Laryngoskopie

Laryngoskopie ist die wichtigste Art der Kehlkopfuntersuchung. Die Komplexität dieser Methode liegt darin, dass die Kehlkopflängsachse im rechten Winkel zur Mundhöhlenachse steht, wodurch der Kehlkopf nicht wie üblich inspiziert werden kann.

Inspektion des Larynx kann entweder durch Kehlkopfspiegel (wird indirekte Laryngoskopie bei beabsichtigten) mit dem Bild , deren spiegelnde Laryngoskop, oder mittels spezieller direktoskopov direkte Laryngoskopie.

[1], [2], [3]

Indirekte Laryngoskopie

Im Jahr 1854 erfand der spanische Sänger Garcia (Sohn) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) ein Laryngoskop für die indirekte Laryngoskopie. Für diese Erfindung erhielt er 1855 den Grad eines Doktors der Medizin. Es ist jedoch anzumerken, dass das Verfahren der indirekten Laryngoskopie aus früheren Veröffentlichungen bekannt war, die 1743 begannen (das Levert Geburtshilfe-Glotoskop). Dann Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genf, 1827), Vabingston (London, 1829) berichtete über ähnliche Geräte auf dem Prinzip der Periskop Betrieb und ermöglicht im Spiegelbild in das Innere des Larynx sehen. 1836 und 1838 demonstrierte der Lyoner Chirurg Baums einen gutturalen Spiegel, der genau dem modernen entspricht. Dann benutzte Liston 1840 einen Spiegel, der dem Zahnmodell ähnlich war, den er bei der Untersuchung des Kehlkopfes bei einer Krankheit anwandte, die sie anschwellen ließ. Eine umfassende Einführung in die medizinische Praxis des Laryngoskopes Garcia ist dem Neurologen des Wiener Krankenhauses L.Turck (1856) zu verdanken. Im Jahr 1858 an einen starren vertikalen Stirnband Kramer anzupassen Professor der Physiologie von Pest (Ungarn) SCHRÖTTER erste für indirekte Laryngoskopie künstlicher Beleuchtung und einen kreisförmigen konkaven Spiegel mit einem Loch in der Mitte (Shrettera Reflektor) verwendet. Zuvor wurde für die Beleuchtung des Larynx und Pharynx das vom Spiegel reflektierte Sonnenlicht verwendet.

Die moderne Technik der indirekten Laryngoskopie unterscheidet sich nicht von der vor 150 Jahren.

Verwenden Sie flache Kehlkopfspiegel mit unterschiedlichen Durchmessern, die an einem schmalen Schaft befestigt sind, der mit einem Schraubverschluss in einen speziellen Griff eingesetzt wird. Um ein Beschlagen des Spiegels zu vermeiden, wird er üblicherweise auf einer Spirituslampe mit Spiegeloberfläche zu einer Flamme oder in heißem Wasser erhitzt. Bevor Sie den Spiegel in die Mundhöhle einführen, überprüfen Sie die Temperatur, indem Sie die hintere Metalloberfläche an der Haut der Handrückenoberfläche berühren. Die indirekte Laryngoskopie wird üblicherweise in einer sitzenden Position mit einem leicht abgelenkten vorderen Torso des Subjekts durchgeführt und leicht hinter dem Kopf abgelenkt. Bei herausnehmbarem Zahnersatz werden sie entfernt. Die Technik der indirekten Laryngoskopie erfordert bestimmte Fähigkeiten und ein entsprechendes Training. Der Kern der Methodik ist wie folgt. Der Arzt nimmt mit der rechten Hand den Griff mit einem Spiegel wie einen Schreibstift, so dass die Spiegelfläche schräg nach unten gerichtet ist. Der Prüfling öffnet den Mund weit und maximiert seine Zunge. Der Arzt I und III Finger seiner linken Hand greift in Gaze Zunge eingewickelt und in einem vorstehenden Zustand zugleich II Finger derselben Hand hält hebt die Oberlippe für eine bessere Sicht Gähnen Bereich lenkt einen Lichtstrahl in den Mund und tritt in sie Spiegel erwärmt . Die Rückseite des Spiegels wird gegen den weichen Himmel gedrückt und drückt ihn nach hinten und nach oben. Um eine Reflexion des Soft-Sky-Tabs im Spiegel zu vermeiden, der eine Barriere für den Kehlkopf darstellt, muss er vollständig mit einem Spiegel abgedeckt werden. Zum Zeitpunkt der Einführung in die Mundhöhle Spiegel kann die Wurzel der Zunge und der posterioren pharyngealen Wand nicht berühren, um nicht einen Würgereflex auszulösen. Die Stange und der Griff des Spiegels ruhen auf der linken Mundkante, und seine Oberfläche sollte so ausgerichtet sein, dass sie einen Winkel von 45 ° mit der Mundachse bildet. Der Lichtstrom, der auf den Spiegel gerichtet ist und von diesem in den Kehlkopfraum reflektiert wird, beleuchtet ihn und die entsprechenden anatomischen Formationen. Zur Inspektion aller Strukturen des Larynx Spiegelwinkels, der durch einen Handgriff manipuliert verändert, um mezhcherpalovidnoe Raum geschöpft, vestibuläre Faltungen, Stimmlippen, birnenförmig Nebenhöhlen und t um sequentiell zu prüfen. D. Es ist manchmal möglich podskladochnoe Raum und die Rückseite von zwei oder drei Ringen der Trachea zu inspizieren. Der Kehlkopf wird mit einer ruhigen und forcierten Atmung des Subjekts untersucht, dann mit der Phonation des Lautes "und" und "e". In der Äußerung dieser Klänge, gibt es eine Reduzierung der Muskeln des weichen Gaumens und die Zunge vorstehende trägt zum Anstieg der Epiglottis und die Öffnung des supraglottischen Raum zu überprüfen. Gleichzeitig gibt es eine Phantomsperrung der Stimmbänder. Die Inspektion des Larynx sollte nicht länger als 5-10 Sekunden dauern, eine zweite Inspektion wird nach einer kurzen Pause durchgeführt.

Manchmal bereitet eine Untersuchung des Larynx mit indirekter Laryngoskopie erhebliche Schwierigkeiten. Zu den behindernden Faktoren gehört die infantile Stigmatismusepiglottis, die den Larynxeingang verdeckt; ein ausgeprägter (unbezähmbarer) Würgreflex, der am häufigsten bei Rauchern, Alkoholikern, Neuropathen beobachtet wird; eine dicke "ungehorsame" Zunge und eine kurze Zäumung; komatösen oder komorbiden Zustand des Subjekts und eine Reihe anderer Gründe. Ein Hindernis den Larynx zu sehen ist Kontraktur Kiefergelenk, das, wenn es Peritonsillarabszess oder artrozoartrite auftritt, sowie Mumps, Phlegmone orale Mandibulafraktur oder Wundstarrkrampf, die durch bestimmte Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Das häufigste Hindernis für die indirekte Laryngoskopie ist der geäusserte Pharynxreflex. Es gibt einige Tricks für seine Unterdrückung. Zum Beispiel das Thema als Ablenkung bot in den Köpfen der Countdown oder zweistelligen Zahlen, umklammert die Hand gebogen Finger zu erzeugen, ziehen sie hart, oder bieten Suchten seine Zunge zu halten. Diese Technik ist auch notwendig, wenn der Arzt beide Hände frei haben muss, um bestimmte Manipulationen im Kehlkopf durchzuführen, z. B. Die Entfernung des Myoms auf der Stimmlippe.

Bei unbeugsamem Würgreflex auf Anästhesie der Zungenwurzel, des weichen Gaumens und der hinteren Rachenwand zurückgreifen. Vorzugsweise sollte anstelle des Aerosol-Sprühens von Anästhetika eine Schmierung vorgenommen werden, da sich in diesem eine Anästhesie entwickelt, die sich auf die Schleimhaut der Mundhöhle und des Larynx ausbreitet, was zu einem Spasmus der letzteren führen kann. Bei kleinen Kindern ist eine indirekte Laryngoskopie fast nicht möglich, so dass die obligatorische Larynxuntersuchung (z. B. Mit Papillomatose) bei Bedarf auf eine direkte Laryngoskopie unter Narkose zurückgreift.

Das Bild des Larynx mit indirekter Laryngoskopie

Anstreichen Larynx während indirekter Laryngoskopie ist sehr charakteristisch, und da es ein Ergebnis der Spiegelung der reale Bild ist, und der Spiegel ist mit 45 ° zu der horizontalen Ebene (das Prinzip Periskop) angewinkelt wird die Anzeige in einer vertikalen Ebene befindet. Bei dieser Anordnung des angezeigten endoskopischen Bildes ist der vordere Teil des Kehlkopfes im oberen Teil des Spiegels sichtbar, oft von der Epiglottis in der Kommissur bedeckt; Die hinteren Abteilungen, einschließlich Scoop und Inter-Head Space, werden im unteren Teil des Spiegels angezeigt.

Da die indirekte Laryngoskopie Prüfung des Larynx nur ein linkes Auge sein kann, t. E. Monokular (wie leicht zu erkennen ist, wenn er geschlossen ist), werden alle Elemente des Larynx können in der gleichen Ebene zu sehen ist, auch wenn die Stimmbänder bei 3-4 cm unterhalb der Epiglottis Kante befinden. Die Seitenwände des Kehlkopfes sind scharf abgeschnitten und sozusagen im Profil dargestellt. Oben, t. E. Effektiv an der Vorderseite ist, sichtbar auf die Wurzel der Zunge mit der lingualen Tonsillen, dann blassrosa Epiglottis, die am freien Rand „und“ Schall phonation steigt, zu befreien, um den Larynx Hohlraum anzeigen. Unmittelbar unter dem Epiglottis in der Mitte seines Randes sieht man manchmal ein kleines Tuberculum cpiglotticum, das durch das Epiglottisbein gebildet wird. Unter und hinter dem Kehldeckel, von dem Winkel des Schildknorpels und Kommissuren zu Aryknorpels divergierend sind Stimmlippen weißlich-Perlenfarbe befinden, leicht durch ihre charakteristischen Zitterbewegungen identifiziert, anspricht, auch auf einem kleinen Versuch phonation. Während der ruhigen Atmung Larynx-Clearance die Form eines gleichschenkligen Dreiecks annimmt, repräsentiert die Seiten, von denen die Stimmlippen, die Spitze, wie es auf der Epiglottis ruht und oft bedeckt es. Die Epiglottis ist ein Hindernis für die Untersuchung der vorderen Larynxwand. Um dieses Hindernis zu überwinden, gilt die Bereitstellung Turk, mit dem Blick den Kopf zurückwirft, und der Arzt hält eine indirekte Laryngoskopie stehend, wie es war, von oben nach unten. Für eine bessere Sicht auf den Larynx hinteren Divisionen gelten die Bereitstellung Killian, in dem der Arzt den Larynx unten (stehend auf einem Knie vor dem Patienten) untersucht, und der Patient beugt seinen Kopf nach unten.

Normalerweise sind die Ränder der Stimmlippen eben, glatt; wenn sie einatmen, divergieren sie etwas, während eines tiefen Atemzuges divergieren die Stimmlippen zur maximalen Entfernung und die oberen Trachealringe und manchmal sogar der Trachealkiel werden sichtbar. In einigen Fällen haben die Stimmlippen einen matten rötlichen Farbton mit einem flachen vaskulären Netzwerk. Angesichts eines dünnen, asthenischen Lagers mit ausgeprägtem Adamsapfel sind alle inneren Elemente des Kehlkopfes deutlicher unterschieden, und die Grenzen zwischen den fibrösen und den knorpeligen Geweben sind gut differenziert.

In den oberen lateralen Regionen der Larynxhöhle oberhalb der Stimmlippen sind die Falten des Vestibulums sichtbar, rosa und massereicher. Sie sind von den Stimmlippen durch Räume getrennt, die besser von dünnen Menschen zu sehen sind. Diese Räume sind die Eingänge zu den Ventrikeln des Larynx. Mezhcherpalovidnoe Raum, der wie die Basis des dreieckigen Schlitz des Larynx ist begrenzt Giessbeckenknorpel, die sichtbar sind, als zwei Verdickungen clavate rosa mucosa beschichtet. Während der Phonation kann man sehen, wie sie sich mit ihren Vorderteilen aufeinander zu drehen und die angebrachten Stimmfalten zusammenbringen. Die Schleimhaut, die die hintere Wand des Larynx bedeckt, wird glatt, wenn die Arytenoidknorpel beim Einatmen divergieren; Wenn sich die arytenoiden Knorpel nähern, rafft sie sich in kleine Falten. Bei manchen Menschen berühren sich die Aryknorpel so eng, dass sie sich scheinbar gegenseitig betreffen. Von den Arytenoidknorpeln sind nach vorne und nach vorne gerichtete Schoop-Epiglottisfalten gerichtet, die bis an die Seitenkanten der Epiglottis reichen und mit dieser als obere Begrenzung des Larynxeingangs dienen. Manchmal, mit der subatrophischen Schleimhaut, kann man in der Dicke von Cherpal-Nasenfalten kleine Erhebungen über den arytenoiden Knorpeln sehen; es ist Johannisbrotknorpel; seitlich von ihnen befinden sich keilförmige Knorpel. Killian Position für die Inspektion der Rückwand des Larynx verwendet, wobei beobachtet kippt den Kopf zur Brust und Hals Arzt untersucht unten nach oben oder auf einem Knie vor dem Patienten steht, oder der Patient nimmt die stehende Position.

Bei der indirekten Laryngoskopie können Sie einige andere anatomische Formationen sehen. Über der Epiglottis, also vor ihr, bilden sich die Epiglottisgruben, die von der lateralen lingualen Epiglottisfalte gebildet und durch eine mediale linguale Epiglottisfalte getrennt sind. Die lateralen Teile der Epiglottis verbinden sich mit Hilfe der Rachen-Epiglotti-Falten, die den Eingang zu den birnenförmigen Nasennebenhöhlen des Rachens bedecken, mit den Pharynxwänden. Während der Glottisausdehnung kommt es zu einer Abnahme des Volumens dieser Nasennebenhöhlen, während der Glottiseinengung nimmt deren Volumen zu. Dieses Phänomen entsteht aufgrund der Reduktion der Interkapital- und Cherpalonadgortan-Muskeln. Er erhält eine große diagnostische Bedeutung, da seine Abwesenheit, besonders auf der einen Seite, das früheste Anzeichen für eine Tumorinfiltration dieser Muskeln oder das Auftreten neurogener Schäden an ihnen ist.

Die Farbe der Kehlkopfschleimhaut sollte in Übereinstimmung mit der Krankheitsgeschichte und anderen klinischen Symptomen beurteilt werden, da sie in der Norm nicht konstant ist und häufig vom Rauchen, der Alkoholaufnahme und der beruflichen Exposition abhängt. Bei hypotrophischen (asthenischen) Menschen mit asthenischem Körperbau ist die Farbe der Larynxschleimhaut meist blassrosa; in Normostenen - Rosa; bei Personen von Fett, Vollblütern (Hypersthenikern) oder Rauchern kann die Farbe der Schleimhaut des Kehlkopfes von rot bis bläulich sein, ohne daß irgendwelche Anzeichen der Erkrankung dieses Organs vorliegen.

Direkte Laryngoskopie

Direkte Laryngoskopie ermöglicht in dem Vorwärts Bild und erzeugt eine ausreichend breiten Bildschirm verschiedene Manipulationen an ihren Strukturen (Entfernung von Polypen, Fibrome, Papillome konventionelle, Kryo- oder lazerohirurgicheskimi Methoden), um die innere Struktur den ich sehen und geplante oder Notfallintubation durchzuführen. Die Methode wurde 1895 von M. Kirshtein in die Praxis umgesetzt und mehrfach verbessert. Es basiert auf harte direktoskopa Anwendung, deren Einführung in dem Hypopharynx durch den Mund wird möglich durch die Elastizität und die Einhaltung des umgebenden Gewebes.

[4], [5], [6], [7],

Indikationen für die direkte Laryngoskopie

Die Indikationen für die direkte Laryngoskopie sind zahlreich, und ihre Zahl nimmt ständig zu. Diese Methode wird in der pädiatrischen Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde häufig verwendet, da die indirekte Laryngoskopie bei Kindern nahezu unmöglich ist. Für Kleinkinder wird ein einzelnes Laryngoskop mit einem festen Griff und einem festen Spatel verwendet. Für Jugendliche und Erwachsene werden Laryngoskope mit einem abnehmbaren Griff und einer ausziehbaren Spatelplatte verwendet. Direkte Laryngoskopie wird bei Bedarf zur Inspektion schwer Betrachtung im Rahmen der indirekten Laryngoskopie Larynx verwendet - seine Ventrikel Kommissur, Commissura anterior zwischen der Larynx-Wand des Epiglottis und podskladochnogo Raum. Die direkte Laryngoskopie ermöglicht verschiedene endolaryngeale diagnostische Manipulationen sowie die Insertion in den Larynx und die Trachea des Endotrachealtubus während der Narkose oder Intubation mit Notfallbeatmung.

Kontraindikationen

Direkte Laryngoskopie ist in scharfer stenotische Atmung kontra, schwere Veränderungen im kardiovaskulären System (dekompensierten Herzerkrankungen, schwere Hypertonie und Angina pectoris), Epilepsie, niedrige Anfallsschwelle, wenn die Läsionen des Halswirbels, die nicht Neigung des Kopfes, Aneurysma des Aorta ermöglichen. Gegen temporäre oder relativ sind akute entzündliche Erkrankungen der Mundschleimhaut, Rachen, Kehlkopf, Ausbluten des Rachens und des Larynx.

[8], [9]

Direkte Laryngoskopie-Technik

Wesentlich für die effektive über die Durchführung direkte Laryngoskopie hat eine einzigartige Auswahl eines geeigneten Modells eines Laryngoskops (Jackson Undritsa, Bryuningsa Mezrina, Zimonta et al.), Bestimmt wird,) viele Kriterien - den Zweck der Interventionen (diagnostische oder chirurgische), die Position des Patienten, die aus tragen erwartet wird Laryngoskopie, sein Alter, anatomische Merkmale der maxillofazialen und zervikalen Bereiche und die Art der Krankheit. Die Studie wird auf nüchternen Magen durchgeführt, außer im Notfall. Bei Säuglingen direkte Laryngoskopie wird ohne Betäubung bei kleinen Kindern durchgeführt - unter Vollnarkose, ältere - entweder unter Vollnarkose oder unter Lokalanästhesie mit entsprechender Prämedikation, wie bei Erwachsenen. Für die Lokalanästhesie können verschiedene Anästhetika der Anwendung in Kombination mit Sedativa und Antikonvulsiva verwendet werden. Zur Verringerung der Gesamtempfindlichkeit, Salivation und die Muskelspannung Sucht für 1 Stunde vor dem Verfahren gegeben eine Tablette von Phenobarbital (0,1 g) und einer Tablette sibazona (0,005 g). Für 30-40 min subcutan 0,5-1,0 ml einer 1% igen Lösung von Promedol und 0,5-1 ml einer 0,1% igen Lösung von Atropinsulfat. Für 10-15 Minuten vor der Anästhesie Verfahren wird die Anwendung (2 ml 2% Tetracain Lösung oder 1 ml einer 10% igen Lösung von Kokain) durchgeführt. 30 min vor dem Prämedikation anaphylaktischen Schock zu vermeiden, intramuskulär empfohlen 1-5 ml 1% ige Lösung dimedrom oder 1-2 ml 2,5% ige Lösung diprazina (Pipolphenum).

Die Position des Subjekts kann unterschiedlich sein und wird hauptsächlich durch den Zustand des Patienten bestimmt. Es kann in einer sitzenden Position, auf dem Rücken liegend, seltener in einer Position auf der Seite oder auf dem Bauch gehalten werden. Die bequemste Position für den Patienten und den Arzt ist die Liegeposition. Es ist weniger ermüdend für den Patienten, verhindert, dass Speichel in die Luftröhre und die Bronchien fließt, und verhindert in Gegenwart eines Fremdkörpers das Eindringen in die tieferen Teile der unteren Atemwege. Die direkte Laryngoskopie wird nach den Regeln der Asepsis durchgeführt.

Das Verfahren besteht aus drei Phasen:

1. Vorschub des Spatels zum Epiglottis;
2. es über den Rand der Epiglottis in Richtung des Kehlkopfeingangs tragen;
3. Vorschub es auf der Rückseite der Epiglottis zu den Stimmlippen.

Die erste Stufe kann in drei Versionen durchgeführt werden:

1. mit herausstehender Zunge, die mit einer Mullbinde oder einem Assistenzarzt oder der untersuchenden Person gehalten wird;
2. an der üblichen Position der Zunge in der Mundhöhle;
3. beim Einführen eines Spatels aus dem Mundwinkel.

Bei allen Varianten der direkten Laryngoskopie wird die Oberlippe nach oben bewegt. Die erste Stufe wird vervollständigt, indem die Zungenwurzel nach unten gedrückt und ein Spatel an den Rand der Epiglottis gehalten wird.

In der zweiten Stufe wird das Ende des Spatels leicht angehoben, führt es zum Rand der Epiglottis und fördert es um 1 cm; Danach wird das Ende des Spatels abgesenkt und bedeckt die Epiglottis. In diesem Fall drückt der Spatel auf die oberen Schneidezähne (dieser Druck sollte nicht zu hoch sein). Die richtige Richtung des Spatelvorschubs wird durch das Auftreten im Reibungsfeld von den arytenoiden Knorpeln der weißlichen Stimmlippen, die sie in einem Winkel zurücklassen, bestätigt.

Beim Zugang zum dritten Stadium wird der Kopf des Patienten rückwärts noch mehr abgelehnt. Sprache, wenn sie draußen gehalten wurde, wurde freigegeben. Prüfer Spatel erhöht den Druck auf der Wurzel der Zunge und Epiglottis (siehe die dritten Position. - Die Richtungspfeile) und die Mittellinie anhaften, einen Spatels vertikal (wenn die Position des Subjektes sitzend) auf dem Larynx des Längsachse der Subjektposition liegend). Und in dem anderen Fall ist das Ende des Spatels entlang des mittleren Teils des Atmungsschlitzes gerichtet. Gleichzeitig treten die Rückwand des Kehlkopfes, zuerst die Vestibular- und Stimmlippen, die Ventrikel des Kehlkopfes in das Gesichtsfeld ein. Für eine bessere Sicht auf den vorderen Kehlkopf müssen Sie die Zungenwurzel etwas nach unten drücken.

Zu den speziellen Arten der direkten Laryngoskopie gehört die von Killian vorgeschlagene sogenannte pedulöse Laryngoskopie, von der die Seifert-Methode ein Beispiel ist. Gegenwärtig wird das Seifert-Prinzip angewendet, wenn der Druck auf die Zungenwurzel (die Hauptbedingung für das Halten des Spatels in den Kehlkopf) durch den Gegendruck des Hebels, der auf einem speziellen Metallgestell ruht, oder auf der Brust des Untersuchten bereitgestellt wird.

Der Hauptvorteil der Seifert-Methode liegt in der Freigabe beider Hände des Arztes, was besonders bei langen und komplexen endolaryngealen Eingriffen wichtig ist.

Moderne Fremdlaryngoskope zum Aufhängen und Unterstützen der Laryngoskopie sind komplexe Komplexe, einschließlich Spateln verschiedener Größen und Sets verschiedener chirurgischer Instrumente, die speziell für die endolaryngeale Intervention angepasst sind. Diese Komplexe sind mit technischen Mitteln für infektiöse Beatmung, Injektionsnarkose und spezielle Videoausrüstung ausgestattet, die die Durchführung chirurgischer Eingriffe mit einem Operationsmikroskop und einem Fernsehbildschirm ermöglicht.

[10], [11], [12], [13]