei 45–50 %), Maltase (bei 55 % der Patienten) sowie an von der Bauchspeicheldrüse produzierter α-Amylase und von Enterozyten produzierter γ-Amylase;
• beeinträchtigte Aufnahme von Kohlenhydraten im Dünndarm.

Störungen des Mineralstoffwechsels

Störungen im Mineralstoffwechsel sind äußerst charakteristisch für das schwere Malabsorptionssyndrom.

Bei 87 % der Patienten mit einer Krankheitsdauer von mehr als 10 Jahren entwickelt sich eine Hypokalzämie. Die wichtigsten Manifestationen eines Kalziummangels:

• verringerter Kalziumspiegel im Blut;
• erhöhte neuromuskuläre Erregbarkeit (Krämpfe der Arme und Beine, des Rumpfes; Muskelschmerzen; positives Chvostek-Symptom – krampfhafte Kontraktion der Gesichtsmuskeln und der entsprechenden Gesichtshälfte beim Klopfen auf den Tragus der Ohrmuschel, am Ausgang des Gesichtsnervs; positives Trousseau-Symptom – Luft wird in die Manschette des Tonometers gepumpt, die im Schulterbereich angebracht ist, und wenn der Druck darin einen Wert erreicht, der den systolischen Blutdruck übersteigt, kommt es zu einer krampfhaften Kontraktion der Hand in Form einer „Geburtshelferhand“);
• Osteoporose (in schweren Fällen des Malabsorptionssyndroms).

Der Hauptgrund für die Entstehung eines Kalziummangels ist eine gestörte Aufnahme des Kalziums im Darm.

Störung des Austauschs anderer Elektrolyte, Mikroelemente und des Wasser-Salz-Stoffwechsels.Aufgrund der Störung der Darmabsorptionsfunktion bei Patienten mit chronischer Enteritis besteht die Tendenz, dass der Natrium- und Kaliumgehalt im Plasma abnimmt, sowie der Magnesium-, Phosphor- und Spurenelementspiegel im Blut: Mangan, Kupfer, Blei, Chrom, Strontium und Vanadium.

Es kommt zu bestimmten Veränderungen im Wasser-Salz-Haushalt, die durch die Entwicklung eines sekundären Hyperaldosteronismus als kompensatorisch-adaptive Reaktion des Körpers auf eine verminderte Natriumresorption im Darm und den Verlust von Natrium und Wasser bei Durchfall verursacht werden. Eine Verletzung des Wasser-Salz-Haushalts äußert sich in Schwäche, Muskelschmerzen, vermindertem Muskeltonus, Übelkeit, Erbrechen, extrasystolischen Arrhythmien und vermindertem Blutdruck.

Von großer klinischer Bedeutung ist der Eisenmangel, der durch eine gestörte Eisenaufnahme verursacht wird und sich in folgenden Erscheinungsformen äußert:

• hypochrome Anämie durch Eisenmangel;
• trockene Haut und Schleimhäute;
• Dysphagie aufgrund atrophischer Veränderungen der Speiseröhrenschleimhaut;
• Veränderungen der Nägel (Nägel verlieren ihren natürlichen Glanz, werden brüchig, auf der Nageloberfläche bildet sich eine löffelförmige Vertiefung - Koilonychie);
• Haarbrüchigkeit und -ausfall;
• Perversion des Geschmacks- und Geruchssinns;
• atrophische Veränderungen der Magenschleimhaut, verminderte Sekretionsfunktion des Magens;
• verringerter Eisenspiegel im Blut.

Störungen des Vitaminstoffwechsels

Bei fast allen Patienten mit schwerer und mittelschwerer chronischer Enteritis kommt es zu einer Polyhypovitaminose unterschiedlichen Schweregrades.

Ein Vitamin-C-Mangel äußert sich in vermehrtem Zahnfleischbluten, Nasenbluten und der Entstehung von hämorrhagischen Hautausschlägen (bei starkem Vitamin-C-Mangel) aufgrund einer ausgeprägten Kapillardurchlässigkeit.

Ein Mangel an Vitamin B ₁₂ und Folsäure äußert sich in einer B ₁₂ (Folsäure)-Mangelanämie, deren charakteristische Symptome sind:

• hyperchrome makrozytäre Anämie;
• das Auftreten hypersegmentierter Neutrophilen in der Leukozytenformel;
• atrophische Gastritis und Fehlen von freier Salzsäure im Magensaft;
• Schädigung des Nervensystems in Form einer Funikulären Myelose.

Ein Mangel an Vitamin PP (Nikotinsäure) äußert sich in Pigmentierung der Haut an exponierten Körperstellen, Dermatitis, Geschmacksstörungen, Kribbeln und Rötung der Zunge mit Glättung der Papillen (polierte „Himbeerzunge“). Bei starkem Mangel an Vitamin PP kann es zu Demenz (bei längerem Mangel) und vermehrtem Durchfall kommen.

Ein Vitamin-A-Mangel äußert sich in trockener Haut und einer Verschlechterung der Abend- und Nachtsicht („Nachtblindheit“).

_{Ein Vitamin-B1-} Mangel äußert sich durch ein Brennen und Kribbeln in den Beinen, „Ameisenkribbeln“, Schwäche in den Beinen und verminderte Sehnenreflexe (Polyneuropathie-Syndrom).

Ein Mangel an Vitamin B2 _{führt zu} Mundwinkelrhagaden (Mundwinkelrhagaden), Cheilitis (Entzündung des Lippenrots), Dermatitis im Bereich der Nasenflügel und Nasolabialfalten.

Ein Mangel an fettlöslichem Vitamin K führt zu einer verminderten Prothrombinsynthese und Blutungsphänomenen.

Ein Vitamin-D-Mangel stört die Aufnahme von Kalzium im Darm und führt zu Hypokalzämie.

Funktionsstörung der endokrinen Drüsen

Endokrine Veränderungen unterschiedlicher Schwere werden bei 35-40% der Patienten mit chronischer Enteritis beobachtet, hauptsächlich bei mittelschweren und schweren Formen der Erkrankung. In der Regel werden klinische und laborchemische oder nur laborchemische Anzeichen einer Schädigung mehrerer endokriner Drüsen beobachtet, seltener - einer Drüse.

Eine Hypothalamus-Hypophysen-Insuffizienz äußert sich in Schwäche, Appetitlosigkeit, Durst, häufigem Wasserlassen, zunehmender Kachexie, arterieller Hypotonie, ausgeprägter Blässe der Haut, Atrophie der Genitalien und einer starken Abnahme ihrer Funktion.

Eine Schilddrüsenunterfunktion äußert sich in Gesichtsschwellungen, Schüttelfrost, trockener Haut, Gedächtnisverlust, Verstopfung, Heiserkeit, Bradykardie, Haarausfall und einem verringerten Thyroxin- und Trijodthyroninspiegel im Blut.

Bei einer Unterfunktion der Nebennierenrinde kommt es zu Hautpigmentierungen, es kommt zu einer Gewichtsabnahme, es kommt zu arterieller Hypotonie, Hypoglykämie, Hyponatriämie und Hypochlorämie und der Cortisolspiegel im Blut sinkt.

Charakteristisch ist die Entwicklung einer Unterfunktion der Geschlechtsdrüsen .

Eine Schädigung der endokrinen Drüsen trägt zur Verschlimmerung der Anämie bei Patienten mit chronischer Enteritis bei.

Die Symptome endokriner Erkrankungen werden im entsprechenden Abschnitt dieses Leitfadens ausführlich beschrieben.

Schäden an anderen Verdauungsorganen

Bei längerer und schwerer chronischer Enteritis kommt es zu Schäden an anderen Organen des Verdauungssystems - chronische Gastritis, reaktive Hepatitis, chronische Pankreatitis, die den Verlauf der chronischen Enteritis verschlimmern.

Schwere des klinischen Verlaufs

Je nach Schweregrad lokaler und allgemeiner enteraler Syndrome werden drei Schweregrade der chronischen Enteritis unterschieden.

• Die leichte Form (Grad I) ist durch das Überwiegen lokaler Darmsymptome, erhöhte Müdigkeit und leichten Gewichtsverlust (bis zu 5 kg) gekennzeichnet.
• Bei mittelschwerer Erkrankung (Grad II) kommt es bei ausreichender Ernährung zu einem stärkeren Gewichtsverlust (bis 10 kg), allgemeine Störungen (trophische Störungen, Elektrolytverschiebungen) werden stärker ausgeprägt, dominieren aber nicht das Krankheitsbild.
• Die schwere Form (Grad III) ist gekennzeichnet durch fortschreitenden Gewichtsverlust, dystrophische Veränderungen der Haut, Nägel, Haare, Symptome einer Hypovitaminose, Schmerzen in der Wadenmuskulatur, Knochen, Hypoproteinämie, Anämie, Hypotonie, Ödeme, Menstruationsunregelmäßigkeiten bei Frauen und sexuelle Schwäche bei Männern.

Leichte Formen der chronischen Enteritis sind durch einen latenten monotonen Verlauf gekennzeichnet, mittelschwere und schwere Formen durch einen rezidivierenden und kontinuierlich wiederkehrenden Verlauf. Ein latenter Verlauf tritt bei sekundären Formen der chronischen Enteritis auf, die sich im Zusammenhang mit anderen chronischen Erkrankungen der Verdauungsorgane entwickelt haben. Der monotone Verlauf ist durch Seltenheit und Episodizität des Auftretens enteraler Symptome ohne Tendenz zur Intensivierung gekennzeichnet. Der rezidivierende Verlauf verläuft mit einem deutlichen Wechsel von Phasen der Exazerbation und Remission sowie lebhaften klinischen Manifestationen der Erkrankung während der Exazerbation, deren Häufigkeit höchstens dreimal pro Jahr beträgt. Der kontinuierlich wiederkehrende Verlauf unterscheidet sich vom rezidivierenden durch die kurze Dauer deutlicher Intervalle (im Durchschnitt 2 bis 4 Wochen) zwischen Phasen der Besserung und Verschlechterung sowie das Ausbleiben einer vollständigen Beseitigung der klinischen Krankheitssymptome.

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