Nierenbiopsie

Bei einer Biopsie handelt es sich um eine lebenslange morphologische Untersuchung des Gewebes.

Eine Nierenbiopsie dient der Diagnose von Nierenerkrankungen und der Festlegung von Behandlungsstrategien. Die diagnostische Nierenbiopsie wird eingesetzt, nachdem andere, weniger invasive instrumentelle Methoden wie Biopsien der Rektalschleimhaut, des Nasopharynx, der Haut und der Lymphknoten ausgeschöpft sind.

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Indikationen für eine Nierenbiopsie

Es ist notwendig, die Ursachen einer massiven organischen Proteinurie, vor allem des nephrotischen Syndroms, der renalen Hämaturie, der Hypertonie, der Tubulopathie abzuklären. Eine Biopsie ermöglicht die Differenzierung zwischen primärer (Bright-) Nephritis und Nephropathie im Rahmen systemischer und metabolischer Erkrankungen, Vaskulitis, Amyloidose, und die Feststellung des Amyloid-Typs, was im Zusammenhang mit einer differenzierten Therapie der primären und sekundären Amyloidose wichtig ist. Im Falle einer Nierenschädigung (Mikrohämaturie, nephrotisches, akutes nephritisches Syndrom ), die in den ersten Krankheitsjahren mit einem insulinunabhängigen Diabetes mellitus einhergeht, ist in der Regel eine Nierenbiopsie notwendig. Die Prognose einer Hypertonie, die nach einer schweren Schwangerschaftsnephropathie anhält, hängt stark von der morphologischen Variante der Nephropathie ab: Endotheliose, fokale segmentale Glomerulosklerose, Sklerose der interlobulären Arterien.

Eine Nierenbiopsie ist bei akutem Nierenversagen unklarer Ätiologie indiziert. Gleichzeitig verändert sie die Diagnose und Therapie bei mehr als der Hälfte der Patienten mit akutem Nierenversagen radikal und zeigt eine rasch fortschreitende Glomerulonephritis (14 %) mit immunsuppressiver Therapie, eine allergische akute tubulointerstitielle Nephritis (11 %) und eine nekrotisierende Vaskulitis (20 %). Von großer praktischer Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen medikamenteninduzierter akuter tubulointerstitieller Nephritis, die eine Glukokortikoidtherapie erfordert, und medikamenteninduziertem prärenalem akutem Nierenversagen, medikamenteninduzierter akuter tubulärer und kortikaler Nekrose sowie intratubulärem Block.

Die Nierenbiopsie bestimmt weitgehend die Gesamtstrategie der Nierentherapie. Bei ischämischer Nierenerkrankung und anderer renaler Hypertonie ermöglichen die Ergebnisse der Nierenbiopsie die Wahl der chirurgischen Behandlungstaktik - Nierenarterienangioplastie oder Nephrektomie. Durch die Nephrobiopsie können relative Kontraindikationen für eine Nierentransplantation festgestellt werden. Sie wird bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz unter HD zur Vorbereitung auf eine Nierentransplantation durchgeführt. Chronische Glomerulonephritis auf Antikörperbasis, hämolytisch-urämisches Syndrom, fokale segmentale Glomerulosklerose und mesangiokapilläre Glomerulonephritis treten häufig erneut auf und schädigen das Transplantat frühzeitig. Bei hepatorenaler Insuffizienz ist eine Lebertransplantation effektiv, wenn die Nierenbiopsie die Diagnose eines hepatorenalen Syndroms oder einer akuten Tubulusnekrose (ATN) bestätigt. In Fällen, in denen Anzeichen einer diffusen fibroplastischen Nephritis vor dem Hintergrund einer aktiven chronischen Hepatitis mit HBV (HCV)-Replikation festgestellt werden, ist eine Leber- und Nierentransplantation erforderlich.

Diagnostische Indikationen für die Nierenbiopsie

Krankheit	Indikationen für eine Nierenbiopsie
Nephropathie Akutes Nierenversagen Nierentransplantationserkrankungen	Organische Proteinurie, nephrotisches Syndrom, glomeruläre Hämaturie, renale Hypertonie unbekannter Ursache, Tubulopathie unbekannter Ursache Unklare Ätiologie, mit systemischer Manifestation, Symptomen einer Glomerulonephritis und Vaskulitis, Anurie seit mehr als 3 Wochen Akutes Aufhören und schneller Funktionsverlust, zunehmende Proteinurie und Hypertonie

Die diagnostische Biopsie eines Nierentransplantats ist weit verbreitet, die Ursachen für seine Funktionsstörung sind vielfältig. Eine akute Nierenabstoßungskrise unterscheidet sich von einer akuten medikamenteninduzierten Nephrotoxizität, die durch Calcineurin-Inhibitoren, Antibiotika, NSAIDs, ein lymphoproliferatives Syndrom nach der Transplantation, eine virale akute tubulointerstitielle Nephritis ( Cytomegalovirus ) und einen Rückfall der Glomerulonephritis beim Transplantat verursacht wird. In 30 % der Fälle entwickelt sich eine subklinische Variante einer akuten Abstoßungskrise, die hauptsächlich durch eine Nierenbiopsie diagnostiziert wird, während die morphologische Variante der Krise (interstitiell, vaskulär) weitgehend die Prognose und die Behandlungstaktik bestimmt.

In den ersten zwei Jahren einer chronischen Glomerulonephritis sollte zur Auswahl einer Therapie und zur Überwachung der Behandlungswirksamkeit eine Nierenbiopsie durchgeführt werden, wobei immunlumineszierende und elektronenmikroskopische Analysemethoden obligatorisch sind. Die Feststellung der morphologischen Variante der chronischen Glomerulonephritis durch Beurteilung der Aktivität des Nierenprozesses und des Schweregrads der fibroplastischen Transformation ermöglicht die Auswahl der optimalen Methode der immunsuppressiven Therapie und die Vorhersage ihrer Wirksamkeit („Glomerulonephritis“). Wiederholte Biopsien zur Überwachung der Therapiewirksamkeit werden bei Patienten mit aktiver chronischer Glomerulonephritis (rasch fortschreitende Glomerulonephritis) und bei Nierentransplantatempfängern durchgeführt; sie werden je nach Schwere des Nierenprozesses und den Besonderheiten der Therapie ein- bis vier- bis sechsmal jährlich durchgeführt. Bei wirksamer Behandlung der Abstoßungskrise sind positive morphologische Veränderungen in der Biopsie der Entwicklung der biochemischen Dynamik mehrere Tage voraus.

Vorbereitung auf eine Nierenbiopsie

Vor der Durchführung einer Biopsie ist Folgendes erforderlich:

• den Zustand des Blutgerinnungssystems beurteilen (Blutungszeit, Blutplättchenzahl, Koagulogramm );
• Blutgruppe und Rhesusfaktor bestimmen;
• Bestimmung der gesamten und individuellen Funktionsfähigkeit der Nieren, ihrer Lage und Beweglichkeit (intravenöse Urographie).

Die intravenöse Urophagie wird im Liegen und Stehen des Patienten durchgeführt.

Bei Kontraindikationen für die intravenöse Urographie kommen dynamische Nierenszintigraphie und Echographie zum Einsatz. Ultraschall ermöglicht die Bestimmung der Nierentiefe und die Diagnose von Kontraindikationen für die Nephrobiopsie wie polyzystische Erkrankungen, Nephrokalzinose und röntgendurchlässige Nierensteine.

Vor der Biopsie sollten Anämie (Ht über 35 %) und arterieller Blutdruck korrigiert werden. Bei schwerer arterieller Hypertonie zum Zeitpunkt der Biopsie und für 2–3 Tage danach wird eine kontrollierte Hypotonie durch intravenöse Infusion von Diazoxid, Natriumnitroprussid oder Trimethophancamsylat erreicht. Bei Dialysepatienten sollte eine Nierenbiopsie frühestens 6 Stunden nach der nächsten HD durchgeführt werden; die nächste HD-Sitzung darf frühestens 24 Stunden nach der Biopsie durchgeführt werden.

Nierenbiopsietechnik

Die Nierenbiopsie wird mit einer geschlossenen (perkutane Punktion) oder chirurgischen (offene, halboffene Biopsie) Methode durchgeführt.

Seit Anfang der 80er Jahre wird die Technik der geschlossenen Nierenbiopsie unter Kontrolle der sektoralen Ultraschalluntersuchung in Echtzeit angewendet. Bei der Nierenbiopsie bei Patienten mit Übergewicht ist die Computertomographie effektiver als die Ultraschallkontrolle.

Wenn eine vollständige Korrektur von Bluthochdruck, hämorrhagischem Syndrom und Hypokoagulation nicht erreicht werden kann, wird eine transjuguläre endoskopische Nierenbiopsie oder eine offene Nierenbiopsie durchgeführt. Die Methode der Biopsieentnahme hängt von der Struktur der Punktionsnadel ab. Neben der traditionellen manuellen Methode werden zunehmend automatische Biopsienadeln verwendet.

Unmittelbar nach der Biopsie erfolgt eine Ultraschallkontrolle der punktierten Niere. Um Komplikationen vorzubeugen, liegt der Patient nach der Punktion drei Stunden lang auf einem Eisbeutel und muss in den folgenden zwei Tagen strikte Bettruhe einhalten. Es werden blutstillende Medikamente (Menadion-Natriumbisulfit, Calciumchlorid) und Antibiotika (Makrolide oder halbsynthetische Penicilline) verschrieben.

Kontraindikationen für eine Nierenbiopsie

Absolute Kontraindikationen für eine Nierenbiopsie und Methoden zu ihrer Diagnose sind in der Tabelle aufgeführt.

Relative Kontraindikationen:

• unkontrollierter Bluthochdruck;
• schweres Nierenversagen (Blutkreatinin über 0,44 mmol/l);
• Hypokoagulation;
• Thrombozytopenie;
• weit verbreitete Arteriosklerose;
• schwere Nephrokalzinose;
• Periarteriitis nodosa;
• Myelom-Nephropathie;
• pathologische Beweglichkeit der Niere;
• die Tage vor der Menstruation bei Frauen.

Absolute Kontraindikationen für die Nierenbiopsie und Methoden ihrer Diagnose

Kontraindikationen

Diagnostische Methoden

Die einzige funktionierende Niere Hydronephrose, polyzystische Erkrankung Nierentumor, Nierenbeckentumor Nierenarterienaneurysma Nierenvenenthrombose Chronische Herzinsuffizienz Novocain-Intoleranz Geistige Unzulänglichkeit

Chromozystoskopie, dynamische Szintigraphie, intravenöse Urographie Ultraschall, intravenöse Urographie, Computertomographie Ultraschall, intravenöse Urographie, Computertomographie Ultraschall-Dopplerographie, Nierenangiographie Ultraschall-Dopplerographie, Nierenvenographie Echokardiographie (EchoCG), Messung des zentralen Venendrucks, der Blutflussgeschwindigkeit Allergische Vorgeschichte Konsultation mit einem Neuropsychiater

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Komplikationen der Nierenbiopsie

Die Häufigkeit schwerwiegender Komplikationen nach einer Nierenbiopsie beträgt 3,6 %, die Häufigkeit von Nephrektomien 0,06 % und die Sterblichkeitsrate erreicht 0,1 %.

• In 20–30 % der Fälle wird eine Mikrohämaturie beobachtet, die in den ersten 2 Tagen nach der Biopsie anhält.
• Makrohämaturie tritt in 5–7 % der Fälle auf. Sie ist in der Regel kurzzeitig und asymptomatisch. Eine langfristige Makrohämaturie, meist verursacht durch einen Niereninfarkt, geht oft mit einer Nierenkolik und einer Blasentamponade mit Blutgerinnseln einher, die eine urologische Behandlung erfordert.
• Massive Blutungen unter der Nierenkapsel oder in das paranephrische Gewebe mit Bildung eines perirenalen Hämatoms sind durch starke, anhaltende Schmerzen im unteren Rücken, verminderten Blutdruck und Hämoglobinspiegel gekennzeichnet. Ein vorübergehender Ausfall der durch das Hämatom komprimierten Nierenfunktion ist möglich. Die Diagnose eines Hämatoms erfolgt mittels Ultraschall und CT. Die Wahl der Behandlung des perirenalen Hämatoms (chirurgische oder konservative Hämostatika-Therapie) erfolgt gemeinsam mit einem Urologen.
• Zu den seltenen, äußerst schwerwiegenden Komplikationen einer Nierenbiopsie gehören:
  • Infektion des Hämatoms mit der Entwicklung einer eitrigen Paranephritis nach der Biopsie;
  • Nierenruptur;
  • Verletzungen anderer Organe (Leber, Milz, Bauchspeicheldrüse);
  • Schäden an großen Gefäßen (Aorta, untere Hohlvene).

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