Multiples Myelom

Das multiple Myelom (Myelomatose; Plasmazell-Myelom) ist ein Plasmazelltumor, der ein monoklonales Immunglobulin produziert, das benachbarte Knochen implantiert und zerstört.

Die häufigsten Manifestationen der Krankheit sind Knochenschmerzen, Nierenversagen, Hyperkalzämie, Anämie, wiederkehrende Infektionen. Für die Diagnose erfordert ein M-Protein (oft in Urin und Serum fehlt), destruktive Veränderungen in den Knochen, die Bestimmung der leichten Ketten im Urin, erhöhten Gehalt an Plasmazellen im Knochenmark. In der Regel ist eine Knochenmarkbiopsie erforderlich. Spezifische Therapie umfasst Standard-Chemotherapie (in der Regel mit Alkylierungsmitteln, Kortikosteroide, Anthracycline, Thalidomid) und Hoch Melphalan mit autologem peripheren Blutstammzellen.

Die Inzidenz des multiplen Myeloms liegt zwischen 2 und 4 pro 100 000 Einwohner. Das Verhältnis von Männern und Frauen ist 6: 1, die meisten Patienten älter als 40 Jahre. Das Vorkommen von Schwarzen ist 2 Mal größer als das von Weißen. Die Ätiologie ist unbekannt, obwohl eine bestimmte Rolle von chromosomalen und genetischen Faktoren, Bestrahlung, chemischen Verbindungen gespielt wird.

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Pathophysiologie mnozhestvennnoy Myelom

Plasmazelltumoren (Plasmazytome) produzieren IgG in etwa 55% und IgA in etwa 20% der Patienten mit multiplem Myelom. Bei 40% dieser Patienten wird eine Bens-Jones-Proteinurie nachgewiesen, bei der es sich um freie monoklonale oder X leichte Ketten im Urin handelt. Bei 15-20% der Patienten sezernieren Plasmazellen nur das Bence-Jones-Protein. Diese Patienten weisen im Vergleich zu anderen Patienten mit Myelom eine höhere Inzidenz von Osteodestruktion, Hyperkalzämie, Nierenversagen und Amyloidose auf. Myeloma IgD tritt in etwa 1% der Fälle auf.

Diffuse Osteoporose oder lokale Zerstörung von Knochengewebe entwickeln sich häufiger in Beckenknochen, Wirbelsäule, Rippen und Schädel. Schäden werden durch den Ersatz von Knochengewebe durch ein sich ausbreitendes Plasmozytom oder die Aktivierung von Osteoklasten durch Zytokine, die von malignen Plasmazellen sezerniert werden, verursacht. In der Regel sind osteolytische Läsionen multipler Art, manchmal finden sich jedoch auch vereinzelte intraossäre Tumoren. Extrinsische Plasmozytome sind selten, können aber in jedem Gewebe gefunden werden, insbesondere in den Geweben der oberen Atemwege.

Normalerweise gibt es Hyperkalzämie und Anämie. Häufig liegt ein Nierenversagen (Myelomniere) vor, das durch die Füllung der Nierentubuli mit Eiweißmassen, Atrophie der tubulären Epithelzellen und die Entwicklung interstitieller Fibrose verursacht wird.

Eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber bakteriellen Infektionen beruht auf einer Abnahme der Produktion von normalem Immunglobulin und anderen Faktoren. Sekundäre Amyloidose tritt bei 10% der Patienten mit Myelom auf, am häufigsten bei Patienten mit Bence-Jones-Proteinurie.

Symptome des multiplen Myeloms

Anhaltende Schmerzen in den Knochen (besonders in der Wirbelsäule und im Brustkorb), Nierenversagen, wiederkehrende bakterielle Infektionen sind die typischsten Manifestationen des multiplen Myeloms. Oft gibt es pathologische Frakturen. Die Zerstörung von Wirbelkörpern kann zu einer Kompression des Rückenmarks und einer Querschnittslähmung führen. Das vorherrschende Symptom ist oft Anämie, die als der einzige Grund für die Untersuchung des Patienten dienen kann, einige Patienten haben Manifestationen des Hyperviskositätssyndroms (siehe unten). Oft gibt es periphere Neuropathie, Karpaltunnelsyndrom, abnormale Blutung, Symptome von Hyperkalzämie (z. B. Polyurie, Polydipsie). Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie sind nicht typisch für Patienten mit multiplem Myelom.

Diagnose des multiplen Myeloms

älter als 40 Jahre mit der Anwesenheit von unerklärlichen Knochenschmerzen (vor allem nachts oder während des Urlaubs), oder andere typische Symptome der Anwesenheit von Laboranomalien wie erhöhte Proteinspiegeln im Blut und Urin, Hyperkalzämie, Nierenversagen oder Anämie multiplem Myelom bei Patienten vermutet. Die Untersuchung besteht aus der Definition von Standardblutindikatoren, Proteinelektrophorese, Röntgenuntersuchung und Knochenmarkuntersuchung.

Varianten der Manifestationen des multiplen Myeloms

Form	Eigenschaften
Extramedulläres Plasmozytom	Plasmazytome kommen außerhalb des Knochenmarks vor
Solitäres Plasmozytom	Ein einzelner Knochenfokus des Plasmozytoms, der normalerweise M-Protein produziert
Osteosklerotisches Myelom (POEMS-Syndrom)	Polyneuropathie (chronischer entzündliche Polyneuropathie), Organomegalie (Hepatomegalie, Splenomegalie, Lymphadenopathie), Endokrinopathie (zum Beispiel Gynäkomastie, Hodenatrophie), M-Protein, Veränderungen der Haut (zum Beispiel Hyperpigmentierung, vermehrter Haarwuchs)
Nicht sezernierendes Myelom	Fehlen von M-Protein in Serum und Urin, das Vorhandensein von M-Protein in Plasmazellen

Standard-Blutbild umfassen einen allgemeinen Bluttest, einen ESR und einen biochemischen Bluttest. Anämie ist in 80% der Patienten, in der Regel Normozyten-normochromen mit der Bildung einer Vielzahl von Agglutinaten, in der Regel bestehend aus 3 bis 12 Erythrozyten vorhanden.

Die Anzahl der Leukozyten und Plättchen ist normalerweise normal. Oft erhöht sich die Konzentration von Harnstoff, Serumkreatinin und Harnsäure, die ESR kann 100 mm / h überschreiten. Das Anionenintervall ist manchmal niedrig. Bei 10% der Patienten ist zum Zeitpunkt der Diagnose eine Hyperkalzämie vorhanden.

Die Proteinelektrophorese wird durchgeführt, und in Abwesenheit eines definitiven Ergebnisses werden die Proteine des 24-Stunden-Urinkonzentrats einer Elektrophorese unterzogen. In 80-90% der Patienten mit der Elektrophorese von Molkenproteinen wird M-Protein bestimmt. Die verbleibenden 10-20% der Patienten haben üblicherweise freie monoklonale Leichtketten (Bens-Jones-Protein) oder IgD. Bei diesen Patienten wird M-Protein fast immer durch Elektrophorese von Urinproteinen bestimmt. Elektrophorese mit Immunfixation identifiziert die Klasse von M-Protein-Immunglobulin und bestimmt oft das Leichtkettenprotein, wenn die Immunelektrophorese von Serumproteinen falsch-negativ ist. Eine Elektrophorese mit Immunfixierung wird empfohlen, wenn die Wheyprotein-Elektrophorese bei Verdacht auf Myelom in Gegenwart starker Basen negativ ist.

Die radiologische Untersuchung umfasst eine Untersuchung des Skelettknochens. In 80% der Fälle treten diffuse Osteoporose oder lytische Veränderungen der runden Knochen auf. Das Radionuklid-Scannen von Knochen ist normalerweise nicht informativ. Die MRT kann ein detaillierteres Bild liefern und wird bei Schmerzen und neurologischen Symptomen sowie beim Fehlen von Daten zur konventionellen Radiographie empfohlen.

Es werden auch Aspirations- und Knochenmarkbiopsien durchgeführt, bei denen eine diffuse Verteilung oder Akkumulation von Plasmazellen nachgewiesen wird, was auf das Vorliegen eines Knochenmarkstumors hinweist. Die Niederlage des Knochenmarks ist gewöhnlich ungleichmäßig und die erhöhte Anzahl von Plasmazellen mit unterschiedlichem Reifegrad wird häufiger bestimmt. Manchmal ist die Anzahl der Plasmazellen normal. Die Morphologie von Plasmazellen hängt nicht von der Klasse des synthetisierten Immunglobulins ab.

Ein Patient mit einem M-Protein im Serum aufweist, gibt es Grund, dass die Myelom bei einem Niveau von Proteinurie Bence Jones mehr als 300 mg zu vermuten / 24 h, osteolytische Läsionen (ohne Nachweis einer metastatischen Krankheit oder granulomatöse Krankheit) und die Anwesenheit von hohem Gehalt an Plasmazellen im Knochenmark.

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Behandlung von multiplem Myelom

Patienten benötigen eine ernsthafte Erhaltungsbehandlung. Ambulante Erhaltungstherapie hilft, die Knochendichte zu erhalten. Analgetika und palliative Strahlentherapie (18-24 Gy) können Schmerzen in den Knochen lindern. Eine Strahlentherapie kann jedoch die Durchführung einer Chemotherapie beeinträchtigen. Alle Patienten sollten auch Bisphosphonate erhalten, die das Risiko von Komplikationen durch das Skelett reduzieren, Knochenschmerzen lindern und eine Antitumorwirkung haben.

Angemessene Hydratation ist die Verhinderung von Nierenschäden. Selbst Patienten mit verlängerter, massiver Bens-Jones-Proteinurie (10-30 g / Tag) können die Nierenfunktion aufrechterhalten, wenn sie eine Diurese von mehr als 2000 ml / Tag aufrechterhalten. Bei Patienten mit Bence-Jones-Proteinurie kann die mit der Verabreichung eines hochosmolaren intravenösen Kontrastmittels einhergehende Dehydration akutes Nierenversagen verursachen.

Um Hyperkalzämie zu behandeln, werden reichlich Hydratation und Bisphosphonate verwendet, manchmal zusammen mit Prednisolon 60-80 mg oral pro Tag. Obwohl die meisten Patienten kein Allopurinol einnehmen müssen, ist die Einnahme von 300 mg pro Tag indiziert, wenn Nierenversagen oder Symptome einer Hyperurikämie vorliegen.

Präventive Impfung gegen Pneumokokken-Infektion und Influenza wurde gezeigt. Die Verabreichung von Antibiotika erfolgt mit dokumentierten bakteriellen Infektionen und die routinemäßige vorbeugende Verabreichung von Antibiotika wird nicht empfohlen. Die prophylaktische Verabreichung von intravenösem Immunglobulin kann das Risiko für infektiöse Komplikationen verringern, die üblicherweise Patienten mit häufigen wiederkehrenden Infektionen verschrieben werden.

Rekombinantes Erythropoietin (40.000 Einheiten subkutan 3 Mal pro Woche) wird bei Patienten mit Anämie verwendet, die durch Chemotherapie nicht heilbar ist. Wenn eine Anämie zu Verletzungen des Herz-Kreislauf-Systems führt, wird eine Transfusion der Erythrozytenmasse eingesetzt. Mit der Entwicklung des Hyperviskositätssyndroms wird eine Plasmapherese durchgeführt. Eine Chemotherapie ist indiziert, um das Serum- oder Urin-M-Protein zu reduzieren. Post-zystostatische Neutropenie kann zur Entwicklung von infektiösen Komplikationen beitragen.

Standard-Chemotherapie besteht in der Regel von Kursen der oralen Melphalan [0,15 mg / (kg x Tage) nach innen] und Prednisolon (20 mg 3-mal täglich) alle 6 Wochen mit der Schätzung Reaktion nach 3-6 Monaten. Polychemotherapie kann unter Verwendung verschiedener Regime mit intravenöser Verabreichung von Arzneimitteln durchgeführt werden. Diese Modi nicht verbessern langfristiges Überleben im Vergleich mit der Kombination von Melphalan und Prednison, können aber eine schnellere Reaktion bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen bieten. Dirigieren autologe Stammzelltransplantation bei Patienten jünger als 70 Jahre angegeben mit ausreichender Funktion des Herzens, der Leber, der Lunge und Nierenerkrankungen mit stabilen oder gute Reaktion nach mehreren Gängen herkömmlicher Chemotherapie. Diese Patienten wurden anfängliche Chemotherapie mit Vincristin, Doxorubicin und Dexamethason oder Dexamethason mit Thalidomid. Wenn es notwendig ist, einen myeloiden Wachstumsfaktor zu verschreiben, werden Medikamente, die die Knochenmarkfunktion hemmen, Alkylierungsmittel und Nitrosoharnstoffe nicht verschrieben. Durchführung mit nicht-myeloablativen allogenen Transplantation Anlage Regimen (z.B. Niedriger Dosis und tsiklofosfomida Fludarabin oder Strahlentherapie), können einige Patienten krankheitsfreie Überleben von 5-10 Jahren aufgrund der geringeren Toxizität und die Anwesenheit von allogenen Immun anti-Myelom-Effekt verbessern. Diese Methode ist für Patienten jünger als 55 Jahre mit einer guten physiologischen Reserve angezeigt. Bei rezidivierenden oder refraktären Myelom Anwendung neue Medikamente (Thalidomid, immunmodulatorische Mittel, Proteasom-Inhibitoren), die Wirksamkeit dieser Medikamente in der Therapie als die erste Linie untersucht.

Supportive Therapie wird durch nicht-chemotherapeutische Medikamente, einschließlich Interferon, zur Verfügung gestellt, die eine dauerhafte Wirkung liefern, aber einige Nebenwirkungen haben. Die Verwendung von Glucocorticoiden als Erhaltungstherapie wird untersucht.

Prognose für multiples Myelom

Multiplem Myelom verläuft kontinuierlich, ist die mittlere Überlebenszeit mit einem Standard - Chemotherapie etwa 3-4 Jahre mit Hochdosis - Chemotherapie mit Stammzelltransplantation - etwa 4-5 Jahren. Die Behandlung verbessert die Qualität und Lebensdauer von 60% der Patienten. Schlechte prognostische Zeichen bei der Diagnose sind ein hohes Maß an M-Protein im Blutserum oder Urin, erhöhte Serumspiegel von Beta - ₂ - Mikroglobulin (> 6 mg / ml), diffuse Knochenverletzung, Hyperkalzämie, Anämie und Nierenversagen.