Hereditäre und metabolische Nephropathie bei Kindern: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Angeborene Fehlbildungen der Nieren und der Harnwege machen bis zu 30% der gesamten angeborenen Anomalien in der Bevölkerung aus. Hereditäre Nephropathien und Nierendysplasien werden bereits im Kindesalter durch chronische Niereninsuffizienz erschwert und machen etwa 10% aller Fälle von chronischer terminaler Insuffizienz bei Kindern und Jugendlichen aus. Es ist praktisch wichtig, die "angeborene Komponente" in jedem spezifischen Fall zu identifizieren. Zur Behandlung von angeborener und erworbener Nephropathie bei Kindern gibt es grundsätzlich unterschiedliche Ansätze; die erworbenen Nierenerkrankungen, die sich vor dem Hintergrund angeborener Erkrankungen entwickelt haben, haben besondere Merkmale im Ablauf, im Behandlungsansatz, in der Prognose; Prophylaxe-Probleme für angeborene Nephropathie erfordern oft genetische Beratung.

Vom Standpunkt der klinischen Manifestationen aus können alle erblichen und kongenitalen Nephropathien in 7 Gruppen eingeteilt werden:

1. Anatomische Anomalien in der Struktur des Urogenitalsystems: Anomalien in der Anzahl, Position, Form der Nieren, Anomalien in der Struktur des Becken-und-Becken-Systems; Anomalien in der Entwicklung der Harnleiter, Blase und Harnröhre. Diese Gruppe umfasst Anomalien der Blut- und Lymphgefäße.
2. Anomalien bei der Bildung von Nierengewebe mit einem Mangel des Parenchyms oder Nierenhypoplasie - normonephronal und oligonephron.
3. Anomalien der renalen Differenzierung oder Dysplasie:
   • nicht zystische Formen - einfache totale Dysplasie, einfache fokale Dysplasie, segmentale Nierendysplasie;
   • zystische Dysplasie - lobulären zystische oder multilakunarnaya Zyste, total zystische Dysplasie, multizystische Niere, medulläre zystische Krankheit oder nefronoftiz Fanconi kortikale Nierendysplasie;
   • totale polyzystische Nierenkrankheit zwei Typen - autossomno-dominant polikistosis oder des erwachsenen Typs, und autossomno-rezessiwnyj polikistos, oder polikistos des infantilen Typs;
   • kortikale polyzystische Niere oder Glomerulokistozna-Niere;
   • Microcystic Cortex, einschließlich kongenitaler familiärer Nephrose und Nephrose des finnischen Typs.
4. Tubulopathie ist primär und sekundär.

Primäre Tubulopathie, manifestiert eine primäre Läsion des proximalen Tubulus, - renale tubuläre Acidose Typ 2, glitsinuriya, renale Syndrom melituriya De Toni-Debre-Fanconi, Phosphat- Diabetes, Cystinurie. Primäre Tubulopathie hauptsächlich die distalen Tubuli zu beeinflussen und Kanäle Sammeln - ist renalen tubulären Azidose vom Typ 1, Diabetes insipidus, Pseudohyperaldosteronismus (Liddle-Syndrom) und Pseudohypoaldosteronismus. Nephronophthisis Fanconi ist eine Variante der Tubulopathie, bei der der gesamte röhrenförmige Apparat geschädigt wird.

Sekundäre Tubulopathien entwickeln sich mit erblicher Stoffwechselpathologie. In dieser große Gruppe umfasst Galaktosämie, hepatolentikuläre Degeneration (Wilson-Krankheit), familial Hypercalciurie, Störungen des Purinstoffwechsels, primärer Hyperparathyreoidismus, gipofosfaturiya, glycogenoses, Diabetes, Xanthi, Lowe Syndrom, Oxalurie, tirozinoz, Fabry-Krankheit, fruktozemiya, Zöliakie, cystinosis .

5. Hereditäre Nephritis: Alport-Syndrom, Familie chronische Nephritis ohne Taubheit, Nephritis mit Polyneuropathie, Familie benigne Hämaturie.
6. Nephro- und Uropathie in der Struktur von chromosomalen und monogenen Syndromen.
7. Embryonaler Nierentumor (Wilms-Tumor).

Gemeinsame Merkmale von angeborenen Nephropathien:

1. Pathologische Geburtsanamnese und pathologische Schwangerschaft durch den Kinderprobanden. Tatsache ist, dass sich die phänotypischen Manifestationen des pathologischen Gens (oder der pathologischen Gene) unter dem Einfluss externer Faktoren manifestieren; Die Penetranz pathologischer Gene nimmt mit negativen äußeren Einflüssen zu.
2. Es ist charakteristisch, in einem frühen Alter (bis zu 6-7 Jahren) zu identifizieren.
3. Bei den meisten angeborenen Pathologien gibt es eine lange kompensierte Phase, also eine typische "zufällige" Erkennung.
4. Bei einer eingehenden Untersuchung im kompensierten Stadium wird häufig eine frühe Abnahme der partiellen tubulären Funktionen des Nephrons gefunden.
5. Typische Zeichen der Instabilität der Zellmembranen: erhöhte Konzentrationen von Ethanolamin, Phosphatidylethanolamin und 2-Aminoethylphosphonat im Blut, erhöhte Phospholipasen im Urin, Kristallurie. Eine signifikante Häufigkeit dieser Störungen kann offensichtlich als eine Manifestation der Dysembryogenese auf der subzellulären Ebene gesehen werden.

Indikationen für die Untersuchung von Kindern auf erbliche und metabolische Nephropathien sind wie folgt.

1. Aufdeckung der Nierenpathologie bei Kindern im frühen Alter (bis zu 3-4 Jahren).
2. "Unbeabsichtigte" aufschlussreiche Pathologie im Urin mit Routineuntersuchungen.
3. Aufschlussreiche Nierenpathologie in der Familie, wo es Patienten mit Nierenpathologie gibt, mit frühen Formen von Bluthochdruck, mit chronischen Erkrankungen des Verdauungssystems, Fettleibigkeit, Hör- und Sehbehinderung.
4. Vorhandensein von kongenitalen Anomalien anderer Organe und Systeme (Skelett, Herz, Gefäße). Die wichtigsten Anzeichen für die Diagnose der angeborenen Natur von Nephropathien sind das Vorhandensein von mehr als 5 sogenannten "kleinen" Stigmen der Desembriogenese, eine Tendenz zu arterieller Hypotonie und Oxalat-Calcium-Kristallurie. In Gegenwart von zwei der drei oben genannten, die Wahrscheinlichkeit, dass Nephropathie angeborene oder erworbene Erkrankung der Organe des Harnsystems entwickelt vor dem Hintergrund eines angeborenen oder erblichen Defekts ist 75%.

Die überwiegende Mehrheit dieser Varianten von angeborenen Nephropathien sind selten, es gibt einzelne oder Dutzende von Beschreibungen von zuverlässig dokumentierten Fällen. Eine detaillierte Beschreibung der einzelnen Arten von hereditären Nephropathien findet sich in der Fachliteratur.

Eine der klinisch wichtigen Arten der Tubulopathie ist eine Gruppe von Transportdefekten bei der Reabsorption von Bicarbonat, der Ausscheidung von Wasserstoffionen oder beidem dieser Faktoren, definiert als renale tubuläre Azidose (PTA). Die Prävalenz solcher Defekte ist nicht bekannt, aber offensichtlich viel höher als ihre Detektion. Klinische Varianten der Störung der säureregulierenden Nierenfunktion bei Kindern - in den meisten Fällen angeborener Defekt (hereditäre oder sporadische Fälle). Nieren-tubuläre Azidose bei Kindern der ersten Lebensmonate kann eine Manifestation der funktionellen Unreife der Nieren sein. Knochenverformungen, die aus der kompensatorischen Auslaugung von Calcium aus Knochengewebe als Reaktion auf eine chronische metabolische Azidose resultieren, werden üblicherweise als Manifestationen einer Vitamin-D-Mangel-Rachitis angesehen und werden nicht erkannt. Gewöhnlich im Alter von 12-14 Monaten tritt die Reifung von Enzymsystemen auf, die für die säureregulierende Funktion der Nieren verantwortlich sind, und die kindliche Form der renalen tubulären Azidose wird spontan geheilt. Bei einer Reihe von Krankheiten und Vergiftungen ist die Entwicklung von sekundären Formen der renalen tubulären Azidose möglich. Die renale tubuläre Azidose ist eine hyperchlorämische metabolische Azidose mit normaler renaler tubulärer Azidose (Plasmaanionmangel). Die Formel der renalen tubulären Azidose basiert auf dem Konzept der Elektroneutralität des Plasmas. Es ist abgeleitet von einem vereinfachten Gamble-Diagramm und gibt eine Vorstellung von der Konzentration von restlichen, dh nicht nachweisbaren Anionen im Plasma. Dazu gehören Sulfate, Phosphate, Lactate, Anionen organischer Säuren. Die Normalwerte der renalen tubulären Azidose reichen von 12,0 ± 4,0 mmol / l. Nieren-tubuläre Azidose bei Kindern wird vorgeschlagen, wenn metabolische Azidose von Hyperchlorämie und normalen Werten der renalen tubulären Azidose begleitet wird. Metabolische Azidose mit erhöhten Spiegeln Die renale tubuläre Azidose ist eher mit einer übermäßigen Bildung oder unzureichenden Ausscheidung von Anionen als mit einem Versauerungsereignis verbunden. Diese Variante tritt bei Ketoazidose gegen Diabetes mellitus, bei Nüchternheit, bei Urämie, bei Intoxikation mit Methanol, Toluol, Ethylenglykol bei der Entwicklung von Laktatazidose aufgrund von Hypoxie und Schock auf.

Nach klinischen und pathophysiologischen Merkmalen gibt es 3 Arten von renaler tubulärer Azidose:

• Ich tippe - distal;
• Typ II - proximal;
• III Typ ist eine Kombination von Typ I und II oder Variante I des Typs und wird derzeit nicht in einer separaten Form zugeordnet;
• Typ IV - Hyperkalämie - ist selten und fast ausschließlich bei Erwachsenen.

Die einfachste orientierende Teilung der renalen tubulären Azidose in proximale und distale Varianten kann durchgeführt werden, wenn die Ausscheidung von Ammoniumionen abgeschätzt wird. Die proximale Variante wird von einem normalen oder erhöhten Niveau der täglichen Ausscheidung von NH ₄ distal begleitet - durch seine Abnahme. Die proximale renale tubuläre Azidose (Typ II) ist eine Verletzung der Reabsorption von Bicarbonat in den proximalen Tubuli und einer Abnahme der Nierenschwelle für die Ausscheidung von Bicarbonaten. Isolierte Formen der primären proximalen renalen tubulären Azidose sind selten. Klinische Beschreibungen der proximalen renalen tubulären Azidose in der Literatur sind sehr unterschiedlich. Offensichtlich wird die renale tubuläre Azidose vom Typ II überwiegend mit anderen proximalen tubulären Defekten kombiniert. Das auffälligste Symptom ist die Verzögerung des Wachstums. Patienten haben keine Nephrokalzinose und Uro-Tyaza; Rickhitiforme Deformationen werden selten bemerkt. Muskelschwäche und Pathologie der Augen und Okulomotorik sind möglich.

Die distale renale tubuläre Azidose (Typ I) ist die häufigste Form der renalen tubulären Azidose. Der Defekt ist die Störung der distalen Versauerung, die Unfähigkeit der Niere, den pH-Wert des Harns unter 5,5 zu senken, wenn sie mit Ammoniumchlorid beladen ist. Zytochemisch unterscheiden 4 Varianten von Verstößen.

1. Klassisch oder sekretorisch, Abwesenheit des Enzyms H-ATPase in den Interkalationszellen A der Sammelröhrchen. Das Enzym ist für die Sekretion des Protons verantwortlich.
2. Gradientenmangel zeigt sich in der Unfähigkeit, einen Konzentrationsgradienten H zwischen der luminalen Membran und dem intrazellulären Medium aufgrund des erhöhten Gegenstroms des bereits sekretierten Protons zu erzeugen. Die Niere behält die Fähigkeit, den Partialdruck von CO ₂ -Harn bei maximaler Alkalisierung zu erhöhen und Urin normalerweise als Reaktion auf die Beladung mit Furasemid anzusäuern. Diese Ausgestaltung wird manchmal als eine sekundäre Defekt aufgrund von intrazellulärer Azidose proximalen Tubulus Epithel angesehen, die anfänglich verbesserte Ammoniumausscheidung verursachen, was zu beschädigen und die Entwicklung distalen sturkture Gradienten-defizienten Variante der renalen tubulären Azidose. Daher kann die proximale und distale renale tubuläre Azidose als frühes und spätes Stadium eines einzelnen Prozesses angesehen werden.
3. Proportionalitätsabhängige Variante manifestiert sich in der Unfähigkeit, die transepitheliale Potentialdifferenz beizubehalten. Diese Variante manifestiert sich in einer konstanten, aber unbedeutenden metabolischen Azidose; nach Beladung mit Bikarbonat ist der Partialdruckgradient _von Blut-Urin- CO ₂ sehr gering.
4. Spannungsabhängige Variante, bei der eine Hyperkaliämie aufgrund einer Kaliumsekretion vorliegt. Um diese Variante zu diagnostizieren, werden Erwachsene mit Amilorid zur Hemmung und mit Buketamil beladen - um die spannungsabhängige Sekretion von Kalium- und Wasserstoffionen zu stimulieren.

Die typischsten klinischen Symptome der renalen tubulären Azidose Typ I: signifikante Verzögerung des Wachstums; Die Deformation des Skeletts schreitet in der präpubertären Periode dramatisch fort; typisch für Polyurie; Hypokaliämie mit periodisch zunehmender Muskelschwäche; Die ständige Hyperkalziurie, Nephrokalzinose und Nephrolithiasis führen zur Entwicklung von chronischem Nierenversagen. Morphologisch wird bei jungen Erwachsenen eine chronische tubulo-interstitielle Nephritis diagnostiziert, die zu einer Sklerose führt. Mögliche sensorineurale Schwerhörigkeit. In allen Fällen einer renalen tubulären Azidose enthält das Untersuchungsprogramm notwendigerweise ein Audiogramm. Es wird vermutet, dass bei Kindern mit renaler tubulärer Azidose des distalen Typs - fast immer ein primärer Defekt, genetisch bedingt ist. Es gibt sowohl familiäre als auch sporadische Fälle. Es wird angenommen, dass die Übertragung des Defekts autosomal-dominant verläuft, eine erweiterte Klinik jedoch nur in Homozygoten stattfindet. Die Behandlung der renalen tubulären Azidose beschränkt sich auf das Anhalten der chronischen Azidose durch Verabredung von Citratmischungen und alkalischen Getränken und die vorsichtige Verabreichung von Vitamin D in einer individuellen Dosierung zur Unterdrückung des sekundären Hyperparathyreoidismus.

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