Nephrokalzinose bei Erwachsenen und Kindern

Hyperkalzämische Nephropathie, Nephrokalzinose, Verkalkung oder Verkalkung der Nieren ist eine generalisierte Ablagerung von Kalzium in Form seiner unlöslichen Salze (Oxalat und Phosphat) im Nierengewebe.

Epidemiologie

Mikroskopisch sichtbare Nephrokalzinose bezieht sich auf einen zufälligen, aber eher häufigen Befund von Pathologen, und die klinische Statistik des In-vivo-Nachweises von Nephrokalzinose beträgt 0,1-6%. [1] Nephrokalzinose wurde in bis zu 22% der Fälle von primärem Hyperparathyreoidismus berichtet. [2]

Berichten zufolge liegt die Prävalenz der Nephrokalzinose bei Frühgeborenen bei 15-16%.

Bei Erwachsenen sind 95-98% der Fälle medulläre Nephrokalzinose und 2-5% kortikal.

Ursachen nephrokalzinose

Die Hauptursache für Nephrokalzinose, die bei einer Reihe von Pathologien auftritt und eines ihrer sichtbaren Anzeichen ist, ist eine Verletzung des Kalziumstoffwechsels und des Kalzium-Phosphor-Gleichgewichts systemischer Natur, die zur Ablagerung von Gewebeverkalkungen (Verkalkungen) führt. In den meisten Fällen, wenn diese komplexen Prozesse unter Beteiligung verschiedener Faktoren gestört werden, wird eine bilaterale Verkalkung festgestellt, dh es entwickelt sich eine Nephrokalzinose beider Nieren. [3]

Die Ablagerung von Kalzium im Nierengewebe kann also folgende Ursachen haben:

• Hyperkalzämie  - ein erhöhter Gehalt an zweiwertigen Kalziumkationen im Blut, der möglich ist, auch bei übermäßigem Verzehr; [4]
• primärer Hyperparathyreoidismus , bei dem eine übermäßige Produktion von Nebenschilddrüsenhormon (Nebenschilddrüsenhormon) zur Knochenresorption führt; [5]
• renale tubuläre Azidose des ersten Typs, die sich aus der Unfähigkeit der Nieren ergibt, einen normalen physiologischen pH-Wert von Blut und Urin bereitzustellen;
• Nekrose der kortikalen Schicht der Niere (kortikale Nekrose), die sich bei schweren Infektionen, Pankreatitis, komplizierten Wehen, Verbrennungen usw. Entwickeln kann;
• das Vorhandensein einer angeborenen Anomalie -  medulläre schwammige Niere ; [6]
• MEN I - Typ I  multiples endokrines neoplastisches Syndrom ;
• idiopathische  Hypomagnesiämie sowie die Ausscheidung von Magnesium bei Diabetes oder einem erhöhten Spiegel an Schilddrüsenhormonen (Thyreotoxikose);
• Zerstörung (Resorption, Osteolyse) von Knochengewebe bei Osteoporose, Primärtumoren oder Metastasen;
• funktionelle Insuffizienz der Nebennierenrinde -  Hypoaldosteronismus ; [7]

Lesen Sie auch:

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• Nierenschäden bei Stoffwechselerkrankungen
• Ursachen für erhöhten Kalziumgehalt im Blut

Nephrokalzinose bei Kindern kann sein:

• bei Frühgeburt eines Kindes (in einem Gestationsalter von weniger als 34 Wochen);
• mit  Hyperkalzämie bei Neugeborenen ;
• mit schwerem neonatalem Hyperparathyreoidismus;
• aufgrund  angeborener tubulärer Dysfunktion , hauptsächlich proximaler tubulärer Azidose und Bartter-Syndrom; [8]
• eine Folge des  hämolytischen urämischen Syndroms ;
• mit  Williams-  Syndrom oder Albright-Syndrom;
• aufgrund eines Ungleichgewichts von Vitamin D und Phosphaten bei der künstlichen Fütterung eines Babys; [9], [10]
• bei perinataler, infantiler oder juveniler Hypophosphatasie (X-chromosomale Störung des Phosphorstoffwechsels) und autosomal dominanter hypophosphatämischer Rachitis;
• aufgrund von Cystinose (Unfähigkeit, die Aminosäure L-Cystein abzubauen) mit  Fanconi-Syndrom ;
• bei Vorliegen einer erblichen Oxalose (primäre Hyperoxalurie);
• wenn eine erbliche Intoleranz (Malabsorption) von Fructose vorliegt. [11]

Lesen Sie mehr in der Publikation -  Hereditäre und metabolische Nephropathie bei Kindern .

Risikofaktoren

Spezialisten sind die folgenden Risikofaktoren für Nephrokalzinose:

• - eine Vorgeschichte chronischer Glomerulonephritis jeglicher Ätiologie,  chronischer Pyelonephritis , polyzystischer Nierenerkrankung;
• eine Abnahme der Knochendichte - Osteoporose, die eine Folge der Immobilisierung bei Patienten mit längerer Bettruhe, dystrophischen Veränderungen bei älteren Menschen, einer Abnahme des Sexualhormonspiegels bei Frauen in den Wechseljahren, einem Überschuss an Vitamin A im Körper sein kann, längere Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden oder Einnahme von Medikamenten gegen Sodbrennen auf der Basis von Aluminiumverbindungen;
• Sarkoidose ;
• maligne Neoplasien, Plasmazellen oder  Multiples Myelom , lymphoblastische Leukämie usw.;
• erbliches Alport-Syndrom;
• Hypervitaminose von Vitamin D; 
• Langzeitaufnahme von Kalziumpräparaten, Thiaziddiuretika, Abführmitteln. [12]

Pathogenese

Calcium ist im Knochengewebe enthalten, während extra-skelettales Ca nur 1% dieses Makronährstoffs im Körper ausmacht. Der Calciumspiegel wird durch die Regulationsmechanismen des Magen-Darm-Trakts, der Nieren und der osteogenen Zellen (Osteoklasten) gesteuert.

Tagsüber werden die Glomeruli der Nieren mit 250 mmol Ca-Ionen gefiltert und ca. 2% des gefilterten Kalziums werden im Urin ausgeschieden.

Bei der hyperkalzämischen Nephropathie liegt die Pathogenese der Ablagerung von Verkalkungen in Nierengeweben in der Verletzung der Mechanismen der biochemischen Regulation des Kalzium- und Phosphorgehalts sowie in Störungen des Knochengewebestoffwechsels, die durch das Nebenschilddrüsenhormon (PTH) Vitamin verursacht werden D, Schilddrüsen-stimulierendes Hormon Calcitonin (das die Synthese von PTH beeinflusst), Peptidhormon FGF23 ist ein Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23, der vom Knochengewebe produziert wird.

Die Kalziumausscheidung verlangsamt sich also mit zunehmender PTH-Synthese, und aufgrund eines Mangels an Kalzitonin nimmt die Knochenresorption zu.

Auch im Blutplasma und in extrazellulären Flüssigkeiten steigt der Gehalt an ionisiertem Ca an, wenn der Gehalt an Phosphorionen nicht ausreicht - aufgrund seiner erhöhten Ausscheidung aus dem Körper. Und seine Ausscheidung kann aufgrund einer beeinträchtigten Nierentubulusfunktion oder einer erhöhten Produktion des Hormons FGF23 übermäßig sein.

Darüber hinaus spielt die Hyperaktivität des intrazellulären Enzyms 1-α-Hydroxylase, das die Umwandlung von Vitamin D in Calcitriol (1,25-Dihydroxyvitamin D3) sicherstellt, eine wichtige Rolle bei der Erhöhung der Calciumkonzentration im Plasma durch Kristallisation und Ablagerung seiner Salze in den Nieren. Calcitriol stimuliert zusammen mit einem hohen Nebenschilddrüsenhormonspiegel die Ca-Reabsorption im Darm. [13]

Symptome nephrokalzinose

Laut Nephrologen ist der Prozess der Nierenverkalkung selbst asymptomatisch und es fehlen frühe oder erste Anzeichen einer Nephrokalzinose, es sei denn, die Auswirkungen kausaler Faktoren beginnen sich zu manifestieren, was zu einer Verschlechterung der glomerulären Nierenfiltration und einer Abnahme ihrer Rate führt.

Die Symptome variieren je nach Ätiologie und können Folgendes umfassen: Hypertonie; vermehrtes Wasserlassen -  Polyurie und häufiges Wasserlassen ; Polydipsie (unbändiger Durst).

Bei medullärer Nephrokalzinose können sich im Kelch der Nieren fokale Kalziumablagerungen unter Bildung von Harnsteinen bilden, die zu wiederkehrenden Harnwegsinfektionen führen. Zu Bauch- und Lendenschmerzen (bis zur Nierenkolik); Übelkeit und Erbrechen; das Auftreten von Blut im Urin (Hämaturie).

Bei Kindern des ersten Lebensjahres hemmt die Nephrokalzinose - zusätzlich zu Harnwegserkrankungen und einer Tendenz zu infektiösen Entzündungen der Harnwege - die körperliche und psychomotorische Entwicklung.

Folgen und Komplikationen

Zu den Folgen der Nephrokalzinose gehört die Entwicklung einer fokalen kalkhaltigen Dystrophie der Nieren, die zu einem akuten und  chronischen Nierenversagen  mit möglicher Intoxikation des Körpers (Urämie) mit im Blut enthaltenen chemischen Verbindungen (Harnstoff und Kreatinin) führt. 

Eine Komplikation ist in Form einer obstruktiven Uropathie möglich, die zu Nierenödemen und Hydronephrose führt.

Die Verkalkung der Apexen der Nierenpyramiden (Papillen) führt zu einer chronischen tubulointerstitiellen Nephritis.

Die medulläre Nephrokalzinose - insbesondere bei Patienten mit Hyperparathyreoidismus - wird häufig durch eine Urolithiasis erschwert, die mit der Ablagerung mikroskopisch kleiner Calciumoxalatkristalle im Nierenkelch beginnt. [14]

Formen

Die Ablagerung und Akkumulation von Kalzium bei Nephrokalzinose kann von drei Arten sein:

• Die molekulare Nephrokalzinose (oder Chemikalie) ist ein Anstieg des intrazellulären Kalziums in den Nieren ohne Bildung von Kristallen und kann nicht sichtbar gemacht werden.
• mikroskopische Nephrokalzinose, bei der Kristalle von Calciumsalzen unter Verwendung von Lichtmikroskopie gesehen werden können, die jedoch nicht auf Röntgenaufnahmen der Nieren sichtbar gemacht werden;
• Die makroskopische Nephrokalzinose ist auf Röntgen und Ultraschall sichtbar.

Ablagerungen können sich im inneren Markinterstitium, in den Basalmembranen und in den Biegungen der Henle-Schleifen, in der Kortikalis und sogar im Lumen der Tubuli ansammeln. Und je nach Lokalisation wird die Nephrokalzinose in medulläre und kortikale unterteilt.

Die medulläre Nephrokalzinose ist gekennzeichnet durch eine interstitielle (interzelluläre) Ablagerung von Calciumoxalat und Calciumphosphat im Nierenmark - um die Nierenpyramiden herum.

Wenn die Gewebe der kortikalen Schicht des Nierenparenchyms verkalkt sind - in Form von einem oder zwei Streifen abgelagerter Ca-Salze entlang der Zone beschädigter kortikaler Gewebe oder vieler kleiner Ablagerungen in der Nierenrinde - wird die kortikale Nephrokalzinose bestimmt.

Diagnose nephrokalzinose

Die Diagnose einer Nephrokalzinose erfordert eine vollständige  Untersuchung der Nieren . Die Pathologie wird in der Regel durch bildgebende Verfahren diagnostiziert, da Ca-Ablagerungen nur durch instrumentelle Diagnostik nachgewiesen werden können, indem:  Ultraschall der Nieren und Harnleiter ; [15] Ultraschall-Dopplerographie der Nieren , CT oder MRT.

Wenn die Ergebnisse radiologischer Methoden bei der Diagnose der Nieren nicht überzeugend genug sind   , kann eine Nierenbiopsie erforderlich sein, um die Nephrokalzinose zu bestätigen  .

Notwendige Labortests umfassen Urintests: Allgemein,  Zimnitsky-Test ,  Gesamtcalcium im Urin sowie Ausscheidung von Phosphat, Oxalat, Citrat und Kreatinin. Tests auf  Gesamt- und ionisiertes Kalzium im Blut , auf den Gehalt an alkalischer Phosphase, Nebenschilddrüsenhormon und Calcitonin im Blutplasma.

Angesichts der multifaktoriellen Ätiologie der Nierenverkalkung kann das Spektrum der diagnostischen Studien viel breiter sein. Beispielsweise werden Spongiosa-CT, Röntgenabsorptiometrie und Ultraschall-Densitometrie durchgeführt, um Osteoporose zu erfassen; Weitere Analysen sind erforderlich, um das Typ-I-MEN-Syndrom usw. Zu bestimmen. [16]

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose ist obligatorisch: bei papillärer Nekrose der Niere, Tuberkulose der Niere, Pneumocystis oder mykobakterieller extrapulmonaler Infektion bei Patienten mit AIDS usw.

Nephrokalzinose sollte nicht mit Nephrolithiasis, dh der Bildung von Nierensteinen, verwechselt werden, obwohl bei einigen Patienten beide Pathologien gleichzeitig vorliegen.

Behandlung nephrokalzinose

Bei der Nephrokalzinose zielt die Behandlung nicht nur auf eine ätiologisch bedingte Pathologie und eine Abnahme bestehender Symptome ab, sondern auch auf eine Abnahme des Kalziumgehalts im Blut.

Die Behandlung von Hyperkalzämie erfordert eine Erhöhung der Flüssigkeitsaufnahme und -hydratation mit isotonischer Natriumchloridlösung, und es werden auch Calcimimetika (Tsinacalcet usw.) eingenommen.

Die Therapie der makroskopischen Nephrokalzinose kann Thiaziddiuretika und Citratmedikamente umfassen, die eine bessere Calciumlöslichkeit im Urin fördern (Kaliumcitrat usw.).

Wenn Nephrokalzinose mit Osteoporose und erhöhter Knochenresorption verbunden ist, werden Antiresorptiva (Knochenresorptionshemmer) verwendet - Bisphosphonate und andere  Arzneimittel zur Behandlung und Vorbeugung von Osteoporose .

Phosphatbindemittel (Sevelamer oder Renvela) werden zur Behandlung von Hyperphosphatämie verschrieben. Die medikamentöse Therapie des Hypoaldosteronismus wird mit Mineralocorticoiden (Trimethylacetat, Florinef usw.) durchgeführt.

Rekombinantes menschliches Nebenschilddrüsenhormon (Teriparatid) kann Patienten mit chronischem Hypoparathyreoidismus verabreicht werden.

Die Nephrokalzinose, die mit ihrer Nekrose in der kortikalen Schicht der Niere auftritt, erfordert eine systemische Antibiotikatherapie, die Wiederherstellung des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts bei der Einführung von Flüssigkeit und die Hämodialyse.

Um die Aufnahme einiger Makronährstoffe zu begrenzen, wird eine Diät gegen Nephrokalzinose verschrieben, genauer:

• Diät Nummer 6 und 7 für die Nieren
• Diät Nummer 7
• Nierendiät

Die chirurgische Behandlung bedeutet nicht, dass Kalziumablagerungen aus dem Nierengewebe entfernt werden: Nur die gebildeten Steine können entfernt werden. Ein chirurgischer Eingriff ist bei primärem Hyperparathyreoidismus möglich, da durch Entfernen der Nebenschilddrüse die negative Wirkung seines Hormons auf die Nieren gestoppt werden kann. [17]

Verhütung

Experten sagen, dass unter den Maßnahmen, die die Entwicklung einer hyperkalzämischen Nephropathie verhindern können, ausreichend Wasser getrunken und die Aufnahme von Salz und Lebensmitteln mit hohem Kalzium- und Oxalatgehalt reduziert wird.

Und natürlich die rechtzeitige Behandlung von Krankheiten, die zu Nephrokalzinose führen.

Prognose

Die Ätiologie der Kalziumablagerung in den Nieren und die Art der Komplikationen dieses Prozesses bestimmen jeweils die Prognose einer Nephrokalzinose. Spezifische Ursachen für Nephrokalzinose wie Morbus Dent, primäre Hyperoxalurie und hypomagnesemische hypercalciurische Nephrokalzinose können ohne wirksame Behandlung zu chronischem Nierenversagen und  [18]Nierenerkrankungen im Endstadium führen. Eine radiologisch nachgewiesene Nephrokalzinose ist selten reversibel. Die Pathologie schreitet selten voran, aber die Medizin kann den Verkalkungsgrad noch nicht verringern.