Bronchoskopie

Bevor die Endoskopie ihren heutigen Stand erreichte, hat sie einen langen Entwicklungsweg durchlaufen, der mit der Verbesserung endoskopischer Geräte und endoskopischer Hilfsinstrumente verbunden war.

Die Geburtsstunde der klinischen Bronchologie geht auf das Ende des 19. Jahrhunderts zurück und ist mit der Entstehung einer neuen diagnostischen und therapeutischen Methode verbunden – der Bronchoskopie. Der Entstehung der Bronchoskopie gingen die Erfindungen eines starren Gastroskops und spezieller endoskopischer Instrumente dafür durch A. Desormeaux (1853), A. Kussmaul (1868) und J. Mikulicz (1881) voraus. 1897 führte der deutsche HNO-Arzt G. Killan aus Freiburg die weltweit erste Bronchoskopie durch und entfernte mit dem Endoskop von J. Mikulicz einen Fremdkörper aus dem rechten Hauptbronchus. Der Begriff „Bronchoskopie“ wurde ebenfalls von G. Killan geprägt.

C. Jackson (1903) entwickelte ein Bronchoskop mit proximaler Beleuchtung, begründete den Nutzen der Biopsie und schlug vor, eine Bronchographie durch ein Bronchoskop durchzuführen. Er verfasste außerdem die weltweit erste Monographie zur Bronchoskopie.

G. Killans Schüler W. Brunings entwickelte 1908 ein Bronchoskop mit distaler Beleuchtung, das noch heute verwendet wird.

50 Jahre lang wurde die Bronchoskopie in der HNO-Praxis hauptsächlich zur Entfernung von Fremdkörpern eingesetzt. Der Einsatz moderner Anästhesieverfahren (Adams, 1945; Bars, 1955) trug zur weiteren Verbesserung der Bronchoskopie bei. Der Fortschritt in der Thoraxchirurgie, der Phthisiologie und der Pneumologie schuf die Voraussetzungen für die rasante Entwicklung bronchologischer Methoden. 1956 entwickelte H. Friedel ein starres Atembronchoskop, das Untersuchungen unter Narkose mit künstlicher Beatmung ermöglichte.

In Russland wurde die erste Bronchoskopie 1903 von KM Schmidt durchgeführt. Eine wichtige Rolle bei der Etablierung und Entwicklung der Bronchoskopie spielten die russischen Wissenschaftler NA Schneider (1909), VI Voyachek (1911), VL Trutnev (1927), GI Lukomsky (1963), L. Ts. Ioffe (1969), EV Klimanskaya (1972), AA Ovchinnikov (1980) und andere.

Die Erfindung des Fiberbronchoskops durch S. Ikeda et al. im Jahr 1968 steigerte den Wert der diagnostischen und therapeutischen Bronchoskopie und erweiterte ihr Anwendungsspektrum. Das Auflösungsvermögen der Bronchoskopie erweiterte sich: Es wurde möglich, alle Bronchien vierter Ordnung, 86 % der Bronchien fünfter Ordnung und 56 % der Bronchien sechster Ordnung zu untersuchen (GI Lukomsky et al., 1973).

Der Nachteil von Faserendoskopen besteht darin, dass eine starke Kompression des Geräts, beispielsweise durch Zähne, zur Zerstörung der Glasfasern, zum Auftreten schwarzer Punkte im Sichtfeld und zur Verschlechterung des Bildes führt. Videoendoskope haben diesen Nachteil nicht.

1984 wurden in den USA die ersten Videoendoskope EVF-F, EVD-XL und EVC-M hergestellt. Dank der Verwendung hocheffizienter Objektive und präziser digitaler Signalverarbeitungssysteme mit Megapixel-CCD-Matrizen ist es bei modernen Videoendoskopen möglich, ein klares, qualitativ hochwertiges Bild mit etwa 100-facher Vergrößerung zu erhalten, ohne dass die Farbwiedergabe beeinträchtigt wird.

Videoendoskope sind zuverlässiger im Einsatz, da sie in jedem Winkel gebogen und sogar verknotet werden können, ohne dass eine Beschädigung des Endoskops befürchtet werden muss. Die Augen des Endoskopikers werden dadurch deutlich entlastet. Dank des Einsatzes von Videoendoskopen können kleinste Veränderungen der Schleimhaut der Luftröhre und der Bronchien erkannt werden, wodurch Krebserkrankungen dieser Organe frühzeitig diagnostiziert werden können.

Die Bronchoskopie entstand aus der direkten Laryngoskopie, indem sie verbessert und das Direktoskop rekonstruiert wurde. Die erste Bronchoskopie wurde 1897 vom deutschen HNO-Arzt G. Killian durchgeführt, der das Laryngoskop (Direktoskop) von Kirstein (1895) durch ein Metallrohr ergänzte, mit dem er einen Knochen aus dem Bronchus des Opfers entfernte. Später entwickelte G. Killian zusammen mit seinem Schüler W. Brunings ein bronchoskopisches Kit, das ein Illuminator-Elektroskop, einen Satz Instrumente zur Biopsie und Extraktion eines Fremdkörpers sowie einen Satz endoskopischer Schläuche unterschiedlicher Länge und Durchmesser umfasste.

Alle Parameter der Bronchoskopkomponenten wurden im Rahmen entsprechender anthropometrischer Studien sorgfältig entwickelt. Später wurde dieses Bronchoskop von V. Brunings verbessert und wird auch heute noch bestimmungsgemäß eingesetzt. Das Brunings-Bronchoskop-Set umfasst Schläuche unterschiedlicher Bauart (Doppel-, Schiebe- und ineinander gesteckte Schläuche). Später wurden weitere Modifikationen des Killian-Bronchoskops entwickelt. Moderne in- und ausländische Bronchoskope basieren auf dem Prinzip der Glasfaseroptik oder Teleskope mit Bildübertragung auf einen Fernsehbildschirm. Diese Bronchoskope sind mit Geräten zur Injektionsbeatmung, verschiedenen Geräten zur Entnahme von Abstrichen und Biopsien, zum Absaugen von Sputum, für mikrochirurgische Eingriffe, zur Entfernung kleiner Fremdkörper usw. ausgestattet.

Man unterscheidet zwischen oberer und unterer Bronchoskopie. Die obere Bronchoskopie wird durch Einführen eines Bronchoskops durch den Mund durchgeführt, die untere Bronchoskopie durch eine Laryngofissur oder Tracheostomie. Für die obere Bronchoskopie gibt es folgende Indikationen: Fremdkörper in der Luftröhre und den Bronchien; Diagnostik verschiedener Erkrankungen (Narbenstenose, Bronchiektasie, Tuberkulose, Neoplasien, radiologische Veränderungen in Bronchien und Lunge); Durchführung bestimmter diagnostischer und therapeutischer Verfahren (Biopsie, Bronchiallavage und Absaugen von Sekreten bei schwerem Asthma, Hämostase bei bronchopulmonalen Blutungen usw.).

Die Bronchoskopie wird in speziell ausgestatteten Bronchoskopien durchgeführt. Meist wird hierfür ein flexibles Bronchoskop verwendet, dessen Anwendung lediglich eine örtliche Betäubung erfordert. Die Technik ist relativ einfach: Der Patient befindet sich in der Regel in sitzender Position; die Untersuchung wird nur bei schwerkranken Patienten in liegender Position durchgeführt. Das Endoskop wird durch Nase oder Mund eingeführt. Ein modernes Fibroskop besteht aus einem flexiblen Schlauch mit darin untergebrachten Lichtleitern, einem Griff mit Bedienelementen und einem Okular mit speziellen Linsen. Das Fibroskop ist mit Vorrichtungen ausgestattet, die es ermöglichen, das distale Ende des Schlauchs zu biegen, um schwer zugängliche Stellen genauer zu untersuchen, die Brennweite zu ändern und das Bild zu vergrößern, das Bild auf einen Videomonitor zu übertragen, Videoaufnahmen zu machen und zu fotografieren, einen zusätzlichen Kanal zum Spülen der Bronchien, Absaugen des Inhalts, Einführen flexibler Instrumente für Biopsien, Fremdkörperentfernung, Koagulation, Medikamentengabe usw. zu verwenden.

Aufgrund seiner Elastizität, des geringen Durchmessers und der erheblichen Manövrierfähigkeit des distalen Endes des Schlauchs verfügt das Bronchofibroskop im Vergleich zu einem starren Bronchoskop über deutlich breitere Diagnose- und Manipulationsmöglichkeiten. Es gibt jedoch Kontraindikationen für die Verwendung dieses schonenden Instruments: starke Blutungen, schwerer Asthmastatus, Unverträglichkeit der Anwendungsanästhesie, Sauerstoffmangel, der sich durch Hyperkapnie manifestiert, bei der der Partialdruck (Spannung) von Kohlendioxid im Blut über 50 mm Hg liegt. Kunst.

Die Bronchoskopie mit einem starren Bronchoskop wird unter Vollnarkose in Rückenlage des Patienten durchgeführt. Ein modernes starres Bronchoskop ist ein 43 cm langes Metallrohr, das mit einem Beleuchtungssystem ausgestattet ist, das von einem flexiblen Lichtleiter einer separaten Lichtquelle bereitgestellt wird, einem Adapter zum Anschluss eines Beatmungssystems, einem Kanal zum Einführen verschiedener Instrumente und einem Okular des optischen Systems zur Fernuntersuchung. Um den Bronchoskopietubus in die Hauptbronchien einzuführen, sollten Kopf und Körper des Patienten zur dem zu untersuchenden Bronchus gegenüberliegenden Seite geneigt werden, wodurch der Winkel des Bronchus von der Luftröhre begradigt wird. Kontraindikationen für die „starre“ Bronchoskopie sind die gleichen wie für die Bronchoskopie mit einem Fiberskop sowie Schäden an der Halswirbelsäule, dem Unterkiefer, Kontrakturen des Kiefergelenks, Trismus und die Unangemessenheit einer Vollnarkose aufgrund der Gefahr. Bei der „starren“ Bronchoskopie sind Komplikationen wie Verletzungen und Perforationen des Bronchus, innerer Pneumothorax, Blutungen und Schwellungen des subglottischen Raums möglich, insbesondere bei Kindern unter 3 Jahren.

Bei der oberen Bronchoskopie entspricht der erste Untersuchungsschritt der Laryngoskopie. Der Bronchoskoptubus wird beim Einatmen durch die hintere Stimmritze in den subglottischen Raum eingeführt. Wenn das Bronchoskop in die Trachea eingeführt wird, sind pulsierende und respiratorische Bewegungen ihrer Wände sichtbar. Erstere (mechanische) werden durch die Druckübertragung der Pulswelle verursacht, die durch die benachbarten Arterien (rechts – Tinea brachii, links – Halsschlagader und Aortenbogen) verläuft. Atembewegungen der Trachea (Reflex) sind mit ihrer Ausdehnung beim Einatmen verbunden; diese Bewegungen sind besonders bei Kindern bemerkbar. Die Carina der Trachea ist leicht nach rechts abgelenkt, hat das Aussehen eines Bogens, dessen Konkavität zum Lumen der Trachea zeigt. Normalerweise ist die Schleimhaut, die die Carina bedeckt, blasser als die Schleimhaut der Hauptbronchien und blassrosa; Es führt spontane Bewegungen synchron zum Ein- und Ausatmen aus – vorwärts und aufwärts bzw. rückwärts und abwärts. Jede Abweichung der Carina von der Norm erfordert eine gründliche Röntgenuntersuchung der Lunge und des Mediastinums. Nach der Untersuchung der Trachea und Carina folgt der eigentliche Eingriff, bei dem der Tubus abwechselnd in die Hauptbronchien eingeführt und die Bronchien der linken und rechten Lunge untersucht werden.

Aufbereitung flexibler Endoskope

Alle flexiblen Endoskope kommen mit intakten Schleimhäuten in Kontakt und werden als semikritisch eingestuft. Sie sollten keine Mikroorganismen enthalten, können aber Sporen einiger Bakterien enthalten. Laut Statistik werden bei einer Bronchoskopie am häufigsten gramnegative Bakterien und Mykobakterien übertragen.

Desinfektion und Sterilisation von Endoskopen

Indikationen und Kontraindikationen für die Bronchoskopie

Die Bronchoskopie ist eine der aussagekräftigsten instrumentellen Methoden zur Untersuchung des Tracheobronchialbaums.

Indikationen für eine Bronchoskopie sind: Verdacht auf einen zentralen oder peripheren benignen oder malignen Lungentumor, Bronchostenose und Atelektase unklarer Ätiologie, chronisch-entzündliche und eitrige Lungenerkrankungen, Hämoptyse und Lungenblutung, Fremdkörper im Tracheobronchialbaum, Trachealstenose, disseminierte Lungenerkrankungen, Tuberkulose, Pleuritis unklarer Ätiologie, Mediastinaltumoren, Bronchialfistel.

Indikationen und Kontraindikationen für die Bronchoskopie

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Bronchoskopietechnik

Dreißig Minuten vor Beginn der Lokalanästhesie erhält der Patient 1 ml 0,1%ige Atropinsulfatlösung subkutan (um den Vaguseffekt zu beseitigen). Patienten mit Glaukom werden ohne vorherige Atropinisierung untersucht. Patienten mit Neigung zu Bronchospasmen erhalten 15 Minuten vor der Untersuchung 10 ml 2,4%ige Euphyllinlösung pro 10 ml physiologischer Lösung intravenös, und unmittelbar vor Beginn der Lokalanästhesie erhält der Patient 1-2 Dosen des vom Patienten zum Inhalieren verwendeten Aerosols.

Bronchoskopietechnik

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Methoden der Biopsie während der Bronchoskopie

Ein wichtiger Bestandteil der diagnostischen Bronchoskopie ist die Biopsie. Sie wird durchgeführt, um eine Diagnose zu stellen und das Ausmaß des Prozesses im Bronchus zu bestimmen.

Bei der Bronchoskopie wird Material für die zytologische und histologische Untersuchung auf verschiedene Weise gesammelt, von denen jede ihre eigenen Indikationen hat.

Methoden der Biopsie während der Bronchoskopie

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Diagnostische bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Die Idee, die Bronchien zu spülen, um ihren Inhalt zu entleeren, stammt von Klin und Winternitz (1915), die eine BAL bei experimenteller Pneumonie durchführten. In der Klinik wurde die bronchoalveoläre Lavage erstmals 1922 von Yale als therapeutische Maßnahme durchgeführt, und zwar zur Behandlung einer Phosgenvergiftung, um reichlich Sekrete zu entfernen. Vincente Garcia verwendete 1929 500 ml bis 2 Liter Flüssigkeit bei Bronchiektasien, Lungengangrän und Fremdkörpern in den Atemwegen. Galmay verwendete 1958 eine massive Lavage bei postoperativer Atelektase, Aspiration von Mageninhalt und bei Blut in den Atemwegen. Broom führte 1960 eine Bronchiallavage mittels eines Endotrachealtubus durch. Dann begann man, doppellumige Tuben zu verwenden.

Diagnostische bronchoalveoläre Lavage

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Verarbeitung bronchoalveolärer Flüssigkeiten

Das primäre Ziel der BAL ist die Gewinnung von Zellen, extrazellulären Proteinen und Lipiden auf den Epitheloberflächen der Alveolen und terminalen Atemwege. Die gewonnenen Zellen können zytologisch sowie biochemisch, immunhistochemisch, mikrobiologisch und elektronenmikroskopisch ausgewertet werden. Zu den Routineverfahren gehören die Gesamt- und Zellzählung sowie, falls möglich, der Nachweis von Lymphozyten durch monoklonale Antikörperfärbung.

Verarbeitung bronchoalveolärer Flüssigkeiten

Komplikationen der Bronchoskopie und Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung

Nach Ansicht der meisten Autoren birgt eine Bronchoskopie nur ein minimales Risiko für den Patienten. Die größte zusammenfassende Statistik, die 24.521 Bronchoskopien zusammenfasst, weist auf eine geringe Anzahl von Komplikationen hin. Die Autoren teilten alle Komplikationen in drei Gruppen ein: leichte – 68 Fälle (0,2 %), schwere – 22 Fälle (0,08 %), die eine Wiederbelebung erforderten, und tödliche – 3 Fälle (0,01 %).

Komplikationen der Bronchoskopie und Maßnahmen zu ihrer Vorbeugung

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Diagnostische Manipulationen in der Bronchoskopie

Die Gewinnung von diagnostischem Material und dessen Untersuchung (mikrobiologisch, zytologisch und histologisch) sind obligatorische Bestandteile einer bronchoskopischen Untersuchung.

Abstriche aus den Bronchien sind wichtig für die Tumordiagnostik. Bei unspezifischer Endobronchitis kann die zytologische Untersuchung von Abstrichen als eine der Methoden zur Bestimmung der Entzündungsart empfohlen werden.

Das Spülen der Bronchialwände ist für den Nachweis von Tuberkulose-Mykobakterien, unspezifischer Mikroflora und Pilzen von großer Bedeutung. Zur Spülung werden 10–20 ml sterile isotonische Natriumchloridlösung durch den Arbeitskanal des Fiberbronchoskops eingeführt und anschließend in eine sterile Flasche abgesaugt.

Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) wird im Rahmen einer Fibrobronchoskopie unter örtlicher Betäubung oder einer kombinierten RBS durchgeführt. Das Fibrobronchoskop wird im subsegmentalen Bronchus installiert. 40–100 ml warme, sterile isotonische Natriumchloridlösung werden portionsweise (20 ml) unter Druck durch den Arbeitskanal eingeleitet. Die Spülflüssigkeit wird sofort in einen sterilen Behälter abgesaugt und ihre biochemischen und immunologischen Parameter sowie ihre Zellzusammensetzung untersucht. Dies ist wichtig für die Differentialdiagnose der Tuberkulose.

Die direkte Biopsie wird mit einer speziellen Zange durchgeführt. Indikationen für die Zangenbiopsie:

• aktive Tuberkulose der Luftröhre oder der Bronchien, insbesondere wenn sie durch Granulation kompliziert ist;
• unspezifische Endobronchitis;
• nicht näher bezeichnete Ätiologie des Prozesses (Verdacht auf Neoplasma, Sarkoidose usw.).

Bei vergrößerten Lymphknoten wird eine Punktionsbiopsie durch die Wand der Trachea oder Bronchien durchgeführt. Die meisten Autoren bevorzugen die Untersuchung von Bifurkationslymphknoten durch Punktion der Innenwand der Mündung des rechten Hauptbronchus (am rechten Hang des Trachealsporns). Die Punktion dieses Bereichs ist am sichersten: Die Wahrscheinlichkeit, dass die Nadel ein großes Blutgefäß trifft, ist sehr gering. Die Ergebnisse der zytologischen Untersuchung von Punktionen aus dem Sporn des rechten Oberlappenbronchus haben eine hohe diagnostische Bedeutung.

Katheterisierung und Bürstenbiopsie sind in ihrer Bedeutung und ihren Möglichkeiten sehr ähnlich. Die Hauptindikation zur Untersuchung sind Veränderungen in der Lunge unklarer Genese (periphere runde Formationen, disseminierte Prozesse, kavernöse Veränderungen).

Bei der Fibrobronchoskopie oder kombinierten Bronchoskopie wird das Fibrobronchoskop in den entsprechenden Segmentbronchus eingeführt und eine spezielle, in einem Katheter eingeschlossene Bürste durch den Arbeitskanal eingeführt. Die Bürste wird aus dem Katheter entfernt und weiter in den Bronchus vorgeschoben. Es werden mehrere leichte Vorwärtsbewegungen ausgeführt und anschließend in den Katheter zurückgezogen, der wiederum aus dem Fibrobronchoskop entfernt wird. Mit der Bürste werden Ausstriche auf Objektträgern gemacht. Ebenso wird ein Katheter durch den Arbeitskanal des Fibrobronchoskops in den entsprechenden Bronchus eingeführt. Durch ihn wird der Bronchialinhalt mit einer Spritze abgesaugt und anschließend auf einen Objektträger extrahiert.

Die transbronchiale Lungenbiopsie (TBLB) wird hauptsächlich bei disseminierten Lungenläsionen eingesetzt. Eine erfolgreiche transbronchiale Lungenbiopsie erfordert einen hochqualifizierten Facharzt für endoskopische Diagnostik, die Fähigkeit zur Notfallversorgung bei Komplikationen (Blutungen oder Pneumothorax) und ein modernes Röntgengerät, das die Überwachung der Manipulationen am Bildschirm ermöglicht. Erfahrene Fachärzte für endoskopische Diagnostik können die transbronchiale Lungenbiopsie ohne Röntgenkontrolle durchführen.

Eine Biopsie während der Fibrobronchoskopie wird unter örtlicher Betäubung nur einseitig durchgeführt (um die Entwicklung eines bilateralen Pneumothorax auszuschließen). Das Fibroskop wird an die Mündung eines segmentalen oder subsegmentalen Bronchus herangeführt und eine Biopsiezange durch den Arbeitskanal des Fibrobronchoskops vorgeschoben. Die Zange wird unter Röntgenkontrolle (oder blind) bewegt, bis ein leichter Widerstand und ein leichtes Kribbeln in der Brust des Patienten auftreten. Dann treten sie 1–2 cm zurück, öffnen die Äste und schließen sie vorsichtig, indem sie die Zange beim Einatmen leicht nach vorne bewegen, und entfernen sie aus dem Fibrobronchoskopkanal. Die Biopsie wird in eine Flasche mit Formalin gegeben, manchmal werden vorher Abdrücke davon auf einem Objektträger gemacht.

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