Pulmonale Sarkoidose

Sarkoidose (Besnier-Beck-Schaumann-Krankheit) ist eine systemische Erkrankung, die durch die Entwicklung einer produktiven Entzündung mit der Bildung epitheloider Zellgranulome ohne Nekrose gekennzeichnet ist, die zu Resorption oder Fibrose führt.

Sarkoidose ist durch die Bildung nichtverkäsender Granulome in einem oder mehreren Organen oder Geweben gekennzeichnet; die Ätiologie ist unbekannt. Am häufigsten sind Lunge und Lymphsystem betroffen, aber Sarkoidose kann jedes Organ befallen. Die Symptome einer pulmonalen Sarkoidose reichen von fehlenden Symptomen (begrenzte Erkrankung) bis hin zu Belastungsdyspnoe und selten zu Atem- oder anderem Organversagen (disseminierte Erkrankung). Die Diagnose wird in der Regel erstmals bei Lungenbeteiligung vermutet und durch Röntgen-Thorax, Biopsie und Ausschluss anderer Ursachen einer granulomatösen Entzündung bestätigt. Glukokortikoide stellen die Therapie der ersten Wahl dar. Die Prognose ist bei begrenzter Erkrankung sehr gut, bei ausgedehnter Erkrankung jedoch ungünstig.

Sarkoidose betrifft vorwiegend Menschen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren, kommt aber gelegentlich auch bei Kindern und älteren Erwachsenen vor. Weltweit ist die Prävalenz bei Afroamerikanern und Nordeuropäern, insbesondere Skandinaviern, am höchsten. Die globale Prävalenz der Sarkoidose beträgt durchschnittlich 20 Fälle pro 100.000 Einwohner (mit Raten zwischen 10 und 40 in verschiedenen Ländern). Die Manifestationen der Krankheit variieren stark je nach Rasse und ethnischer Zugehörigkeit, wobei Afroamerikaner und Puertoricaner häufiger extrathorakale Manifestationen haben. Aus unbekannten Gründen tritt pulmonale Sarkoidose bei Frauen etwas häufiger auf.

Die Inzidenz steigt im Winter und im frühen Frühling.

Pulmonale Sarkoidose ist eine systemische Erkrankung, die die intrathorakalen Lymphknoten, die Lunge, die Bronchien, die serösen Membranen, die Leber, die Milz, die Haut, die Knochen und andere Organe befällt.

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Was verursacht eine pulmonale Sarkoidose?

Man geht davon aus, dass Sarkoidose das Ergebnis einer entzündlichen Reaktion auf einen Umweltfaktor bei genetisch anfälligen Personen ist. Virale, bakterielle und mykobakterielle Infektionen sowie anorganische (z. B. Aluminium, Zirkonium, Talkum) oder organische (z. B. Kiefernpollen, Ton) Substanzen wurden als Auslöser vermutet, deren Wirksamkeit jedoch nicht bewiesen ist. Unbekannte Antigene lösen eine zelluläre Immunantwort aus, die durch die Ansammlung von T-Zellen und Makrophagen, die Freisetzung von Zytokinen und Chemokinen sowie die Bildung von Granulomen gekennzeichnet ist. Manchmal deutet eine Familienanamnese oder eine erhöhte Inzidenz in bestimmten Gemeinden auf eine genetische Prädisposition, bestimmte Expositionen oder, weniger wahrscheinlich, auf eine Übertragung von Mensch zu Mensch hin.

Der Entzündungsprozess führt zur Bildung nichtverkäsender Granulome, einem charakteristischen Merkmal der Sarkoidose. Granulome sind Ansammlungen mononukleärer Zellen und Makrophagen, die sich in epitheloide und mehrkernige Riesenzellen differenziert haben und von Lymphozyten, Plasmazellen, Mastzellen, Fibroblasten und Kollagen umgeben sind. Granulome treten am häufigsten in der Lunge und den Lymphknoten auf, können sich aber auch in vielen anderen Organen entwickeln, darunter Leber, Milz, Augen, Nebenhöhlen, Haut, Knochen, Gelenken, Skelettmuskulatur, Nieren, Geschlechtsorganen, Herz, Speicheldrüsen und Nervensystem. In der Lunge befinden sich Granulome entlang der Lymphgefäße, am häufigsten in den peribronchiolären, subpleuralen und perilobulären Bereichen.

Symptome einer pulmonalen Sarkoidose

Die Symptome einer pulmonalen Sarkoidose hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Läsion ab und verändern sich im Laufe der Zeit. Sie reichen von einer spontanen Remission bis hin zu einer chronischen, asymptomatischen Erkrankung. Daher sind regelmäßige Untersuchungen notwendig, um neue Symptome in verschiedenen Organen zu erkennen.

Systemische Symptome der Sarkoidose

System	Häufigkeit der Niederlage	Kommentare
Pleuropulmonal (Lunge, Pleura)	> 90 %	Granulome bilden sich in den Alveolarsepten sowie den Bronchiolen- und Bronchialwänden und verursachen eine diffuse Lungenbeteiligung; auch die Lungenarterien und -venen sind betroffen. Oft asymptomatisch. Bei vielen Patienten bildet sich die Erkrankung spontan zurück, kann aber zu fortschreitender Lungenfunktionsstörung führen, die bei einigen Patienten zu Aktivitätseinschränkungen, Atemstillstand und Tod führt. Führt zur Entwicklung lymphozytärer exsudativer Ergüsse, meist bilateral
Lymphatisch	90 %	Bei den meisten Patienten wird eine Hilus- oder Mediastinalbeteiligung zufällig im Röntgenthorax entdeckt. Andere haben eine leichte periphere oder zervikale Lymphadenopathie.
Gastrointestinaltrakt Leber Milz Andere	40-75%	Normalerweise asymptomatisch; manifestiert sich als moderater Anstieg der Leberwerte, verringerte Arzneimittelansammlung im CT mit Kontrast Führt selten zu klinisch signifikanter Cholestase, Zirrhose Die Unterscheidung zwischen Sarkoidose und granulomatöser Hepatitis, bei der Sarkoidose nur die Leber betrifft, ist unklar. Normalerweise asymptomatisch, manifestiert durch Schmerzen im linken oberen Quadranten des Bauches, Thrombozytopenie, einen unerwarteten Befund im Röntgen- oder CT Seltene Berichte über Magengranulome, seltene Darmbeteiligung; mesenteriale Lymphadenopathie kann Bauchschmerzen verursachen
Das Sehorgan	25 %	Am häufigsten Uveitis mit Sehbehinderung, Photophobie und Tränenfluss. Kann zur Erblindung führen, heilt aber meist spontan ab. Darüber hinaus treten Konjunktivitis, Iridozyklitis, Chorioretinitis, Dakryozystitis, Tränendrüseninfiltration, die zu trockenen Augen führt, Optikusneuritis, Glaukom und Katarakt auf. Augenbeteiligung ist häufiger bei Afroamerikanern und Japanern Zur Früherkennung von Augenerkrankungen wird eine Untersuchung ein- bis zweimal jährlich empfohlen.
Muskel-Skelett-System	50-80%	Asymptomatische Erkrankung mit/ohne Enzymerhöhung bei den meisten Patienten; gelegentlich stille oder akute Myopathie mit Muskelschwäche Knöchel, Knie, Handgelenk und Ellenbogen sind die häufigsten Stellen, an denen Arthritis auftritt. Es kann zu chronischer Arthritis mit Jaccoud-Deformitäten oder Daktylitis kommen. Löfgren-Syndrom – eine Trias von Symptomen, darunter akute Polyarthritis, Erythema nodosum und Hiluslymphadenopathie. Hat variable Merkmale; häufiger bei skandinavischen und irischen Frauen, spricht oft auf NSAR an und heilt oft von selbst aus; niedrige Rezidivrate Osteolytische oder zystische Läsionen; Osteopenie
Dermatologische	25 %	Erythema nodosum: rote, harte, empfindliche Knötchen an der Vorderseite der Beine; häufiger bei Kaukasiern, Puertoricanern und Mexikanern; verschwindet normalerweise innerhalb von 1–2 Monaten; die umliegenden Gelenke sind oft arthritisch (Lofgren-Syndrom); kann ein gutes prognostisches Zeichen sein Unspezifische Hautläsionen; Makulae, Makulae und Papeln, subkutane Knötchen sowie Hypopigmentierung und Hyperpigmentierung sind ebenfalls häufig Lupus pernio: erhabene Flecken auf Nase, Wangen, Lippen und Ohren; häufiger bei Afroamerikanern und Puertoricanern; oft in Verbindung mit Lungenfibrose; schlechtes prognostisches Zeichen
Neurologische	<10 %	Neuropathie der Hirnnerven, insbesondere des 7. Hirnnervs (führt zu Gesichtslähmung) und des 8. Hirnnervs (führt zu Hörverlust). Periphere Neuropathie und Optikusneuropathie sind ebenfalls häufig. Jedes Hirnnervenpaar kann betroffen sein. ZNS-Beteiligung mit knotigen Läsionen oder diffuser Meningealentzündung, typischerweise im Kleinhirn- und Hirnstammbereich Hypothalamischer Diabetes insipidus, Polyphagie und Fettleibigkeit, thermoregulatorische Störungen und Veränderungen der Libido
Nieren	10 %	Asymptomatische Hyperkalziurie am häufigsten; interstitielle Nephritis; chronisches Nierenversagen durch Nephrolithiasis und Nephrokalzinose, die bei einigen Patienten eine Nierentransplantation (Dialyse oder Transplantation) erfordert
Herzlich	5 %	Am häufigsten treten Reizleitungsblockaden und Arrhythmien auf, die zum plötzlichen Tod führen können. Auch eine Herzinsuffizienz aufgrund einer restriktiven Kardiomyopathie (primär) oder einer pulmonal-arteriellen Hypertonie (sekundär) ist möglich. Vorübergehende Dysfunktion der Papillarmuskeln und selten Perikarditis Häufiger bei Japanern, wo Kardiomyopathie die häufigste Todesursache durch Sarkoidose ist
Fortpflanzung	Selten	Es gibt Berichte über Schäden an Gebärmutterschleimhaut, Eierstöcken, Nebenhoden und Hoden. Die Fruchtbarkeit wird nicht beeinträchtigt. Die Krankheit kann während der Schwangerschaft abklingen und nach der Geburt wieder auftreten.
Mundhöhle	<5 %	Am häufigsten kommt eine asymptomatische Schwellung der Ohrspeicheldrüsen vor; auch Mumps mit Mundtrockenheit ist möglich; kann Bestandteil einer Keratoconjunctivitis sicca sein Hereford-Syndrom (auch Uveoparotidfieber genannt): Uveitis, beidseitige Schwellung der Ohrspeicheldrüsen, Gesichtslähmung und chronisches Fieber Lupus pernio der Mundhöhle kann den harten Gaumen entstellen und die Wangen, die Zunge und das Zahnfleisch beeinträchtigen
Nasennebenhöhlen	<10 %	Akute und chronische granulomatöse Entzündungen der Nasennebenhöhlenschleimhaut verursachen Symptome, die von einer einfachen allergischen oder infektiösen Sinusitis nicht zu unterscheiden sind. Eine Biopsie bestätigt die Diagnose. Häufiger bei Patienten mit Lupus pernio
Endokrine	Selten	Eine Infiltration der Hypothalamuszone und des Hypophysenstiels kann einen Panhypopituitarismus verursachen; kann eine Schilddrüseninfiltration ohne Funktionsstörung verursachen; sekundärer Hypoparathyreoidismus aufgrund einer Hyperkalzämie
Geistig	10 %	Depressionen entwickeln sich häufig. Es ist fraglich, ob dies die erste Manifestation einer Sarkoidose ist, häufiger ist es eine Reaktion auf den langen Krankheitsverlauf und häufige Rückfälle
Hämatologisch	<5–30 %	Lymphopenie; Anämie bei chronischen Erkrankungen; Anämie aufgrund granulomatöser Infiltration des Knochenmarks, die manchmal zu Panzytopenie führt; Milzsequestrierung, die zu Thrombozytopenie führt; Leukopenie

Die meisten Fälle verlaufen wahrscheinlich asymptomatisch und bleiben daher undiagnostiziert. Bei mehr als 90 % der erwachsenen Patienten mit Sarkoidose kommt es zu einer Lungenbeteiligung.

Stadien der pulmonalen Sarkoidose

Bühne	Definition	Spontanremissionsrate
0	Normale Röntgenaufnahme des Brustkorbs	Remission ist häufig; keine Korrelation mit der Prognose
1	Bilaterale Lymphadenopathie der Wurzeln, paratrachealen und mediastinalen Lymphknoten ohne parenchymatöse Infiltrate	60-80%
2	Bilaterale Hilus-/Mediastinallymphadenopathie mit interstitiellen Infiltraten (normalerweise obere Lungenfelder)	50-65%
3	Diffuse interstitielle Infiltrate ohne Wurzellymphknoten	< 30 %
4	Diffuse Fibrose, oft verbunden mit faserigen Konfluenzen, Traktionserweiterung der Bronchien, Traktionszysten	0 %

Zu den Symptomen einer pulmonalen Sarkoidose können Kurzatmigkeit, Husten, Brustbeschwerden und Keuchen gehören. Müdigkeit, Unwohlsein, Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und leichtes Fieber sind ebenfalls häufig; Sarkoidose ist eine häufige Ursache für Fieber unbekannter Ursache. Oft ist das einzige Symptom eine Lymphadenopathie, d. h. vergrößerte, aber nicht druckschmerzhafte Lymphknoten. Systemische Manifestationen verursachen eine Vielzahl von Symptomen einer Sarkoidose, die je nach Rasse, Geschlecht und Alter variieren. Bei Schwarzen sind Augen, Leber, Knochenmark, periphere Lymphknoten und Haut häufiger betroffen (jedoch kein Erythema nodosum). Frauen haben häufiger Erythema nodosum und eine Beteiligung des Nervensystems oder der Augen. Männer und ältere Patienten haben häufiger Hyperkalzämie. Bei Kindern unter 4 Jahren sind Arthritis, Hautausschlag und Uveitis die häufigsten Manifestationen. In dieser Altersgruppe kann Sarkoidose mit juveniler rheumatoider Arthritis verwechselt werden.

Klassifikation der pulmonalen Sarkoidose

Die gebräuchlichste und zugänglichste Klassifikation der pulmonalen Sarkoidose ist die Klassifikation von K. Wurm.

Leider spiegelt die Klassifikation von K. Wurn nicht alle klinischen Aspekte der Sarkoidose wider. Insbesondere gibt es keine Hinweise auf die Möglichkeit einer Kombination pulmonaler und extrapulmonaler Manifestationen der Sarkoidose, und die Aktivität des pathologischen Prozesses wird nicht berücksichtigt. In dieser Hinsicht verdient die Klassifikation von AG Khomenko besondere Aufmerksamkeit.

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Klassifikation der respiratorischen Sarkoidose (K. Wurm, 1958)

• I Isolierte Vergrößerung der intrathorakalen Lymphknoten (mediastinale Lymphadenopathie)
• II Kombinierte Läsion der intrathorakalen Lymphknoten und der Lunge
  • II-A Erhöhtes Lungenmuster, dessen Maschendeformation (übermäßiges, schleifenförmiges Muster in der Wurzel und den unteren Teilen der Lunge)
  • II-B Weit verbreitete bilaterale kleine fokale Schatten in der Lunge (miliarer Typ)
  • II-B Ausgedehnte bilaterale Mittelfokalschatten (3-5 mm Durchmesser) in der Lunge
  • II-G Ausgedehnte bilaterale großherdige Schatten (Durchmesser 9 mm oder mehr) in der Lunge
• III Kombination einer mediastinalen Lymphadenopathie mit ausgeprägter ausgedehnter Fibrose und großen konfluierenden Formationen:
  • III-A in den unteren Teilen der Lunge
  • III-B in den oberen und mittleren Teilen der Lunge

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Diagnose der pulmonalen Sarkoidose

Der Verdacht auf eine pulmonale Sarkoidose entsteht am häufigsten, wenn im Röntgenbild des Thorax zufällig eine Hiluslymphadenopathie festgestellt wird. Diese Veränderungen sind die häufigsten radiologischen Merkmale der Erkrankung und weisen auch bei Patienten mit Lungenbeteiligung auf eine spontane Remission hin. Daher sollte bei Patienten mit Verdacht auf Sarkoidose zunächst ein Röntgenbild des Thorax durchgeführt werden, sofern dies nicht bereits geschehen ist.

Da eine Lungenbeteiligung so häufig ist, schließt ein normales Röntgenbild des Thorax die Diagnose in der Regel aus. Besteht trotz eines normalen Röntgenbildes der Thorax weiterhin der Verdacht auf die Erkrankung, sollte eine hochauflösende Thorax-Computertomographie durchgeführt werden, die sensitiver für die Erkennung einer Hilus- und Mediastinallymphadenopathie ist. CT-Befunde in späteren Stadien (II–IV) umfassen eine Verdickung der bronchovaskulären Übergänge und Bronchialwände, noduläre Veränderungen der Interlobularsepten, Milchglasinfiltration, parenchymale Knötchen, Zysten oder Hohlräume und/oder eine traktive Bronchialdilatation.

Wenn bildgebende Untersuchungen auf eine Sarkoidose hindeuten, wird die Diagnose durch den Nachweis nichtverkäsender Granulome in der Biopsie und den Ausschluss alternativer Ursachen einer Granulomatose bestätigt. Die Diagnose erfordert die Auswahl der richtigen Biopsiestelle, den Ausschluss anderer Ursachen einer Granulomatose sowie die Bestimmung des Schweregrads und des Ausmaßes der Erkrankung, um den Therapiebedarf beurteilen zu können.

Biopsiestellen können durch körperliche Untersuchung und Palpation identifiziert werden; periphere Lymphknoten,
Hautläsionen und Bindehaut sind für eine Biopsie leicht zugänglich. Bei Patienten mit intrathorakaler Lymphadenopathie ist jedoch eine bronchoskopische transbronchiale Biopsie vorzuziehen, da die Sensitivität bei Durchführung durch einen erfahrenen Untersucher bei 90 % liegt. Eine videoassistierte Thorakoskopie kann Zugang zu Lungengewebe verschaffen, wenn die bronchoskopische transbronchiale Biopsie nicht diagnostisch ist. Eine Mediastinoskopie wird manchmal durchgeführt, wenn eine Hilus- oder Mediastinallymphadenopathie ohne Lungeninfiltrat vorliegt, insbesondere wenn ein Lymphom eine Differentialdiagnose ist. Aber auch bei Patienten mit mediastinaler Lymphadenopathie, die nur im Röntgen- oder CT-Bild erkennbar ist, sind transbronchiale Biopsien oft diagnostisch. Eine offene Lungenbiopsie ist eine weitere Möglichkeit der Gewebeentnahme, erfordert aber eine Vollnarkose und wird heute nur noch selten durchgeführt. Klinische und radiologische Befunde können genau genug sein, um Stadium I oder II der Erkrankung zu diagnostizieren, wenn eine Biopsie nicht möglich ist.

Der Ausschluss anderer Diagnosen ist zwingend erforderlich, insbesondere wenn die Symptome einer pulmonalen Sarkoidose und die radiologischen Befunde minimal sind, da eine granulomatöse Entzündung durch viele andere Erkrankungen verursacht werden kann. Biopsiegewebe sollte auf Pilze und Mykobakterien kultiviert werden. Eine Anamnese hinsichtlich beruflicher Gefahren (Silikate, Beryllium) und Umweltfaktoren (zerkleinertes Heu, Vögel und andere Antigenauslöser einer Hypersensitivitätspneumonitis) sollte analysiert werden; Tests auf infektiöse Antigene (Tuberkulose, Kokzidioidomykose, Histoplasmose) sollten durchgeführt werden. Tuberkulin-Hauttests mit Anergiekontrolle sollten so früh wie möglich durchgeführt werden.

Der Schweregrad der Erkrankung wird durch Lungenfunktion und Pulsoximetrie beurteilt. Lungenfunktionstests sind im Frühstadium oft normal, zeigen aber im fortgeschrittenen Stadium eine Einschränkung und eine verminderte Diffusionskapazität für Kohlenmonoxid (DL^). Gelegentlich kann auch eine Atemwegsobstruktion beobachtet werden, die auf eine Beteiligung der Bronchialschleimhaut hinweisen kann. Die Pulsoximetrie ist in Ruhe oft normal, kann aber bei Belastung eine Entsättigung zeigen, wenn die Lunge stärker betroffen ist. Die arterielle Blutgasanalyse in Ruhe und Belastung ist sensitiver als die Pulsoximetrie.

Zu den empfohlenen Screening-Tests für extrapulmonale Erkrankungen gehören EKG, ophthalmologische Spaltlampenuntersuchungen sowie routinemäßige Nieren- und Leberfunktionstests. Echokardiographie, Bildgebung des Gehirns, Lumbalpunktion, Knochen- oder MRT-Scans und Elektromyographie können hilfreich sein, wenn Symptome auf eine kardiale, nervöse oder rheumatische Beteiligung hindeuten. Eine CT des Abdomens mit Röntgenkontrastmittel wird in der Regel nicht empfohlen, kann aber Hinweise auf eine Leber- oder Milzbeteiligung wie vergrößerte Organe und hyperintensive Läsionen liefern.

Laboruntersuchungen spielen eine weitere Rolle bei der Diagnosestellung und dem Ausmaß der Organbeteiligung. Blutbild, Elektrolyte (einschließlich Kalzium ), Harnstoffstickstoff im Blut, Kreatinin und Leberfunktionstests sind in der Regel hilfreich bei der Feststellung extrathorakaler Läsionen. Ein Blutbild kann Anämie, Eosinophilie oder Leukopenie aufdecken. Der Serumkalziumspiegel kann aufgrund der Produktion von Vitamin-D -Analoga durch aktivierte Makrophagen erhöht sein. Harnstoffstickstoff im Blut, Kreatinin und Leberfunktionstests können bei renaler und hepatischer Sarkoidose erhöht sein. Das Gesamtprotein kann aufgrund von Hypergammaglobulinämie erhöht sein. Eine erhöhte BSG ist unspezifisch. Eine24-h-Urinkalziumsammlung wird empfohlen, um eine Hyperkalziurie auszuschließen, auch bei Patienten mit normalen Serumwerten. Erhöhte Angiotensin-Converting-Enzym-(ACE)-Spiegel im Serum weisen ebenfalls auf Sarkoidose hin, sind aber nicht spezifisch; Die ACE-Spiegel können bei Patienten unter ACE-Hemmern erniedrigt oder bei verschiedenen anderen Erkrankungen (z. B. Hyperthyreose, Morbus Gaucher, Silikose, mykobakterielle Infektion, Hypersensitivitätspneumonitis) erhöht sein. ACE-Tests können bei Patienten mit bestätigter Sarkoidose zur Überwachung der Krankheitsaktivität und des Therapieansprechens hilfreich sein. Erhöhte ACE-Spiegel im Liquor können die Diagnose einer ZNS-Sarkoidose unterstützen.

Weitere zusätzliche Untersuchungen umfassen die bronchoalveoläre Lavage und die Galliumszintigraphie. Die Ergebnisse der bronchoalveolären Lavage variieren stark, aber eine Lymphozytose (Lymphozyten > 10 %) und/oder ein CD4+/CD8+-Verhältnis in der Lavageflüssigkeit über 3,5 sind im entsprechenden klinischen Kontext diagnostisch. Das Fehlen dieser Veränderungen schließt jedoch eine Sarkoidose nicht aus.

Eine Ganzkörper-Gallium-Szintigraphie kann auch bei fehlender Gewebebestätigung nützliche Informationen liefern. Eine symmetrisch erhöhte Aufnahme in den mediastinalen und hilären Lymphknoten (Lambda-Zeichen) sowie in den Tränen-, Ohrspeicheldrüsen- und Speicheldrüsen (Panda-Zeichen) ist besonders charakteristisch für Sarkoidose. Ein negatives Ergebnis bei Patienten unter Prednisolon-Therapie ist nicht aussagekräftig.

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Behandlung der pulmonalen Sarkoidose

Da sich die pulmonale Sarkoidose oft spontan zurückbildet, benötigen asymptomatische Patienten und solche mit leichten Symptomen keine Behandlung, sollten aber regelmäßig auf eine Verschlechterung der Erkrankung überwacht werden. Die Überwachung dieser Patienten kann regelmäßige Röntgenuntersuchungen, Lungenfunktionstests (einschließlich Diffusionskapazität) und Marker für extrathorakale Erkrankungen (z. B. routinemäßige Nieren- und Leberfunktionstests) umfassen. Unabhängig vom Stadium der Erkrankung ist eine Behandlung bei Patienten mit sich verschlimmernden Symptomen, Aktivitätseinschränkungen, deutlich abnormer oder sich verschlechternder Lungenfunktion, besorgniserregenden Veränderungen im Röntgenbild (Kavitation, Fibrose, gruppierte Läsionen, Anzeichen von pulmonaler arterieller Hypertonie), Herz-, neurologischen oder okulären Erkrankungen, Nieren- oder Leberinsuffizienz oder entstellenden Haut- oder Gelenkläsionen erforderlich.

Die Behandlung der pulmonalen Sarkoidose erfolgt mit Glukokortikoiden. Das Standardprotokoll sieht eine orale Gabe von 0,3–1 mg/kg Prednisolon einmal täglich vor, abhängig von den Symptomen und der Schwere der Veränderungen. Auch alternierende Dosierungsschemata (z. B. 40–60 mg Prednisolon einmal täglich oder jeden zweiten Tag) werden verwendet. Selten übersteigt die Dosis 40 mg täglich; höhere Dosen können jedoch erforderlich sein, um Komplikationen bei Patienten mit okulärer, kardialer oder neurologischer Beteiligung zu behandeln. Ein Ansprechen auf die Behandlung zeigt sich in der Regel innerhalb von 2–4 Wochen, sodass die Symptome der pulmonalen Sarkoidose, Röntgenaufnahmen des Thorax und Lungenfunktionstests nach 4 und 12 Wochen erneut beurteilt werden können. Chronische, stumme Fälle sprechen möglicherweise langsamer an. Nach Ansprechen wird die Dosis auf eine Erhaltungsdosis reduziert (z. B. Prednisolon < 10 mg jeden zweiten Tag, wenn möglich), und die Behandlung wird bei Rückbildung mindestens 12 Monate lang fortgesetzt. Die optimale Behandlungsdauer ist nicht bekannt. Eine vorzeitige Dosisreduktion kann zu einem Rückfall führen. Bei fehlendem oder zweifelhaftem Ansprechen wird das Medikament schrittweise abgesetzt. Glukokortikoide können bei den meisten Patienten letztendlich abgesetzt werden. Da jedoch in 50 % der Fälle ein Rückfall auftritt, sollten Nachuntersuchungen durchgeführt werden, üblicherweise alle 3–6 Monate. Die Glukokortikoidbehandlung der pulmonalen Sarkoidose sollte wieder aufgenommen werden, wenn Symptome und Beschwerden wie Dyspnoe, Arthralgie, Fieber, Leberversagen, Herzrhythmusstörungen, ZNS-Symptome, Hyperkalzämie, Augenbeteiligung, fehlendes Ansprechen auf topische Mittel und entstellende Hautläsionen erneut auftreten.

Die Datenlage zum Einsatz inhalativer Glukokortikoide bei pulmonaler Sarkoidose ist gemischt, einige Studien deuten jedoch darauf hin, dass diese Verabreichungsform den Husten bei Patienten mit endobronchialer Beteiligung lindern kann. Topische Glukokortikoide können in einigen Fällen mit dermatologischer und okulärer Beteiligung hilfreich sein.

Bei etwa 10 % der therapiebedürftigen Patienten sprechen die verträglichen Dosen von Glukokortikoiden nicht an und müssen sechs Monate lang mit Methotrexat behandelt werden. Die Dosis beginnt mit 2,5 mg oral wöchentlich und wird dann auf 10–15 mg wöchentlich gesteigert, wobei die Leukozytenzahl über 3.000/µl gehalten werden muss. Methotrexat und Glukokortikoide werden anfangs gleichzeitig verabreicht. Nach acht Wochen kann die Glukokortikoiddosis reduziert oder in vielen Fällen abgesetzt werden. Es kann jedoch 6–12 Monate dauern, bis Methotrexat sein maximales Ansprechen erreicht. In solchen Fällen sollte die Prednisolondosis langsamer reduziert werden. Blutbildkontrollen und Leberenzymtests sollten anfangs alle 1–2 Wochen und dann alle 4–6 Wochen durchgeführt werden, sobald eine stabile Dosis erreicht ist. Patienten, die Methotrexat einnehmen, wird die Einnahme von Folsäure (1 mg oral einmal täglich) empfohlen.

Andere Medikamente haben sich bei einer kleinen Anzahl von Patienten, die gegen Glukokortikoide resistent sind oder Nebenwirkungen aufweisen, als wirksam erwiesen. Zu diesen Medikamenten gehören Azathioprin, Cyclophosphamid, Chlorambucil, Chloroquin oder Hydroxychloroquin, Thalidomid, Pentoxifyllin und Infliximab.

Hydroxychloroquin 200 mg oral dreimal täglich kann bei der Behandlung entstellender Hautläsionen bei Sarkoidose und bei Hyperkalziurie genauso wirksam sein wie Glukokortikoide. Obwohl Immunsuppressiva in resistenten Fällen oft wirksamer sind, kommt es nach Absetzen der Behandlung häufig zu einem Rückfall.

Es gibt keine Medikamente, die einer Lungenfibrose zuverlässig vorbeugen können.

Eine Lungentransplantation ist eine Option für Patienten mit einer Lungenerkrankung im Endstadium, obwohl die Krankheit im transplantierten Organ erneut auftreten kann.

Wie ist die Prognose bei pulmonaler Sarkoidose?

Obwohl eine spontane Genesung häufig vorkommt, sind Schweregrad und Manifestationen der Krankheit äußerst unterschiedlich und viele Patienten benötigen wiederholte Glukokortikoidbehandlungen. Deshalb ist eine regelmäßige Überwachung auf Rückfälle unabdingbar. Etwa 90 % der Patienten mit spontaner Genesung tun dies innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Diagnose; weniger als 10 % dieser Patienten erleiden nach zwei Jahren einen Rückfall. Diejenigen Patienten, bei denen innerhalb von zwei Jahren keine Remission erreicht wird, leiden wahrscheinlich an einer chronischen Krankheit.

Bei 30 % der Patienten gilt eine pulmonale Sarkoidose als chronisch und bei 10–20 % bleibt die Krankheit bestehen. Sarkoidose verläuft bei 1–5 % der Patienten tödlich. Lungenfibrose mit respiratorischer Insuffizienz ist die häufigste Todesursache weltweit, gefolgt von Lungenblutungen durch Aspergillom. In Japan ist die häufigste Todesursache jedoch die infiltrative Kardiomyopathie, die Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen verursacht.

Die Prognose ist für Patienten mit extrapulmonaler Sarkoidose und für Schwarze schlechter. Eine Genesung tritt bei 89 % der Weißen und 76 % der Schwarzen ohne extrathorakale Erkrankung sowie bei 70 % der Weißen und 46 % der Schwarzen mit extrathorakalen Manifestationen ein. Das Vorhandensein von Erythema nodosum und akuter Arthritis sind günstige prognostische Merkmale. Uveitis, Lupus pernio, chronische Hyperkalzämie, Neurosarkoidose, Nephrokalzinose, Myokarderkrankungen und ausgedehnte Lungenbeteiligung sind ungünstige prognostische Merkmale der pulmonalen Sarkoidose. Es wurden jedoch kaum Unterschiede im Langzeitverlauf zwischen behandelten und unbehandelten Patienten festgestellt, und ein Rückfall ist nach Abschluss der Behandlung häufig.