Chronische Gastritis

Chronische Gastritis ist eine Gruppe chronischer Erkrankungen, die morphologisch durch entzündliche und dystrophische Prozesse, gestörte physiologische Regeneration und infolgedessen Atrophie des Drüsenepithels (mit progressivem Verlauf), intestinale Metaplasie sowie Störungen der sekretorischen, motorischen und endokrinen Funktionen des Magens gekennzeichnet sind.

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Epidemiologie

Die Krankheit ist weit verbreitet und betrifft mehr als die Hälfte der erwachsenen Bevölkerung. Allerdings suchen nur 10–15 % der Betroffenen einen Arzt auf. Chronische Gastritis macht 85 % aller Magenerkrankungen aus.

Die Prävalenz einer chronischen Gastritis wird auf etwa 50–80 % der gesamten erwachsenen Bevölkerung geschätzt; mit zunehmendem Alter nimmt die Inzidenz einer chronischen Gastritis zu. Die überwiegende Mehrheit der Fälle einer chronischen Gastritis (85–90 %) ist mit einer Helicobacter-pylori-Infektion verbunden, deren ätiologische Rolle nachgewiesen ist.

Chronische Autoimmungastritis, gekennzeichnet durch die Bildung von Antikörpern gegen Parietalzellen und den Castle-Intrinsic-Faktor, tritt bei Frauen dreimal häufiger auf. Bei solchen Patienten besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für perniziöse Anämie.

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Ursachen chronische Gastritis

Eine Infektion mit Helicobacter pylori ist die häufigste Ursache einer chronischen Gastritis. Untersuchungen zufolge ist Helicobacter pylori in 95 % der Fälle die Ursache einer Gastritis.

1983 isolierten B. Marshall und D. Warren aus einer Biopsie der Magenschleimhaut eines Patienten mit Antrumgastritis den Mikroorganismus Helicobacter pylori. Helicobacter pylori sind mikroaerophile, nicht-negative Bakterien mit einer gekrümmten S- oder leicht spiralförmigen Gestalt. Die Bakterien sind 0,5–1,0 µm dick und 2,5–3,5 µm lang. Die Bakterienzelle ist mit einer glatten Membran bedeckt, einer der Pole trägt 2 bis 6 monomere Flagellen. Derzeit sind 9 Helicobacter-Arten bekannt. Es wurde festgestellt, dass Helicobacter eine Reihe von Enzymen produziert: Urease, alkalische Phosphatase, Glucosphosphatase, Protease, Mucinase, Phospholipase, Superoxiddismutase sowie Hämolysin, vakuolisierendes Zytotoxin, ein Protein, das die Salzsäuresekretion hemmt, und Adhäsinproteine.

Aufgrund seiner Struktur und der Produktion der oben genannten Substanzen ist Helicobacter pylori in der Lage, Schutzbarrieren in der Magenhöhle zu überwinden, sich an die Zellen des Magenepithels anzuheften, die Magenschleimhaut zu besiedeln, diese zu schädigen und die Entstehung einer chronischen Gastritis zu verursachen.

Der natürliche Lebensraum von Helicobacter ist die Magenschleimhaut. Darüber hinaus findet man sie oft tief in der Magengrube, wo sie sich in den interzellulären Verbindungen konzentrieren. Helicobacter haftet auch an den Zellen der Magenschleimhaut.

Dank der Geißeln bewegen sich die Bakterien korkenzieherartig und kommen mit dem Magenepithel in Kontakt.

Die günstigsten Bedingungen für die Existenz von Helicobacter sind eine Temperatur von 37–42 °C und ein pH-Wert des Mageninhalts von 4–6, aber Bakterien können auch in einer Umgebung mit einem pH-Wert von 2 überleben.

Zwei Umstände tragen zu einer Abnahme der Helicobacter-Kolonisierung bei: eine ausgedehnte Atrophie der Magendrüsen mit intestinaler Metaplasie des Magenepithels und Hypochlorhydrie.

Derzeit gilt die Rolle von Helicobacter bei der Entstehung einer chronischen Gastritis als erwiesen. Eine durch Helicobacter verursachte chronische Gastritis wird als Helicobacter bezeichnet oder mit einer Helicobacter-Infektion in Verbindung gebracht. Sie macht etwa 80 % aller Arten chronischer Gastritis aus.

Wissenschaftlichen Untersuchungen zufolge verursacht H. pylori in 95 % der Fälle eine Antrumgastritis und in 56 % eine Pangastritis.

Es wurde ein nahezu 100%iger Zusammenhang zwischen einer Helicobacter-Infektion, chronischer Gastritis und Magengeschwüren festgestellt.

Helicobacter-Infektionen sind in der Bevölkerung weit verbreitet. Sie treten häufiger in der älteren Altersgruppe auf, und in Industrieländern kann im Alter von 60 Jahren mehr als die Hälfte der Bevölkerung infiziert sein. In Entwicklungsländern ist die Infektion deutlich stärker verbreitet und das Infektionsalter ist deutlich niedriger.

Laut Marshall (1994), dem Entdecker von Helicobacter pylori, kommt H. pylori in Industrieländern bei 20 % der über 40-Jährigen und bei 50 % der über 60-Jährigen vor.

Es ist mittlerweile erwiesen, dass die Infektionsquelle der Mensch ist – ein Patient oder ein Bakterienträger (Mitchell, 1989). Helicobacter kommt in Speichel, Kot und Zahnbelag vor. Die Übertragung erfolgt oral und fäkooral. Auch bei Magensondierungen und Fibrogastroskopie ist eine oral-orale Infektion möglich, wenn bei der Sterilisation von Endoskopen und Sonden unzureichende Desinfektionsmethoden angewendet werden. Unter ungünstigen Bedingungen nimmt Helicobacter eine kokkoidale Form an, verharrt in einem Ruhezustand und verliert aufgrund verminderter Enzymaktivität seine Vermehrungsfähigkeit. Unter günstigen Bedingungen wird Helicobacter jedoch wieder aktiv.

Die chronische Helicobacter-Gastritis ist zunächst im Antrumbereich lokalisiert, im weiteren Krankheitsverlauf wird dann der Magenkörper oder der gesamte Magen (Pangastritis) in das Krankheitsgeschehen einbezogen.

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Autoimmunfaktor

In etwa 15–18 % der Fälle wird eine chronische Gastritis durch die Entwicklung von Autoimmunprozessen verursacht – die Bildung von Autoantikörpern gegen die Parietalzellen (Auskleidungszellen) der Magenschleimhaut, die Salzsäure und den Castle-Intrinsic-Faktor-Gastromukoprotein produzieren.

Die Autoimmungastritis ist im Magenfundus und im Magenkörper lokalisiert; in diesen Bereichen konzentrieren sich die Belegzellen.

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Duodenogastrischer Reflux

Eine häufige Ursache der chronischen Gastritis ist der duodenogastrische Reflux. Er entsteht durch eine mangelhafte Pylorusverschlussfunktion, eine chronische Duodenostase und eine damit verbundene Hypertonie im Duodenum.

Beim duodenogastralen Reflux wird Duodenal- und Pankreassaft, vermischt mit Galle, in den Magen geworfen, was zur Zerstörung der Schleimhautbarriere (vor allem im Magenantralbereich) und zur Bildung einer Refluxgastritis führt. Häufig entsteht eine solche Gastritis als Folge einer Magenresektion und rekonstruktiver Operationen am Magen.

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Behandlung mit Gastrotropika

In einigen Fällen entwickelt sich eine chronische Gastritis vor dem Hintergrund der Behandlung (insbesondere bei langfristiger oraler Verabreichung) mit Arzneimitteln, die die Magenschleimhaut schädigen und die schützende Schleimhautbarriere zerstören. Zu diesen Arzneimitteln gehören Salicylate (hauptsächlich Acetylsalicylsäure); NSAIDs (Indomethacin, Butadien usw.); Kaliumchlorid; Reserpin und es enthaltende Arzneimittel; Medikamente gegen Tuberkulose usw.

Nahrungsmittelallergie

Nahrungsmittelallergien gehen häufig mit gastrointestinalen Erkrankungen einher, insbesondere mit chronischer Gastritis. Patienten mit Nahrungsmittelallergien weisen häufig entzündliche Veränderungen der Magenschleimhaut auf, eine Zunahme der Plasmazellen, die die Immunglobuline E, G und M synthetisieren. In Biopsien der Magenschleimhaut finden sich eosinophile Infiltrationen und Mastzellen.

Eine chronische Gastritis kann sich bei Nahrungsmittelallergien gegen Milchprodukte, Fisch, Eier, Schokolade usw. entwickeln. Die Rolle von Nahrungsmittelallergien bei der Entwicklung einer chronischen Gastritis wird durch das Verschwinden des klinischen und histologischen Bildes der Krankheit vor dem Hintergrund der Eliminierung des Allergenprodukts belegt.

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Ernährungsfaktor

In den letzten Jahren, nachdem die führende Rolle von Helicobacter pylori bei der Entwicklung einer chronischen Gastritis festgestellt wurde, wird dem Ernährungsfaktor nicht mehr so große Bedeutung beigemessen wie zuvor. Klinische Beobachtungen deuten jedoch darauf hin, dass die folgenden Faktoren eine gewisse Bedeutung bei der Entwicklung einer chronischen Gastritis haben können:

• Störung des Essrhythmus (unregelmäßiges, hastiges Essen mit unzureichendem Kauen der Nahrung);
• Verzehr von minderwertigen Lebensmitteln;
• Missbrauch von sehr scharfem Essen (Pfeffer, Senf, Essig, Adjika usw.), insbesondere bei Menschen, für die eine solche Ernährung nicht üblich ist. Es wurde festgestellt, dass Extrakte die Produktion von Magensaft und Salzsäure signifikant erhöhen und bei längerer, langjähriger Anwendung die Funktionsfähigkeit der Magendrüsen beeinträchtigen. Marinaden, geräucherte Lebensmittel und stark frittierte Speisen können bei häufigem Verzehr eine chronische Gastritis verursachen. Versuche an Hunden zeigten, dass die systematische Fütterung mit rotem gemahlenem Pfeffer zunächst eine Gastritis mit erhöhter und dann verringerter Magensekretion verursachte.
• Auch der übermäßige Verzehr von sehr heißen oder sehr kalten Speisen trägt zur Entstehung einer chronischen Gastritis bei.

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Alkoholmissbrauch

Alkohol führt bei häufigem und längerem Konsum zunächst zur Entwicklung einer oberflächlichen Gastritis und später zur atrophischen Gastritis. Die Wahrscheinlichkeit, eine chronische Gastritis zu entwickeln, ist besonders hoch beim Konsum von starken Getränken und Alkoholersatz.

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Rauchen

Langjähriges Rauchen trägt zur Entwicklung einer chronischen Gastritis (der sogenannten Rauchergastritis) bei. Nikotin und andere Bestandteile des Tabakrauchs stören die Regeneration des Magenepithels, erhöhen zunächst die sekretorische Funktion des Magens und verringern sie dann wieder. Zudem schädigen sie die schützende Schleimhautbarriere.

Die Auswirkungen berufsbedingter Gefahren

Industrielle Faktoren können die Entwicklung einer berufsbedingten toxischen Gastritis verursachen. Dies kann auftreten, wenn schädliche Bestandteile der Luft verschluckt werden: Kohle, Metall, Baumwolle und andere Staubarten, Säuredämpfe, Laugen und andere giftige und reizende Substanzen für die Magenschleimhaut.

Einfluss endogener Faktoren

Zu den endogenen Faktoren, die eine chronische Gastritis verursachen, gehören:

• chronische Infektionen (Mundhöhle, Nasopharynx, unspezifische entzündliche Erkrankungen der Atemwege, Tuberkulose usw.);
• Erkrankungen des endokrinen Systems;
• Stoffwechselstörungen (Fettleibigkeit, Gicht);
• Eisenmangel im Körper;
• Erkrankungen, die zu Gewebehypoxie führen (Lungen- und Herzversagen unterschiedlicher Ursache);
• Autointoxikation bei chronischer Niereninsuffizienz (Freisetzung toxischer Produkte des Stickstoffstoffwechsels durch die Magenschleimhaut).

Unter den endogenen Faktoren sind chronisch-entzündliche Erkrankungen der Bauchorgane aufgrund ihrer signifikanten Prävalenz von größter Bedeutung (chronische Cholezystitis, Pankreatitis, Hepatitis, Enteritis, Kolitis). Diese Erkrankungen gehen mit neuroreflexiven Störungen der motorischen Evakuierungsfunktion des Magens, Reflux des Zwölffingerdarminhalts mit Gallensäuren und Pankreasenzymen einher, die die Magenschleimhaut schädigen; Reflexstörungen der Durchblutung der Magenschleimhaut; direkter Übergang des Entzündungsprozesses in den Magen; Intoxikation und allergische Wirkungen auf die Magenschleimhaut.

Auch endokrine Erkrankungen sind häufig eine Ursache für chronische Gastritis.

Bei chronischer Nebenniereninsuffizienz nimmt die Magensekretion ab und es kommt zu einer Atrophie der Magenschleimhaut. Bei diffusem toxischem Kropf nimmt die Magensekretion zunächst zu, und dann entwickelt sich eine chronische Gastritis mit verminderter Sekretionsfunktion. Diabetes mellitus geht oft mit einer Atrophie der Magenschleimhaut einher. Bei Hypothyreose entwickelt sich eine chronische Gastritis mit verminderter Sekretionsfunktion. Bei Morbus Itsenko-Cushing und Hyperparathyreoidismus – mit erhöhter Sekretionsfunktion.

Wahrscheinlich kommt es bei endokrinen Erkrankungen zu ausgeprägten dystrophischen Veränderungen der Schleimhaut, Störungen ihrer Sekretionsfunktion und später zu Entzündungen.

Unter allen oben genannten Ursachen einer chronischen Gastritis sind eine Helicobacter-Infektion und Autoimmunfaktoren die bedeutendsten und zuverlässigsten; dementsprechend wird zwischen Helicobacter- und Autoimmungastritis unterschieden.

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Pathogenese

Pathogenese der Helicobacter-Gastritis

Helicobacter pylori gelangt über kontaminierte Nahrungsmittel, verschluckten Speichel oder über die Oberfläche eines nicht ausreichend desinfizierten Gastroskops oder einer Magensonde in das Magenlumen.

Harnstoff ist im Magen vorhanden und gelangt durch Schwitzen aus dem Blutkreislauf durch die Kapillarwand. Unter dem Einfluss des Enzyms Urease bildet Helicobacter pylori aus Harnstoff Ammoniak. Ammoniak neutralisiert die Salzsäure im Magensaft und schafft ein lokales alkalisches Milieu um Helicobacter pylori, das dessen Existenz sehr begünstigt.

Darüber hinaus wird unter dem Einfluss des von Helicobacter abgesonderten Enzyms Mucinase das im Magenschleim enthaltene Protein Mucin zerstört. Infolgedessen bildet sich um den Helicobacter eine Zone lokaler Verringerung der Viskosität des Magenschleims.

Aufgrund der Ammoniakumgebung und der lokalen Schleimzone mit reduzierter Viskosität sowie der Spiralform und hohen Mobilität dringen Helicobacter-Bakterien aus dem Magenlumen leicht in die schützende Schleimschicht ein und haften am Integumentargrubenepithel des Magenantralteils. Einige Helicobacter-Bakterien dringen durch die Interepithelräume in die Lamina propria ein.

Anschließend durchdringt Helicobacter pylori die schützende Schleimschicht und erreicht die Schleimhaut, die mit schleimproduzierenden Epithelzellen sowie endokrinen Zellen ausgekleidet ist, die Gastrin und Somatostatin produzieren.

Nur auf der Oberfläche schleimbildender Zellen des Zylinderepithels befinden sich Rezeptoren für Helicobacter-Adhäsine.

Es gibt 5 Klassen von Helicobacter-Adhäsinen (Logan, 1996):

• Klasse 1 – Fimbrienhämagglutinin; Hämagglutinin spezifisch für Sialinsäure (20 kDa);
• Klasse 2 – Nicht-fimbrienförmige Hämagglutinine: Sialinsäure-spezifische (60 kDa), nicht identifizierte Oberflächenhämagglutinine;
• Klasse 3 – Lipidbindende Gangliotetraosylceramide;
• Klasse 4 – Sulfamucin-Bindemittel (Sulfatid, Heparansulfat);
• Klasse 5 – Adhäsine, die mit Antigenen von Erythrozyten der Blutgruppe O(I) interagieren (Lewis).

Helicobacter-Adhäsine binden an Rezeptoren des Magenepithels. Diese Bindung und die Lokalisation von Helicobacter auf der Oberfläche der Magenschleimhaut wirken sich schädigend auf Epithelzellen aus, es kommt zu dystrophischen Veränderungen und ihre funktionelle Aktivität nimmt ab. Helicobacter vermehrt sich intensiv, besiedelt (kolonisiert) die Schleimhaut des Magenantralteils vollständig und verursacht deren Entzündung und Schädigung durch folgende Hauptmechanismen:

• Helicobakterien scheiden die Enzyme Phospholipase, Protease und Mucinase aus, die die schützende Schleimhautbarriere des Magens zerstören.
• Helicobakterien zerlegen mit Hilfe des Enzyms Urease Harnstoff in Ammoniak und CO2, was zu einer starken Alkalisierung der Membranen der Zellen des Magenepithels führt, die Homöostase der Zellen stört, ihre Dystrophie und ihren Tod verursacht und das Eindringen von Helicobacter in die Schleimhaut erleichtert;
• Ammoniak, das unter dem Einfluss von Helicobacter pylori gebildet wird, hat eine doppelte Wirkung auf die endokrinen Zellen der Magenschleimhaut: Die Gastrinsekretion wird verstärkt und Somatostatin unterdrückt, was zu einer erhöhten Salzsäuresekretion und natürlich zu einem erhöhten Säuregehalt des Magensaftes führt. Letzterer Umstand sollte im Anfangsstadium einer Helicobacter-pylori-Infektion als aggressiver Faktor angesehen werden;
• Helicobacter induziert die Produktion und Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Makrophagen und Leukozyten reagieren zuerst auf das Eindringen von Helicobacter in die Magenschleimhaut. Diese Zellen dringen in die Magenschleimhaut ein und phagozytieren Helicobacter und damit dessen Antigene. Anschließend werden T-Helfer-Lymphozyten aktiviert (unter dem Einfluss von Makrophagen sezerniertem Interleukin-1), die die Blastentransformation von B-Lymphozyten in Plasmazellen sicherstellen. Letztere produzieren Antikörper gegen Helicobacter. Macchia et al. (1997) fanden heraus, dass Helicobacter Hitzeschockproteine produziert, die die Antikörperbildung initiieren. Während der Phagozytose von Helicobacter und der Bildung von Antikörpern gegen Helicobacter werden verschiedene Zytokine freigesetzt, die an der Entwicklung des Entzündungsprozesses in der Magenschleimhaut beteiligt sind. Die gebildeten Antikörper gegen Helicobacter gelangen nicht nur ins Blut, sondern auch in die submuköse Schicht des Magens, wo sie an Helicobacter binden, deren Toxine neutralisieren und zu deren Absterben beitragen. In der Magenschleimhaut steigt die Produktion von überwiegend IgA-Antikörpern an, die die Adhäsion von Helicobacter verhindern können, indem sie die Rezeptoren blockieren, mit denen sie an Epithelzellen haften. Somit sind es IgA-Antikörper, die bei einer Helicobacter-Infektion eine schützende Rolle spielen. Bei chronischer Helicobacter-Gastritis ist die Schutzfunktion von Anti-Helicobacter-Antikörpern der IgA-Klasse jedoch eindeutig unzureichend. Zusammen mit IgA werden IgG- und IgM-Antikörper gebildet, die das Komplement aktivieren und die Entwicklung einer neutrophilen Reaktion einleiten;
• Als Reaktion auf die Interaktion von Helicobacter mit dem Magenepithel produziert dieses große Mengen an Interleukin-1 und Interleukin-8. Dieser Prozess wird durch das Endotoxin von Helicobacter stimuliert. Interleukine-1 und 8 bewirken eine Chemotaxis der Neutrophilen und stimulieren deren Bildung freier Radikale, die das Magenepithel schädigen. Zytokine bewirken zudem eine Degranulation der Mastzellen und die Freisetzung von Histamin aus diesen, was die Gefäßpermeabilität stark erhöht und den Eintritt von Neutrophilen, Lymphozyten und Makrophagen in den Entzündungsbereich fördert.
• Vollwertige S-förmige Formen von Helicobacter produzieren Zytotoxine - vakuolisierendes und CaGA-Toxin ("assoziiertes" Protein), unter deren Einfluss die Magenschleimhaut ausgeprägte strukturelle Veränderungen erfährt. Das Ausmaß der Schädigung der Magenschleimhaut kann erheblich sein - bis hin zur Bildung von Erosionen oder sogar Geschwüren. Dies wird durch die Stimulation der Produktion von Interleukin-8 - einem intensiven Mediator von Entzündungsreaktionen - durch das vakuolisierende Toxin und das CaGA-Toxin erleichtert. Im Geschwür selbst gibt es kein Helicobacter, da es keine Adhäsions- und Epithelzellen enthält. Wenn Helicobacter kein vakuolisierendes Zytotoxin produziert, treten keine Erosionen und Geschwüre auf und der Prozess der Schädigung der Magenschleimhaut stoppt im Stadium der chronischen Gastritis.

Somit hat eine Helicobacter-Infektion nicht nur eine lokale pathogene Wirkung auf die Magenschleimhaut (immuninflammatorischer Prozess mit Migration und Infiltration immunkompetenter Zellen in den Entzündungsort, deren Aktivierung, Synthese von Entzündungsmediatoren und Zerstörung), sondern verursacht auch eine systemische spezifische humorale und zelluläre Immunantwort mit der Entwicklung antikörperabhängiger und zellvermittelter Mechanismen der chronischen Gastritis. Die chronische Helicobacter-Gastritis ist zunächst im Antrum lokalisiert (Frühstadium). Bei längerer Infektion und fortschreitender Erkrankung breitet sich der Entzündungsprozess vom Antrum auf den Magenkörper aus, atrophische Veränderungen der Magenschleimhaut beginnen deutlich zu überwiegen und es entwickelt sich eine diffuse atrophische Pangastritis (Spätstadium der Erkrankung).

In diesem Stadium sind Helicobacter pylori nicht mehr nachweisbar. Dies liegt vermutlich daran, dass es mit der Atrophie der Magenschleimhaut zu einer Drüsenatrophie und einer Umwandlung des Magenepithels in Darmepithel (Metaplasie) kommt, dem Rezeptoren für Helicobacter pylori-Adhäsine fehlen.

Eine langfristige Infektion der Magenschleimhaut mit Helicobacter pylori führt zu dauerhaften Schäden am Magenepithel. Als Reaktion auf diesen langfristigen schädigenden Faktor nimmt die Proliferation von Zellen des Magenepithels stark zu, was ebenfalls dauerhaft wird. Das intensiv proliferierende Epithel reift vollständig aus, wobei die Proliferationsprozesse gegenüber den Reifungs- (Differenzierungs-)Prozessen der Zellen überwiegen.

Die Proliferation wird durch die Schwächung der Funktion von Chalonen (diese intrazellulären Hormone hemmen die Zellteilung) sowie durch die Schädigung der interzellulären Kontakte durch Helicobacter verstärkt. Die Schwächung der interzellulären Kontakte ist eine bekannte Ursache für die Stimulation der Zellteilung.

Wenn die Helicobacter-Gastritis im Antrumabschnitt lokalisiert ist (Antrumgastritis), ist die Sekretionsfunktion des Magens erhöht oder normal. Die Steigerung der Säure- und Pepsin-sezernierenden Funktion des Magens ist mit dem Erhalt der Hauptdrüsen (im Körper und Fundus des Magens) sowie mit der Abschaltung des Mechanismus zur Regulierung der Säurebildungsfunktion durch den betroffenen Antrumabschnitt verbunden. Normalerweise beginnt, wenn die Wasserstoffionenkonzentration im Antrumabschnitt einen pH-Wert < 2 erreicht, die Hemmung der Gastrinsekretion, was dementsprechend die Sekretionsaktivität der Hauptdrüsen des Magens reduziert. Bei einer Antrumgastritis ist dieser Regulationsprozess gestört, was zu einer anhaltenden Überfunktion der Hauptdrüsen des Magens und einer Überproduktion von Salzsäure und Pepsin führt.

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Pathogenese der Autoimmungastritis

Autoimmungastritis wird viel seltener beobachtet als Helicobacter. Diese Variante der Gastritis ist durch eine Kombination mit B12-Folatmangelanämie gekennzeichnet, seltener ist eine Kombination mit Morbus Adcison (chronische primäre Nebennierenrindeninsuffizienz), Hypoparathyreoidismus und Autoimmunthyreoiditis. Bei der Autoimmungastritis werden von Anfang an die Hauptdrüsen des Magens im Körper und im Fundus des Magens geschädigt. Das charakteristischste Merkmal der Autoimmungastritis ist die schnelle Entwicklung einer diffusen Atrophie der Magenschleimhaut, die durch die Produktion von Autoantikörpern gegen Belegzellen und den internen Faktor - Gastromu-Coprotein - verursacht wird.

Antikörper binden an die Mikrovilli des intrazellulären Tubulussystems der Belegzellen.

Bei chronischer Autoimmungastritis gibt es verschiedene Arten von Autoantikörpern gegen Parietalzellen:

• „klassische“ Autoantikörper gegen mikrosomale Antigene der Belegzellen;
• zytotoxische Antikörper (spezifisch für Autoimmungastritis, Ayer, 1990);
• Antikörper gegen Gastrin-bindende Proteine blockieren Gastrinrezeptoren;
• Antikörper gegen die H+-K+-ATPase, die die Funktion der Protonenpumpe bei der Salzsäuresekretion gewährleistet.

Diese Antikörper finden sich bei 30 % der Patienten mit Autoimmungastritis, sie blockieren die Funktion der Protonenpumpe und sind für die Entstehung von Hypo- und Achylie verantwortlich.

Es gibt zwei Arten von Antikörpern gegen den Intrinsic-Faktor (Gasstromukoprotein):

• Blockierung der Bindung von Vitamin B12 an den Intrinsic-Faktor;
• bildet einen Komplex mit Vitamin B12.

Zirkulierende Antikörper schädigen die Fundusdrüsen. Der Mechanismus dieser Schädigung ist unterschiedlich.

Es wurde festgestellt, dass Autoantikörper mithilfe von Komplement eine spezifische zytotoxische Wirkung auf Belegzellen haben können. Einige Belegzellantikörper besitzen die Fähigkeit, Komplement zu binden. Dadurch sind sie an der Zerstörung der Magenschleimhaut beteiligt. Darüber hinaus tritt ein antikörperabhängiger und zellvermittelter zytotoxischer Effekt auf.

Lokale humorale und zelluläre Immunmechanismen spielen eine wichtige Rolle bei der Schädigung des Magenepithels bei chronischer Autoimmungastritis. Es wurden Besonderheiten der zellulären Infiltration der Schleimhaut bei Autoimmungastritis festgestellt. Im Magenfundus wurde ein sechsfacher Anstieg des Gehalts an B-Lymphozyten und T-Helferlymphozyten festgestellt. Gleichzeitig nimmt die Anzahl der IgA-Plasmazellen stark ab und die Anzahl der IgG-Plasmazellen zu. Eine lokale Dominanz von IgG wird derzeit als Verletzung der lokalen humoralen Immunität angesehen, die eine schädigende Wirkung auf die Magenschleimhaut hat.

Die Ursachen für Autoantikörper und die Entwicklung einer chronischen Autoimmungastritis sind unbekannt. Die meisten Forscher gehen davon aus, dass eine erbliche Veranlagung für die Entwicklung von Autoimmunprozessen in der Magenschleimhaut notwendig ist. Unter solchen Bedingungen führt jede noch so geringe Schädigung der Magenschleimhaut dazu, dass die betroffenen Belegzellen zu Autoantigenen werden, gegen die Antikörper gebildet werden. Bei ausreichend hohem Antikörperspiegel (individuell für jeden Patienten) interagieren sie mit den Belegzellen, was zu Schädigungen und Atrophie der Magenschleimhaut führt.

Die Autoimmungastritis ist primär und überwiegend im Bereich des Magenfundus und des Magenkörpers lokalisiert; in diesen Bereichen entwickelt sich eine Atrophie der Schleimhaut mit fortschreitendem Verlust spezialisierter Drüsen und deren Ersatz durch Pseudopylorusdrüsen und Darmepithel (intestinale Schleimhautmetaplasie).

Der Antrumabschnitt behält seine Struktur bei und es findet sich dort nur eine oberflächliche Gastritis, die sich rückwärts entwickeln kann. Bei 36 % der Patienten mit B12-Mangelanämie kann jedoch neben der atrophischen Fundusgastritis nicht nur eine oberflächliche, sondern auch eine atrophische Pylorusgastritis beobachtet werden.

Möglicherweise ist dies ein Merkmal des Verlaufs einer chronischen Autoimmungastritis. Es ist möglich, dass Autoimmunmechanismen an der Schädigung des Magenantralbereichs bei chronischer Autoimmungastritis beteiligt sind, Antikörper gegen die Pylorusdrüsen wurden jedoch noch nicht identifiziert.

Bei chronischer Autoimmungastritis ist eine Infektion mit Helicobacter pylori sehr selten, sogar seltener als bei gesunden Menschen. Dies liegt an folgenden Umständen:

• bei einer Autoimmungastritis kommt es zu einer intestinalen Metaplasie des Magenepithels; Helicobacter entwickelt sich in Bereichen einer solchen Metaplasie nicht;
• Bei einer Autoimmungastritis entwickelt sich eine Resistenz der Antrumschleimhaut gegenüber Helicobacter.

Ein charakteristisches Merkmal der Pylorusdrüsen bei Patienten mit Autoimmungastritis ist eine Hyperplasie der Gastrin produzierenden Zellen (sekundär) und natürlich eine Hypergastrinämie.

Autoimmungastritis im Körper und im Magenfundus ist durch ein beschleunigtes Fortschreiten gekennzeichnet, insbesondere bei Menschen über 50 Jahren sowie im Stadium schwerer Schleimhautschäden. Im Antrumabschnitt wird eine Stabilisierung oder sogar eine umgekehrte Entwicklung des chronischen Entzündungsprozesses beobachtet.

Pathogenese der chronischen Gastritis durch NSAIDs

Eine chronische Gastritis, die durch die Einnahme nichtsteroidaler Antirheumatika verursacht wird, tritt häufig bei Menschen mit bestimmten Risikofaktoren auf. Dazu gehören ein hohes Alter und eine Vorgeschichte von Verdauungskrankheiten wie chronischer Hepatitis, chronischer nicht-kalkhaltiger und kalkhaltiger Cholezystitis sowie Pankreatitis.

Der Mechanismus der Entwicklung einer chronischen Gastritis unter dem Einfluss von NSAIDs besteht darin, dass sie das Enzym Cyclooxygenase-1 blockieren, das an der Produktion von schützenden Prostaglandinen aus Arachidonsäure beteiligt ist, die Zellmembran stabilisiert und eine zytoprotektive Wirkung im Magen und in den Nieren hat. Bei der Behandlung mit NSAIDs wird die Aktivität des Enzyms Cyclooxygenase-1 gestört, was die Synthese von schützenden Prostaglandinen stört und alle notwendigen Voraussetzungen für die Entwicklung einer chronischen Gastritis schafft.

Pathogenese der chronischen Refluxgastritis

Eine chronische Refluxgastritis entsteht als Folge eines duodenogastrischen Refluxes und wird bei Patienten beobachtet, die sich einer Magenresektion unterzogen haben (Gastritis des resezierten Magenstumpfes), sowie bei Patienten, die an einer chronischen Duodenalobstruktion mit der Entwicklung von Bluthochdruck und Stauung im Zwölffingerdarm leiden.

Unter diesen Bedingungen gelangt eine erhebliche Menge Galle in den Magen. Gallensäuren wirken schädigend auf die Magenschleimhaut. Dies wird auch durch die alkalische Reaktion des Mageninhalts begünstigt, die üblicherweise im Magenstumpf nach der Resektion beobachtet wird.

Eine Infektion mit Helicobacter pylori ist nicht typisch für eine chronische Refluxgastritis. Dies ist auf das Vorhandensein von Galle im Mageninhalt sowie auf eine Verringerung der von der Schleimhaut produzierten Schleimmenge zurückzuführen, die für die Funktion von Helicobacter pylori notwendig ist.

Häufige pathogenetische Faktoren der chronischen Gastritis

Gemeinsam sind verschiedenen ätiologischen Varianten der chronischen Gastritis Störungen der Prostaglandinsynthese in der Magenschleimhaut und der Funktion des gastrointestinalen endokrinen Systems.

Störungen in der Synthese von Schutzmediatoren

Die Magenschleimhaut synthetisiert sogenannte Schutzmediatoren – Prostaglandine und Wachstumsfaktoren (epidermaler Wachstumsfaktor und transformierender Wachstumsfaktor-α).

Es wurde festgestellt, dass sich die Schleimhaut des Magens und des Zwölffingerdarms nach einer Schädigung sehr schnell (innerhalb von 15–30 Minuten) erholen kann, da sich Zellen aus den Krypten der Magendrüsen entlang der Basalmembran bewegen und somit der Defekt im geschädigten Bereich des Epithels geschlossen wird. Die Haupt-, Neben- und Belegzellen (Parietalzellen) produzieren Prostaglandine E2, die die Magenschleimhaut schützen, indem sie die Aktivität der Belegzellen verringern und somit die Produktion von Salzsäure reduzieren, die Sekretion von Schleim und Bikarbonaten stimulieren, den Blutfluss in der Schleimhaut erhöhen, die Rückdiffusion von H+-Ionen verringern und die Zellerneuerung beschleunigen.

Bei einer chronischen Gastritis lässt die Funktion dieser Schutzmechanismen nach, was natürlich zum Fortschreiten der Erkrankung beiträgt.

Funktionsstörung des gastrointestinalen endokrinen Systems

Die Magen- und Darmschleimhaut enthält endokrine Zellen, die Hormone und hormonähnliche Substanzen produzieren, die die Funktion von Magen und Darm maßgeblich beeinflussen.

Gastrointestinale Hormone beeinflussen einige Bereiche des Immunsystems. So stimuliert Neurotensin die Histaminfreisetzung aus Mastzellen, Chemotaxis und Phagozytose. VIP stimuliert die Aktivität der Adenylatcyclase in T-Lymphozyten und unterdrückt die mitogene Reaktion, die Lymphozytenmigration, die T-Zell-Verbindung der Immunität und die lymphoblastische Transformation. Bombesin aktiviert die Lymphozytenmigration. α-Endorphin stimuliert die natürliche Killeraktivität von Lymphozyten.

Der Zustand des Magen-Darm-Trakts wurde vor allem bei Autoimmungastritis untersucht. Es wurde eine Hyperplasie der Pylorus-G-Zellen festgestellt, die mit hohen Gastrinspiegeln im Blut, jedoch nicht in der Magenschleimhaut korreliert.

G-Zell-Hyperplasie ist mit dem Fehlen der umgekehrten Hemmwirkung von Salzsäure verbunden (Achylie wird bei atrophischer Autoimmungastritis beobachtet). Die Anzahl der Pylorus-D-Zellen nimmt ab, was mit einer Abnahme der Produktion von Somatostatin und Salzsäure einhergeht.

Aufgrund des vielfältigen Einflusses des gastrointestinalen endokrinen Systems auf den Funktionszustand des Magens und das Immunsystem ist davon auszugehen, dass es eine wesentliche Rolle bei der Pathogenese der chronischen Gastritis spielt.

Pathomorphologie der chronischen Gastritis

Die charakteristischste Manifestation einer chronischen Gastritis ist die Infiltration der eigentlichen Schicht der Magenschleimhaut durch mononukleäre Zellen – Lymphozyten und Plasmazellen sowie neutrophile Leukozyten und Eosinophile.

Je höher die Entzündungsaktivität der Magenschleimhaut ist, desto ausgeprägter ist die Zellinfiltration.

Das nächste charakteristische Merkmal der chronischen Gastritis ist die Atrophie, eine fortschreitende Verminderung und das Verschwinden der Haupt- (pepsinbildenden) und Parietalzellen (säurebildenden). Diese hochspezialisierten Zellen werden durch schleimproduzierende Zellen ersetzt (intestinale Metaplasie). Gleichzeitig ist der Regenerationsprozess der Magenschleimhaut gestört, insbesondere die Differenzierung und Reifung spezialisierter Magenzellen (Haupt- und Parietalzellen). In Gebieten mit intestinaler Metaplasie findet keine Helicobacter-Besiedlung statt.

Symptome chronische Gastritis

Eine chronische Gastritis durch eine H. pylori-Infektion verläuft asymptomatisch. Das Dyspepsiesyndrom im Zusammenhang mit einer chronischen Helicobacter-Gastritis sollte als Manifestation einer funktionellen Dyspepsie angesehen werden.

Chronische Autoimmungastritis tritt vor allem im mittleren und höheren Lebensalter auf. Sie ist häufig mit perniziöser Anämie, Thyreoiditis, Thyreotoxikose und primärem Hypoparathyreoidismus verbunden. Die bei der Untersuchung festgestellten Anamnese und Symptome sind hauptsächlich auf diese Erkrankungen zurückzuführen.

Typischerweise ist eine Autoimmungastritis durch ein Schweregefühl im Oberbauch nach dem Essen, ein Gefühl von Überessen und einen vollen Magen gekennzeichnet. Die Patienten leiden unter Aufstoßen von Nahrung und Luft sowie einem unangenehmen Geschmack im Mund. Der Appetit ist vermindert. Blähungen und instabiler Stuhlgang sind möglich.

Symptome einer chronischen Helicobacter-Gastritis

Die Symptome einer chronischen Helicobacter-Gastritis hängen vom Stadium der Erkrankung ab. Für das Frühstadium der Erkrankung (häufiger bei Menschen, vor allem jungen Menschen) ist eine Lokalisation im antralen Teil des Magens charakteristisch, und es entwickelt sich eine nicht-atrophische antrale Gastritis ohne sekretorische Insuffizienz.

Es ist durch geschwürähnliche Symptome gekennzeichnet:

• periodische Schmerzen im Oberbauch 1,5–2 Stunden nach dem Essen;
• oft Hungerschmerzen (frühmorgens, auf nüchternen Magen);
• Sodbrennen; saures Aufstoßen;
• normaler Appetit;
• Neigung zu Verstopfung.

Mit fortschreitender Erkrankung breitet sich der Entzündungsprozess auf die übrigen Teile des Magens aus und verläuft diffus mit Atrophie der Magenschleimhaut und sekretorischer Insuffizienz. In diesem Fall werden Helicobacter pylori nicht so häufig und in nicht so großen Mengen nachgewiesen wie bei der frühen antralen Form der chronischen Gastritis.

Im Spätstadium entsprechen die subjektiven Symptome einer chronischen Helicobacter-Gastritis dem bekannten Krankheitsbild einer chronischen Gastritis mit sekretorischer Insuffizienz:

• Appetitlosigkeit, manchmal Übelkeit;
• ein Gefühl von metallischem Geschmack und Mundtrockenheit;
• Aufstoßen von Luft, Essen, manchmal verdorben;
• ein Schweregefühl im Oberbauch und Völlegefühl nach dem Essen;
• dumpfer, nicht intensiver Schmerz im Oberbauch nach dem Essen;
• Grollen und Blähungen;
• eine Neigung zu häufigem und weichem Stuhlgang.

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Chronische Autoimmungastritis

Die chronische Autoimmungastritis ist durch eine Atrophie der Magenschleimhaut und eine Sekretionsinsuffizienz gekennzeichnet.

Es ist sehr selten und betrifft weniger als 1 % der Bevölkerung. Charakteristisch ist die Lokalisation im Magenfundus, während der Pylorusabschnitt nahezu unberührt bleibt oder sich nur geringfügig verändert. Dies führt zu einer starken Abnahme der Sekretion von Salzsäure, Pepsinogen und Intrinsic Factor (Gastromukoprotein). Ein Mangel an Gastromukoprotein führt zu einer gestörten Aufnahme von Vitamin B12 und zur Entwicklung einer B12-Mangelanämie.

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Granulomatöse Gastritis

Granulomatöse Gastritis entwickelt sich bei Morbus Crohn, Sarkoidose, Tuberkulose und Magenmykose. Das morphologische Bild ist oben beschrieben. Das klinische Bild wird von den Symptomen der Grunderkrankung dominiert. Manifestationen der Gastritis selbst äußern sich in Dyspepsie, manchmal Erbrechen, bei manchen Patienten - blutig.

Eosinophile Gastritis

Eosinophile Gastritis ist eine seltene Erkrankung. Am häufigsten tritt sie bei systemischer Vaskulitis auf, manchmal auch bei Nahrungsmittelallergien, Asthma bronchiale und Ekzemen.

Ein charakteristisches pathologisches Merkmal der Erkrankung ist die Infiltration der Magenschleimhaut und manchmal auch anderer Schichten der Magenwand durch eine große Anzahl eosinophiler Granulozyten. Es kann sich eine Eosinophilie entwickeln. Spezifische gastroenterologische Manifestationen gibt es nicht.

Das klinische Bild der eosinophilen Gastritis entspricht dem klinischen Bild einer chronischen Gastritis mit normaler Sekretionsfunktion des Magens.

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Lymphozytäre Gastritis

Die lymphozytäre Gastritis ist durch eine ausgeprägte lymphozytäre Infiltration des Magenepithels, verdickte Falten, Knötchen und Erosionen gekennzeichnet.

Die lymphozytäre Gastritis weist eine charakteristische Lokalisation auf. In 76 % der Fälle handelt es sich um eine Pangastritis, in 18 % der Fälle um eine Fundusgastritis und in 6 % um eine Antrumgastritis.

Laut Whitehead (1990) gibt es zwei Formen der chronischen lymphatischen Gastritis – mit akuten und chronischen Erosionen.

Viele Gastroenterologen glauben, dass eine Infektion mit Helicobacter pylori bei der Entstehung einer lymphozytären Gastritis eine Rolle spielt. Dies ist jedoch keine allgemein anerkannte Ansicht.

Der klinische Verlauf der lymphozytären Gastritis ähnelt dem Frühstadium einer chronischen Helicobacter-Gastritis (mit normaler oder gesteigerter Sekretionsfunktion).

Hypertrophe Gastritis (Morbus Menetrier)

Das wichtigste morphologische Merkmal der hypertrophen Gastritis ist eine ausgeprägte Hypertrophie der Magenschleimhaut in Form riesiger Falten, die mit einer großen Menge zähflüssigen Schleims bedeckt sind.

Die histologische Untersuchung von Magenschleimhautbiopsien zeigt eine deutliche Verdickung, Verlängerung und Erweiterung der Magengruben. In der Epithelschicht finden sich Anzeichen einer Umwandlung in Darmepithel sowie Zysten. Erosionen und Blutungen können nachgewiesen werden.

Die wichtigsten klinischen Manifestationen einer hypertrophen Gastritis sind:

• Schmerzen im Oberbauch, oft sehr stark, treten kurz nach dem Essen auf;
• Sodbrennen;
• Aufstoßen von Luft, Nahrung;
• häufiges Erbrechen mit Blut;
• Anorexie;
• Gewichtsverlust;
• Schwellung der Füße und Hände;
• Durchfall;
• Hypoproteinämie;
• Zunahme oder Abnahme der Salzsäuresekretion;
• mögliche Kombination mit Zwölffingerdarmgeschwür.

Hypertrophe Schleimhautfalten müssen vom Magenlymphom abgegrenzt werden.

Chronische polypöse Gastritis

Polypen sind eine Folge einer dysregenerativen Hyperplasie der Magenschleimhaut.

Die chronische polypöse Gastritis ist durch die gleichen klinischen Manifestationen gekennzeichnet wie die chronische Gastritis mit sekretorischer Insuffizienz. Manchmal kommt es zu Magenblutungen. Die Röntgenuntersuchung des Magens zeigt kleine homogene Füllungsdefekte, das Relief der Schleimhaut ist unverändert; die gastroskopische Untersuchung zeigt mehrere kleine Polypen, die sich hauptsächlich im antralen Teil des Magens befinden.

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Formen

Es gibt zwei Hauptformen der chronischen Gastritis:

1. Chronische Autoimmungastritis (5% aller Fälle von chronischer Gastritis) ist mit der Bildung von Antikörpern gegen die Belegzellen des Magens und den Intrinsic Factor von Castle verbunden. Sein charakteristisches Merkmal ist die primäre Entwicklung von atrophischen Veränderungen (Entzündung kombiniert mit Ausdünnung der Schleimhaut, Verlust von Drüsen, Metaplasie des Epithels) der Schleimhaut des Magenfundus.
2. Chronische Gastritis durch eine Infektion mit Helicobacter pylori (95 % aller chronischen Gastritis-Fälle). Bei allen Infizierten kommt es zu strukturellen Veränderungen der Magenschleimhaut.

Chronische Gastritis kann aktiv (das entzündliche Infiltrat enthält mononukleäre Zellen und Neutrophile) und inaktiv (es gibt nur mononukleäre Zellen – Lymphozyten, Plasmazellen und Makrophagen) sein und auch von intestinaler Metaplasie (entwickelt sich in allen Teilen des Magens) oder pseudopylorischer Metaplasie begleitet sein, d. h. dem Ersatz der Drüsen des Fundus durch schleimbildende Drüsen des Pylorusabschnitts.

Im Jahr 1990 wurde die Sydney-Klassifikation der chronischen Gastritis vorgeschlagen. Es berücksichtigt morphologische Veränderungen der Magenschleimhaut (Grad der Entzündungsaktivität, Schwere der Atrophie und Metaplasie von Epithelzellen, Vorhandensein von Helicobacter pylori-Besiedlung der Magenschleimhaut), Topographie (Prävalenz) der Läsion (Antrumgastritis, Gastritis des Magenkörpers, Pangastritis), Ätiologie der Erkrankung (Gastritis im Zusammenhang mit Helicobacter pylori, Autoimmungastritis, idiopathische Gastritis) und schlägt zusätzlich die Zuteilung von Sonderformen der chronischen Gastritis (granulomatös, eosinophil, lymphozytär und reaktiv) vor. Die Sydney-Klassifikation der chronischen Gastritis enthält auch einen endoskopischen Abschnitt, der neben anderen Merkmalen das Vorhandensein von Erosionen der Magenschleimhaut und subepithelialen Blutungen widerspiegelt.

Die neueste Klassifikation der chronischen Gastritis wurde 1994 vorgeschlagen und hieß Houston-Klassifikation. Diese Klassifikation unterscheidet folgende Varianten der Krankheit:

• Nicht-atrophische Gastritis (Synonyme: oberflächlich, diffus antral, interstitiell, hypersekretorisch, Typ B);
• Atrophische Gastritis:
  • Autoimmun (Synonyme: Typ A, diffuser Magenkörper,
  • assoziiert mit perniziöser Anämie),
  • multifokal (tritt in Ländern mit einer hohen Magenkrebsinzidenz auf);
• Sonderformen der chronischen Gastritis:
  • chemisch (Synonyme: reaktive Refluxgastritis, Typ C),
  • Strahlung,
  • lymphozytär (Synonyme: varioliform, assoziiert mit Zöliakie),
  • nichtinfektiöse granulomatöse (Synonym - isolierte Granulomatose),
  • eosinophil (Synonym - allergisch),
  • andere infektiöse Formen, die durch verschiedene Mikroorganismen verursacht werden, ausgenommen Helicobacter pylori.

Die Mitglieder der Arbeitsgruppe weisen darauf hin, dass die Diagnose einer chronischen Gastritis in erster Linie deskriptiv erfolgen sollte und erst dann, wenn möglich, ätiologische Faktoren hinzugezogen werden.

Die Klassifikation unterscheidet folgende morphologische Varianten von Schleimhautveränderungen:

1. Normale Schleimhaut.
2. Akute Gastritis.
3. Chronische Gastritis – mit der Einteilung in 4 Grade, abhängig von der Schwere der Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen (minimal, leicht, mittelschwer und schwer).
4. Intestinale Metaplasie Typ 3.
   1. Typ 1 – Gesamtdarm oder Dünndarm.
   2. Typ 2 – unvollständig: Becherzellen im oberflächlichen Epithel des Magens.
   3. Typ 3 – unvollständige Metaplasie vom Dünndarmtyp mit Sekretion von Sulfomucinen.

Zudem unterscheidet man zwischen fokaler und ausgedehnter Metaplasie.

Die morphologischen Manifestationen spezieller Formen der chronischen Gastritis sind wie folgt.

• Granulomatöse Gastritis ist durch das Vorhandensein von Epithelzellgranulomen gekennzeichnet, manchmal mit einer Beimischung von riesigen mehrkernigen Zellen in der eigentlichen Schleimhautplatte. Granulomatöse Gastritis tritt bei Sarkoidose, Morbus Crohn, Mykosen, Tuberkulose und Fremdkörpern auf. Granulomatöse Gastritis kann isoliert oder idiopathisch (mit unbekannter Ätiologie) sein.
• Die eosinophile Gastritis ist durch eine ausgeprägte eosinophile Infiltration nicht nur der Magenschleimhaut, sondern auch anderer Schichten ihrer Wand gekennzeichnet. Die eosinophile Infiltration ist mit Ödemen und Plethora verbunden. Die Ätiologie dieser Gastritisform ist unbekannt. Studien zufolge leiden 25 % der Patienten an Allergien, Asthma bronchiale, Ekzemen und Überempfindlichkeit gegen Nahrungsmittelproteine. Manchmal ist die Erkrankung eine Manifestation einer eosinophilen Gastroenteritis, die sich in jedem Alter entwickeln kann. Dabei kommt es zu einer Schädigung der Dünndarmschleimhaut, begleitet von der Entwicklung eines Malabsorptionssyndroms, einer Schädigung der Muskelschichten (Fibrose und Darmverschluss) sowie der serösen Membran (Aszites).

Bei der eosinophilen Gastritis ist vorwiegend der Antrumbereich betroffen; neben Eosinophilen finden sich polymorphkernige Leukozyten, Lymphozyten, Makrophagen, IgE und Plasmazellen.

• Die lymphozytäre Gastritis ist durch eine selektive, ausgeprägte lymphozytäre Infiltration des Magenepithels gekennzeichnet; in der Lamina propria finden sich relativ wenige Lymphozyten und Plasmazellen. Von einer lymphozytären Gastritis kann gesprochen werden, wenn die Anzahl der Lymphozyten 30:100 Epithelzellen übersteigt.

Bei der endoskopischen Untersuchung sind Knötchen, verdickte Falten und Erosionen erkennbar.

Die Ätiologie und Pathogenese dieser Form der Gastritis sind unbekannt.

Es wird angenommen, dass die Immunantwort auf die lokale Wirkung eines Antigens auf die Magenschleimhaut die Hauptrolle bei der Entwicklung einer chronischen lymphatischen Gastritis spielt (der Einfluss einer Helicobacter-Infektion ist nicht ausgeschlossen, auch eine Glutenunverträglichkeit wird angenommen). Ein charakteristisches Merkmal der chronischen lymphatischen Gastritis ist die Erosion der Magenschleimhaut.

Bei der Beschreibung morphologischer Veränderungen der Magenschleimhaut bei chronischer Gastritis werden die Intensität der Entzündung, die Aktivität des Prozesses, Atrophie, intestinale Metaplasie und der Schweregrad der Helicobacter-Besiedlung bewertet. Diese wichtigsten morphologischen Veränderungen werden semiquantitativ als schwach, mittelschwer und schwer bewertet. Es wird auch zwischen unspezifischen und spezifischen, nicht-variablen Veränderungen unterschieden (sie werden einfach beschrieben, der Grad der Ausprägung wird jedoch nicht berücksichtigt).

Zu den unspezifischen Veränderungen zählen beispielsweise Schleimbildung, Epitheldystrophie, Ödeme, Erosionen, Fibrose und Vaskularisierung. Spezifische, nicht variable Veränderungen beziehen sich auf einen der spezifischen (speziellen) Gastritistypen (granulomatös, lymphozytisch, eosinophil, reaktiv).

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Abschnitt zur endoskopischen Klassifizierung

Der endoskopische Teil der Klassifikation spiegelt auch die Lokalisation von Veränderungen der Magenschleimhaut (Antrumgastritis, Körpergastritis, Pangastritis) wider und bietet die folgenden Begriffe zur Beschreibung der Veränderungen: Ödem; Hyperämie (Erythem); Lockerung; Exsudation; Erosion (flach, erhaben); Knötchenbildung; Hyperplasie der Falten; Sichtbarkeit einer Gefäßreaktion; intramurale Blutungen; duodenogastrischer Reflux. Alle diese durch die Endoskopie aufgedeckten beschreibenden Anzeichen einer chronischen Gastritis können semiquantitativ bewertet werden (Schweregrad - leicht, mittelschwer, schwer).

Basierend auf diesen beschreibenden Merkmalen werden die folgenden endoskopischen Kategorien der Gastritis definiert:

• erythematös-exsudativ (allgemein als „oberflächliche“ Gastritis bekannt);
• atrophische Gastritis;
• hämorrhagische Gastritis;
• hyperplastische Gastritis.

Die Autoren der Klassifikation geben beispielhafte Formulierungen für die histologischen Schlussfolgerungen an: „chronische Autoimmun-Pangastritis mit überwiegend schwerer Atrophie im Augenhintergrund“, „chronische Antrumgastritis mittlerer Aktivität im Zusammenhang mit einer Helicobacter-Infektion“, „reaktive Antrumgastritis im Zusammenhang mit Galle“, „reaktive Antrumgastritis mit Erosionen im Zusammenhang mit nichtsteroidalen Antirheumatika“.

Die Sydney- und Houston-Klassifikationen der chronischen Gastritis enthalten nicht den aus praktischer Sicht sehr wichtigen Abschnitt „Zustand der Sekretionsfunktion des Magens“.

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Diagnose chronische Gastritis

Bei einer antralen Helicobacter-Gastritis (Frühstadium) zeigen sich folgende charakteristische Symptome:

• die Zunge ist sauber oder an der Wurzel leicht belegt;
• lokale Schmerzen in der Pyloroduodenalzone (im Epigastrium, hauptsächlich rechts);
• der untere Rand des Magens, der durch das plätschernde Geräusch bestimmt wird, befindet sich normalerweise (3-4 cm über dem Nabel);
• Bei einer starken Verschlimmerung der Antrumgastritis ist ein leichter Gewichtsverlust möglich.

Bei der diffusen Form der chronischen Helicobacter-Gastritis (Spätstadium) zeigen sich bei objektiver Untersuchung folgende Symptome (Bild einer chronischen Gastritis mit sekretorischer Insuffizienz):

• Gewichtsverlust (normalerweise bei längerer Krankheit, Entwicklung eines sekundären enterischen Syndroms und verminderter exokriner Funktion der Bauchspeicheldrüse);
• die Zunge ist dick belegt;
• Risse in den Mundwinkeln;
• mäßige diffuse Schmerzen im Oberbauch;
• der untere Rand des Magens, der durch das plätschernde Geräusch bestimmt wird, liegt unterhalb des normalen Niveaus (auf Höhe des Nabels oder darunter);
• Häufig ist beim Abtasten des Dickdarms ein Grollen zu vernehmen, zudem können erhebliche Blähungen festgestellt werden.

Labordiagnostik

Im Rahmen einer allgemeinen klinischen Untersuchung: klinischer Bluttest, klinischer Urintest, klinischer Stuhltest, Stuhltest auf okkultes Blut, Bestimmung der Blutgruppe und des Rh-Faktors. Veränderungen der Laborparameter sind für eine chronische Gastritis nicht typisch. Bei atrophischer Gastritis in Kombination mit einer B12-Mangelanämie sind eine Abnahme des Hämoglobingehalts, eine Erhöhung des Farbindex der Erythrozyten und das Auftreten von Megakaryotypen möglich.

Biochemische Blutuntersuchungen: Gesamtprotein, Albumin, Cholesterin, Glukose, Bilirubin, Transaminasen, Amylase, Serumeisen.

Der Nachweis einer H. pylori- Infektion erfolgt mittels invasiver (Urease-Schnelltest, morphologische Methoden) oder nicht-invasiver [Atemtest, Bestimmung von Antikörpern (AT) gegen H. pylori] Methoden.

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Zusätzliche Labortests

• Untersuchung von Antikörpern gegen Magenbelagszellen – der Nachweis von Antikörpern ist typisch für eine chronische Autoimmungastritis, bei einigen mit H. pylori infizierten Patienten werden jedoch auch Antikörper gegen Magenbelagszellen im Blutserum nachgewiesen.
• Untersuchung des Pepsinogen-I-Spiegels – ein Abfall unter den Schwellenwert weist auf eine Atrophie des Magenkörpers hin.

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Instrumentelle Forschung

• Obligatorisches Instrumentalstudium

FEGDS ist die wichtigste Methode zur Diagnosesicherung, da es eine histologische Untersuchung der Biopsie ermöglicht. Die histologische Untersuchung von Biopsieproben der Schleimhaut des Fundus und Antrum des Magens dient der Bestimmung der pathomorphologischen Veränderungen und der Abklärung der Gastritis. Falls nicht-invasive Tests zum Nachweis von H. pylori nicht möglich sind, werden die Biopsieproben auf dessen Vorhandensein untersucht.

Ultraschalluntersuchung (US) der Leber, der Bauchspeicheldrüse und der Gallenblase – zur Diagnose begleitender Erkrankungen der Organe des hepatobiliären Systems und der Bauchspeicheldrüse.

Röntgen-, gastroskopische und histologische Untersuchungen

Diagnose einer Helicobacter-pylori-Infektion

• Zytologische Untersuchung

Zur zytologischen Untersuchung werden während der Gastroskopie Abstriche von Biopsien der Magenschleimhaut (Antralabschnitt) verwendet. Die Biopsie muss aus Bereichen mit der stärksten Hyperämie und Ödemen entnommen werden, nicht jedoch vom Boden von Erosionen oder Geschwüren. Anschließend werden die Abstriche getrocknet und nach der Romanovsky-Giemsa-Methode gefärbt. Helicobakterien befinden sich im Schleim, haben eine spiralförmige, gekrümmte Form und können S-förmig sein.

Es gibt drei Grade der Kontamination mit Helicobacter:

• schwach (+) – bis zu 20 mikrobielle Körper im Sichtfeld;
• durchschnittlich (++) – bis zu 50 mikrobielle Körper im Sichtfeld;
• hoch (+++) – mehr als 50 mikrobielle Körper im Sichtfeld.

Die verwendete Mikroskopvergrößerung beträgt x360.

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Urease-Test

Der Ureasetest zum Helicobacter pylori-Nachweis basiert auf folgendem Prinzip.

Helicobakterien scheiden das Enzym Urease aus, unter dessen Einfluss sich im Magen enthaltener Harnstoff unter Freisetzung von Ammonium zersetzt:

Das bei der Reaktion entstehende Ammoniumion erhöht den pH-Wert des Mediums deutlich, was mit einem Indikator festgestellt werden kann und somit optisch durch eine Farbänderung erkennbar ist.

Zum Nachweis einer Helicobacter-Infektion wird die Urease-Express-Methode verwendet. Das Express-Kit enthält Harnstoff, ein bakteriostatisches Mittel und Phenolrot als pH-Indikator (der Indikator verfärbt sich von Gelb nach Purpurrot, wenn die Reaktion in den alkalischen Bereich übergeht).

Eine während einer Gastroskopie gewonnene Biopsie der Magenschleimhaut wird in das Express-Kit-Medium gegeben.

Wenn in der Biopsie Helicobacter pylori nachgewiesen wird, färbt sich das Medium purpurrot. Der Zeitpunkt des Auftretens der purpurroten Farbe gibt indirekt Aufschluss über die Anzahl der Helicobacter pylori-Bakterien.

• (+) - leichte Infektion (karmesinrote Färbung am Ende des Tages);
• (++) – mäßige Infektion (karmesinrote Färbung innerhalb von 2 Stunden);
• (+++) - signifikante Infektion (innerhalb der ersten Stunde tritt eine purpurrote Färbung auf);
• (-) - das Ergebnis ist negativ (die purpurrote Färbung tritt später als nach 24 Stunden auf).

Ausländische Firmen stellen Testsysteme zum Nachweis von Helicobacter mit der Urease-Methode her (De-Nol-Test von Yamanouchi, CLO-Test – Australien usw.).

C-Harnstoff-Atemtest

Die Methode basiert auf der Tatsache, dass oral aufgenommener 13C-markierter Harnstoff unter dem Einfluss von Helicobacter-Urease zu Ammoniak und CO2 zerfällt. Der 13C-Gehalt im ausgeatmeten CO2 wird bestimmt und anhand seiner Konzentration auf eine Helicobacter-Infektion geschlossen.

Die Studie wird auf nüchternen Magen durchgeführt. Zunächst werden im Abstand von einer Minute zwei Hintergrundproben der Ausatemluft in Plastikröhrchen entnommen. Anschließend nimmt der Patient ein leichtes Testfrühstück (Milch, Saft) und ein Testsubstrat (eine wässrige Harnstofflösung, markiert mit 13C) zu sich. Anschließend werden im Verlauf einer Stunde im Abstand von 15 Minuten vier Proben der Ausatemluft entnommen.

Der 13C-Gehalt in der Ausatemluft wird mit einem Massenspektrometer bestimmt. Abhängig vom Anteil des Isotops 13C in der Ausatemluft unterscheidet man vier Schweregrade einer Helicobacter-Infektion:

• weniger als 3,5 % - Licht;
• 3,5–6,4 % - Durchschnitt;
• 6,5–9,4 % - schwer;
• mehr als 9,5 % – extrem schwerwiegend.

Normalerweise übersteigt der 13C-Gehalt in der Ausatemluft nicht 1 % der Gesamtmenge an CO2.

Die Methode ist extrem teuer und noch nicht flächendeckend verfügbar.

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Mikrobiologische Methode

Helicobacter-Kulturen werden aus Biopsien der Magenschleimhaut gewonnen. Die Kulturen werden unter mikroaerophilen Bedingungen mit einem Sauerstoffgehalt von maximal 5 % inkubiert. Zur Schaffung dieser Umgebung werden spezielle gaserzeugende Chemikalienpakete verwendet. Für das Wachstum von Helicobacter werden spezielle Blutnährmedien verwendet. Nach 3–5 Tagen bilden sich kleine, runde, transparente, tauförmige Helicobacter-Kolonien auf dem Nährmedium. Die isolierte Kultur wird anschließend identifiziert.

Histologische Methode

Als Material dienen Biopsieproben der Magenschleimhaut aus den Bereichen mit der stärksten Entzündung.

Es werden Dünnschnitte hergestellt und die Präparate mit Hämatoxylin und Eosin oder mit der Romanovsky-Giemsa-Methode gefärbt. Helicobakterien werden als spiralförmige, S-förmige Bakterien nachgewiesen.

In den letzten Jahren wurden präzisere Methoden zur Identifizierung von Helicobacter entwickelt. Dazu gehört die immunchemische Methode mit monoklonalen Antikörpern. Derzeit gibt es kommerzielle Kits, die die Verwendung von formalinfixiertem und in Paraffin eingebettetem konventionellem Biopsiematerial ermöglichen. Die in diesen Kits enthaltenen monoklonalen Antikörper wirken in einer Verdünnung von 1:200.000 und färben selektiv nur Helicobacter.

In jüngster Zeit werden Methoden zum Nachweis von Helicobacter pylori eingesetzt, die auf DNA-Hybridisierung in herkömmlichen Paraffinschnitten basieren.

Immunologische Methoden

Drei bis vier Wochen nach einer Infektion der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut mit Helicobacter treten Antikörper gegen Helicobacter im Blut der Patienten auf. Diese Antikörper werden mittels Enzymimmunoassay bestimmt.

Mit dieser Methode werden Antikörper der Klassen IgG, IgA und IgM im Blut sowie sekretorische IgA- und IgM-Antikörper im Speichel und Magensaft nachgewiesen.

Der Test bleibt einen Monat nach erfolgreicher Eradikation von Helicobacter positiv.

Untersuchung der Magensekretionsfunktion

Bei chronischer Helicobacter-Gastritis kann die sekretorische Funktion des Magens verändert sein, aber der Schweregrad der Veränderungen hängt vom Stadium der Gastritis ab. Bei der Antrum-Gastritis (Frühstadium der Helicobacter-Gastritis) sind die säurebildenden und pepsinbildenden Funktionen normal oder oft erhöht, bei der Pangastritis (Spätstadium) - vermindert, aber Achlorhydrie tritt in der Regel nicht auf.

Derzeit gibt es drei Hauptmethoden zur Bestimmung der säurebildenden Funktion des Magens:

• intragastrische pH-Metrie;
• fraktionierte Untersuchung des Magensaftes mit einer dünnen Sonde unter Verwendung von Magensekretionsstimulanzien;
• Sondenlose Methoden – Bestimmung des Säuregehalts mittels Ionenaustauscherharzen („Acidotest“). Sondenlose Methoden sind nicht aussagekräftig und werden derzeit selten eingesetzt.

Fraktionierte Untersuchung des Magensaftes

Die Methode ermöglicht es, die Magensekretion über einen langen Zeitraum zu untersuchen und sich ein Bild von ihrer Natur in der komplexen Reflexphase (Reaktion auf einen mechanischen Reiz im Magen – Magenschlauch) und der neurohumoralen Phase (Reaktion auf einen enteralen oder parenteralen Reiz) zu machen. Dabei werden zwei Stadien der fraktionierten Magensondierung unterschieden:

• Bestimmung der Basalsekretion;
• Bestimmung der sequentiellen (stimulierten) Sekretion.

Der erste Schritt – die Bestimmung der Basalsekretion – wird wie folgt durchgeführt. Morgens wird auf nüchternen Magen eine dünne Sonde in den Magen des Patienten eingeführt, der gesamte Mageninhalt entfernt und anschließend eine Stunde lang alle 15 Minuten Magensaft abgesaugt.

Das Gesamtvolumen dieser Portionen in ml stellt das Volumen der basalen Magensaftsekretion dar. In jeder Portion wird außerdem der Gehalt an Gesamt- und freier Salzsäure sowie an Pepsin bestimmt.

Die zweite Stufe – sequentiell stimulierte Sekretion – ist die Bestimmung der Sekretionsfunktion des Magens alle 15 Minuten nach der subkutanen Verabreichung von Histamin (es stimuliert die Magensekretion). Um die Nebenwirkungen von Histamin zu vermeiden, werden dem Patienten vorab 2 ml einer 2%igen Suprastinlösung verabreicht (nach Erhalt der 3. Portion der Basalsekretion, also 30 Minuten vor Beginn der zweiten Stufe der Untersuchung der Magensekretion). Nach der Verabreichung von Histamin wird 1 Stunde lang alle 15 Minuten Magensaft gesammelt.

Man unterscheidet zwischen submaximalen und maximalen Histamintests. Bei submaximaler Stimulation wird Histamin in einer Dosis von 0,008 mg/kg Körpergewicht verabreicht, bei maximaler Stimulation in einer Dosis von 0,025 mg/kg Körpergewicht. Der maximale Histamintest wird aufgrund seiner ausgeprägten Nebenwirkungen selten angewendet.

Weit verbreitet als Stimulans der Magensekretion sind auch Pentagastrin oder Tetragastrin in einer Dosis von 6 mg/kg Körpergewicht. Gastrinpräparate sind gut verträglich und Histamin vorzuziehen. Andere Stimulanzien der Magensekretion – die sogenannten präoralen Frühstücke – werden selten verwendet (Frühstück nach Leporsky: 200 ml Kohlsaft; nach Petrova: 300 ml 7%ige Kohlbrühe; nach Zimnitsky: 300 ml Fleischbrühe; nach Erman: 300 ml 5%ige Alkohollösung; nach Kach und Kalk: 0,5 g Koffein pro 300 ml Wasser).

Folgende Indikatoren der Magensekretion werden bestimmt:

• Saftmenge auf nüchternen Magen;
• Saftvolumen während der Stunde vor der Stimulation (Basalsekretion);
• Saftvolumen innerhalb einer Stunde nach Stimulation mit Histamin oder Pentagastrin;
• Gesamtsäure, freie Salzsäure und Pepsingehalt;
• pH-Wert des Magensaftes.

Die Produktion von Salzsäure wird pro Stunde (Durchflussrate) berechnet und in meq/h oder mg/h ausgedrückt.

Nach der Einnahme von Histamin beginnt die sekretorische Wirkung nach 7–10 Minuten, erreicht ihr Maximum nach 20–30 Minuten und hält etwa 1–1,5 Stunden an. Pentagastrin wirkt ungefähr gleich.

Intragastrische pH-Metrie

Die Methode der intragastrischen pH-Metrie basiert auf der Bestimmung der Konzentration freier Wasserstoffionen im Mageninhalt, was Rückschlüsse auf die säurebildende Funktion des Magens zulässt. Die intragastrische pH-Metrie bietet gegenüber der oben genannten fraktionierten Aspirationstitration eine Reihe von Vorteilen:

• Bei der Untersuchung des Säuregehalts von Magensaft werden Indikatorreagenzien mit geringer Empfindlichkeit zum Testen verwendet. Daher entspricht ein als anazid eingestufter Zustand manchmal nicht diesem. Die pH-Metrie-Methode weist diesen Nachteil nicht auf.
• Im Gegensatz zur Aspirations-Titrationsmethode ermöglicht die pH-Metrie die Beurteilung der säurebildenden Funktion bei Patienten mit reseziertem Magen und ermöglicht auch die Diagnose des Rückflusses von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre (gastroösophagealer Reflux).

Die intragastrische pH-Metrie wird mit dem Gastroscan-24-Komplex (RF) durchgeführt, der es ermöglicht, den pH-Wert in der Speiseröhre, dem Magen und dem Zwölffingerdarm im Tagesverlauf zu bestimmen und die Wirkung verschiedener Medikamente auf die säurebildende Funktion des Magens zu untersuchen.

Nach AS Loginov (1986) liegt der pH-Wert des Mageninhalts im Magenkörper bei 1,3–1,7 (Normaziditas); ein pH-Wert zwischen 1,7 und 3,0 weist auf einen hypoaziden Zustand hin; ein pH-Wert über 3,0 weist auf einen anaziden Zustand hin; pH-Werte < 1,3 sind charakteristisch für einen hyperaziden Zustand.

Im Pylorusbereich, bei normaler Säurebildungsfunktion des Magens, pH < 2,5.

Bei der Identifizierung eines Anazidzustands ist es wichtig, dessen Natur zu bestimmen – ob es sich um eine echte Achlorhydrie (verursacht durch Atrophie der Magenschleimhaut) oder eine falsche (verursacht durch Hemmung der Säurebildung) handelt. Bestimmen Sie dazu den pH-Wert des Mageninhalts nach maximaler Stimulation mit Histamin oder Pentagastrin. Die Erhaltung des Anazidzustands nach maximaler Stimulation weist auf eine echte Achlorhydrie hin.

Nicht-sondierte Methoden zur Untersuchung der Sekretionsfunktion des Magens

Nichtsondierte Methoden zur Untersuchung der sekretorischen Funktion des Magens sind wenig aussagekräftig und erlauben nur eine grobe Einschätzung. Diese Methoden werden in Situationen angewendet, in denen eine Magensondierung kontraindiziert ist: dekompensierte Defekte; koronare Herzkrankheit; Bluthochdruck; Aortenaneurysma; Ösophagusstenose; Lungenerkrankungen mit Atemversagen usw.

Desmoid-Test. Salze basieren auf der Fähigkeit des Magensaftes, Katgut zu verdauen. Der Patient schluckt auf nüchternen Magen einen mit Katgut bedeckten Beutel Methylenblau. Anschließend wird nach 3, 5 und 20 Stunden Urin gesammelt. Eine intensive Färbung aller drei Portionen weist auf einen übersäuerten Zustand hin, die zweite und dritte auf einen normalen Säuregehalt; die Färbung nur einer Urinportion weist auf Achlorhydrie hin.

Die Ionenaustauscherharzmethode basiert auf der Fähigkeit von Indikatorionen (einer niedermolekularen Verbindung, die an ein Ionenaustauscherharz gebunden ist), im Magen die gleiche Menge Salzsäure gegen Wasserstoffionen auszutauschen. Dabei wird der Indikator aus dem Harz freigesetzt, im Darm absorbiert und im Urin ausgeschieden, wo er nachgewiesen wird.

Die Bestimmung von Uropepsin im Urin ermöglicht indirekt die Beurteilung der enzymbildenden Funktion des Magens (peptische Aktivität des Magensaftes). Normalerweise werden 0,4–1,0 mg Uropepsin pro Tag mit dem Urin ausgeschieden.

Allgemeine, biochemische und immunologische Blutuntersuchungen

Bei Patienten mit chronischer Helicobacter-Gastritis wurden keine signifikanten Veränderungen in allgemeinen, biochemischen oder immunologischen Bluttests beobachtet.

Diagnose einer chronischen Autoimmungastritis

Chronische Gastritis, deren morphologisches Substrat eine Entzündung der Magenschleimhaut ist, verläuft ohne klinische Manifestationen. Die Diagnose einer chronischen Gastritis sollte nicht auf dem klinischen Bild, sondern auf den Ergebnissen von Labor- und Instrumentenuntersuchungen (vor allem morphologische Untersuchung der Magenschleimhaut) beruhen.

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Objektive Untersuchung der Patienten

Der Allgemeinzustand ist zufriedenstellend, jedoch ist bei ausgeprägter Atrophie der Magenschleimhaut und Achlorhydrie die Verdauung im Dünndarm deutlich beeinträchtigt und es treten folgende charakteristische Symptome auf:

• Gewichtsverlust;
• trockene Haut, manchmal ihre Verdunkelung aufgrund der Entwicklung von Hypokortizismus (die Haut ist im Bereich der Brustwarzen, des Gesichts, der Handflächenfalten, des Halses und der Genitalien pigmentiert);
• blasse Haut (aufgrund von Anämie);
• Anzeichen einer Polyvitaminose (Vitamin-A-Mangel – trockene Haut, Sehverschlechterung; Vitamin-C-Mangel – Zahnfleischbluten und -lockerung; Vitamin-B2-Mangel – Risse in den Mundwinkeln; Vitamin-PP-Mangel – Dermatitis, Durchfall);
• Haarausfall, brüchige Nägel;
• ein Blutdruckabfall ist möglich (aufgrund von Hypokortizismus), es können dystrophische Veränderungen im Myokard auftreten;
• Zunge belegt;
• diffuse Schmerzen im Oberbauch;
• mit der Entwicklung einer Darmdyspepsie, Schmerzen und Grollen beim Abtasten der Nabel- und Ileozökalregion;
• Es kann ein Prolaps der großen Magenkurvatur festgestellt werden.

Röntgen-, gastroskopische und histologische Untersuchungen

Bei der Röntgenuntersuchung des Magens ist eine Verringerung der Faltenbildung in der Magenschleimhaut zu erkennen.

Bei der Gastroskopie zeigen sich folgende charakteristische Veränderungen:

• die Schleimhautfalten liegen deutlich tiefer als normal, bei fortgeschrittener Atrophie können sie ganz fehlen;
• die Magenschleimhaut ist verdünnt, atrophisch, blass und das Gefäßmuster ist deutlich sichtbar;
• Oft ist eine übermäßige Schleimproduktion zu beobachten, die mit einer Zunahme der schleimbildenden Zellen einhergeht.
• der Pylorus klafft, der Mageninhalt wird in den Zwölffingerdarm geschüttet, die Magenperistaltik ist träge, Schleim bleibt an den Magenwänden zurück;
• der antrale Teil des Magens bleibt bei einer Autoimmungastritis praktisch unverändert;
• Sehr selten können bei einer Autoimmungastritis Schleimhauterosionen auftreten, in diesem Fall ist von einer Kombination aus Helicobacter und Autoimmungastritis auszugehen und eine Biopsie auf das Vorhandensein von Helicobacter ist notwendig.

Die histologische Untersuchung des Magenfundus zeigt eine Atrophie der Magenschleimhaut mit fortschreitendem Verlust spezialisierter Drüsen und deren Ersatz durch Pseudopylorusdrüsen und Darmepithel. Der Antrumabschnitt behält im Gegensatz zur chronischen Helicobacter-Gastritis seine Struktur bei, es wird jedoch das histologische Bild einer oberflächlichen Gastritis bestimmt, die eine Tendenz zur Umkehrung der Entwicklung aufweist. Forschungsdaten zufolge ist die Antrumgastritis bei 36 % der Patienten mit B12-Mangelanämie mit einer atrophischen Fundusgastritis kombiniert und kann bei einigen Patienten auch atrophisch sein. Möglicherweise liegt dies an der Autoimmunnatur der Pylorusläsion, da ihre Schleimhaut sehr resistent gegen eine Besiedlung durch Helicobacter ist.

Ein charakteristisches Merkmal der chronischen Autoimmungastritis ist die Hyperplasie der Gastrin produzierenden Zellen der Pylorusdrüsen.

LI Aruin weist auf die Besonderheiten der mononukleären Infiltration bei chronischer Autoimmungastritis hin:

• sechsfacher Anstieg des Gehalts an B-Lymphozyten und T-Helferzellen;
• ein starker Rückgang der Anzahl der IgA-Plasmazellen und ein signifikanter Anstieg der Anzahl der IgG-Plasmazellen.

Eine lokale Dominanz von IgG weist auf eine überwiegende Beteiligung lokaler humoraler Immunmechanismen hin.

Autoimmungastritis im Fundus mit schwerer Schädigung der Magenschleimhaut und bei Patienten über 50 Jahren neigt zu einem schnellen Fortschreiten. Im Antrumbereich hingegen wird eine Stabilisierung beobachtet, und mit dem Verschwinden der rundzelligen Entzündungsinfiltration ist sogar eine umgekehrte Entwicklung des Entzündungsprozesses möglich.

Studien zeigen, dass im Magenkörper bei einer Autoimmungastritis mit der Zeit auch die entzündliche Infiltration abnimmt und die Atrophie der Magenschleimhaut eine dominierende Rolle einnimmt.

Zustand der Magensekretionsfunktion

Die gleichen Methoden wie oben (im Abschnitt zur chronischen Helicobacter-Gastritis) beschrieben, werden zur Untersuchung der Magensekretionsfunktion bei Patienten mit chronischer Autoimmungastritis verwendet. Die chronische Autoimmungastritis ist durch eine starke Abnahme der säure- und pepsinbildenden Funktion sowie in den schwersten Fällen durch Achlorhydrie gekennzeichnet.

Immunologischer Bluttest

Bei Patienten mit Autoimmungastritis werden regelmäßig Autoantikörper gegen Parietalzellen und Gastromukoprotein im Blut nachgewiesen. Autoantikörper gegen die mikrosomale Fraktion der Parietalzellen sind spezifisch für die chronische Autoimmungastritis. Antikörper gegen Gastromukoprotein blockieren die Bindung von Vitamin B12 an Gastromukoprotein, und die Bildung von Antikörpern gegen Vitamin B12 ist ebenfalls möglich.

Es werden auch Antikörper gegen Gastrin-bindende Proteine nachgewiesen, die Gastrinrezeptoren blockieren. Bei einem Drittel der Patienten mit Autoimmungastritis werden Antikörper gegen H+K-ATPase nachgewiesen, die die Funktion der Protonenpumpe bei der Salzsäuresekretion übernimmt. Diese Antikörper spielen eine führende Rolle bei der Entwicklung von Hypo- und Achlorhydrie.

In einigen Fällen einer chronischen Autoimmungastritis kommt es zu einer Abnahme des Gehalts an Suppressor-T-Lymphozyten im Blut, zu einer Zunahme an Helfer-T-Lymphozyten und Immunglobulinen sowie zum Auftreten zirkulierender Immunkomplexe im Blut.

Allgemeine und biochemische Blutanalyse

Bei der Entwicklung einer B12-Mangelanämie kommt es zu einer Abnahme des Hämoglobin- und Erythrozytengehalts, einem Anstieg des Farbindex, Leukopenie und Thrombozytopenie.

Ein biochemischer Bluttest ist durch eine mäßig ausgeprägte Hyperbilirubinämie (mit der Entwicklung einer Hämolyse bei Patienten mit B12-Mangelanämie) und einen Anstieg des Gammaglobulingehalts im Blut gekennzeichnet.

Differenzialdiagnose

Neben der chronischen Gastritis werden auch sogenannte Funktionsstörungen des Magens unterschieden (die Differentialdiagnose ist äußerst schwierig, da hierfür mehrere Biopsien und eine ganze Reihe weiterer Labor- und Instrumentenuntersuchungen erforderlich sind).

Chronische atrophische Gastritis muss von Magengeschwüren mit eingeschränkter Sekretionsfunktion sowie gut- und bösartigen Tumoren des Magens unterschieden werden. Die wichtigste Aufgabe ist die Differentialdiagnose von Magenkrebs. Schwierigkeiten treten bei endophytischem Tumorwachstum auf. Zur korrekten Diagnose wird eine umfassende röntgenendoskopische Untersuchung mit mehrfacher gezielter Biopsie der am stärksten veränderten Bereiche der Schleimhaut durchgeführt. In unklaren Fällen wird eine dynamische Beobachtung mit wiederholter FEGDS mit Biopsie durchgeführt. In diesen Fällen ist endoskopischer Ultraschall wirksam.

Indikationen für eine Facharztkonsultation

• Onkologe – wenn Magenkrebs festgestellt wird.
• Hämatologe – wenn die Diagnose einer begleitenden Anämie im Rahmen einer chronischen Autoimmungastritis geklärt werden muss.

Behandlung chronische Gastritis

Die Ziele der Behandlung einer chronischen Gastritis bestehen darin, die Entwicklung präkanzeröser Veränderungen der Magenschleimhaut – intestinale Metaplasie und Dysplasie der Schleimhaut – zu verhindern.

Kriterien zur Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie: Eradikation von H. pylori, Verringerung der Anzeichen einer Gastritisaktivität, Ausbleiben einer Progression atrophischer Veränderungen.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Eine chronische Gastritis ist keine Indikation für einen Krankenhausaufenthalt. Ein stationärer Aufenthalt ist nur dann angezeigt, wenn eine komplexe Untersuchung erforderlich ist und Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose bestehen. Bei einer Autoimmungastritis ist ein Krankenhausaufenthalt aufgrund einer B12-Mangelanämie erforderlich.

Modus

Es ist ratsam, mit dem Rauchen aufzuhören, da ein Zusammenhang zwischen Rauchen und dem Schweregrad der intestinalen Metaplasie der Magenschleimhaut festgestellt wurde. Medikamente, die die Magenschleimhaut negativ beeinflussen (z. B. NSAR), sollten abgesetzt werden.

Diät

Als eigenständige Therapiemaßnahme bei chronischer Gastritis hat es keinen Wert.

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Medikamentöse Therapie bei chronischer Gastritis

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Chronische nicht-atrophische Gastritis

Eradikation von H. pylori nach Nachweis. Eine Eradikation ist bei Patienten mit einer erblichen Prädisposition für Magenkrebs oder bei Bedarf an NSAR angezeigt. Die Anwendung von antisekretorischen Medikamenten, Prokinetika und Medikamenten mit zytoprotektiver Wirkung (Sucralfat, kolloidales Wismutsubcitrat) ist bei funktionellem Dyspepsiesyndrom vor dem Hintergrund einer chronischen Gastritis ratsam.

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Chronische atrophische Gastritis

• Wenn die ätiologische Rolle von H. pylori identifiziert ist, wird eine Eradikationstherapie eingesetzt.
• Behandlung von B12-Mangelanämie.

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Weitere Betreuung des Patienten

Von grundlegender Bedeutung ist die Diagnose des Ergebnisses der Eradikationstherapie von H. pylori, in deren Zusammenhang 4-8 Wochen nach dieser Behandlung eine Untersuchung auf das Vorhandensein von H. pylori erforderlich ist. Patienten mit Atrophie des Magenkörpers oder des Magenkörpers und des Antrums, insbesondere bei Vorhandensein von präkanzerösen Veränderungen der Schleimhaut, werden alle 1-2 Jahre einer ambulanten Beobachtung mit endoskopischer Untersuchung mit histologischer Beurteilung von Biopsieproben der Schleimhaut unterzogen.

Patientenaufklärung

Dem Patienten sollte geraten werden, die Einnahme von NSAIDs zu vermeiden. Der Patient sollte davon überzeugt werden, dass er sich strikt an die empfohlene Medikamenteneinnahme halten muss, auch wenn ihm die Medikamentenmenge in manchen Fällen zu hoch erscheinen mag.

Der Patient sollte über mögliche Komplikationen einer chronischen Gastritis und deren klinische Manifestationen (Magengeschwür, Magenkrebs) informiert werden. Wenn die Möglichkeit einer perniziösen Anämie besteht, sollte der Patient (oder seine Angehörigen, insbesondere wenn der Patient älter und senil ist) die wichtigsten klinischen Manifestationen kennen, um rechtzeitig einen Arzt aufzusuchen.

Verhütung

Eine Prävention der chronischen Gastritis wurde bisher nicht entwickelt.

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Prognose

Die Prognose einer chronischen Gastritis ist in der Regel günstig. Präkanzeröse Veränderungen der Schleimhaut (intestinale Metaplasie und Dysplasie) vor dem Hintergrund einer atrophischen Gastritis sind gefährlich. Die rechtzeitige Behandlung einer perniziösen Anämie, die sich mit einer chronischen atrophischen Autoimmungastritis entwickelt, ermöglicht es in den allermeisten Fällen, eine ungünstige Entwicklung der Ereignisse für den Patienten zu verhindern.

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