Thrombotische thrombozytopenische Purpura und hämolytisch-urämisches Syndrom

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura und das hämolytisch-urämische Syndrom sind akute, fulminante Erkrankungen, die durch Thrombozytopenie und mikroangiopathische hämolytische Anämie gekennzeichnet sind. Weitere Symptome sind Fieber, Bewusstseinsstörungen und Nierenversagen. Die Diagnose erfordert charakteristische Laborwerte, einschließlich einer Coombs-negativen hämolytischen Anämie. Die Behandlung erfolgt durch Plasmaaustausch.

Bei der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (TTP) und dem hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) erfolgt der Thrombozytenabbau ohne Immunmechanismen. Freie Fibrinstränge lagern sich in zahlreichen kleinen Gefäßen ab und schädigen Thrombozyten und Erythrozyten. Auch in kleinen Thromben werden Thrombozyten zerstört. Weiche Thromben-Fibrin-Thromben (ohne die für Vaskulitis charakteristische granulozytäre Infiltration der Gefäßwand) entwickeln sich in vielen Organen, vor allem in arteriokapillären Verbindungen, die als Mikroangiopathien bezeichnet werden. TTP und HUS unterscheiden sich lediglich im Grad der Entwicklung eines Nierenversagens. Diagnose und Behandlung sind bei Erwachsenen gleich. Daher können TTP und HUS bei Erwachsenen zusammengefasst werden.

Folgende pathologischen Zustände können TGP und HUS verursachen: angeborener und erworbener Mangel des Plasmaenzyms ADAMTS13, das den von-Willebrand-Faktor (vWF) spaltet und so die abnorm großen vWF-Multimere eliminiert, die Thrombozyten verursachen; hämorrhagische Kolitis aufgrund der Aktivität von Shiga-Toxin-produzierenden Bakterien (z. B. Escherichia coli 0157:H7 und Shigella dysenteriae-Stämme); Schwangerschaft (bei der die Erkrankung oft schwer von einer schweren Präeklampsie oder Eklampsie zu unterscheiden ist); und bestimmte Medikamente (z. B. Chinin, Ciclosporin, Mitomycin C). Viele Fälle sind idiopathisch.

Symptome der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura und des hämolytisch-urämischen Syndroms

Es kommt zu Fieber und Ischämien unterschiedlichen Schweregrades in vielen Organen. Zu den Symptomen gehören Verwirrtheit oder Koma, Bauchschmerzen und Arrhythmien aufgrund einer Myokardschädigung. Die verschiedenen klinischen Syndrome ähneln sich, mit Ausnahme epidemischer Erkrankungen im Kindesalter (typisch für HUS), die mit enterohämorrhagischen E. coli 0157 und Shiga-Toxin-bildenden Bakterien assoziiert sind, häufigeren Nierenkomplikationen und einer spontanen Rückbildung.

Der Verdacht auf ITP und HUS besteht bei Patienten mit charakteristischen Symptomen, Thrombozytopenie und Anämie. Die Patienten werden mittels Urinanalyse, peripherem Blutausstrich, Retikulozytenzahl, Serum-LDH, Nierenfunktion, Serum-Bilirubin (direkt und indirekt) und Coombs-Test untersucht. Die Diagnose wird bei Vorhandensein von Thrombozytopenie, Anämie mit dem Vorhandensein von Erythrozytenfragmenten im Blutausstrich (dreieckige Erythrozyten und deformierte Erythrozyten, was typisch für mikroangiopathische Hämolyse ist), Anzeichen von Hämolyse (Abfall des Hämoglobins, Polychromasie, erhöhte Retikulozytenzahl, erhöhtes Serum-LDH) und negativem direkten Coombs-Test bestätigt. Das Vorhandensein von ungeklärter Thrombozytopenie und mikroangiopathischer hämolytischer Anämie reicht für eine vorläufige Diagnose aus. Obwohl die Ursache (z. B. Chininüberempfindlichkeit) oder der damit verbundene Zusammenhang (z. B. Schwangerschaft) bei einigen Patienten klar ist, tritt ITP-HUS bei den meisten Patienten spontan ohne ersichtlichen Grund auf. ITP-HUS kann oft nicht einmal durch Biopsie von Syndromen unterschieden werden, die identische thrombotische Mikroangiopathien verursachen (z. B. Präeklampsie, Sklerodermie, rasch fortschreitende Hypertonie, akute Nierentransplantatabstoßung).

Prognose und Behandlung der thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura und des hämolytisch-urämischen Syndroms

Epidemisches HUS bei Kindern im Zusammenhang mit einer enterohämorrhagischen Infektion heilt in der Regel spontan aus, wird symptomatisch behandelt und erfordert keine Plasmapherese. In anderen Fällen verläuft ITP-HUS unbehandelt fast immer tödlich. Plasmapherese ist bei fast 85 % der Patienten wirksam. Die Plasmapherese wird täglich durchgeführt, bis die Krankheitsaktivität abklingt, was mehrere Tage bis viele Wochen dauern kann. Glukokortikoide und Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Aspirin) können ebenfalls eingesetzt werden, ihre Wirksamkeit ist jedoch fraglich. Viele Patienten haben typischerweise eine einmalige Episode von ITP-HUS. Allerdings können auch Jahre später Rückfälle auftreten, und bei Verdacht auf einen Rückfall sollten sich die Patienten so schnell wie möglich allen notwendigen Untersuchungen unterziehen.