Ursachen von erhöhtem Calcium im Blut (Hyperkalzämie)

Bis heute gibt es viele Krankheiten und Zustände, in denen es einen Anstieg des Kalziums im Blut gibt. Dies ist umso dringlicher, als die Definition von Gesamt- oder ionisiertem Calcium im Serum als routinemäßiger Populationsscreeningtest verwendet wird.

Hyperkalzämie oder erhöhtes Calcium im Blut ist ein Zustand, in dem die Konzentration des Gesamtcalciums des Blutplasmas 2,55 mmol / l (10,3 mg / dl) übersteigt. In Übereinstimmung mit der Physiologie des Kalziumstoffwechsels verursacht sofortige Erhöhung des extrazellulären Kalziums ist seine verbesserte Mobilisierung der Knochengewebe durch osteorezorbtivnyh Prozesse, die Resorption von Calcium im Darm erhöht oder Nieren ihre Reabsorption verstärkt.

In der Allgemeinbevölkerung ist der primäre Grund für die Erhöhung von Kalzium im Blut der primäre Hyperparathyreoidismus, der mehr als 80% aller Fälle von erhöhtem Calcium im Blut ausmacht. Bei den hospitalisierten Patienten, die zu den Ursachen der Hyperkalzämie gehören, stehen maligne Neoplasien (50-60%) an erster Stelle.

Der primäre Hyperparathyreoidismus betrifft häufiger Frauen, insbesondere das postmenopausale Alter.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus tritt aufgrund längerer Stimulation der Nebenschilddrüsen Kalzium im Blut (in erster Linie als Ausgleichsprozess) reduziert. Daher wird für diese Krankheit in den meisten Fällen mit chronischem Nierenversagen assoziiert ist charakteristisch nicht Hyperkalzämie und hypo- oder Normokalzämie. Erhöhter Blutkalzium tritt beim Übergang von sekundärem Hyperparathyroidismus in einem tertiären (das heißt, in den Entwicklungsprozess Autonomisierung hyperplastische oder adenomatöser Parat modifiziert mit langen bestehenden sekundärem Hyperparathyreoidismus - verloren geht und eine ausreichende Rückkopplung PTH-Synthese). Weitere Versuche, den Ausgleich Überfunktion Hyperplasie und Nebenschilddrüsen in sekundärem Hyperparathyreoidismus zu suspendieren durch oft Kalzium und hohe Dosen von aktivem Vitamin D3 iatrogenic Zuordnung zu Hyperkalzämie führt.

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Die Hauptursachen für erhöhte Kalzium im Blut

• Primärer Hyperparathyreoidismus
  • Primärer Hyperparathyreoidismus wird isoliert;
  • Primärer Hyperparathyreoidismus im MAEN 1, MEN 2a;
• Tertiärer Hyperparathyreoidismus
• Bösartige Neubildungen
  • Multiples Myelom, Burkitt-Lymphom, Hodgkin-Lymphom
  • solide Tumoren mit Knochenmetastasen: Brustkrebs, Lungenkrebs
  • solide Tumore ohne Knochenmetastasen: Hypernroma, schuppiges Zellkarzinom
• Granulomatose
  • Sarkoidose, Tuberkulose
• Iatrogene Ursachen
  • Thiaziddiuretika, Lithiumpräparate, Intoxikation mit Vitamin D, Hypervitaminose A;
  • Milch-Alkali-Syndrom;
  • Immobilisierung
• Hypokalzämische Hyperkalzämie bei Familien
• Endokrine Erkrankungen
  • Thyreotoxikose, Hypothyreose, Hyperkortizismus, Hypokortizismus, Phäochromozytom, Akromegalie, Überschuss von Somatotropin und Prolaktin

Bösartige Neubildungen

Bei Patienten, die sich einer Behandlung in einem Krankenhaus unterziehen, ist die Ursache der Hyperkalzämie meistens verschiedene maligne Neoplasmen. Die Ursachen für erhöhten Kalziumgehalt im Blut bei malignen Tumoren sind nicht gleich, aber die erhöhte Quelle von Kalziumaufnahme im Blut ist fast immer die Resorption von Knochensubstanz.

Hämatologischen Tumorerkrankungen - Myelom, und einige Arten von Lymphomen Lymphosarkom - Akt auf den Knochen durch eine spezielle Gruppe von Zytokinen zu erzeugen, die Osteoklasten, was die Knochenresorption, die Bildung von osteolytischen Veränderungen oder diffuser Osteopenie stimuliert. Solche Osteolysen sollten von der fibrozystischen Osteitis unterschieden werden, die charakteristisch für einen schweren Hyperparathyreoidismus ist. Sie haben meist klar definierte Grenzen, die oft zu pathologischen Brüchen führen.

Die häufigste Ursache für Hyperkalzämie bei malignen Tumoren sind solide Tumore mit Knochenmetastasen. Mehr als 50% aller Fälle von malignen-assoziierten Hyperkalzämie sind Brustkrebs mit entfernten Knochenmetastasen. Bei diesen Patienten erfolgt die Osteorektomie entweder als Ergebnis einer lokalen Synthese von Osteoklasten-aktivierenden Cytokinen oder Prostaglandinen oder durch direkte Zerstörung von Knochengewebe durch einen metastatischen Tumor. Solche Metastasen sind meist multipel und können durch Radiographie oder Szintigraphie nachgewiesen werden.

In einigen Fällen tritt eine Hyperkalzämie bei Patienten mit malignen Tumoren ohne Knochenmetastasen auf. Dies ist typisch für eine Vielzahl von Schuppenzellkarzinomen, Nierenzellkarzinomen, Brust- oder Eierstockkrebs. Früher wurde angenommen, dass dieser Zustand durch ektopische Produktion von Parathormon verursacht wird. Moderne Forschung zeigt jedoch, dass bösartige Tumore sehr selten echtes Parathormon produzieren. Ihr Niveau in der Standardlabordefinition ist entweder unterdrückt oder nicht nachweisbar, trotz der Anwesenheit von Hypophosphatämie, Phosphaturie und einem Anstieg von nephrogenem cAMP im Urin. Das Parathormon-ähnliche Peptid wurde kürzlich aus verschiedenen Formen von Tumoren isoliert, die mit Hyperkalzämie ohne Knochenmetastasen assoziiert sind. Dieses Peptid signifikant mehr native Molekül PTH, aber enthält ein N-terminales Fragment von seiner Kette, die in Knochen und der Niere an den PTH-Rezeptor bindet viele ihrer hormonellen Wirkungen zu simulieren. Dieses parathyroidähnliche Peptid kann nun durch Standard-Labor-Kits bestimmt werden. Es ist möglich, dass andere Peptidformen mit einzelnen menschlichen Tumoren assoziiert sind. Es besteht auch die Möglichkeit der Synthese einiger pathologischen Tumoren (z.B. Lymphom oder leiomyoblastoma) des aktiven 1,25 (OH) 2-vitamipaD3, was zu einer Zunahme der Calciumabsorption im Darm, was eine Zunahme von Calcium im Blut verursacht, obwohl es typisch ist, in malignen Spiegel von Vitamin D im Blut zu verringern, solide Tumoren.

Sarkoidose

Sarkoidose ist in 20% der Fälle mit Hyperkalzämie und bis zu 40% mit Hyperkalziurie assoziiert. Diese Symptome werden auch bei anderen granulomatösen Erkrankungen wie Tuberkulose, Lepra, Berylliose, Histioplasmose, Coccidiomykose beschrieben. Die Ursache der Hyperkalzämie in diesen Fällen ist offenbar weniger aktiv unkontrollierte übermßige Umwandlung von 25 (OH) -Vitamin Dg eine leistungsfähigen Metabolit 1,25 (OH) 2D3 aufgrund 1a-hydroxylase-Expression in mononukleären Granulome.

Endokrine Erkrankungen und erhöhter Kalziumgehalt im Blut

Viele endokrine Erkrankungen können auch bei moderater Hyperkalzämie auftreten. Dazu gehören Thyreotoxikose, Hypothyreose, Gynäkozitismus, Hypokortizismus, Phäochromozytom, Akromegalie, überschüssiges Somatotropin und Prolaktin. Und wenn der Überschuss an Hormonen hauptsächlich durch die Stimulierung der Sekretion von Parathormon wirkt, führt ihr Mangel an Hormonen zu einer Verringerung der Prozesse der Mineralisierung des Knochengewebes. Darüber hinaus haben Schilddrüsenhormone und Glucocorticoide eine direkte osteo-resorptive Wirkung, die die Osteoklastenaktivität stimuliert und Calcium-Erhöhungen im Blut verursacht.

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Medikamente

Thiaziddiuretika stimulieren die Reabsorption von Kalzium und erhöhen somit das Kalzium im Blut.

Die Wirkung von Lithiumpräparaten wurde nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass Lithium sowohl mit Calciumrezeptoren interagiert, als auch deren Empfindlichkeit reduziert, und direkt mit Nebenschilddrüsenzellen, die bei längerer Verwendung ihre Hypertrophie und Hyperplasie stimulieren. Lithium reduziert auch die funktionelle Aktivität von Schilddrüsenzellen, was zu Hypothyreose führt, die auch andere hormonelle Mechanismen der Hyperkalzämie verbindet. Dieser Effekt dieses Elements führte zur Isolierung einer separaten Form von primärem Hyperparathyreoidismus - lithiuminduziertem Hyperparathyreoidismus.

Das sogenannte Milch-Alkali-Syndrom (Milch-Alkali-Syndrom), verbunden mit einer massiven Aufnahme von überschüssigem Kalzium und Alkalien mit Nahrung, kann zu einer reversiblen Hyperkalzämie führen. In der Regel wird bei Patienten, die unkontrolliert Hyperazidgastritis oder Ulcus pepticum behandeln, mit alkalischen Präparaten und frischer Kuhmilch ein Anstieg des Calciums im Blut beobachtet. In diesem Fall können metabolische Alkalose und Nierenversagen beobachtet werden. Die Verwendung von Blockern der Protonenpumpe und von H2-Blockern reduzierte die Wahrscheinlichkeit eines solchen Zustands signifikant. Für Verdacht Milch-Alkali-Syndrom sollte die mögliche Kombination von Magengeschwüren (s persistent schwerer), Gastrinom und primären Hyperparathyreoidismus unter Option 1 MEN-Syndrom oder Zollinger-Ellison-Syndrom nicht vergessen.

Iatrogene Ursachen

Der Zustand der verlängerten Immobilisierung, insbesondere vollständig, führt zu einer Hyperkalzämie aufgrund einer beschleunigten Resorption der Knochensubstanz. Dies ist nicht vollständig erklärbare Wirkung aufgrund der fehlenden Wirkung der Schwerkraft und Lasten auf das Skelett. Der Calciumanstieg im Blut entwickelt sich innerhalb von 1-3 Wochen nach Beginn der Bettruhe aufgrund orthopädischer Eingriffe (Gips, skelettale Traktion), Wirbelsäulenverletzungen oder neurologischen Erkrankungen. Mit der Erneuerung der physiologischen Belastungen wird der Zustand des Kalziumstoffwechsels normalisiert.

Eine Reihe von iatrogenen Ursachen sind eine Überdosis an Vitamin D und A, die Langzeitanwendung von Thiaziddiuretika sowie Lithiumpräparate.

Hypervitaminose D, wie oben erwähnt, verursacht Hyperkalzämie durch Verstärkung der Calciumabsorption im Darm und Stimulation von Osteorhythmie in Gegenwart von Parathormon.

Erbkrankheiten, die zu Hyperkalzämie führen

Die hypoktische Hypokalzämie der benignen hypoplektischen Familie ist eine autosomal-dominante hereditäre Pathologie, die mit der Mutation der calciumsensitiven Rezeptoren assoziiert ist, was die Schwelle ihrer Sensitivität erhöht. Die Krankheit manifestiert sich von Geburt an, betrifft mehr als die Hälfte der Blutsverwandten und ist mild, klinisch unbedeutend. Das Syndrom wird durch Hyperkalzämie (ausgedrückt) gipokaltsiuriey (weniger als 2 mg / Tag), reduzierte Clearance-Verhältnis von Calcium zu Kreatinin-Clearance (weniger als 1%), mäßig hohen oder oberen normalen Niveaus von PTH im Blut gekennzeichnet ist. Manchmal besteht eine mäßige diffuse Hyperplasie der Nebenschilddrüsen.

Die idiopathische Hyperkalzämie bei Säuglingen ist das Ergebnis seltener genetischer Störungen, die sich in der Aktivierung der Calciumabsorption im Darm manifestieren. Calciumanstieg ist mit einer erhöhten Empfindlichkeit von Enterozytenrezeptoren gegenüber Vitamin D oder einer Intoxikation mit Vitamin D (normalerweise durch den Körper einer stillenden Mutter, die Vitaminmedikamente einnimmt) verbunden.

Differentialdiagnose von primärem Hyperparathyreoidismus und anderer Hyperkalzämie ist oft ein ernstes klinisches Problem, aber einige grundlegende Bestimmungen erlauben eine scharfe Verengung des Bereichs der möglichen Ursachen der Pathologie.

Zunächst einmal ist festzuhalten, daß die Kennlinie einer unzureichenden Erhöhung des Niveau des Parathormons im Blut (erhöht oder unangemessenes oberes normale Niveau von extrazellulärem Calcium) für primären Hyperparathyreoidismus. Ein gleichzeitiger Anstieg von Calcium und Parathormon im Blut kann nachgewiesen werden, mit Ausnahme von primärem Hyperparathyreoidismus bei tertiärem Hyperparathyreoidismus und familiärer hypocalciurischer Hypercalcämie. Der sekundäre und entsprechend folgende tertiäre Hyperparathyreoidismus hat jedoch eine lange Geschichte und eine charakteristische initiale Pathologie. In familiärer gipokaltsiuricheskoy giperkaltsiemii Punkt Abnahme der Kalziumausscheidung im Urin, Erbkrankheit, früh einsetzende sie, untypisch für primäres Hyperparathyreoidismus eines hohes Maß an Kalzium im Blut mit einem leichten Anstieg Blut PTH.

Andere Formen der Hyperkalzämie, mit Ausnahme der extrem seltenen ektopischen Sekretion des Parathormons durch endokrine neuronale Tumoren anderer Organe, gehen einher mit einer natürlichen Suppression des Parathormonspiegels im Blut. Im Falle einer humoralen Hyperkalzämie bei malignen Tumoren ohne Knochenmetastasen kann ein parathyroidähnliches Peptid im Blut nachgewiesen werden, während das Niveau des nativen Parathyroidhormons nahezu Null ist.

Bei einer Reihe von Erkrankungen, die mit einer gesteigerten intestinalen Calciumabsorption einhergehen, kann im Labor ein erhöhter Gehalt an 1,25 (OH) 2-Vitamin D3 im Blut nachgewiesen werden.

Andere Methoden der instrumentellen Diagnostik ermöglichen es, Veränderungen der Knochen, der Nieren und der Nebenschilddrüsen, die für den primären Hyperparathyreoidismus charakteristisch sind, zu erkennen und so zu einer Differenzierung mit anderen Varianten der Hyperkalzämie beizutragen.