Primärer Hyperparathyreoidismus

Primärer Hyperparathyreoidismus kann in jedem Alter auftreten, aber Kinder werden selten krank. Erbliche Formen der Krankheit manifestieren sich in der Regel in Kindheit, Jugend und jungem Alter.

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Epidemiologie

Bild der Prävalenz der Krankheit dramatisch in den frühen 70-er Jahren des letzten Jahrhunderts geändert, als die Vereinigten Staaten und dann in Westeuropa automatisches biochemisches Blutanalysegerät in eine allgemeine medizinische Praxis aufgenommen wurden, und die Anzahl der erforderlichen Komponenten regelmäßige Laboruntersuchungen aller ambulanten und stationären Patienten Das Niveau des gesamten Blutcalciums wurde ebenfalls in das Gesundheitssystem dieser Länder aufgenommen. Solch ein innovativer Labordiagnostikansatz führte zur unerwarteten Identifizierung einer großen Anzahl von scheinbar "asymptomatischen" Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus, bei denen es unwahrscheinlich war, dass sie in der üblichen klinischen Weise diagnostiziert wurden. Die Inzidenz hat sich in einigen Jahren verfünffacht und die Vorstellung einer Krankheit, die traditionell von schweren destruktiven Veränderungen der Knochen, Nierensteine, mentalen und gastrointestinalen Komplikationen begleitet wird, hat sich dramatisch verändert. Es wurde klar, dass die Krankheit einen langen Zeitraum von latentem, low-symptomatischem Verlauf hat, und in der Struktur der Pathologie überwiegen gelöschte subklinische Formen.

Jährlich tauchten Zehntausende (in den USA - 100 000) neuer Patienten mit Hyperparathyreoidismus in den entwickelten Ländern der Welt auf, von denen die meisten chirurgisch behandelt wurden.

Eine derart hohe Inzidenz war auf den Effekt des "Anfalls" von zuvor zuvor akkumulierten malosymptomatischen Krankheitsfällen in der Bevölkerung zurückzuführen. Zu einem 90-ten Jahr begannen Erkrankungszahlen zu sinken, aber in Ländern, in denen Kalziumspiegel im Blut-Screeningsysteme später eingeführt werden, mit der Situation Inzidenz epidemiologisch wiederholt zu erhöhen (zum Beispiel Peking, China). Moderne Inzidenz, geschätzt durch groß angelegte epidemiologische Studien in Rochester (Minnesota, USA), zeigt eine Abnahme der Morbidität 75-21 Fälle pro 100 000 Einwohner, erklärt das „Abwaschen“ der zuvor akkumulierte Fälle der Krankheit.

Eine kürzlich durchgeführte genaue Studie der Inzidenz von primärem Hyperparathyreoidismus bei Frauen im Alter von 55-75 Jahren in Europa ergab jedoch eine noch immer hohe Inzidenzrate von 21 pro 1000, was bezogen auf die Gesamtbevölkerung 3 Fälle pro 1000 Einwohner darstellt.

Nicht weniger interessant sind die Daten von Autopsiestudien der Nebenschilddrüsen bei Menschen, die aus verschiedenen Gründen gestorben sind. Die Häufigkeit von morphologischen Veränderungen, die verschiedenen Formen von Hyperparathyreoidismus entsprechen, beträgt 5-10% aller Autopsien.

Mehrere Faktoren, die die Veränderung der Häufigkeit von primärem Hyperparathyreoidismus beeinflussen können, werden diskutiert. Unter ihnen ist eine unerwartet hohe Niveau der Menschen, vor allem ältere Menschen, mit einem Mangel an Vitamin D (und auch in Südeuropa), die Hyperkalzämie (erhöhte Anzahl von so genannten normokaltsiemicheskih Fälle von primärem Hyperparathyreoidismus) glättet, sondern führt zu schweren klinischen Manifestationen der Krankheit.

Andere Gründe sind die möglichen Auswirkungen von ionisierender Strahlung, die einen Sprung in 30-40 Jahren die Häufigkeit von Latenzzeit verursachen kann (zum Beispiel im Zusammenhang mit technischen Unfällen, einschließlich den Folgen der Katastrophe von Tschernobyl, Kernwaffentests, therapeutischer Bestrahlung in der Kindheit) .

Zu den sozialen Faktoren gehören ein unentwickeltes System von Laboruntersuchungen auf Hyperkalzämie in Ländern mit ineffizienten Volkswirtschaften und einem rückständigen Gesundheitssystem sowie die Senkung der Gesundheitskosten in Industrieländern. So wird in Westeuropa eine allmähliche Abkehr vom totalen biochemischen Screening von Kalzium im Blut beobachtet, und es wird mit Verdacht auf Stoffwechselstörungen untersucht. Auf der anderen Seite wird dem Screening von Osteoporose bei älteren Menschen zunehmend Aufmerksamkeit geschenkt, was unweigerlich zur Identifizierung einer großen Anzahl neuer Patienten in dieser gemeinsamen Risikogruppe führt.

Eine interessante Hinweise darauf, dass die wahre Inzidenz Häufigkeit, mit der Zeit wenig variiert, ist die jüngste Arbeit von koreanischen Wissenschaftlern, die als Nebenschilddrüsenadenoms Zufallsfinder (Parat Inzidentalome) bei 0,4% der 6469 Patienten über soiografii und Biopsie in Verbindung getestet identifiziert mit der Anwesenheit von Knoten in der Schilddrüse.

Somit Ukraine, wo der Nachweis von primärem Hyperparathyreoidismus ist immer noch nicht mehr als 150-200 Fälle pro 46 Millionen Menschen pro Jahr, steht vor der Notwendigkeit, radikal die Einstellung für das Problem zu ändern, implementieren ein groß angelegtes Screening der Fälle von Hyperkalzämie, erhöht das Niveau der Kenntnisse der Ärzte in allen Bereichen der Medizin für primären Hyperparathyreoidismus .

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Ursachen primärer Hyperparathyreoidismus

Die Quelle für erhöhte Synthese und Sekretion von Parathormon bei primären Hyperparathyreoidismus ist eine oder mehrere pathologisch veränderte  Nebenschilddrüsen . In 80% der Fälle handelt es sich um einen einzelnen sporadisch entwickelten gutartigen Tumor - Adenom der Nebenschilddrüse. Die Hyperplasie der Nebenschilddrüsen, die in der Regel alle Drüsen (jedoch nicht immer gleichzeitig) bedeckt, tritt in 15-20% der Fälle auf. In 3-10% der Fälle (nach verschiedenen klinischen Folgen) verursachen primärem Hyperparathyreoidismus mehrere Adenome sein kann (99% - double), die zusammen mit Hyperplasie der Nebenschilddrüsen, eine Gruppe der sogenannten Form multiglyandulyarnoy Krankheit bilden. Viele Autoren werfen nun Zweifel auf eine so hohe Frequenz oder sogar die sehr wahrscheinlich von mehreren Adenome der Nebenschilddrüsen, mit dem Argument , dass zuverlässig die Adenom von Hyperplasie unterscheiden ist praktisch unmöglich.

Auch die Verwendung von genetischen Markern, die grundsätzlich Monoclonalität Adenome, komplexe Differential makroskopischen und histologischen Kriterien erlauben nicht zwischen Adenom und Hyperplasie zu unterscheiden, wenn beide der Zubereitung keine normale Handlung, intakten Parat Nicht bestimmt. In den meisten Fällen multiglyandulyarnoe Parat Läsion in einem der bekannten genetischen Syndromen familial Familie Pathologie gestapelt oder keine klare Basis-Syndrom hat.

Selten (<1% oder 2-5% in der klinischen Diagnose der Krankheit, wie es vor allem in Ländern auftritt, in denen Hyperkalzämie nicht untersucht wird), ist Nebenschilddrüsenkrebs die Ursache von Hyperparathyreoidismus.

Die pathomorphologische Klassifikation von Tumoren und tumorähnlichen Formationen der Nebenschilddrüsen basiert auf der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Internationalen histologischen Klassifikation endokriner Tumoren und identifiziert die folgenden pathologischen Varianten dieser Drüsen:

1. Adenom:
   • Adenom aus den Hauptzellen (zentrales Adenom);
   • Onkozytom;
   • Adenom mit vakuolisierten Zellen;
   • Lipoadenom.
2. Atypisches Adenom.
3. Karzinom (Krebs) der Nebenschilddrüse.
4. Tumorartige Läsionen:
   • primäre zentrale Zellhyperplasie;
   • primäre Hyperplasie vakuolisierter Zellen;
   • Hyperplasie im Zusammenhang mit tertiärem Hyperparathyreoidismus.
5. Zysten.
6. Paratireomatose.
7. Sekundäre Tumoren.
8. Nicht klassifizierte Tumoren.

Typische Varianten des pathomorphologischen Bildes von Parathyreoidläsionen mit primärem Hyperparathyreoidismus sind in den Abbildungen 6.1-6.6 mit einer kurzen Beschreibung der histologischen Struktur dargestellt.

Eine seltene Ursache für primären Hyperparathyreoidismus ist die Nebenschilddrüsenzyste. Typischerweise werden solche klinischen und Laborpathologie entspricht asymptomatisch oder mild Hyperparathyreoidismus bei Sonographie anehogennoe Bildung neben der Schilddrüse festgestellt. Bei der Durchführung differentialdiagnostischen Nadelbiopsie sollten den Arzt völlig transparent alarmiert (Kristallwasser - klares Wasser) abgesaugt Flüssigkeit, die nicht an einer Einstich von Schilddrüsenknoten passieren wird, wo die zystische Flüssigkeit ein gelblich-braun, blutig oder kolloidale in der Natur hat. Die Diagnose kann absaugen Analyse auf den Gehalt von Parathormon, das im Fall von Parat Zysten helfen auch mit dem Blut des Patienten im Vergleich stark erhöht wird.

Übermäßige, unangemessene Sekretion von extrazellulären Calciumspiegeln von Parathyroidhormon von Paratzugrundeliegenden primärem Hyperparathyreoidismus, entweder aufgrund Verletzung (Abnahme) paratireotsitov Empfindlichkeit auf normale Spiegel von Calcium im Blut oder absolute Zunahme der Masse und sezernierenden Zellen. Der zweite Mechanismus ist eher typisch für Hyperplasie der Nebenschilddrüsen, die erste - ist wesentlich vielseitiger und erklärt, wie die Überproduktion von Parathormon Adenome und Hyperplasie oft Drüsen passiert. Diese Entdeckung wurde vor etwas mehr als zehn Jahren, wenn Kifor und Kollegen im Jahr 1996 zeigten, dass ein spezifischer G-Protein-Membran paratireotsita mit dem Calcium-sensitiven Rezeptor verbunden ist, in 2-mal weniger exprimiert wird als in den Zellen von Adenomen im Vergleich zu normalen Nebenschilddrüsen. Dies wiederum führt zu einer viel höheren Konzentration an extrazellulärem Ca & spplus ;, die notwendig ist, um die Produktion von Parathormon zu hemmen. Die Gründe für diese Anomalie sind hauptsächlich genetisch bedingt.

Trotz des offensichtlichen Erfolgs der medizinischen Genetik bleibt die Ätiologie der meisten Fälle von primärem Hyperparathyreoidismus unbekannt. Es gibt mehrere Gruppen genetischer Störungen, die zu primärem Hyperparathyreoidismus führen oder eng mit seiner Entwicklung verbunden sind.

Die genetische Grundlage für diesen syndromic erblichen primären Hyperparathyreoidismus sucht: Multiple endokrine Neoplasie-Syndrom - MEN 1 (MEN 1) bzw. 2a MEN (MEN 2a), Hyperparathyreoidismus tumor-mandibularen Syndrom - Hyperparathyreoidismus Backe Tumor-Syndrom (HPT-JT).

Genetisch determinierte familial isoliert Hyperparathyreoidismus haben (FIHPT) sowie eine besondere Form eines isolierten Familie Hyperparathyreoidismus - autosomal dominant Licht Hyperparathyreoidismus oder familial Hyperkalzämie mit Hypercalciurie (ADMH).

Familie gipokaltsiuricheskaya Hyperkalzämie (FHH) und schwere neonatale Hyperparathyreoidismus (neonatale schwere Hyperparathyreoidismus - NSHPT) gehören zu der Kategorie der erblichen mit Mutation des Gens assoziierten Syndromen, codierend das Calcium-sensitiven Rezeptor (CASR) in das 3. Chromosom. Wenn der homozygote Zustand des Patienten Neugeborenen schweren Hyperparathyreoidismus entsteht, was zu dem Tod von Hyperkalzämie in den ersten Wochen des Lebens, wenn Sie eine zusätzliche Gesamt Parathyreoidektomie nicht nehmen. Heterozygoter familiärer gutartiger Zustand manifestiert gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, die aus primärem Hyperparathyroidismus unterschieden werden müssen. Es ist in der Regel keine Gefahr für das Leben vor und hat nur geringe Auswirkungen auf die Gesundheit der Patienten. Operation mit dieser Variante der Erbkrankheit ist nicht gezeigt.

MEN-Syndrom 1, wie Wermer Syndrom bekannt, ist eine genetisch vermittelte Tumorläsionen wenige endokrinen Organe vererbten (insbesondere Parat, Hypophyse, endokrine Pankreaszelle), die Ursache, die eine Mutation inaktivierende GEIA MEN hat 1. Dieses Gen auf Chromosom llql3 lokalisiert ist, enthält 10 eksonov und kodiert für ein Protein Menin, die ein Tumor-Suppressor-neuro-ektodermalen Ursprungs ist. Zugleich erwies sich als große Rolle ähnliche Mutationen in somatischen Zellen, wenn eine sporadische (nichterbliche) Fälle endokrine Neoplasie (21% der Adenome der Nebenschilddrüsen, 33% Gastrin, 17% Insulin, 36% Karzinoiden Bronchien), die eine ziemlich hohe Vielseitigkeit dieser kann darauf hindeuten, genetischer Mechanismus.

MEN 2a Syndrom, Syndrom auch Sipple, tumoralen Prozess beinhaltet die Schilddrüse (medullären Karzinom der C-Zelle), Nebennierenmark (Phäochromozytom) und Nebenschilddrüse (in der Regel 1-2 Adenom Hyperplasie oder Drüsen) genannt. Das Syndrom wird durch eine aktivierende embryonale Ret-Mutation des Proto-Onkogens im 10. Chromosom verursacht.

HRPT2 germ Mutation, lokalisiert auf dem Chromosom Arm lq verantwortlich für NRT- JT-Syndrom, während Familie isoliert Hyperparathyreoidismus (FIHPT) eine genetisch heterogene Krankheit.

Für einige Nebenschilddrüsenadenomen verursachen ihre Entwicklung übermäßigen Synthese Regulator der Zellteilung wird - D1 cyclin (Cyclin D1). Die Pathologie wird klonale chromosomale Inversion beruht, in denen 6'-PTH-Gen-Regulationsregion (in der Regel auf der chromosomalen Position der Lippe 15 angeordnet ist) bewegt, um die codierende Region von Onkogen 1 Nebenschilddrüsenadenom (Pradl / Cyclin D1) zu platzieren, in llql3 Position befindet. Ein solche Umlagerung und Gen-Überexpression von Cyclin D1, verantwortlich für die Verletzung des Zellzyklus verursacht und Adenome Entwicklung Parat sowie einige anderen Tumoren. Die Überexpression PRAD1 Onkogen ist in 18-39% Nebenschilddrüsenadenomen gefunden.

Für mehr als ein Viertel aller Parat charakteristischer Adenome Grund betrachtet ist ein Verlust von einiger Tumorsuppressorgene zu sein, mit dem Verlust der Heterozygotie am Chromosom Armen lp verbunden ist, 6q, Lippen-, LLQ und 15q, sondern ein Prozess bekannt, p53-Tumorsuppressor-Gen beinhalten wurde nur beobachtet, für einige Nebenschilddrüsenkarzinome.

Ein charakteristisches, aber nicht zu 100% genetisches Zeichen für das Nebenschilddrüsenkarzinom ist die Deletion oder Inaktivierung des Retinoblastomgens (RB-Gen), das heute als wichtiges differentielles und prognostisches Kriterium für die Diagnose erkannt wird. Auch ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Nebenschilddrüsenkarzinoms - 15% - wird mit dem Syndrom "Hyperparathyreoidismus des Unterkiefers" (HPT-JT) festgestellt.

Die Hypothese, dass der Hauptgrund für die Entwicklung von Nebenschilddrüsenadenomen die Mutation des Calcium-Rezeptor-Gens (CASR-Gen) ist, bleibt umstritten, da es von weniger als 10% der Tumoren bestätigt wird. Zur gleichen Zeit, Mutation, vor allem den Schwanz zu beeinflussen, die cytoplasmatische Teil des Rezeptorproteins verantwortlich für ADMH, FHH und NSHPT-Syndrom, von denen die letztere strömt der schwierigste und wird fatal für Neugeborene.

Der Polymorphismus oder Mutationen des Genrezeptors von Vitamin D (VDR-Gen) ist von signifikanter Bedeutung in der Ätiologie des primären Hyperparathyreoidismus. Anomalien der Vitamin-D-Rezeptor-Konzentrationen werden in Adenomen im Vergleich zu normalem Parathyroiditis-Gewebe gefunden. Bei 60% der postmenopausalen Frauen mit primärem Hyperparathyreoidismus ist die Genexpression im Vergleich zur Kontrolle abgeschwächt.

Keiner der genetischen Marker des Hyperparathyreoidismus ist in der Lage, das Adenom von der Parathyroid-Hyperplasie zu unterscheiden, da ähnliche genetische Veränderungen sowohl in der ersten als auch in der zweiten Version der Erkrankung gefunden werden.

Darüber hinaus gab es keine ausreichend klare Korrelation zwischen der Masse des Adenoms und der Schwere des Hyperparathyreoidismus.

Ein bestimmter Wert in der Ätiologie des primären Hyperparathyreoidismus ist ionisierende Strahlung. Dies wurde zum ersten Mal bei der Untersuchung von strahleninduziertem Schilddrüsenkrebs bei Personen beobachtet, die im Kindesalter therapeutische Strahlung erhielten. Die Latenzzeit übertrifft diese im Vergleich zu Schilddrüsenkrebs und beträgt 20-45 Jahre. Mindestens 15-20% der Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus haben eine Anamnese der vorherigen Exposition. Die Analyse einer großen Anzahl dieser Patienten (2555 Personen) mit einem langen Follow-up (36 Jahren) erlaubt hat, eine dosisabhängige Beziehung mit Strahlung zu schaffen, mit einem deutlichen Anstieg des relativen Risiko von Krankheiten (im Bereich von 0,11 cGy) und den fehlenden Einfluss von Geschlecht und Alter zum Zeitpunkt der Erkrankung.

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Symptome primärer Hyperparathyreoidismus

Während des ersten Jahrzehnts des bewußten Studiums klinischer Fälle von primärem Hyperparathyroidismus hatten fast alle Patienten eine fibrozystische Osteitis, die als die hauptsächliche und vielleicht die einzige spezifische Manifestation der Krankheit angesehen wurde. Wie bereits im historischen Aufsatz zum primären Hyperparathyreoidismus zu Beginn des 20. Jahrhunderts erwähnt, vermuten die Forscher, dass die Zerstörung der Knochen primär ist und erst dann zu einer sekundären kompensatorischen Hyperplasie der Nebenschilddrüsen führt. Erst 1934 stellte F. Albright fest, dass 80% der Patienten mit fibrozystischer Osteitis Nierenschäden in Form von Urolithiasis oder Nephrokalzinose haben. Mit der Präsentation dieses maßgeblichen Wissenschaftlers wurde Urolithiasis in den nächsten 20 bis 30 Jahren das definierende Symptom des primären Hyperparathyreoidismus. Später, im Jahr 1946, wurde die Beziehung zwischen primärem Hyperparathyreoidismus und Magengeschwüren des Magens und Zwölffingerdarms verfolgt. Eine häufige Kombination der Erkrankung mit Gicht (aufgrund einer Erhöhung der Konzentration von Harnsäure im Blut) und Pseudogicht (aufgrund der Ablagerung von Calciumphosphat-Kristallen) wurde ebenfalls gefunden.

Im Jahr 1957 die bekannten klinischen Symptome primären Hyperparathyreoidismus, WS Goer Summieren zuerst von einer anderen Komponente capacious mnemonic charakteristische Symptome der Krankheit in Form der Triade «Steine, Knochen und Bauch stöhnt» (Knochen, Steine, Bauchbeschwerden), später ergänzt vorgeschlagen - psychische Störungen, dass ursprünglich erhielt den Reim Ton: «Steine, Knochen, Bauch ächzt und stöhnt psychische».

Die Symptome des primären Hyperparathyreoidismus passen heute selten in ein solches Schema. Die abgenutzten klinischen Formen überwiegen, obwohl Urolithiasis weiterhin bei etwa 30-50% der Patienten auftritt. Ziemlich oft (etwa 5-10% der Fälle) als Begleiterkrankung gibt es Gallensteinleiden. Also, nach den amerikanischen Autoren, 1981 von 197 untersuchten Patientinnen mit primär hyperparathyreoidom in 51% der Fälle gab es urolithiasis und in 24% - die Röntgenzeichen des Knochenschadens. In den späten 90er Jahren des letzten Jahrhunderts, nur 20% hatten Nephrolithiasis, Knochenbeteiligung wurde sehr selten.

Selbst in Ländern, in denen Screening für Hyperkalzämie und primären Hyperparathyreoidismus ist gering (einschließlich Ukraine) sind die Patienten weniger wahrscheinlich, dass ein lebendigen Symptome, die mit schweren Skelettknochen zeigen, Urolithiasis, Magen-Darm-Symptomen, neuromuskuläre und psychiatrischen Erkrankungen.

Der starke Anstieg der Erkennungsrate der Krankheit mit Beginn des weit verbreiteten Einsatzes in den entwickelten Ländern, Blut Biochemie Analyseautomaten führten zum „Auswaschen“ der symptomatischen Fälle von primärem Hyperparathyreoidismus, die wiederum die Struktur der Klinik der neuen Patienten in Richtung der großen Verbreitung von asymptomatischen oder oligosymptomatische Formen verändert (von 10-20% vor der Einführung von Hyperkalzämie-Screening zu 80-95% dieser Patienten in den letzten zwei Jahrzehnten). In dieser Hinsicht hat das Interesse an der Beschreibung des Krankheitsbildes in der modernen Literatur erheblich abgenommen. Large-scale Monographien über primäre Hyperparathyreoidismus, und diese betreffen nur beiläufig das Problem der klinischen Symptome. Sie betonen die Notwendigkeit, nicht selektiv (mit Verdacht auf Krankheit) und eine kontinuierliche Erhebung Bevölkerung durch periodische Bestimmung des Kalziumspiegel im Blut.

Gleichzeitig ist davon auszugehen, dass im Rahmen begrenzter Mittel für medizinische Projekte in Entwicklungsländern klinisch orientierte Ansätze zur Diagnose des primären Hyperparathyreoidismus noch lange relevant sind. Daher wird das Wissen über mögliche Manifestationen der Krankheit sowohl vom Standpunkt der Diagnose als auch der Differentialdiagnose und vom Standpunkt der Vorhersage der Entwicklung bestimmter pathologischer Zustände, die mit primärem Hyperparathyreoidismus verbunden sind, zweifellos profitieren.

Direkt an die pathologischen Wirkung eines übermäßigen PTH Zusammenhang nur haben das Skelett-System ändert - System subperiostale Resorption und Osteoporose von langen Röhrenknochen, durch Abnahme der Festigkeit des Skeletts begleitet, erhöhte Neigung zu Frakturen, Schmerzen in den Knochen. Die Wirkung von Parathormon auf die Nierentubuli kann auch ohne Urolithiasis zu einer Abnahme der Nierenfunktion führen. Wir diskutieren auch die Möglichkeit einer direkten Wirkung von Parathormon auf den Herzmuskel, verursachen Bluthochdruck, der linksventrikulären Hypertrophie und Insuffizienz. Die beiden letzteren Syndrom (Nieren- und Herz) wird nun eng im Zusammenhang mit der Umkehrbarkeit dieser Veränderungen nach der Behandlung von Hyperparathyreoidismus untersucht, aber randomisierten kontrollierten Studien werden nicht durchgeführt.

Die verbleibenden Symptome sind überwiegend (über Hyperkalzämie) Herkunft vermittelt. Dazu gehören Prozesse der Bildung von Kalkablagerungen (calcinosis parenchymatösen Organen, Blutgefäßen, Hornhaut, Weichgewebe) und Nierensteinen, Gallen und Pankreasgängen, die Wirkung von erhöhten extrazellulären Calciumkonzentrationen an der neuromuskulären Leitung, die Kontraktilität der Muskeln, die Sekretion von Verdauungsdrüsen und vielen anderen physiologischen Verfahren darstellen (siehe. Die Abschnitte „Physiology des Kalziumstoffwechsels“, „Ätiologie und Pathogenese von primärem Hyperparathyreoidismus“).

Symptome und Beschwerden, die bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus auftreten können

Urinieren

• Polyurie, Rückenschmerzen, Nierenkolik, Hämaturie

Muskuloskeletaler

• Schmerzen in den Knochen, vor allem in den langen Knochen, Gelenkschmerzen, Schwellungen sie, Anfälligkeit für Frakturen, pathologische Frakturen (Strahloberschenkelhals, Schlüsselbein. Humerus und andere.

Verdauung

• Anorexie, Übelkeit (in schweren Fällen - Erbrechen), Dyspepsie, Verstopfung, Bauchschmerzen

Psychoneurologisch

• Depression, Schwäche, Müdigkeit, Apathie, Lethargie, Verwirrung verschiedener Schweregrade, Psychose

Herz-Kreislauf

• Arterielle Hypertonie, Bradykardie, Arrhythmie

Viele der Patienten können jetzt auch bei gezielter Befragung keine konkreten Beschwerden mehr stellen. Einige der Patienten bewerteten ihren Zustand erst im Nachhinein, nach der erfolgreichen chirurgischen Behandlung von primärem Hyperparathyreoidismus, unter Hinweis darauf, dass eine „neue, bessere Lebensqualität“ erworben haben, aus vielen Komponenten zusammen: einer großen Lebenstätigkeit, höhere körperliche Leistungsfähigkeit, positive Lebenseinstellung, eine verbesserte Speicherverwaltung, das Verschwinden von Gelenksteife und Muskelschwäche usw. Beispielhaft sind die Arbeiten auf der Grundlage der Prinzipien der evidenzbasierten Medizin, die für die Beurteilung des psychologischen und emotionalen Zustandes des Patienten (die beliebteste Fragebogen psychosoziales Wohlbefinden subtile Werkzeuge verwendet - SF-36 Skala und detaillierte Bewertung der psychosomatischen Symptome - SCL-90R.

Sie haben überzeugend gezeigt, dass nach chirurgischer Heilung von primärem Hyperparathyreoidismus für eine bestimmte Zeit (von 6 Monaten bis 2 Jahre) treten signifikante positive Veränderungen der Lebensqualität, Schmerzen verringern, erhöht Vitalität und andere Verbesserungen, die der Patient selbst selten beschreiben kann. In den gleichen Kontrollgruppen von Patienten, die beobachtet wurden, traten solche Veränderungen nicht auf.

Die Arbeit, die die Dynamik des Zustands von Patienten untersuchte, die keine Behandlung erhalten hatten, registrierte das allmähliche Fortschreiten von Beschwerden oder ihr Auftreten während 10 Jahren Nachbeobachtung. Eine der Studien verzeichnete bei 26% der Patienten deutliche Hinweise auf eine chirurgische Behandlung und bei 24% der Patienten den Tod aus verschiedenen Gründen. In einer weiteren Studie, die langfristige prospektive Strömung milde Krankheitsprogression Hyperparathyreoidismus bei 24%, das Auftreten neuer Konkremente im Harntrakt, hyperkalzämischen Krisen, die Notwendigkeit für den Notfall Parathyreoidektomie gefunden. Eine große Anzahl von Arbeiten zeigt eine stetige Progression der Verringerung der Knochenmineraldichte mit einer Zunahme der Dauer der Krankheit, unabhängig von der Anfangsbedingung, Geschlecht und Alter.

Die Anhäufung solcher Daten hat zu einem Verständnis für die Notwendigkeit führt zu einem Konsens über die Indikationen für die chirurgische Behandlung von asymptomatischen klinischen Formen des primären Hyperparathyreoidismus zu entwickeln. Diese Konsense unter der Schirmherrschaft des US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH) wurden angenommen und korrigiert dreimal im Jahr 1991 (letzte Überarbeitung - im Jahr 2009). Das Wesen dieser Empfehlungen sind Versuche, die Indikationen für die Chirurgie in den gelöschten Formen der Krankheit zu objektivieren, basierend auf Kriterien wie die Schwere der Hyperkalzämie, die Schwere der Osteoporose, Nierenfunktionsstörungen, das Vorhandensein von Nierensteinen, das Alter der Patienten (weniger als oder mehr als 50 Jahre) und ihrem Engagement für die sorgfältige medizinischen Beobachtung. Dies wird im Abschnitt über die chirurgische Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus diskutiert. Darüber hinaus zeigte eine gründliche Untersuchung der psycho-neurologischen Zustand der Patienten, die die Anwesenheit eines solchen „kleinen“ Symptome bei fast allen Patienten, so dass das Konzept nicht vollständig qualifizierten asymptomatisch Variante der Krankheit ist.

Renale Manifestationen der Krankheit bleiben eines der am häufigsten auftretenden klinischen Symptome, obwohl ihre Schwere und Häufigkeit abnehmen. Es bleibt unerklärlich, warum nicht mit einer langen Geschichte von Hyperparathyreoidismus, sowie die fehlenden Korrelation zwischen der Schwere der giperiaratireoza, der Schwere und dem Vorhandensein von Hypercalciurie Nierensteinen bei einigen Patienten Nierensteine bilden. Die Bildung von Steinen in den Nieren fördert tubuläre Azidose, die aufgrund einer erhöhten Ausscheidung von Bicarbonat unter dem Einfluss von PTH auftritt. Zusätzlich zur anatomischen Veränderungen in der Niere (Steinbildung, nephrocalcinosis, sekundäre Schrumpfniere aufgrund chronischer Pyelonephritis inmitten lange bestehenden Urolithiasis) für primären Hyperparathyroidismus auch charakteristische funktionelle Veränderungen, die das Fortschreiten von Hyperparathyreoidismus entwickeln, was zu chronischem Nierenversagen und vor allem auf dem zugehörige eine Läsion der proximalen Nierentubuli. Typische Manifestationen von Nierenfunktionsstörungen sind proximale tubuläre Azidose Typ 2, Amino und Glykosurie, Polyurie.

Die Wirkung von Parathormon auf den Knochen, als bisher die einzige Manifestation des primären Hyperparathyreoidismus, die Fähigkeit, die verheerenden Auswirkungen bei Patienten mit sehr schweren und lang anhalt primärem Hyperparathyreoidismus, obwohl immer seltener als die klassischen Form der Faser osteitis kistozpogo zu demonstrieren. Laut ausländischen Autoren, wenn 30s XIX Jahrhundert überschritt dieses Syndrom Häufigkeit von 80%, dann ein 50-m auf 50% reduziert Daten, auf 70-m bis 9% und eine Calcium-Screening-Ära - fast Null. In sehr seltenen Fällen können wir eine detaillierte Röntgenbild von Knochenläsionen sehen - subperiostale Resorption, Zyste, Hypertrophie der Knochenhaut, pathologische Frakturen, diffuse Demineralisation ( „transparent“ Knochen), unebene Resorption und Wiederaufbau von Knochensubstanz in den Knochen des Schädels, die Röntgen Symptom „Salz und Pfeffer“ erscheinen) .

Die Wirkung von Parathormon ist dual, wie in den 90er Jahren des letzten Jahrhunderts gegründet wurde, und hängt nicht nur von der absoluten Menge an sezerniertem Hormone, sondern auch die Natur der Sekretion - eine Konstante oder pulsieren. Osteorezorbtivny maximale Wirkung wurde in kortikalen Knochen mit einer deutlichen Struktur (lange Knochen), während trabekulären Knochenstruktur (Wirbel, Crista iliaca) beobachtet, kann ihr Gewicht halten oder sogar erhöhen. Dieser Effekt hat einen gewissen differentialdiagnostisches Wert, wenn die X-ray Absorption bei Densitometrie Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus aufgezeichnet verringerte Knochendichte im Radiusbereich kleiner - im Femur und wird häufig in den Wirbeln fehlen. Im typischen Fall der postmenopausalen hypoestrogenen Osteoporose bei Frauen, die älter als 50 Jahre sind, wird eine Abnahme der Dichte hauptsächlich in den Wirbeln beobachtet.

Zur gleichen Zeit, noch nicht vollständig erklärbar Tatsache der in erster Linie Spongiosa (Wirbel- und proximalen Femur) und in einem geringeren Ausmaß radial Knochenheilung nach dem chirurgischen Eingriff bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus Knochenmineraldichte erhöhen. Diese Tatsache wird durch unabhängige Studien aus verschiedenen Jahren bestätigt, mit mäßigem der relativen Dynamik der Knochendichte bei Patienten abzuschätzen schweren Hyperparathyreoidismus eine Operation unterziehen oder zu empfangen konservative Behandlung (Bisphosphonate kaltsiymimetiki) oder unter der Aufsicht des ersteren. Es wird angenommen, dass die Wiederherstellung des normalen (gepulst) Typen PTH-Sekretion leistungsfähigeren Reiz Erholung trabekulären Knochendichte als die absolute Abnahme der Hormonkonzentration ist. Die Niederlage der kompakten Substanz der Röhrenknochen bleibt auch nach Beseitigung des Hyperparathyreoidismus nahezu irreversibel.

Bei der Beobachtung und sogar Behandlung mit Calcium-Mimetika (Zinkalcet) wurde eine signifikante Erhöhung der Mineraldichte der Knochen nicht erreicht. Tsinakalcet, obwohl es zu einer Abnahme der Menge an Kalzium im Blut führte, aber praktisch nicht das Niveau der Parathormon beeinflussen.

Daher ist der langfristige primäre Hyperparathyreoidismus mit katastrophalen Folgen für das Skelett verbunden, unabhängig von der Art der Knochenstruktur. Neben dem Risiko für pathologische Frakturen von Röhrenknochen, Verflachung der Wirbelkörper, Kyphoskoliose und eine starke Abnahme des menschlichen Wachstums beobachtet.

Ein seltenes, aber sehr spezifische Strahlen Symptom ist die Bildung von „brown“ oder „brown“ Tumoren (in der ausländischen Literatur - Brown Tumoren), die oft in der Spongiosa - Kiefer, Schlüsselbein. Diese pseudotumoralen Formationen der granulomatösen Struktur simulieren den neoplastischen Knochenprozeß, was tragische diagnostische und medizinische Fehler verursacht. So aufgrund einer falschen Diagnose von Knochen-Sarkom arbeiten Amputation Verstümmelung Kiefer, während ähnliche Veränderungen bei Hyperparathyreoidismus reversibel machen und erfordern nur die Ursache des primären Hyperparathyreoidismus zu entfernen.

Es ist möglich, die Kombination eines solchen Tumors und primärem Hyperparathyreoidismus Backe unter dem gleichen Namen erblichen Syndrom (JT-PHPT Syndrom), in dem sich erinnern es eine hohe Wahrscheinlichkeit von Krebs Parat ist (20%), die Korrekturbehandlungsstrategie erfordert.

Gelenke sind auch ein schwaches Glied im Körper von Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus. Die Belastung erhöht sich durch erosive Veränderungen der Epiphysen, die Verletzung der Geometrie der Knochen. Ein weiterer pathogenetischer Faktor arthropathy - eine Ablagerung von Calciumsalzen in der Synovialis, Knorpel und periartikulären, die zu chronischem und traumatischen Schmerzsyndrom führt.

Neuromuskuläre Veränderungen des primären Hyperparathyreoidismus äußern sich in Schwäche und Müdigkeit, hauptsächlich in den proximalen Muskeln der unteren Extremitäten. Dieses reversible Syndrom, das nach der Operation schnell verschwindet, ist in lebhaften Fällen durch eine typische Beschwerde gekennzeichnet - Schwierigkeiten, ohne Hilfe aus dem Stuhl zu kommen.

Psychoneurologische Störungen können aufgrund der persönlichen oder Altersmerkmale von Patienten manchmal sehr schwer zu beurteilen sein. Im Allgemeinen reagieren sie auf die Symptome von depressiven Zuständen, Persönlichkeitsveränderungen, Gedächtnisstörungen. Manchmal, besonders bei einer ausgeprägten Hyperkalzämie, können offensichtliche psychotische Zustände oder Verwirrung, Hemmung, Lethargie bis hin zum Koma auftreten. Um persönliche Veränderungen zu erkennen, hilft es, mit Angehörigen zu kommunizieren oder dem Patienten nahe zu sein. Einige Patienten werden aufgrund der fehlenden rechtzeitigen Diagnose eines Hyperparathyreoidismus von Antidepressiva, Analgetika, Neuroleptika anderer psychotroper Substanzen abhängig.

Magen - Darm - Symptome können Klinik gehören  Magen - Darm - Geschwüre im Magen  oder Zwölffingerdarm 12, hyperacida Gastritis, Cholelithiasis, chronische und manchmal akute Pankreatitis. Verletzungen des Verdauungssystems kann eine wahre Manifestation von Hyperparathyreoidismus und Hyperkalzämie und Hypergastrinämie begleitende Folgen innerhalb des Syndroms MEN-1 oder Zollinger-Ellison - Syndrom sein.

Der kausale Zusammenhang zwischen Hyperparathyreoidismus und Pankreatitis, der bei 10-25% der Patienten beobachtet wird, ist nicht vollständig nachvollziehbar. Wahrscheinliche Ursachen werden Magensaftübersäuerung und Lagerbildung in den Kanälen genannt. Nicht nur, Hyperkalzämie, sondern auch in einem akuten Pankreatitis Normokalzämie sollte Kliniker alarmieren, da freie Fettsäure durch übermäßiges Lipolyse Calcium binden, was zu einer Abnahme in der Konzentration im Blut.

Arterielle Hypertonie ist bei Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus viel häufiger als in der Allgemeinbevölkerung, obwohl die genauen Mechanismen für diesen Effekt noch wenig verstanden sind. Zu den möglichen Ursachen gehören die direkte Wirkung von Parathormon auf den Herzmuskel, linksventrikuläre Hypertrophie, Verkalkung von Herzklappen, Myokard und Aorta (mehr als die Hälfte der Patienten). Die Parathyreoidektomie beeinflusst den weiteren Verlauf der Hypertonie nicht immer signifikant, obwohl die linksventrikuläre Hypertrophie bei den meisten Patienten reversibel ist.

Bradykardie, unangenehme Empfindungen im Herzen, Unterbrechungen in seiner Arbeit finden sich häufig im primären Hyperparathyreoidismus und korrelieren mit der Schwere der Hyperkalzämie.

Primärer Hyperparathyreoidismus aber allmählich pathologische Veränderungen in vielen Organen und Geweben entwickeln, kann dazu führen, sofort und lebensbedrohliche Zustände, die wichtigsten davon - eine hyperkalzämischen Krise. Die Schwere der klinischen Manifestationen der Regel korreliert gut mit der Schwere der Hyperkalzämie, aber es gibt Fälle mit einem relativ leichten Auftreten der Krankheit in kaltsiemii mehr als 4 mmol / l und Fällen mit schweren klinischen schweren Hyperkalzämie Calciumgehalt von 3,2-3,5 mmol / l. Dies hängt von der Geschwindigkeit der Erhöhung der Calciumkonzentration im Blut und dem Vorhandensein von interkurrenten Erkrankungen ab.

Ausgedrückte Hyperkalzämie (gewöhnlich mehr als 3,5 mmol / l) führt zu Anorexie, Übelkeit, Erbrechen, was den Anstieg der Calciumkonzentration weiter verschlimmert. Schwäche und Lethargie, die mit der zentralen und neuromuskulären Wirkung von abnorm hohen Calciumspiegeln verbunden sind, führen zur Immobilisierung des Patienten, was die osteoreptiven Prozesse verstärkt. Allmählich werden pathologische Gehirnerkrankungen verschlimmert, es kommt zu Verwirrung und in Zukunft zu Koma (der Kalziumspiegel übersteigt normalerweise 4,3-4,4 mmol / l). Wenn sich der Patient nicht in einem solchen Zustand befindet, entwickeln sich das oligurische Nierenversagen, die Herzrhythmusstörung und der Tod.

In der Regel sogar mittelschweren primärer Hyperparathyreoidismus erhöht erheblich das Risiko eines vorzeitigen Todes, vor allem aus kardiovaskulären Komplikationen und Kreislauf, Auswirkungen von Knochenbrüchen, Magengeschwür, und nach einigen häufigen Krebserkrankungen. Neuesten populationsbasierten Studien schottischer Wissenschaftler an den großen Datenmengen (mehr als 3000 Fälle der Krankheit) zeigten eine zweifache Erhöhung des Risiko von malignen Erkrankungen und eine dreifache Zunahme der Gefahr des Todes für Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus über die entsprechenden Kohorten von Menschen ohne Hyperparathyreoidismus.

Bezeichnenderweise für Patienten in doskriningovuyu Ära betrieben (dh meist mit einer langen Geschichte und ein hellen Krankheitsbild), das Risiko eines vorzeitigen Todes für 15 Jahre oder mehr nach der Operation beibehalten erhöht. Zur gleichen Zeit, Patienten in den frühen Stadien der Krankheit diagnostiziert, mit einer kurzen Geschichte, stufenweise das Risiko eines vorzeitigen Todes mit Population Kontrollgruppen. Dänische Wissenschaftler haben diese Details, die Einstellung der hohen Risiken von Krankheit und Tod durch Herz-Kreislauferkrankungen, Knochenerkrankungen und pepticheskoi Magengeschwüre bestätigt, und diese Risiken wurden nach der chirurgischen Behandlung reduziert, obwohl es nicht das Niveau der Kontrollgruppen erreichen. Es war möglich, sogar die mathematische Abhängigkeit des erwarteten Todesrisikos von Geschlecht, Alter und Gewicht des Tumors der Nebenschilddrüse zu berechnen.

Somit ist primärem Hyperparathyreoidismus ist eine chronische Erkrankung mit klinischen vielfältig (jetzt entfernt von klassischen Beschreibungen Krankheit), pathologischen Prozess viele Organe und Systeme beteiligt, in einem erheblichen Mangel an der Qualität des Lebens, ein erhöhtes Risiko für einen vorzeitigen Tod und das Risiko von Malignomen. Eine frühzeitige Diagnose und schnelle chirurgische Behandlung kann erheblich reduzieren oder die oben genannten Risiken neutralisieren, erheblich die Lebensqualität der Patienten verbessern.

Diagnose primärer Hyperparathyreoidismus

Die Labordiagnostik des primären Hyperparathyreoidismus ist die Grundlage für die rechtzeitige Erkennung des primären Hyperparathyreoidismus und die weitest mögliche Erkennung der Krankheit in der Bevölkerung.

Die Schlüsselkriterien für die Labordiagnose des primären Hyperparathyreoidismus sind zwei Indikatoren: erhöhte Parathormonspiegel und erhöhte Calciumspiegel im Blutplasma. Die gleichzeitige Erkennung dieser beiden Laborzeichen beim Patienten lässt wenig Zweifel an der Diagnose des primären Hyperparathyreoidismus aufkommen. So kann die Labordiagnostik bei klassischen, hellen Varianten des Krankheitsverlaufs durch ihre Einfachheit erstaunen. Warum werden Fehler in der Diagnose so oft gemacht? Warum entwickelt sich die unerkannte Krankheit über Jahrzehnte weiter und hinterlässt verheerende Spuren im Körper?

Darüber hinaus werden wir versuchen, mögliche Fehler in der Labordiagnose des primären Hyperparathyreoidismus, die Ursachen von Fehlern, die Art und Weise der Verifizierung der Diagnose sowie pathologische Zustände, die das biochemische Bild der Krankheit maskieren oder simulieren, zu analysieren.

Beginnen wir mit den Hauptindikatoren Calcium und Parathormon im Blut.

Kalzium im Blut gelernt in der Klinik vor etwas mehr als hundert Jahren - im Jahr 1907 zu bestimmen. Im Blut ist Kalzium in drei Hauptformen: die ionisierte Fraktion des Elements ist 50%, die Fraktion mit Proteinen verbunden ist 40-45%, die Fraktion besteht aus komplexen Phosphat und Citratverbindungen - 5%. Die wichtigsten klinischen Laborparameter zur Untersuchung dieses Elements im Körper sind die Konzentration des Gesamtcalciums und die Konzentration von ionisiertem (oder freiem) Calcium von Blut.

Der Bereich der normalen Werte von Gesamtcalcium beträgt 2,1-2,55 mmol / l; ionisiertes Calcium - 1,05-1,30 mmol / l.

Es sei darauf hingewiesen, dass die Obergrenze der Normalwerte des Gesamtcalciums in den letzten 30 Jahren wiederholt korrigiert wurde, jedes Mal mit einer Korrektur nach unten und in den neuesten Leitlinien von 2,75 auf 2,65 und 2,55 mmol / L gesenkt wurde. Gesamtkalzium ist der am häufigsten verwendete Indikator, der als eine der Hauptkomponenten komplexer biochemischer Bluttests unter Verwendung moderner automatischer Analysatoren verwendet wird. Es war die Einführung einer automatischen Studie von Gesamtcalcium, die half, die wahre Häufigkeit des primären Hyperparathyreoidismus in der Bevölkerung zu entdecken.

Mit dieser Forschungstechnik ist dieser Parameter ausreichend zuverlässig, da er wenig von dem menschlichen Faktor abhängt, während die Standardanforderungen für das Fechten und die Bestimmung eingehalten werden. Doch in der Praxis können die meisten häuslichen Medizin manuell biochemische Blutgesamtcalcium, wo möglich, eher grobe Abweichung in Richtung abnehmender (lange bleiben im Blutröhrchen bei Raumtemperatur, Kalibrierungsfehler, etc.) zu finden. Und in der Richtung der Zunahme (Glaswaren, nicht Plastikvakuumierer für Blutprobe und -zentrifugation, Verunreinigungen anderer Reagenzien, etc.).

Zusätzlich erfordert sogar eine korrekt durchgeführte Analyse der Bestimmung von Gesamt-Blutcalcium Anpassungen der Blutspiegel von Proteinen, insbesondere Albumin. Je niedriger die Konzentration von Albumin im Vergleich zur Norm (40 g / l) ist, desto höher sollte die wahre Calciumkonzentration im Vergleich zu der aufgezeichneten Konzentration sein, und umgekehrt sollte, wenn die Albuminkonzentration ansteigt, eine Korrektur des Calciumspiegels im Blut vorgenommen werden. Die Methode ist eher approximativ und erfordert eine Anpassung von 0,2 mmol / L für jede Abweichung von 10 g / l vom durchschnittlichen Albuminwert.

Wenn beispielsweise die Laborkonzentration von Gesamtcalcium 2,5 mmol / l beträgt, beträgt der Albuminspiegel 20 g / l, dann beträgt die eingestellte Calciumkonzentration 2,9 mmol / l, d.h. 2,5 + (40-20): 10 FORTSCHRITT

Ein anderes Verfahren zum Korrigieren des Indikators Gesamtkalzium durch Blutproteinspiegel impliziert eine Korrektur des Gesamtcalciumwertes in Abhängigkeit von der Konzentration des Gesamtproteins des Blutes.

Daher ist es realistisch, die wahre Hyperkalzämie nicht mit einem verringerten Albumingehalt oder einem gemeinsamen Protein des Blutes zu übersehen. Das umgekehrte Bild kann mit einer Erhöhung der Konzentration von Plasmaproteinen beobachtet werden, die beispielsweise beim Myelom auftritt. Ein starker Anstieg der proteingebundenen Calciumfraktion führt zu einem erhöhten Gesamtcalciumspiegel im Blut. Solche Fehler können vermieden werden, indem das ionisierte Blutcalcium direkt bestimmt wird. Dieser Indikator ist weniger variabel, aber für seine Bestimmung erfordert spezielle Ausrüstung - ein Analysator mit ionenselektiven Elektroden.

Die Richtigkeit der Definition und Interpretation des Indikators für den Gehalt an ionisiertem Calcium hängt vom technischen Zustand und der sorgfältigen Kalibrierung des Geräts sowie vom Einfluss des Blut-pH-Werts auf die Kalziumkonzentration ab. Der Säure-Base-Zustand beeinflusst den Gehalt an ionisiertem Calcium im Blut, indem er den Prozess der Bindung von Calcium an Proteine beeinflusst. Azidose reduziert die Bindung von Kalzium an Blutproteine und führt zu einer Erhöhung des Gehalts an ionisiertem Kalzium, während Alkalose den Prozess der Kalziumbindung an Proteine erhöht und den Gehalt an ionisiertem Kalzium verringert. Diese Korrektur ist in das automatische Programm moderner ionisierter Calciumionenanalysatoren integriert, wurde aber in früheren Modellen nicht verwendet, was zu einer inkorrekten Auswertung des Indikators führen kann und einer der Gründe für die Verzögerung bei der Feststellung der korrekten Diagnose des primären Hyperparathyreoidismus sein kann.

Die wichtigsten externen Faktoren, die den Calciumblutspiegel beeinflussen, sind die Aufnahme von Vitamin D und Thiaziddiuretika (beide Faktoren tragen zu seinem Anstieg bei). Weitere Einzelheiten zur Regulierung des Calciumstoffwechsels und zu den Ursachen der Hyperkalzämie sind in den entsprechenden Abschnitten der Monographie aufgeführt.

Der zweite Hauptbestandteil der Labordiagnostik des primären Hyperparathyreoidismus - das Niveau des Nebenschilddrüsenhormons - erfordert auch eine kompetente Bewertung und Berücksichtigung objektiver und subjektiver Faktoren, die seine wahre Bedeutung verzerren können.

Wir werden die Merkmale der früher verwendeten Labortests für Fragmente des Parathyroidhormons (C- und N-terminale Teile des Moleküls) nicht berücksichtigen. Sie hatten eine Anzahl von Einschränkungen und Ungenauigkeiten, so dass sie nun praktisch nicht mehr verwendet werden, was einem immunradiometrischen oder Enzymimmunoassay eines vollständigen (intakten) Parathormon-Moleküls, das aus 84 Aminosäureresten besteht, den Weg freimacht.

Der normale Bereich der Parathormonkonzentrationen bei gesunden Probanden beträgt 10-65 μg / L (pg / ml) oder 12-60 pmol / dl.

Mit unbestrittenen Vorteilen gegenüber den terminalen Fragmenten des Parathyroidhormons hinsichtlich der Adäquatheit des Parameters zu den untersuchten Targets ist die Bestimmung des intakten Parathyroidhormons mit einer Reihe von Schwierigkeiten verbunden. Vor allem ist es eine sehr kurze Halbwertszeit des Moleküls im Körper (mehrere Minuten) und die Empfindlichkeit der Analyse auf den Zeitpunkt von Blut und Serum bleibt bei Raumtemperatur. Aus diesem Grund variieren manchmal die Analysen, die am selben Tag in verschiedenen Labors durchgeführt wurden. Schließlich genügt es, das Blut nicht im Vakuum, sondern in einem offenen Teströhrchen zu sammeln, das Röhrchen 10-15 Minuten bei Raumtemperatur zu lassen oder eine ungekühlte Zentrifuge zu verwenden - und das Ergebnis der Analyse kann sich signifikant in Richtung Konzentrationsunterschätzung verändern. In der Praxis ist es in der Regel eine falsche Unterschätzung der Studienergebnisse, weshalb man von wenigen Serienstudien in kurzer Zeit dem höchsten Ergebnis vertrauen sollte. Daher ist nicht nur die Standardisierung der Hormonforschung selbst von entscheidender Bedeutung, sondern auch das Stadium der Blutentnahme und der Vorbereitung des Serums für die Analyse. Dies sollte bei möglichst kurzer Blutlänge in ungekühlter Form erfolgen. Kurz gesagt, je standardisierter und automatisierter der Prozess der Blutentnahme und -analyse, desto zuverlässiger sind die Ergebnisse.

In der letzten Dekade erschienen Reagenzien der zweiten und dritten Generation, sowie automatische Geräte für die sofortige Bluttests auf Parathyroidhormon, die primär intraoperativ zur Beurteilung der radikalen Natur der Operation verwendet wurden. Die neueste Entwicklung von der niederländischen Firma Phillips, veröffentlicht auf dem Kongress der European Society of Endocrine Surgeons (ESES-2010, Wien) verspricht auf ein Minimum, das Verfahren zu vereinfachen, alle Prozesse zu automatisieren (in der Maschine Plasma nicht geladen wird, und Vollblut!) Und verkürzen die Zeit 3-5 zu studieren Minuten.

Bei der Beurteilung der Ergebnisse der Studie von Blutparathormon ist es notwendig, den täglichen Rhythmus der Hormonsekretion (mit Spitzenkonzentration um 2 Uhr und Minimum um 2 Uhr), die Möglichkeit der Störung in der Nacht-Betriebsart zu berücksichtigen.

Einige Medikamente können die natürliche Konzentration von Parathormon verändern. So erhöhen Phosphate, Antikonvulsiva, Steroide, Isoniazid, Lithium, Rifampicin die Konzentration, und Cimetidin und Propranolol reduzieren das Niveau des Parathormons im Blut.

Offensichtlich ist der wichtigste Effekt auf die korrekte Bewertung des Hauptlabor-Kriterienpaares - Calcium / Parathormon - eine Abnahme der Nierenfunktion und des Vitamin-D-Mangels, deren Häufigkeit von den Ärzten weitgehend unterschätzt wird.

Die Verletzung der Nierenfunktion hat vielfältige Auswirkungen sowohl auf die Primärdiagnose als auch auf die klinische Beurteilung des Verlaufs des primären Hyperparathyreoidismus. So erkannte die Abnahme der Kreatinin-Clearance von 30% und in der neuesten Ausgabe von Führungen asymptomatischen primäre Hyperparathyreoidismus Reduktion der glomerulären Filtrationsrate unter 60 ml / min Indikation für chirurgische Behandlungsmöglichkeiten oligosymptomatische Krankheit. Jedoch verlängerte Beeinträchtigung der Nierenfunktion, die durch die direkte Wirkung von PTH oder Phänomenen sekundären Pyelonephritis Hintergrund Urolithiasis in selbst verursacht werden könnte, wird durch eine erhöhte Urinkalziumverlust (in erster Linie als Reaktion auf reduzierte Ausscheidung von Phosphat in dem Verlust der Fähigkeit, für seine Entfernung der befallenen Niere begleitet ). Frühe Auftreten Defizite des aktiven 1,25 (OH) 2-Vitamin D3 in Nierenversagen (aufgrund der verringerten Aktivität der renalen la-hydroxylase) tragen auch zu einem gewissen Abnahme der Serum-Calcium-Konzentration aufgrund der reduzierten seiner Absorption im Darm. Diese Faktoren erklären weitgehend die häufigen Fälle eines normokalzemischen primären Hyperparathyreoidismus oder das Fehlen einer stabilen Hyperkalzämie, die eine Diagnose schwierig macht.

Normocalcemic primären Hyperparathyreoidismus, nach den maßgeblichen modernen Wissenschaftlern, ist ein echtes diagnostisches Problem und eine Herausforderung für die moderne Labordiagnostik; es muss von Fällen idiopathischer Hyperkalziurie, die mit einer erhöhten Calciumabsorption im Darm, reduzierter tubulärer Reabsorption von Calcium oder primärer Hyperphosphaturie verbunden sind, unterschieden werden, um unnötige Operationen zu vermeiden. Auf der anderen Seite führt die vorzeitige Diagnose des primären normokalkämischen Hyperparathyreoidismus zu einer Zunahme des Nierenversagens, der Bildung neuer Harnsteine.

Ein Test mit Thiaziddiuretika kann helfen, zwischen diesen beiden labornahen Bedingungen zu unterscheiden. Die Ernennung von letzterem wird zur Korrektur von Hypercalciurie führen, die mit dem "Überfüllen" von überschüssigem Calcium und der Normalisierung des Parathormonspiegels verbunden ist. Bei einem normokalzemischen primären Hyperparathyreoidismus fördern Thiaziddiuretika die Hyperkalzämie und reduzieren nicht das Niveau des Parathyroidhormons.

In Verbindung mit den oben genannten Umständen ist es notwendig, ein weiteres sehr wichtiges Kriterium der Labordiagnostik zu erwähnen - das Niveau der täglichen Calciumurie. Dieser Indikator ist differenzieller als der Diagnosewert. Es ermöglicht in grundlegenden Kriterien (gleichzeitige Erhöhung von Kalzium und PTH-Spiegel im Blut) Krankheit ähnlich zu unterscheiden - Familie gutartigen gipokaltsiuricheskuyu Hyperkalzämie. Diese Pathologie ist nun klar geworden, und wird wahrscheinlich nicht eine, und die ganze Gruppe von Bedingungen mit Dysregulation des Calciumstoffwechsels verbunden sind, die auf den Calciumrezeptor-Gen-Mutationen basieren (die für mehr als 30 bekannt ist). Der Hauptunterschied des Zustandes, in dem es eine stabile Hyperkalzämie und leichte Anstieg der Pegel von Parathyroidhormon sein ist Harn- Kalziumspiegel (typischerweise weniger als 2 mg / Tag), wohingegen in primärem Hyperparathyreoidismus Harn- Kalziumspiegel normal bleiben oder erhöht (mehr als 8,6 mmol / l) zu verringern, abhängig von der Schwere des Prozesses und dem Zustand der Nierenfunktion.

Die genaueste Methode zur Beurteilung der Kalziumurie besteht in der Berechnung des Calciumclearance-Verhältnisses für die Kreatininclearance, da die Calciumausscheidung direkt von der glomerulären Filtrationsrate abhängt. Die Berechnungsformel lautet wie folgt:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Wo Cau - Urin Calcium, Cr, - Serum-Kreatinin, Cru - Urin Kreatinin, Cas-Serum-Calcium.

Es ist wichtig, dass alle Indikatoren in die gleichen Maßeinheiten umgerechnet werden (zB mmol / L). Differenziert man (zugunsten der Familie gipokaltsiyuricheskoy Hyperkalzämie) Verhältnis 1: 100 (oder 0,01), während mit primärem Hyperparathyreoidismus es in der Regel 3 100 - 4 100 wird es in der Diagnose und Untersuchung von Blutsverwandten helfen (Geschwister 1. Zeile) , da die Krankheit autosomal-dominant ist und probabilistisch die Hälfte der Nachkommen betrifft (mit der Entwicklung von Laborerscheinungen bereits in der frühen Kindheit). Aufgrund des low-symptom Verlaufs der Erkrankung ist eine Behandlung in der Regel nicht erforderlich und die Operation hat keine signifikante klinische Wirkung.

Nicht weniger schwierig ist die Wirkung von Vitamin-D-Mangel auf klinische Manifestationen und Labordiagnose des primären Hyperparathyreoidismus.

Vitamin D wirkt synergistisch mit Parathormon zusammen und übt eine hyperkalzämische Wirkung aus. Jedoch gibt es eine direkte Vitamin D negative Wechselwirkung mit paratireotsitami, niederdrücken PTH-Synthese (wenn überschüssiges Vitamin) und seine Produktion stimulierende (wenn nicht ausreichend) durch molekulare Mechanismen der Gen-Transkription und gegebenenfalls durch direkte Einwirkung auf bestimmten Rezeptoren.

Ein Mangel an Vitamin D, der bisher ausschließlich mit pädiatrischen Problemen in Verbindung gebracht wurde, hat sich in allen Altersgruppen, selbst in gut entwickelten Ländern, als extrem verbreitet erwiesen. So wurde unter den hospitalisierten Patienten in den USA ein Vitamin-D-Mangel bei einer Häufigkeit von 57% festgestellt. Das Problem ist jetzt so dringend, dass über die Revision der normalen Grenzen der Konzentration von Parathormon im Blut (mit der Festlegung eines optimalen Minimums und einer sicheren Obergrenze) unter Berücksichtigung des Grades des Vitamin-D-Mangels debattiert wird. Konsensus-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung des asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus erfordern bei allen Patienten mit Verdacht auf primären Hyperparathyreoidismus die Bestimmung des Gehalts an Vitamin D (25).

Wenn ein niedriger (oder weniger als 20 ng / ml) oder ein niedrig-normales 25 (OH) Vitamin D-Niveau festgestellt wird, sollte eine sorgfältige Korrektur mit einer anschließenden erneuten Untersuchung durchgeführt werden, um die Behandlungsstrategie zu entscheiden. Gleichzeitig konzentrieren sich viele Autoren darauf, den klinischen Verlauf des primären Hyperparathyreoidismus trotz weniger ausgeprägter biochemischer Verschiebungen bei Vitamin-D-Mangelzuständen (hauptsächlich in Richtung der Gewichtung) zu verändern. Leider bleibt die Bestimmung der Vitamin-D-Konzentration in der Ukraine aufgrund der hohen Forschungskosten und ihrer Umsetzung in kommerziellen Laboratorien unzugänglich.

Zu den primären zusätzlichen Kriterien für die Diagnose und Differenzierung des primären Hyperparathyreoidismus und einiger anderer Erkrankungen mit ähnlichen klinischen und laborchemischen Indikatoren gehört der Phosphorgehalt im Blut. Der Normalwert der Phosphatämie für Erwachsene liegt im Bereich von 0,85-1,45 mmol / l. Der primäre Hyperparathyreoidismus ist gekennzeichnet durch eine Abnahme dieses Index auf die untere Grenze der Norm oder darunter mit schwerer Hyperkalzämie, die bei etwa 30% der Patienten auftritt. Dieser Parameter ist besonders indikativ für den Nachweis eines gleichzeitigen Anstiegs der renalen Ausscheidung von Phosphor, verbunden mit der Hemmung der Phosphat-Reabsorption durch PTH. Hypophosphatämie kann bei einigen Patienten mit cholestatischer Lebererkrankung auftreten.

Daran erinnern, dass die Konzentrationen von Kalzium und Phosphor im Blut sehr eng verwandt sind in einem umgekehrten Verhältnis; das Produkt der Serumkonzentrationen von Gesamtcalcium und Phosphor (Ca x P) ist ein sehr wichtiger und stabiler Parameter der menschlichen Homöostase, der von vielen Systemen kontrolliert wird. Die Überschreitung dieses Produkts auf Werte über 4,5 (mmol / L) 2 oder 70 (mg / L) 2 führt zu einer massiven Bildung unlöslicher Calciumphosphatverbindungen im Blut, die alle Arten von ischämischen und nekrotischen Läsionen verursachen können. Weiterer diagnostischer Wert Blutphosphatspiegel (die Diagnose von primären Hyperparathyreoidismus bestätigen) ist ein Kriterium zum Differenzieren des Lösens des Primär- und Sekundär durch chronisches Nierenversagen verursacht Hyperparathyreoidismus.

In diesem Fall neigt der Phosphorspiegel dazu, in Abhängigkeit von der Schwere der beeinträchtigten Nierenfunktion zuzunehmen, was mit einem Verlust der Fähigkeit zur aktiven Ausscheidung von Phosphaten verbunden ist. Eine schwere Hyperphosphatämie im Endstadium der chronischen Niereninsuffizienz kann nur durch Hämodialyse korrigiert werden. Daher ist es erforderlich, den Indikator vor der Dialyse zu untersuchen. Neben der Funktion von Hyperphosphatämie sekundären Hyperparathyreoidismus wird immer normal oder reduzierte Mengen an im Blut Kalzium, während die Krankheit in die nächste Phase geht nicht - ein tertiärer Hyperparathyreoidismus (Adenom Entwicklung mit verlängerten Hyperplasie der Nebenschilddrüsen mit Verselbständigung ihrer Funktionen).

Ein zusätzliches labordiagnostisches Kriterium ist auch eine moderate Hyperchlorämie. Es bezieht sich auf nicht permanente Symptome. Ein genauerer Indikator ist das Verhältnis der Konzentration von Chlor zu Phosphor im Blut - im primären Hyperparathyreoidismus überschreitet es 100, wenn es in mmol / l gemessen wird, und in der Norm - weniger als 100.

Nützlich für die Diagnose und Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung sind die Anzeichen einer verstärkten Knochenumformung und einer osteorhealen Resektion unter der Wirkung einer verlängerten exzessiven Freisetzung von Parathormon in das Blut. Zu den Markern für Osteorekorrektur gehören erhöhte Gehalte an alkalischer Phosphatase (deren Knochenfraktion), Osteocalcin des Blutes sowie die Ausscheidung von Hydroxyprolin und zyklischem Adenosinmonophosphat im Urin. Diese Indices sind jedoch nicht spezifisch und können bei jeder Form von Hyperparathyreoidismus und anderen Zuständen auftreten, die mit einer aktiven Knochenumformung einhergehen (z. B. Bei der Paget-Krankheit). Ihre Werte sind aussagekräftiger als Indikatoren für die Schwere der Läsion des Knochensystems.

Zusammenfassend lassen sich die Prinzipien der Labordiagnostik des primären Hyperparathyreoidismus zusammenfassen.

Screening der Hyperkalzämie ist die rationellste Methode zum Nachweis primären Hyperparathyreoidismus in einer Population.

Die wichtigsten diagnostischen Indikatoren sind der gleichzeitige Anstieg von Calcium und Parathormon im Blut. In diesem Fall sollten bestimmte Anteile dieses Anstiegs berücksichtigt werden: Calcium im primären Hyperparathyreoidismus übersteigt selten das Niveau von 3 mmol / l; schwere Hyperkalzämie, in der Regel von einem sehr hohen Parathormon (mindestens 5-10-fach) begleitet.

Implizite Hyperkalzämie und ein leichter Anstieg des Parathormonspiegels (oder seiner oberen Normalwerte) sind eher typisch für familiäre hypocalciurische Hyperkalzämie. Bestätigen Sie, es kann täglich Kalzium untersucht werden (sollte reduziert werden), vorzugsweise in Bezug auf die Clearance von Kreatinin, sowie eine Umfrage bei Blutsverwandten.

Eine moderate Zunahme (oder oberen Normalwerte) Calciumspiegel im Blut und ein leichter Anstieg in der Höhe von Parathyroidhormon über zugunsten der primären Hyperparathyreoidismus im Zusammenhang mit nesupressirovannym Ebenen von Parathyroidhormon (seine Form gelöscht), die in der Regel schnell durch memontalnogo reaktiven Reduktions Sekretion von Nebenschilddrüsen reduziert wird in Reaktion auf einen leichten Anstieg der Blut-Kalziumspiegel.

Alle Fälle giporkaltsiemii endogenen (maligne Tumoren, multiples Myelom, Granulomatose, Thyreotoxikose, etc.) oder exogene (Hypervitaminose D, Thiaziddiuretika, Burnett-Syndrom et al.) Ursprung begleitet von unterdrückt oder sogar Null-Pegel an Blut PTH.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus ist oft diagnostisches Problem in dem primären Mangel an Vitamin D, wenn es einen moderater Anstieg des PTH-Spiegels und das normale Niveau von Kalzium im Blut ist. Sekundärer Hyperparathyreoidismus renalen leichter wegen der Anwesenheit von reduzierten und Hyperphosphatämie oder unteren normalen Kalziumspiegel im Blut zu diagnostizieren, sowie Anzeichen von eingeschränkter Nierenfunktion.

In jeder der klinischen Varianten der Erkrankung, eine gewichtete Entscheidung über die endgültige Diagnose, eine serielle Studie der Parameter, eine Studie von zusätzlichen diagnostischen Faktoren ist sehr wichtig in Verbindung mit den grundlegenden Unterschieden in der therapeutischen Taktik mit primären Hyperparathyreoidismus und anderen Bedingungen.

Unter den erforderlichen Laboruntersuchungen an primärem Hyperparathyreoidismus umfassen sollte auch genetische Tests für mögliche Mutationen, bestimmen die Entwicklung von erblichen Formen von Hyperparathyreoidismus (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-Syndrom), und für diese Pathologie Gen, das für einen Calciumrezeptor. Allerdings müssen wir noch die praktische Unzugänglichkeit genetischer Methoden für eine breite klinische Verwendung in der Ukraine feststellen.

Wie wird der primäre Hyperparathyreoidismus diagnostiziert?

Instrumentelle Forschungsmethoden für den primären Hyperparathyreoidismus zielen auf:

1. Bestätigung der Diagnose;
2. die Feststellung der Schwere des Krankheitsverlaufs und die Niederlage anderer Organe und Systeme (Knochen, Nieren);
3. topische Diagnostik und Visualisierung von pathologisch veränderten und hyperfunktionellen Nebenschilddrüsen.

Die wahrhaft diagnostische Rolle der instrumentellen Methoden zur Untersuchung von Patienten mit Verdacht auf primären Hyperparathyreoidismus ist gering. Der Nachweis von bestimmten indirekten Symptomen ist immer noch ein Hilfscharakter und wird in der Diagnose ohne die grundlegenden Laborkriterien der Krankheit nicht qualifiziert. Zugleich sollten wir nicht vergessen, dass für einen Großteil der Impulse für die Patienten gezielt nach wie vor Diagnose zufällige Nachweis bestimmter klinischer ist, Röntgen-, sonographische Densitometrie oder Anzeichen einer Krankheit. Daher wird in den aggregierten Daten über die Diagnose zu reflektieren, sollte natürlich die Daten der Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle und Retroperitonealraums berücksichtigen: echo der positiven Kalküle in den Nieren und Harnwege, Gallensteinen und Gallenblase, nephrocalcinosis. Besonders sollte durch wiederkehrende Steine in den Nieren und Korallen Konkremente alarmiert werden. Die Häufigkeit des primären Hyperparathyreoidismus bei ihren Besitzern erreicht 17%.

Obwohl eine Ultraschalluntersuchung der Nieren für einen primären Hyperparathyreoidismus nicht als obligat betrachtet wird, zeigt das Vorhandensein von Urolithiasis selbst bei geringen biochemischen Veränderungen eine klinisch ausgeprägte Erkrankung an, die eine chirurgische Behandlung erfordert.

Röntgenmethoden der Forschung in primärem Hyperparathyreoidismus umfassen konventionelles Röntgen der Brust, Bauch (erlauben versehentlich konsolidierte Rippenfrakturen zeigen, Verkalkung der Herzklappen, Herzbeutel und die Aorta, Röntgen-positive Nierensteine, die so genannte „braune“ des Tumors oder granulomatöse Proliferation in spongiösen Knochen - der Kamm des Ilium, Rippen, Wirbelsäule, eingestellt kifoskolioticheskie Verkrümmung der Wirbelsäule, metastatische Foci der Verkalkung von weichem Gewebe, Kalzium zu erkennen fizierung Sehnen, Gelenk Taschen, Gelenke), sowie eine gezielte Röntgenstrahlen von Knochen.

Die größte Erfahrung der Röntgen-Semiotik des primären Hyperparathyreoidismus wurde in der Zeit der großen Vorherrschaft der Knochenformen des primären Hyperparathyreoidismus in der Zeit vor dem Schaben der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts gesammelt. Jetzt, wenn die Krankheit hauptsächlich durch den Laborweg in den frühen Stadien der Entwicklung der Pathologie erkannt wird, ist die Häufigkeit von Röntgenzeichen von Hyperparathyreoidismus signifikant zurückgegangen. Außerdem sind die Fehler von Radiologen, die die für den primären Hyperparathyreoidismus charakteristischen ausgeprägten osteodystrophischen Veränderungen im Skelett nicht bemerken oder falsch interpretieren, um so unzulässiger.

Um das Auftreten von Röntgenveränderungen in Knochen bei primärem Hyperparathyreoidismus zu reduzieren, gibt es:

1. diffuse Ausdünnung des kortikalen Knochens;
2. Osteosklerose (hauptsächlich Beckenknochen, Schädel);
3. Osteolyse von Nagelphalangen von Bürsten und Füßen;
4. subperiostale Resorption (in erster Linie - die radialen Flächen der Mittelphalanx der Finger der Hand, der distale Teil der Ulna);
5. Bildung von Knochenzysten in langen Röhrenknochen und Ober- und Unterkiefer, Rippen, Schlüsselbein;
6. pathologische Frakturen und Spuren ihrer verzögerten Konsolidierung.

Röntgenbilder der Skelettläsion beim primären Hyperparathyreoidismus (ungleichmäßige fokale Resorption und Veränderung der Schädelknochensubstanz - "Salz und Pfeffer").

Eines der charakteristischen Merkmale von schweren sekundären Hyperparathyreoidismus - massiven diffusen und fokaler Ablagerung von unlöslichen Calcium-Phosphat-Verbindungen in verschiedener Lokalisation von Weichgeweben, die eindeutig wie bei den herkömmlichen planaren Röntgen gesehen werden können, und Computertomographie. Bei primärem Hyperparathyreoidismus und erhaltener Nierenfunktion sind metastatische Kalkablagerungen aufgrund einer gleichzeitigen Reduktion des Phosphorspiegels im Blut bei Hyperkalzämie selten.

Die elektrokardiographischen Veränderungen, die für den primären Hyperparathyreoidismus charakteristisch sind und den überwiegend hyperkalzämischen Zustand des Patienten sowie Hypertrophie des Myokards widerspiegeln, haben ebenfalls einen eindeutigen diagnostischen Wert. Solche Änderungen in der EKG-Kurve umfassen eine Verkürzung des QT-Intervalls, Verlängerung des PR-Intervalls, Erweiterung des QRS-Komplexes, Verkürzung des ST-Intervalls, Abflachung oder Inversion der T-Welle, deren Verlängerung.

Die Ergebnisse der densitometrischen Untersuchungen von Knochen sind von großer diagnostischer und prognostischer Bedeutung. Tumor Akkumulation von Calciumphosphat (extravaskulärem metastatischen Verkalkung) in der Hüfte bei Patienten mit schweren sekundärem Hyperparathyreoidismus hat in den letzten zwei Jahrzehnten besondere Bedeutung gewonnen, wenn für die meisten Patienten klassische Röntgen Anzeichen von Knochen ihre Bedeutung verloren. Präzise, nicht-invasive Verfahren für die in diesen Bedingungen chronischen Überschuss osteorezorbtivnogo Wirkungen von Parathyroidhormon Beurteilung hilft schweren Komplikationen des Skeletts zu verhindern, die ungünstige Entwicklung der Krankheit vorherzusagen, zu verhindern Verlängerung mit chirurgischen Behandlung durchgeführt wird.

In der Welt hat sich eine Methode zur Untersuchung der Knochenmineraldichte mit Hilfe der Doppel-Röntgenabsorptiometrie (Dual-Röntgenabsorptiometrie - DXA) verbreitet. Das Gerät ist ein computerisierter Komplex, der zwei Röntgenquellen mit unterschiedlichen Energieniveaus enthält, die auf die Teile des Skeletts des Patienten gerichtet sind. Nach Subtraktion der von Weichgewebe absorbierten Strahlung wird die Absorption von Knochenenergie durch Energie von jedem Strahler berechnet und der endgültige Index der Knochenmineraldichte wird berechnet. Diese Methode ist nicht nur die genaueste, standardisierte, sondern trägt auch das Risiko der Bestrahlung aufgrund der minimalen Dosislasten (ca. 1 μSv). Üblicherweise zielt die Forschung darauf ab, die Mineraldichte der Skelettbereiche zu untersuchen, die am anfälligsten für Frakturen aufgrund von Osteoporose sind (Oberschenkel, Wirbel, Rochen), aber sie kann auch die Knochendichte des gesamten Organismus messen. Es ist wichtig, nicht nur eine Abnahme der Knochenmineraldichte zu registrieren, sondern auch diese Abnahme sowie die Reaktion des Knochensystems auf die Behandlung und die Dynamik von Veränderungen bei der Überwachung von Patienten genau zu bewerten.

Andere Verfahren zur Bestimmung der Knochenmasse und -dichte sind bekannt und werden in der Praxis verwendet. Dazu gehören periphere DXA (pDXA), die die Densitometrie von peripheren Knochenfragmenten (Finger, Handgelenk, Ferse) leitet; periphere quantitative Computertomographie (pQCT), die spezielle Ausrüstung benötigt, und in erster Linie für Forschungszwecke verwendet wird, um die kortikalen und spongiösen Knochen zu untersuchen; quantitative Computertomographie auf herkömmliche Anlagen, jedoch mit spezieller volumetrischen Software (obwohl es mit sich bringt mehr Belichtung kann als Alternative dienen DXA); Ultraschall quantitative Densitometrie, gerichtet an die distalen Knochenfragmente zu erforschen (Calcaneus, Ellenbogen, Handgelenk), um eine grobe Abschätzung der Knochenmineraldichte unter Verwendung von durch die Geschwindigkeit der Ultraschallwellen ändern (verwendet als Screening und Auswertungsverfahren ermöglichen Berechnungsindex äquivalent t-Test); Radiographisches Absorptiometrie (oder fotodensitometriya) unter Verwendung herkömmlicher Röntgenstrahlen, für die Finger Knochenbild, gefolgt von Analyse-Software von Bildern; ein einzelner Röntgenabsorptiometrie (ein Emitter Röntgenstrahl), wird verwendet, in einer wässrigen Umgebung die Dichte der peripheren Knochensegmente (Fersenbein, am Handgelenk), eingetaucht zu studieren.

Für die Diagnose und Behandlung von Osteoporose wird von den Spezialisten der WHO nur eine doppelte Röntgenabsorptiometrie für den klinischen Einsatz empfohlen.

Es ist wichtig, die grundlegenden Indikatoren der Knochendensitometrie zu verstehen. Dies sind der T-Test und der Z-Test. Der T-Test zeigt die Mineraldichte der Knochensubstanz eines Individuums verglichen mit dem Durchschnitt einer Gruppe von gesunden jungen erwachsenen Freiwilligen, von denen angenommen wird, dass sie die höchste Knochenmasse erreicht haben (normalerweise Frauen im Alter von 30-40 Jahren).

Die Abweichung vom Mittelwert, gemessen an der Anzahl der Standardabweichungen im einfachen Verteilungsdiagramm, bestimmt das numerische Merkmal des T-Tests.

Im Jahr 1994 entwickelte die WHO-Arbeitsgruppe eine Klassifikation der Osteoporose basierend auf dem Knochenmineraldichte-Index, der durch Doppel-Röntgenabsorptiometrie erhalten wurde. Die vier vorgeschlagenen Klassifizierungskategorien spiegeln das Gesamtrisiko von Frakturen während des gesamten Lebens wider:

• Norm: Die Knochenmineraldichte im proximalen Teil des Femurs liegt innerhalb einer Standardabweichung unter dem durchschnittlichen Referenzwert junger erwachsener Frauen - der T-Test ist größer als -1;
• geringe Knochenmasse (Osteopenie) - T-Test im Bereich -1 ...- 2,5;
• Osteoporose - der T-Score des Femurs ist niedriger als -2,5 im Vergleich zu jungen erwachsenen Frauen;
• schwere Osteoporose (oder klinisch manifeste Osteoporose) - T-Test weniger als -2,5 und es gibt eine oder mehrere Frakturen, die mit pathologischer Sprödigkeit von Knochen assoziiert sind.

Ein weiterer Schlüsselindikator für die Untersuchung der Mineraldichte von Knochen ist der Z-Test, der den Zustand der Knochensubstanz eines Individuums mit der altersgerechten, geschlechtlichen, ethnisch-ethnischen Relativität vergleicht. So ermöglicht das Z-Kriterium, zu schätzen, wie die individuelle Knochenmineraldichte mit dem erwarteten Index für ein bestimmtes Alter und Körpergewicht korreliert.

Beide Indikatoren (T- und Z-Kriterien) werden in den Leitlinien zur Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus verwendet. Wenn jedoch die NIH Consensus in dem ersten (1991) vorgeschlagen, um die Indikation zur Operation auf der Basis von T-Test (weniger als -2), dann in den folgenden Punkten auf die Bedeutung des Lernens als und Z-Test für prämenopausalen Frauen und Männer jünger als 50 Jahre nur zu beurteilen, .

In den Femur, eine gleiche Anzahl von kompakten und Spongiosa umfasst, und noch weniger - - nämlich in dem distalen Radius, zumindest auf Grund der Tatsache, dass osteorezorbtivnoe Wirkung von PTH meisten in der kompakten Knochenmaterial ausgeprägt ist, in den Wirbeln, dann Patienten Densitometrie Bei Hyperparathyreoidismus wird empfohlen, alle diese drei Punkte zu verwenden.

Die Kriterien für die Indikationen für die Chirurgie bei asymptomatischen primärem Hyperparathyreoidismus zu bestimmen, in der zweiten Richtung des National Institute of Health verwendet, um die T-Score -2,5 oder weniger für Post- und perimenopausalen Frauen und Männer über 50 Jahre in der Studie der Lendenwirbelsäule, Schenkelhals, die gesamten Femur oder unteres Drittel des Radius. Für prämenopausale Frauen und Männer unter 50 Jahren ist es angemessener, einen Z-Score von -2,5 oder weniger zu verwenden.

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Methoden zur Visualisierung von hyperfunktionellen Nebenschilddrüsen

Die letzten zwei Jahrzehnte waren von revolutionären Veränderungen in der klinischen Anwendung moderner Methoden zur Visualisierung der Nebenschilddrüsen gekennzeichnet. Die klassische Parathyreoidologie ist skeptisch hinsichtlich der Bedeutung von Visualisierungsmethoden für die Diagnose und Verbesserung der Effektivität der primären Hyperparathyreoidismus-Behandlung. Die Konsensus-Leitlinien für die Behandlung von asymptomatischen Hyperparathyreoidismus im Jahr 2002 wurden erneut von dem bekannten Postulat bestätigt, dass die beste Technologie zur Erkennung von Nebenschilddrüsen ist die Anwesenheit eines erfahrenen Chirurgen, die traditionelle Operation mit der Revision der vier Nebenschilddrüsen zu unternehmen.

Ein Beispiel für die Wirksamkeit dieses Ansatzes kann die Erfahrung einer der Giganten des modernen endokrine Chirurgie Javan Heerden, sein, die in unerreichten Suchergebnissen (99,5%!) Chirurgische Heilung von Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus in einer Reihe von 384 aufeinanderfolgenden Operationen in herkömmlicher Weise über einen Zeitraum von zwei Jahren, ohne die Verwendung erreicht oder technische Mittel zur präoperativen Visualisierung von Nebenschilddrüsenadenomen.

Jedoch stellt die Entwicklung neuer Bildgebungstechniken, insbesondere szintigraphischen Nebenschilddrüsen mit der Radiotracer 99m Tc-MIBI, eine einzigartige Gelegenheit, den Betrieb Lage ektopischer Nebenschilddrüsenadenoms zu überprüfen, dass sich allein nicht zu gewinnen Chirurgen scheitern kann.

Als Methoden der Visualisierung der Nebenschilddrüsen verwendet werden:

• Ultraschall in Echtzeit mit Doppler-Studie;
• Szintigraphie von Nebenschilddrüsen mit verschiedenen Radiopharmazeutika und Isotopen;
• Spiral-Computertomographie;
• Magnetresonanz-Bildgebung;
• Angiographie der Gefäße der Nebenschilddrüsen;
• Positronen-Emissions-Tomographie.

Die meisten zugänglich und attraktiv wegen der Möglichkeit des Volumens und Strukturuntersuchungen von pathologischen Parat ist Ultraschall, die die hyperplastischen Nebenschilddrüsen größer als 5-7 mm am Hals ihrer Lokalisierung zu identifizieren vermögen. Nachteile des Verfahrens sind seine Nutzlosigkeit, wenn retrosternal (intratimicheskom oder mediastinal) Lage von Adenomen sowie Direkt proportionalem Verhältnis des Erfolgs der Lokalisierung von der Größe der Prostata und die Erfahrung des Arztes. Die Empfindlichkeit des Sonographie Verfahrens für Paratüberfunktion Mittelwert 75-80% Visualisierung (von 40% bis 86% nach verschiedenen Daten). Die Spezifität des Verfahrens ist viel niedriger (35-50%), wegen der viele objektiven und subjektiven Faktoren (das Vorhandensein einer vergrößerten Schilddrüse und die Bildung von Knötchen darin, das Phänomen der Autoimmunthyreoiditis, zervikaler Lymphadenitis, mit früheren Operationen assoziiert Vernarbung, die einzelnen Merkmale der anatomischen Struktur des Halses, die Erfahrung und die Intuition eines Sonographen).

Letzterer Faktor spielt derzeit eine entscheidende Rolle in der Ukraine. Wenn weite Verbreitung von Ultraschallgeräten in großen und kleinen Städten, spezialisieren und nicht spezialisierte Institutionen weit verbreitet „Leidenschaft“ der Ärzte zu halten, sonographers Schilddrüsen-Probleme mit dem fast vollständigen Mangel an Erfahrung in der Diagnose von primärem Hyperparathyreoidismus und erhöhte Nebenschilddrüsen. Immerhin, auch zufällig verdächtige Nebenschilddrüsenadenoms Bildung im Hals im Land zu erkennen wurden Tausende von neuen Patienten pro Jahr, angesichts die große Masse der Schilddrüse (oft unvernünftig und nutzlos), die in Ambulanzen, Diagnosezentren und Krankenhäusern nehmen diagnostiziert. In der Tat ist es notwendig, mit der langfristigen (manchmal innerhalb von 5-10 Jahren) Ultraschallüberwachung von Schilddrüsenknoten, oft sogar mit Punktion Biopsien der letzteren (!), Die in Wirklichkeit Nebenschilddrüsenadenome sind, umzugehen.

Verfügbarkeit kontinuierliches Feedback zwischen Ärzten sonographers, Endokrinologie und Chirurgen in einer spezialisierten Agentur unter Bedingungen, wenn man dem Prozess der Überprüfung der Diagnose von primärem Hyperparathyreoidismus von Verdacht (nach Sonographie) folgen kann, um Labor und intraoperative Bestätigung kann deutlich die Kompetenz der Ärzte und die Effizienz des Ultraschalls erhöhen Diagnose von vergrößerten Nebenschilddrüsen. Sollte möglich sein, die Praxis der intra- und inter institutioneller Verbesserung der Ärzte, Ärzte direkte diagnostische Ultraschall-Untersuchungsbehörden Hals, Auffrischungskurse in spezialisierten endokrinen medizinischen Zentren zu fördern.

Die Ultraschalluntersuchung der Nebenschilddrüsen wird in einer Position durchgeführt, in der der Patient mit einem leicht nach oben gebeugten Kopf und einem kleinen Grat unter den Schultern (Letzteres ist besonders bei einem kurzen Hals wichtig) auf dem Rücken liegt. Es wird ein linearer Transducer (ähnlich einem Schilddrüsensensor) mit einer Frequenz von 5-7,5 MHz verwendet, was eine optimale Untersuchungstiefe von 3-5 cm ermöglicht, wobei systematisch, bilateral und vergleichsweise für beide Seiten gescannt wird. Zuerst wird ein lateraler Scan durchgeführt, dann ein longitudinaler Scan. Ursprünglich Bereich einer typischen Anordnung der Nebenschilddrüsen untersucht - von den langen Muskeln des Halses hinter der Schilddrüse an die Vorderseite der Trachea medial zu lateral Arterien Karotis.

Dann wird die Untersuchung in einem breiteren Bereich fortgesetzt, wobei submandibuläre Bereiche, Gefäßbündel des Halses und vorderes-oberes Mediastinum eingefangen werden (zu diesem Zweck wird der Sensor in den jugulären Einschnitt eingetaucht). Auf der linken Seite ist es notwendig, den parasophagealen Raum zu untersuchen, bei dem der Kopf des Patienten in die entgegengesetzte Richtung rotiert. Die linearen Dimensionen der Nebenschilddrüsen sowie ihre Form, Echogenität, Homogenität und Lage untersucht. Am Ende wird die Studie durch Farb-Doppler-Kartierung ergänzt, um Vaskularisierung, Interposition mit großen Gefäßen zu bewerten. Darüber hinaus wird die Struktur der Schilddrüse untersucht, das Vorhandensein fokaler Formationen in ihr, die mögliche intrathyreoide Lage der Nebenschilddrüsen.

In typischen Fällen ist das Ultraschallmuster mit einem einzelnen Adenom der Nebenschilddrüse ausreichend charakteristisch und weist eine Reihe von spezifischen Merkmalen auf. Der Fach Forscher kann nicht nur eine Nebenschilddrüsenadenom (oder eine signifikante Hyperplasie) erfassen und von den Knoten der Schilddrüse und Lymphknoten im Nacken, zu differenzieren, sondern auch die Wahrscheinlichkeit der Zugehörigkeit zu seinem oberen oder unteren Parat zu bestimmen. Und die letzte Frage ist nicht als abnormal durch die Höhe des Substrats entlang der Längsachse der Schilddrüse, wie viel Anteil räumliche Beziehung zu der hinteren Fläche der Schilddrüse, Luft- und Speiseröhre bestimmt.

Adenome von der Oberseite des Nebenschilddrüsen, raspololozheny ausgeht Regel auf der Höhe der oberen zwei Drittel der Schilddrüsenlappen, angrenzend an seine Rückfläche, die oft in den Raum zwischen der Seitenfläche der Trachea und posterior-medialer Oberfläche der Schilddrüse einnimmt. Somit Druck Nebenschilddrüsenadenom auf ihr gebildet etih.sosednih Körpern und, viel weicher und sanfter auf ihre Konsistenz ist, erwirbt polygonal unregelmäßige Form (in der Regel dreieckige, abgerundete gelegentlich mit Verengungen von benachbarten Gefäßen oder Recurrens erstreckt, in der Regel auf der Bauchoberfläche angeordnet so ein Adenom).

Typisches sonographische Bild Nebenschilddrüsenadenoms ist ein kleiner (1-2 cm), die Bildung von klar abgegrenzten echoarm unregelmäßig eiförmig mit Macht vnutrizhelezistym Blutstrom hinter der Schilddrüse befand, von der sie Faszienschicht getrennt. Für Adenome (Hyperplasie) Parat durch eine sehr geringe Echogenität gekennzeichnet, die immer niedriger Echogenität Schilddrüse, manchmal kaum zu unterscheiden von zystischer Echogenität Flüssigkeitsbildung. Die Echostruktur des Nebenschilddrüsengewebes ist sehr zart, feinkörnig, oft völlig homogen.

Die Ausnahmen sind die seit langem bestehende Adenom mit sekundären Veränderungen (Sklerose, Blutungen, Verkalkung) oder bösartigen Tumoren, die eine große Größe zu neigen (mehr als 3-4 cm) und werden von schwerer giprekaltsiemii Klinik begleitet. Schwierigkeiten können bei der Differenzierung des Nebenschilddrüsenadenoms der Nebenschilddrüse und der Schilddrüsenknoten auftreten.

Es sollte auch daran erinnert werden, dass die natürliche Wanderung der oberen Nebenschilddrüsenadenomen in Richtung des oberen hinteren Mediastinum nach links auftritt - entlang dem Sulcus traheoezofagealnoy rechts - retrotrahealno anterior der Wirbelsäule. Die unteren Adenome migrieren in das anteriore prämi- namentale Mediastinum und befinden sich in einer mehr oberflächlichen Ebene in Bezug auf die vordere Thoraxwand.

Pathologisch vergrößerte untere Nebenschilddrüsen befinden sich gewöhnlich in der Nähe der unteren Pole der Schilddrüse, manchmal entlang der hinteren, manchmal entlang der anterior-lateralen Oberfläche.

In 40-50% der Fälle befinden sie sich im thyreotymatischen Trakt oder den oberen Thymuspolen. Im Allgemeinen ist das Adenom um so oberflächlicher, je wahrscheinlicher es von den unteren Nebenschilddrüsen kommt.

Eine Punktionsbiopsie der Adenome der Nebenschilddrüsen ist wegen der möglichen Parathyreoidität (Aussaat durch Tumorzellen), die die Zellulose umgibt, ein unerwünschtes Element einer Patientenuntersuchung. Wurde jedoch, wenn eine solche Untersuchung durchgeführt (mit der Differenzierung von Schilddrüsenknoten), ist es notwendig, die wahrscheinlich Ähnlichkeit zytologische Bild mit kolloidalem oder atypischen (Verdacht auf Krebs), Schilddrüsen-Knoten zu berücksichtigen. Unterscheidungskriterium in solchen Fällen würde ein Fleck auf Thyroglobulin oder Parathormon, aber die reale Möglichkeit einer solchen Forschung ist sehr begrenzt und erfordern zumindest den Anfangsverdacht Hyperparathyreoidismus.

Die zweite in der Häufigkeit der Anwendung und die erste für diagnostische Bildgebungsfähigkeiten - Radioisotop szintigraphische Untersuchung der Nebenschilddrüse unter Verwendung von radioaktiven 99mTc-MIBI.

Zuvor in 80-90s XX Jahrhundert angewandte Forschung Nebenschilddrüsen mit einem Isotop von Thallium (201T1), unabhängig voneinander oder in Bildsubtraktion Technik zusammen mit 99tTs Szintigraphie mit einer Empfindlichkeit in der Größenordnung von 40-70%. Mit der Entdeckung in den frühen 1990er Jahren Selektivität Absorption Nebenschilddrüsengewebe Radiopharmakon 91raTs-M1V1 - Isotop Technetium gekoppelt Methoxy Isobutyl Isonitril (kationischen lipophilen Derivat Isonitril), andere Isotopen Drogen verloren ihre Bedeutung. Szintigraphie 99raTs-MGV1 ist ein bestimmte funktioneller Charakter, obwohl es nicht absolut spezifisch für Nebenschilddrüsengewebe ist, als organisch gebundener Isotop hat eine Tropismus zu anderen Geweben mit hohen mitochondriale Aktivität (im Nackenbereich - das ist die Schilddrüse und Nebenschilddrüsen, Speicheldrüsen). Bilder, die durch Abtasten erhalten wird, kann ein statisches Bild oder planar sein mit der Computertomographie kombiniert werden (sogenannte Single-Photon-Emissions-Computertomographie - SPECT oder Einzelphotonenemissions-Computertomographie, SPECT), um eine dreidimensionale izobralsenie geben.

Um Bilder der Nebenschilddrüsen zu erhalten, wird entweder ein Zwei-Phasen-Protokoll oder ein Zwei-Schraffur-Protokoll (Subtraktion, basierend auf Subtraktion von Bildern) verwendet. Das Zwei-Phasen-Protokoll basiert auf einer anderen Auslaugungsrate des Isotops aus der Schilddrüse und den Nebenschilddrüsen. Nach iv Einführung von 740 MBq 99gA-M1B1 werden statische Bilder nach 10-15, 60 und 120 Minuten der Studie aufgenommen. Positives Ergebnis ist die Verzögerung des Isotops im Bereich der möglichen Lokalisation des Nebenschilddrüsenadenoms bei verzögerten Aufnahmen. Es ist wichtig, Bilder in der 60. Und 120. Minute zu machen (in der Ukraine wird hauptsächlich das 120-Minuten-Intervall verwendet), da die Auslaugungsrate des Isotops in einem signifikanten Bereich variieren kann (Abbildung 10.14).

Subtraction Szintigraphie Protokoll auf der „Subtraktion“ des Bildes, erhalten unter Verwendung 99m Tc-MIBI (akkumulierte und Schilddrüse und Neben) Schilddrüsen Bild unter Verwendung einer Dreifach nur ihr Isotop basiert - ist bevorzugt Jod-123 (in der Ukraine zu verwenden, da die die hohen Kosten des letzteren werden von Technetium-99m-Pertechnetat-Natrium verwendet). Zu diesem Zweck werden zunächst 12 MBq Iod-123 2 Stunden vor der Studie verschrieben. Zwei Stunden später, der erste Scan durchgeführt wird, dann eingeführt in 740 MBq 99m Tc-MIBI und wiederholen Sie das Scanning. Das Bild wird nach dem "Subtrahieren" von Bildern ausgewertet, die durch die Position des Patienten normalisiert sind. Positiv ist der Fokus der Akkumulation, erhalten nach "Subtraktion".

SPECT (oder OPEST) -Untersuchung darf 45 Minuten nach Injektion von 99mTc-MIBI in beiden Varianten der Szintigraphieprotokolle durchgeführt werden. Das Scannen erfasst nicht nur den Halsbereich, sondern auch den Bereich des Mediastinums und des Thorax. Ein enormer Vorteil der Methode ist die Möglichkeit, die relative Position der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen sowie die Herde der ektopischen Akkumulation des Isotops mit ihrer genauen Anlagerung an die anatomischen Strukturen zu beurteilen.

Die "posteriore" Position des Isotopen-Akkumulationszentrums relativ zur Frontalebene der Schilddrüse am Szintigramm entspricht der oberen Nebenschilddrüse

Die Zentren der lokalen Isotopenakkumulation werden als posterior und anterior (in Bezug auf die hintere Oberfläche der Schilddrüse) klassifiziert, was informativer ist. Frontale Ebene durch die Oberseite des unteren Pols des Schilddrüsenlappen trennt die hintere (fast immer entspricht die oberen Nebenschilddrüsen) fokussiert capture Isotop von vorne (in der Regel entspricht die unteren Nebenschilddrüsen.

Serienaufnahmen in der EPECT-Studie sind wesentlich genauer als die planare Szintigraphie.

Die Verwendung von Szintigraphie der Nebenschilddrüsen wird besonders wichtig bei wiederholten Operationen am Hals, nach einem oder mehreren erfolglosen Versuchen bei der chirurgischen Behandlung von primärem Hyperparathyreoidismus bei rezidiviertem letzten oder Nebenschilddrüsenkarzinom Metastasen vermutet.

Die Wirksamkeit der Methode erreicht 80-95%, nimmt aber bei niedriger hormoneller Aktivität und Adenomgröße mit Nebenschilddrüsenhyperplasie oder Läsionen mehrerer Drüsen signifikant ab. So erreicht die Sensitivität für den Nachweis von einzelnen Nebenschilddrüsenadenomen 95-100%, mit Hyperplasie der Drüse ist reduziert auf 50-62% und für multiple Adenome - bis zu 37%. In diesem Fall sollte man an die Möglichkeit falsch-negativer Daten bei einem Doppeladenom denken, wenn ein großer und aktiverer Tumor das Bild dominiert und eine einzelne Läsion simuliert, obwohl der korrekte Nachweis von Doppeladenomen nicht ungewöhnlich ist.

Aktuelle Studien sind andere Radiopharmaka, verspricht mehr diagnostische Wirksamkeit im Vergleich mit 99m Tc-MIBI - sind Verbindungen von Technetium-99m mit tetrophosmine und furifosmi-rated, aber in der klinischen Praxis, sie sind noch nicht implementiert.

Andere Visualisierungsmethoden der Untersuchung haben eine signifikant geringere Empfindlichkeit, viel weniger Spezifität und werden hauptsächlich in der Ineffektivität der obigen Methoden verwendet.

So, Spiral-Multidetektor-Computertomographie mit der Verwendung von 3 mm Scheiben und in / in Kontrastverstärkung (es ist notwendig, sich an die Schwierigkeit der nachfolgenden Radioisotopenuntersuchung der Schilddrüse zu erinnern).

Magnetresonanztomographie hat keine signifikanten Vorteile gegenüber der Computertomographie und wird weniger häufig verwendet. Zu den Nachteilen gehören, wie im Falle der Computertomographie, das Auftreten von Artefakten, die mit dem Schlucken, Atmen und anderen Bewegungen des Patienten verbunden sind, sowie eine geringe Spezifität der Ergebnisse. Typischerweise zeigen Nebenschilddrüsenadenome eine erhöhte Signalintensität bei T2-Gewichtung und Isointensität bei einem T1-gewichteten Signal. Es ist möglich, das Signal zu verstärken, wenn es mit Gadolinium kontrastiert wird.

Angiography Schiffe, die die Nebenschilddrüsen Einspeisen, kasuistisch selten verwendet und wenn nicht erfolgreich vor allem der Lokalisierung des wiederkehrenden oder anhaltenden Tumors (manchmal in Verbindung mit Blutentnahmen zur Bestimmung der relativen Konzentrationen von PTH aus den rechten und den linken Jugularvene für den Ort der Läsion Seite).

Außerordentliche Popularität und Perspektive zeigt, in den letzten Jahren ist das Verfahren der Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die bereits bei der ersten Vergleichsstudien 11T-fluor-deoxy-glucose (FDG), um eine höhere Empfindlichkeit zeigten, wie bei der Szintigraphie verglichen sowie unter Verwendung von n -O-Methionin. Das Hindernis für die weitverbreitete Einführung der PET-Methode bleiben die hohen Kosten der Studie.

In den letzten Jahren gab es Berichte über die Möglichkeit der Kombination von (Computerfusions-Fusions-) Bildern mit verschiedenen bildgebenden Verfahren - Szintigraphie, Computertomographie, PET, Angiographie, Sonographie. Ein solches "virtuelles" Bild hat laut einer Reihe von Autoren die Wirksamkeit der Behandlung von Rezidiven des primären Hyperparathyreoidismus signifikant erhöht.

Zusätzlich zu diesen früheren Leistungen sollten korrekte präoperative Lokalisation von abnormen Nebenschilddrüsen erwähnt werden, dass die positive und die gleiche (US + stsiitigrafiya) die Ergebnisse der Imaging-Studien sind für die Umsetzung der Mini-invasive Chirurgie bei primärem Hyperparathyreoidismus, die so beliebt in den letzten zehn Jahren haben sich (in Spezialkliniken auf Anteil dieser Operationen ist 45-80% aller Eingriffe).

Behandlung primärer Hyperparathyreoidismus

Das Fehlen einer wirksamen Alternative zur chirurgischen Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus sowie die destruktive Wirkung der Krankheit auf viele Körpersysteme mit ihrem langen Fluss machen die Operation zur einzig wahren taktischen Option für das Management von Patienten nach der Diagnose. Dies wird auch durch Fortschritte bei der Verbesserung der Technik der chirurgischen Behandlung von primärem Hyperparathyreoidismus, einer hohen Heilungsrate (bis zu 99%) und einem geringen Risiko von Komplikationen erleichtert.

Die Erfahrung des Chirurgen in Operationen an den Nebenschilddrüsen, sowie vor 80 Jahren (mit der Bildung von Nebenschilddrüsenoperationen) bleibt der Hauptfaktor, der den Erfolg des chirurgischen Eingriffs durch den Faktor bestimmt. Dies wird deutlich durch die folgenden Aussagen der Koryphäen der Studie des primären Hyperparathyreoidismus.

„Der Erfolg von Parat Operation sollte auf die Fähigkeit des Chirurgen basieren Parat zu erkennen, wenn er sie sieht, die wahrscheinlich Orte geheimnis Lage Drüsen zu kennen, sowie seine zarte Betriebstechnik, die dieses Wissen ermöglicht es anzuwenden.“

"Der Nachweis des Nebenschilddrüsenadenoms durch einen erfahrenen Nebenschilddrüsenchirurgen ist effektiver als der Einsatz präoperativer bildgebender Tests; Die Parathyroidektomie sollte nur von den erfahrensten Chirurgen-Experten in diesem Bereich durchgeführt werden, sie sind verantwortlich für die Vorbereitung einer neuen Generation von Experten in der Nebenschilddrüsenchirurgie. "

"Nebenschilddrüsenchirurgie erfordert die Teilnahme von nur einem erfahrenen Spezialisten auf diesem Gebiet, sonst wird die Häufigkeit von erfolglosen Operationen und die Höhe der Komplikationen inakzeptabel hoch sein."

Das Ziel des chirurgischen Eingriffs ist die Entfernung einer oder mehrerer pathologisch vergrößerter Nebenschilddrüsen, die die Wiederherstellung der permanenten Normokalzämie sicherstellen. Die Operation sollte von einer minimalen möglichen Verletzung von umgebendem Gewebe und normalen Nebenschilddrüsen begleitet werden.

Trotz der offensichtlichen Vorteile der schnellen und wirksamen Behandlung von primärem Hyperparathyreoidismus durch eine Operation bei einigen Patienten bleibt die Frage ausgesetzt, die Indikation zur Operation bestimmen. Der Grund hierfür sind mehrere Gründe: die wachsende Zahl von oligosymptomatische oder asymptomatische Fällen der Krankheit, sehr langsam ihre Progression bei 2/3 Patienten mit asymptomatischer Variante der Erkrankung, das Potential (wenn auch geringen) Chirurgie und Anästhesie Risiken, die mit unter pathologischen Bedingungen erhöhen. Die Bedeutung dieses Aspekts des Problems wird von dem drei internationalen Konsens Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit asymptomatischen primären gmperparatireozom bestätigt, zubereitet unter der Schirmherrschaft des US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH) und im Jahr 1991, 2002 und 2009 veröffentlicht. Natürlich für die Ukraine, dieses Problem heute ist nicht so akut, weil die in erster Linie immer noch hell genug, um Fälle der Krankheit festgestellt werden oft vernachlässigt, wenn keine Alternativen zur chirurgischen Behandlung gibt es nicht. Doch mit der breiten Einführung von Screening von primärem Hyperparathyreoidismus, werden wir unweigerlich finden uns mit der Tatsache der Existenz einer großen Anzahl von Patienten mit „weichen“ Formen der Krankheit konfrontiert ist, das Risiko der Operation, für die aufgrund des Alters oder anderer gesundheitlicher Probleme höher als die potenziellen Vorteile der chirurgischen Behandlung sein kann.

Hinweise für den Betrieb

Die Operation wird in allen symptomatischen klinischen Formen von primärem Hyperparathyreoidismus angegeben ist, das heißt mit im Labor bestätigten Krankheit eine typische klinische Manifestationen oder Folgen von Lang bestehenden Hyperkalzämie und erhöhte Werte von PTH ist.

Auf klinischen Manifestationen haben wir in der entsprechenden Abteilung angehalten. Es sei nur daran erinnert, dass bei sorgfältiger Befragung und Untersuchung des Patienten, Registrierung subtiler Störungen des psychoneurologischen Zustands, nur wenige Fälle für die wahren asymptomatischen Varianten der Krankheit bestehen bleiben.

Schwangerschaft ist keine Kontraindikation für die chirurgische Behandlung. Es ist bevorzugt, in der zweiten ‚Trimester zu bedienen, aber im Falle von schweren Hyperkalzämie Schwangerschaftsalter keine Rolle im Zusammenhang mit der transplazentare die negativen Auswirkungen eines hohen Niveaus an Calcium und das Risiko von Komplikationen für den Fötus (80%), Risiko einer Fehlgeburt, ein allgemeiner Schwäche und andere Komplikationen für die Mutter (67% spielen ). Die Operation in den letzten Schwangerschaftswochen ist indiziert bei kritischer Hyperkalzämie bei gleichzeitiger Berücksichtigung des Problems der Entbindung durch Kaiserschnitt.

Je höher der Kalziumspiegel im Blut ist, desto dringender sollte die Operation sein, da es sehr schwierig ist, die Entwicklung einer hyperkalzämischen Krise vorherzusagen - eine potenziell tödliche Komplikation.

Patienten mit schwerer Nierenfunktionsstörung sollten unter den Bedingungen der Möglichkeit einer Hämodialyse in Verbindung mit dem Risiko einer vorübergehenden Verschlechterung der Nierenfiltration operiert werden.

Wenn eine Behandlungsstrategie für Patienten mit asymptomatischer Verlauf wahr primären Hyperparathyreoidismus Auswahl sollte im Jahr 2008 auf der Tagung unter der Schirmherrschaft der US National Institutes of Health im Jahr 1990. Die dritte Revision dieser Empfehlungen, den Platz versammeln sie zum ersten Mal auf den Empfehlungen der internationalen Arbeitsgruppe basieren nahm, wurde im Jahr 2009 in der Presse beschrieben Es wird interessant sein, Trends in der Behandlung von asymptomatischem Hyperparathyreoidismus in den letzten 20 Jahren durch den Vergleich früherer und aktueller Empfehlungen zu verfolgen.

Die Autoren immer wieder betont, in diesen Richtlinien, die nur chirurgische Behandlung ist vollständig und endgültig, so bei der Auswahl Strategie Beobachtung Behandlung ist nicht nur wichtig, sich strikt an die vorgeschlagenen Kriterien einzuhalten, sondern berücksichtigen auch die Notwendigkeit für eine regelmäßige Überwachung der wichtigsten Indikatoren (Mengen an Kalzium, Clearance Parathormon, glomeruläre Filtrationsrate oder Kreatinin sowie die Dynamik der Knochendichte) mindestens einmal jährlich.

Darüber hinaus sollte auf der Tatsache konzentrieren, dass für Patienten, die jünger als 50 Jahre, immer Betrieb bevorzugt, da eine stetige Abnahme der Knochenmineraldichte mit einem erhöhten Risiko von Knochenbrüchen, und die Lebensdauer Risiko für andere irreversible systemische Veränderungen relevanter für die Patienten in diesem Alter zu entwickeln. Ein anderes ernstes Kriterium ist der Grad der Hyperkalzämie. Calciumgehalt die obere Grenze überschreitet norm mehr als 0,25 mmol / l (d.h.> 2,8 mmol / l) ist nicht kompatibel mit der Vorstellung asimptomiogo primärem Hyperparathyreoidismus und einem für die anders als chirurgische, Behandlungsstrategie.

Besonderer Einfluss wird auf das Merkmal der Nierenfunktion ausgeübt. In Übereinstimmung mit den K / DOQI Empfehlungen, wurde beschlossen, die berechnete Wert klubochkovoi Filtrationsrate von weniger als 60 ml / min (d.h.e Stufe 3 chronische Nierenerkrankung), als ein ernstes Argument für den Betrieb zu halten, trotz der Tatsache, dass die Gründe für diesen Einfluß auf der Nierenfunktion , kann nicht nur mit Hyperparathyreoidismus assoziiert werden.

Am häufigsten werden die Bestimmungen zur Notwendigkeit einer Operation bei fortschreitender Osteoporose beim primären Hyperparathyreoidismus diskutiert. Sie werden auf mehreren randomisierten kontrollierte Studien basiert die Ansicht zu stützen, dass eine fortschreitende Abnahme der Knochenmineraldichte mit mildem asymptomatischen primärem Hyperparathyreoidismus beobachtet, und andererseits, daß nur Operationen, die Entwicklung stoppen und auf dieser Krankheit wie primärer Hyperparathyreoidismus zu Osteoporose Regression führen.