Nephrokalzinose bei Erwachsenen und Kindern

Hyperkalzämische Nephropathie, Nephrokalzinose, Verkalkung oder Verkalkung der Nieren ist eine allgemeine Ablagerung von Kalzium im Nierengewebe in Form seiner unlöslichen Salze (Oxalat und Phosphat).

Epidemiologie

Eine mikroskopisch nachweisbare Nephrokalzinose ist ein zufälliger, aber relativ häufiger Befund von Pathologen. Die klinische Statistik für die lebenslange Erkennung einer Nephrokalzinose liegt bei 0,1-6 %. [ 1 ] Nephrokalzinose wurde in bis zu 22 % der Fälle von primärem Hyperparathyreoidismus berichtet. [ 2 ]

Einigen Daten zufolge beträgt die Prävalenz der Nephrokalzinose bei Frühgeborenen 15–16 %.

Bei Erwachsenen handelt es sich in 95–98 % der Fälle um eine medulläre Nephrokalzinose und in 2–5 % der Fälle um eine kortikale Nephrokalzinose.

Ursachen Nephrokalzinose

Die Hauptursache der Nephrokalzinose, die bei einer Reihe von Erkrankungen auftritt und eines ihrer sichtbaren Anzeichen ist, ist eine systemische Störung des Kalziumstoffwechsels und des Phosphor-Kalzium-Gleichgewichts, die zur Ablagerung von Gewebeverkalkungen (Verkalkungen) führt. In den meisten Fällen, wenn diese komplexen Prozesse unter Beteiligung verschiedener Faktoren gestört sind, kommt es zu einer bilateralen Verkalkung, d. h. es entwickelt sich eine Nephrokalzinose beider Nieren. [ 3 ]

Kalziumablagerungen im Nierengewebe können folgende Ursachen haben:

• Hyperkalzämie – ein erhöhter Spiegel zweiwertiger Kalziumkationen im Blut, der auch bei übermäßigem Konsum möglich ist; [ 4 ]
• primärer Hyperparathyreoidismus, bei dem eine übermäßige Produktion von Parathormon (einem Hormon der Nebenschilddrüsen) zu Knochenresorption führt; [ 5 ]
• renale tubuläre Azidose Typ I, die auftritt, weil die Nieren nicht in der Lage sind, einen normalen physiologischen pH-Wert im Blut und Urin aufrechtzuerhalten;
• Nekrose der Nierenrinde (Kortikalnekrose), die bei schweren Infektionen, Pankreatitis, komplizierten Geburten, Verbrennungen usw. auftreten kann;
• das Vorhandensein einer angeborenen Anomalie - medulläre Spongiosa-Niere; [ 6 ]
• MEN I – Multiples endokrines neoplastisches Syndrom Typ I;
• idiopathische Hypomagnesiämie sowie Magnesiumverlust aufgrund von Diabetes oder erhöhten Schilddrüsenhormonspiegeln (Thyreotoxikose);
• Zerstörung (Resorption, Osteolyse) von Knochengewebe bei Osteoporose, Primärtumoren oder Metastasen;
• funktionelle Insuffizienz der Nebennierenrinde - Hypoaldosteronismus; [ 7 ]

Lesen Sie auch:

• Kalzinose: Was ist das?
• Nierenschäden bei Stoffwechselerkrankungen
• Ursachen für erhöhten Kalziumspiegel im Blut

Nephrokalzinose bei Kindern kann sein:

• bei Frühgeburten eines Kindes (mit einem Gestationsalter von weniger als 34 Wochen);
• bei Hyperkalzämie bei Neugeborenen;
• bei schwerem neonatalen Hyperparathyreoidismus;
• aufgrund angeborener tubulärer Funktionsstörungen, vor allem proximaler tubulärer Azidose und Bartter-Syndrom; [ 8 ]
• eine Folge des hämolytisch-urämischen Syndroms;
• beim Williams-Syndrom oder Albright-Syndrom;
• aufgrund eines Ungleichgewichts von Vitamin D und Phosphaten während der künstlichen Ernährung des Säuglings; [ 9 ], [ 10 ]
• bei perinataler, infantiler oder juveniler Hypophosphatasie (X-chromosomale Störung des Phosphorstoffwechsels) und autosomal-dominanter hypophosphatämischer Rachitis;
• aufgrund einer Cystinose (Unfähigkeit zum Abbau der Aminosäure L-Cystein) mit Fanconi-Syndrom;
• bei Vorliegen einer hereditären Oxalose (primäre Hyperoxalurie);
• wenn eine hereditäre Unverträglichkeit (Malabsorption) von Fructose vorliegt. [ 11 ]

Lesen Sie mehr in der Veröffentlichung – Hereditäre und metabolische Nephropathie bei Kindern.

Risikofaktoren

Experten gehen von folgenden Risikofaktoren für eine Nephrokalzinose aus:

• - Vorgeschichte einer chronischen Glomerulonephritis jeglicher Ätiologie, chronischen Pyelonephritis, polyzystischen Nierenerkrankung;
• verringerte Knochendichte – Osteoporose, die eine Folge von Immobilisierung bei Patienten mit längerer Bettruhe, degenerativen Veränderungen bei älteren Menschen, verringerten Sexualhormonspiegeln bei Frauen in den Wechseljahren, einem Überschuss an Vitamin A im Körper, einer längeren Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden oder der Einnahme von Sodbrennenmedikamenten auf Basis von Aluminiumverbindungen sein kann;
• Sarkoidose;
• bösartige Neubildungen, Plasmazell- oder multiples Myelom, lymphatische Leukämie usw.;
• erbliches Alport-Syndrom;
• Hypervitaminose von Vitamin D;
• Langzeitanwendung von Kalziumpräparaten, Thiaziddiuretika und Abführmitteln. [ 12 ]

Pathogenese

Kalzium ist im Knochengewebe enthalten, und extraskelettales Kalzium macht nur 1 % dieses Makroelements im Körper aus. Der Kalziumspiegel wird durch Regulationsmechanismen des Magen-Darm-Trakts, der Nieren und der osteogenen Zellen (Osteoklasten) gesteuert.

Tagsüber filtern die Glomeruli der Nieren 250 mmol Ca-Ionen und etwa 2 % des gefilterten Calciums werden über den Urin ausgeschieden.

Bei der hyperkalzämischen Nephropathie liegt die Pathogenese der Kalkablagerungen im Nierengewebe in der Störung der Mechanismen der biochemischen Regulierung des Kalzium- und Phosphorspiegels sowie in Störungen des Knochengewebestoffwechsels, die durch Parathormon (PTH), Vitamin D, das Schilddrüsen-stimulierende Hormon Calcitonin (beeinflusst die Synthese von PTH) und das Peptidhormon FGF23, einen von Knochengewebezellen produzierten Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23, verursacht werden.

So verlangsamt sich die Kalziumausscheidung mit zunehmender PTH-Synthese, und aufgrund eines Mangels an Calcitonin nimmt die Knochenresorption zu.

Auch im Blutplasma und in extrazellulären Flüssigkeiten steigt der Gehalt an ionisiertem Ca, wenn der Gehalt an Phosphorionen unzureichend ist – aufgrund seiner erhöhten Ausscheidung aus dem Körper. Und seine Ausscheidung kann aufgrund einer beeinträchtigten Nierentubulusfunktion oder einer erhöhten Produktion des Hormons FGF23 übermäßig sein.

Eine wichtige Rolle bei der Erhöhung der Calciumkonzentration im Plasma – mit anschließender Kristallisation und Ablagerung seiner Salze in den Nieren – spielt außerdem die Hyperaktivität des intrazellulären Enzyms 1-α-Hydroxylase, das die Umwandlung von Vitamin D in Calcitriol (1,25-Dihydroxyvitamin D3) gewährleistet. In Kombination mit einem hohen Parathormonspiegel stimuliert Calcitriol die Reabsorption von Ca im Darm. [ 13 ]

Symptome Nephrokalzinose

Laut Nephrologen verläuft der Prozess der Nierenverkalkung selbst asymptomatisch und es gibt keine frühen oder ersten Anzeichen einer Nephrokalzinose, außer in Fällen, in denen sich die Folgen von ursächlichen Faktoren bemerkbar machen, die eine Verschlechterung der glomerulären Filtration der Nieren und eine Verringerung ihrer Geschwindigkeit verursachen.

Die Symptome variieren je nach Ätiologie und können Folgendes umfassen: Bluthochdruck, erhöhte Urinproduktion – Polyurie und häufiges Wasserlassen, Polydipsie (unstillbarer Durst).

Bei einer medullären Nephrokalzinose können sich in den Nierenkelchen fokale Kalziumablagerungen bilden, die zu Harnsteinen führen, die wiederum zu wiederkehrenden Harnwegsinfektionen, Bauch- und Rückenschmerzen (bis hin zu Nierenkoliken), Übelkeit und Erbrechen sowie dem Auftreten von Blut im Urin (Hämaturie) führen.

Bei Kindern im ersten Lebensjahr kommt es bei der Nephrokalzinose – neben Störungen beim Wasserlassen und einer Neigung zu infektiösen Entzündungen der ableitenden Harnwege – zu einer Hemmung der körperlichen und psychomotorischen Entwicklung.

Folgen und Komplikationen

Zu den Folgen der Nephrokalzinose gehört die Entwicklung einer fokalen Kalkdystrophie der Nieren, die zu akutem und chronischem Nierenversagen mit möglicher Vergiftung des Körpers (Urämie) durch im Blut enthaltene chemische Verbindungen (Harnstoff und Kreatinin) führt.

Als Komplikation ist eine obstruktive Uropathie möglich, die zu Nierenödemen und Hydronephrose führt.

Eine Verkalkung der Nierenpyramidenspitzen (Papillen) führt zu einer chronischen tubulointerstitiellen Nephritis.

Medulläre Nephrokalzinose, insbesondere bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus, wird häufig durch Urolithiasis kompliziert, die mit der Ablagerung mikroskopisch kleiner Calciumoxalatkristalle in den Nierenkelchen beginnt. [ 14 ]

Formen

Bei der Nephrokalzinose kann es zu drei Arten der Ausfällung und Ansammlung von Kalzium kommen:

• molekulare (oder chemische) Nephrokalzinose ist eine Erhöhung des intrazellulären Kalziums in den Nieren ohne Bildung von Kristallen und kann nicht visualisiert werden;
• mikroskopische Nephrokalzinose, bei der Kalziumsalzkristalle mithilfe der Lichtmikroskopie sichtbar sind, auf Röntgenaufnahmen der Nieren jedoch nicht sichtbar sind;
• Eine makroskopische Nephrokalzinose ist im Röntgen- und Ultraschallbild sichtbar.

Ablagerungen können sich im inneren Markinterstitium, in den Basalmembranen und in den Biegungen der Henle-Schleifen, in der Rinde und sogar in den Lumen der Tubuli ansammeln. Und je nach Lokalisation wird die Nephrokalzinose in medulläre und kortikale unterteilt.

Die medulläre Nephrokalzinose ist durch eine interstitielle (interzelluläre) Ablagerung von Calciumoxalat und Phosphat im Nierenmark – rund um die Nierenpyramiden – gekennzeichnet.

Wenn die Gewebe der Rindenschicht des Nierenparenchyms verkalken – in Form von ein oder zwei Streifen abgelagerter Ca-Salze entlang der Zone des geschädigten Rindengewebes oder vieler kleiner, in der Nierenrinde verstreuter Ablagerungen –, wird eine kortikale Nephrokalzinose festgestellt.

Diagnose Nephrokalzinose

Die Diagnose einer Nephrokalzinose erfordert eine vollständige Untersuchung der Nieren. Die Diagnose der Pathologie erfolgt üblicherweise mithilfe von Visualisierungsmethoden, da nur die instrumentelle Diagnostik Ca-Ablagerungen erkennen kann. Dazu werden Ultraschalluntersuchungen der Nieren und Harnleiter [ 15 ], Dopplersonographie der Nieren, CT oder MRT durchgeführt.

Wenn die Ergebnisse radiologischer Methoden zur Nierendiagnostik nicht aussagekräftig genug sind, kann zur Bestätigung einer Nephrokalzinose eine Nierenbiopsie erforderlich sein.

Zu den notwendigen Laboruntersuchungen gehören Urintests: allgemeiner Urintest, Zimnitsky-Test, Gesamtkalzium im Urin sowie Ausscheidung von Phosphat, Oxalat, Citrat und Kreatinin. Es werden Tests auf Gesamtkalzium und ionisiertes Kalzium im Blut sowie auf den Gehalt an alkalischer Phosphatase, Parathormon und Calcitonin im Blutplasma durchgeführt.

Angesichts der multifaktoriellen Ätiologie der Nierenverkalkung kann das Spektrum der diagnostischen Tests viel breiter sein. Beispielsweise werden zur Erkennung von Osteoporose CT-Untersuchungen des spongiösen Knochengewebes, Röntgenabsorptiometrie und Ultraschalldensitometrie durchgeführt; zur Feststellung des MEN-Typ-I-Syndroms sind weitere Tests erforderlich usw. [ 16 ]

Differenzialdiagnose

Eine Differentialdiagnose ist zwingend erforderlich: bei papillärer Nekrose der Niere, Tuberkulose der Niere, Pneumocystis oder mykobakterieller extrapulmonaler Infektion bei Patienten mit AIDS usw.

Nephrokalzinose sollte nicht mit Nephrolithiasis, also der Bildung von Nierensteinen, verwechselt werden, obwohl bei manchen Patienten beide Pathologien gleichzeitig vorliegen.

Behandlung Nephrokalzinose

Bei einer Nephrokalzinose zielt die Behandlung nicht nur auf die ätiologisch bedingte Pathologie und die Linderung bestehender Symptome, sondern auch auf die Senkung des Kalziumgehalts im Blut.

Zur Behandlung einer Hyperkalzämie ist eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr und Hydratation mit isotonischer Natriumchloridlösung erforderlich, außerdem werden Kalzimimetika (Cinacalcet etc.) eingenommen.

Die Therapie der makroskopischen Nephrokalzinose kann Thiaziddiuretika und Citratmedikamente (Kaliumcitrat usw.) umfassen, die eine bessere Löslichkeit von Kalzium im Urin fördern.

Wenn die Nephrokalzinose mit Osteoporose und verstärktem Knochenabbau einhergeht, kommen antiresorptive Wirkstoffe (Knochenresorptionshemmer) zum Einsatz – Bisphosphonate und andere Medikamente zur Behandlung und Vorbeugung der Osteoporose.

Zur Behandlung der Hyperphosphatämie werden phosphatbindende Medikamente (Sevelamer oder Renvela) verschrieben. Die medikamentöse Therapie des Hypoaldosteronismus erfolgt mit Mineralocorticoiden (Trimethylacetat, Florinef usw.).

Patienten mit chronischem Hypoparathyreoidismus kann rekombinantes humanes Parathormon (Teriparatid) verabreicht werden.

Bei der Nephrokalzinose, die während der Nekrose der Nierenrinde auftritt, sind eine systemische Antibiotikatherapie, die Wiederherstellung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts durch intravenöse Flüssigkeitsgabe und Hämodialyse erforderlich.

Um die Aufnahme bestimmter Makronährstoffe zu begrenzen, wird eine Diät gegen Nephrokalzinose verordnet, genaueres dazu:

• Diät Nr. 6 und 7 für die Nieren
• Diät Nr. 7
• Therapeutische Diät für Nieren

Bei der chirurgischen Behandlung werden keine Kalkablagerungen aus dem Nierengewebe entfernt, sondern nur gebildete Steine. Bei primärem Hyperparathyreoidismus ist ein chirurgischer Eingriff möglich, da durch die Entfernung der Nebenschilddrüse die negativen Auswirkungen ihres Hormons auf die Nieren gestoppt werden können. [ 17 ]

Verhütung

Zu den Maßnahmen, die der Entstehung einer hyperkalzämischen Nephropathie vorbeugen können, zählen laut Experten ausreichendes Trinken und die Reduzierung des Salzkonsums sowie der Aufnahme von kalzium- und oxalatreichen Lebensmitteln.

Und natürlich die rechtzeitige Behandlung von Krankheiten, die zu Nephrokalzinose führen.

Prognose

Die Ätiologie der Kalziumablagerung in den Nieren und die Art der damit verbundenen Komplikationen bestimmen im Einzelfall die Prognose der Nephrokalzinose. Bestimmte Ursachen der Nephrokalzinose, wie Morbus Dent, primäre Hyperoxalurie und hypomagnesiämische hyperkalziurische Nephrokalzinose, können ohne wirksame Behandlung zu chronischem Nierenversagen [ 18 ] im Endstadium des Nierenversagens führen. Eine radiologisch nachgewiesene Nephrokalzinose ist selten reversibel. Die Pathologie schreitet selten fort, aber die Medizin ist noch nicht in der Lage, den Verkalkungsgrad zu reduzieren.