Trophoblastische Erkrankung

Trophoblastische (Schwangerschafts-) Erkrankung ist eine allgemeine Bezeichnung für das Spektrum schwangerschaftsbedingter proliferativer Anomalien aus Trophoblasten. Ein wichtiges Zeichen der Trophoblastenerkrankung ist die Bildung von lutealen Ovarialzysten, die in 50% der Fälle auftritt. Die meisten Patienten haben bilaterale Lutealzysten, die große Größen erreichen und die gesamte Bauchhöhle ausfüllen können.

Epidemiologie

Die Häufigkeit von Trophoblastischen Erkrankungen hat ein bestimmtes geographisches Muster - von 0,36% in Asien bis 0,008% in europäischen Ländern (in Bezug auf die Anzahl der Schwangerschaften). Eine solche Epidemiologie ist mit einer Verletzung des Immunstatus bei Frauen mit einer großen Anzahl von Schwangerschaften und einem kurzen Abstand zwischen ihnen verbunden. Eine genaue Erklärung für diese Tatsache wurde jedoch noch nicht gefunden.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Symptome trophoblastische Krankheit

Das Hauptsymptom der Trophoblastenkrankheit - nach der Amenorrhoe gibt es uterine Blutungen, manchmal begleitet von der Freisetzung vieler Blasen mit transparentem Inhalt.

Andere Symptome der Trophoblastischen Krankheit:

• ausgeprägte frühe Gestose (Übelkeit, Erbrechen), Präeklampsie;
• die Größe der Gebärmutter übersteigt die erwartete Dauer der Schwangerschaft;
• mit vaginaler Untersuchung - Gebärmutter von einer fest elastischen Konsistenz, länger als die erwartete Schwangerschaft;
• Palpation der Gebärmutter (mit großen Größen - Fehlen von Zeichen des Fötus);
• Fehlen von Herzklopfen und fetalen Bewegungen;
• Fehlen von Anzeichen des Fötus in der Gebärmutter (nach Ultraschall);
• qualitativer und quantitativer Nachweis von Choriongonadotropin im Urin und im Blut (bei einer Blasenverschiebung übersteigt der Spiegel des Choriongonadotropins in der normalen Schwangerschaft den Index um das 50-100fache).
• Schmerzen im Unterbauch mit der Entwicklung eines Chorionkarzinoms;
• Symptome durch vorherrschende Lokalisation von Tumormetastasen (Hämoptyse, neurologische Symptome, etc.).

Bühnen

Klinische Einordnung des Chorionkarzinoms (FIGO, 1992):

• Ich stage - die Läsion ist auf die Gebärmutter beschränkt, es gibt keine Metastasen.
• II Stadium - die Niederlage erstreckt sich über die Gebärmutter hinaus, ist aber immer noch durch die Genitalien begrenzt.
• Stadium III - Metastasierung in die Lunge.
• IV Stadium - metastatische Erkrankung anderer Organe.

[8], [9], [10]

Formen

Trophoblastische Krankheit umfasst:

• Blase Skid,
• invasive (bösartige) Schleuder,
• horionkartsinomu,
• Trophoblastischer Tumor der Plazenta.

[11], [12], [13], [14], [15],

Holperige Drift

Die Blasenentleerung ist durch Ödeme und einen Anstieg der Plazentazotten mit Hyperplasie beider Trophoblastenschichten gekennzeichnet. Es hat zwei Sorten - vollständig und teilweise; Letzteres zeichnet sich durch die Anwesenheit des Fötus oder seiner Teile zusammen mit intakten Zotten aus.

Invasives Schleudern - ein Blasentrieb mit Keimung des Myometriums, Hyperplasie des Trophoblasten und Erhaltung der Plazentastruktur der Zotten.

Bei einer Blasenverschiebung können Lutealzysten innerhalb der ersten 2 Wochen auftreten. Ihre Anwesenheit dient als ungünstiges prognostisches Zeichen. Die umgekehrte Entwicklung von Lutealzysten erfolgt innerhalb von 3 Monaten. Nach dem Entfernen der Blase skid.

Trophoblastischer Tumor der Plazenta

Der trophoblastische Tumor an der Stelle der Plazenta entstammt dem Trophoblasten des Plazentabettes und besteht vorwiegend aus den Zytotrophoblastzellen und weist einen niedrigen und hohen Malignitätsgrad auf.

[16]

horionkartsinoma

Horionkartsinoma mit Schwangerschaft verbunden sind, ergibt sich aus Cyto- und Synzytiotrophoblasten, t. E. Beide Schichten des Trophoblasten, am häufigsten in den Uterus lokalisiert, kann es sowohl während als auch nach Beendigung der normalen oder pathologischen Schwangerschaft auftreten (Abtreibung, Fehlgeburt, der Geburt, zystischer Drift, Eileiterschwangerschaft). Im Falle einer Eileiterschwangerschaft in dem Rohr oder den Ovarien lokalisiert, was äußerst selten ist. Horionkartsinoma Ovar aus den Keimzellen entwickeln können, ist es nicht mit der Schwangerschaft verbunden sind und bezieht sich Zelltumoren Keim (m. E. Ist nicht trophoblastic).

Makroskopisch kann das Chorionkarzinom in Form eines knotigen Tumors vorliegen, der sich intermuskulär, unter der serösen Abdeckung oder in Form von diffusen Auswüchsen an der inneren Oberfläche der Gebärmutterhöhle befindet. Der Tumor ist dunkelviolett, hat eine weiche Konsistenz, enthält keine Blutgefäße, der Wert beträgt 0,5 bis 12 oder mehr Zentimeter. In den meisten Fällen liegt es submukös.

Mikroskopisch hat das Chorionkarzinom 3 Histotypen: synzytial, cytotrophoblastisch und gemischt. Charakteristisch sind Invasion von Chorionepithel, ausgedehnte Nekrose- und Blutungsfelder, isolierte Cluster von Langhans-Zellen.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Komplikationen und Konsequenzen

Die Einnahme von Etoposid erhöht das Risiko, an Leukämie zu erkranken. Es sollte nur bei Patienten mit schweren Blutungen verwendet werden.

[23], [24], [25]

Diagnose trophoblastische Krankheit

Die Diagnose der Trophoblastenkrankheit basiert auf Daten:

• Anamnese;
• klinische Untersuchung;
• ray, histologischen und hormonellen Methoden der Forschung.

Klinisch wichtig: detaillierte Anamnese, gynäkologische Untersuchung mit dem Nachweis von Zyanose der Schleimhäute der Vagina und des Gebärmutterhalses, die Zunahme und Schmerzen der Gebärmutter, mögliche Metastasen.

Radiodiagnostik umfasst Ultraschall, Dopplerographie, Angiographie, Magnetresonanztomographie (MRT) und Röntgen-Computertomographie (CT).

Ultraschall und Dopplerographie sind informativ, einfach, zuverlässig und können verwendet werden, um zystisches und invasives Drift- und Chorionkarzinom sowie Metastasen in der Leber, den Nieren und den Ovarien zu diagnostizieren. Da sie nicht-invasiv und harmlos sind, sind sie für die Überwachung der Wirksamkeit der Chemotherapie unerlässlich. Die Kontrastangiographie erlaubt es, die Diagnose des Chorionkarzinoms zu klären, insbesondere bei negativem histologischem Nachweis des Abstreifens der Endometrium- und Trophoblastenhormone.

[26], [27]

Behandlung trophoblastische Krankheit

Die trophoblastische Erkrankung ist eine der seltenen Formen bösartiger Erkrankungen, die durch eine hohe Häufigkeit der Heilung mit Chemotherapie auch bei Vorliegen von Fernmetastasen gekennzeichnet ist.

Die Hauptmethode der Behandlung der Trophoblastkrankheit ist die Chemotherapie, die sowohl unabhängig als auch in der komplexen Therapie verwendet wird. Bei der komplexen Behandlung einzelner Formen der Trophoblastenkrankheit wird chirurgische und Strahlentherapie eingesetzt.

Prinzipien der Behandlung von Blasenrutschen

1. Vakuumaspiration oder Entfernung eines Blasenabtriebs durch Abkratzen des Uterus mit der Ernennung von Uteruskontraktionsmitteln (intravenös Oxytocin, etc.).
2. Hysterektomie mit großen Krämpfen, erheblichen Blutungen, keine Entleerung der Gebärmutter; Unwilligkeit einer Frau, weiterhin schwanger zu werden. Eierstöcke mit teko-lutealen Zysten werden nicht entfernt.
3. Nach der Entfernung des Skids wird die Beobachtung für zwei Jahre durchgeführt (Überwachung des Gehalts an Choriongonadotropin im Urin 1 Mal pro Monat).
4. Prophylaktische Chemotherapie (Methotrexat), nachdem Blasenmole Verwendung Vakuumabsaugung Entleerung wird unter den folgenden Bedingungen durchgeführt: Alter über 40 Jahre ist die Disparität uterine Größenordnung Begriff vermutete Schwangerschaft, die Gegenwart von Zysten zwischen Blasenmole, erhöhte Spiegel von humanem Chorion Lutein Gonadotropin mehr als 20.000 IU / ml nach 2-3 Evakuierung oder nach dem chirurgischen Behandlung von invasiver Drift, den Mangel an dynamischer Steuerung des Niveaus von humanem Choriongonadotropin.

Prinzipien der Behandlung von Chorionkarzinom

1. First-Line-Chemotherapie (Methotrexat, Actinomycin D, Chloram-Butyl, 6-Mercaptopurin, Adriamycin, Platin-Präparate und Alkaloide).
2. Chirurgische Behandlung. Indikationen: profus uterine Blutungen, die Tendenz des Tumors zu perforieren, die Größe des Uterus, die Resistenz des Tumors gegen laufende Chemotherapie. Das Volumen der Operation: bei jungen Frauen in Gegenwart eines Tumors ohne Metastasen - Exstirpation des Uterus ohne Anhänge, nach 40 Jahren - Exstirpation des Uterus mit Anhang.
3. Der Extrakt wird nach 3 negativen Tests auf Choriongonadotropin in Intervallen von 1 Woche hergestellt.
4. Beobachtung. Innerhalb von 3 Monaten. Bestimmung des Titers des Choriongonadotropins (1 Mal in 2 Wochen), dann innerhalb von 2 Jahren 1 Mal in 6 Monaten. Radiographie der Brust 1 Mal in 3 Monaten. (innerhalb eines Jahres). Empfängnisverhütung (COC) wird das ganze Jahr über empfohlen.

Die Wahl des Behandlungsregimes wird derzeit unter Berücksichtigung des Risikos der Entwicklung einer Tumorresistenz gegenüber einer Chemotherapie auf der WHO-Skala durchgeführt.

Nach der WHO-Skala wurden 3 Grad des Risikos der Resistenzentwicklung festgestellt: niedrig (weniger als 5 Punkte), mäßig (5-7 Punkte) und hoch (8 oder mehr Punkte).

Bei niedrigem Risiko einer Resistenz gegen Chemotherapie Tumor entwickelt (keine Metastasen, ein kleinen, bis zu 3 cm, wobei der Wert von Uterustumoren, geringe Mengen an hCG in Serum und Krankheitsdauer von weniger als 4 Monaten). Erfolgten Mono „ersten“ Linie eine Methotrexat oder Dactinomycin verwenden. Die Wirksamkeit der Monochemotherapie variiert zwischen 68,7 und 100%.

Der früheste Hinweis auf eine Tumorresistenz gegenüber einer Chemotherapie ist das Fehlen einer Abnahme oder Zunahme der CG im Serum mit zwei wiederholten Analysen in Intervallen von 1 Woche.

WHO-Skala zur Bestimmung der Chorionkarzinomresistenz gegenüber Chemotherapie

Risikofaktor	Anzahl der Punkte
	0	1	2	3
Alter, Jahre	Bis zu 39	Älter als 39
Ergebnis der vorherigen Schwangerschaft	Holperige Drift	Abtreibung	Geburt
Intervall *, Monat	Weniger als 4	4-6	7-12	Mehr als 12
Stufe ХГ, МЕ / л	Weniger als 10 **	10 3 -01 4	10 4 -10 5	Mehr als 10 5
Blutgruppe		0 oder A	B oder A B
Der größte Tumor, einschließlich eines Tumors der Gebärmutter	Weniger als 3 cm	3-5 Zentimeter	Mehr als 5 cm
Lokalisierung von Metastasen		Milz, Niere	Magen-Darm-Trakt, Leber	Gehirn
Anzahl der Metastasen		1-3	4-8	Mehr als 8
Vorherige Chemotherapie			1 Vorbereitung	2 Zytostatika oder mehr

• * Das Intervall zwischen dem Ende der vorherigen Schwangerschaft und dem Beginn der Chemotherapie.
• ** Niedrige Choriongonadotropinspiegel können bei trophoblastischen Tumoren an der Stelle der Plazenta auftreten.

Zur Behandlung von Patienten mit resistenten Formen des Tumors werden verschiedene Chemotherapien (Linie 2) mit einer Erhöhung der Dosis der verabreichten Medikamente und der Frequenz der Kurse verwendet.

Bei mittleren und hohen Risiko der Entwicklung von Resistenz von Tumor (das Vorhandensein von Metastasen, die Tumorgröße von mehr als 3 cm, ein hohes Maß an humanem Choriongonadotropin, Dauer der Symptome für mehr als 4 Monate, das Auftreten der Krankheit bald nach der Geburt) gilt eine kombinierte Chemotherapie auf verschiedene Systeme: MAC (Methotrexat, Dactinomycin, hlorambutsin) ; EMA-CO (Etoposid, Dactinomycin, Methotrexat, Vincristin, Cyclophosphamid, Leucovorin.) SNAMOSA (Hydroxyharnstoff, Dactinomycin, Methotrexat, Leucovorin, Vincristin, Cyclophosphamid, Doxorubicin); Die PVB (Cisplatin, Vinblastin, Bleomycin), ENMMAS (Etoposid, Hydroxyharnstoff, Dactinomycin, Methotrexat, Vincristin). Die wirksamste und weniger toxische Kombination von Präparaten der 2. Linie ist das EMA-CO-Schema.

Für die Behandlung resistenter Tumorherde ist eine Kombination aus operativer Entfernung und Chemotherapie der 2. Linie wichtig. Bei Fernmetastasen wird eine kombinierte Polychemotherapie in Kombination mit einer Strahlentherapie für das gesamte Gehirn im Gehirn durchgeführt; Eine Strahlentherapie ist möglich, wenn zu einem Parameter metastasiert wird.

Daher sind chirurgische Behandlung und Strahlentherapie zusätzliche Behandlungsmethoden.

Verhütung

Die klinische Untersuchung von Patienten nach einer Blasenverschiebung wird seit 4 Jahren durchgeführt. Es zielt auf eine frühzeitige Diagnose eines möglichen Chorionkarzinoms ab und umfasst: Kontrolle des Menstruationszyklus, Verhütung für 2 Jahre, allgemeine Untersuchung und gynäkologische Untersuchung, Bestimmung des Serum-HCG-Spiegels I alle 2 Wochen. Vor der Normalisierung der Indikatoren und dann alle 6 Wochen. In den ersten sechs Monaten, dann alle acht Wochen. In den nächsten 6 Monaten.

1 Mal in 4 Monaten. - im zweiten Jahr und einmal jährlich im dritten und vierten Jahr; Ultraschall der Beckenorgane und Röntgenaufnahmen der Lunge nach 2 Wochen. Nach der Evakuierung einer Blase Drift und dann einmal pro Jahr für die ersten zwei Jahre. Patienten, die nach einer Blasenverschiebung eine präventive Chemotherapie erhalten haben, werden folgende Beobachtungszeiträume empfohlen: die ersten 3 Monate. - 1 Mal in 2 Wochen, dann innerhalb von 3 Monaten. - Monatlich, weiter - unter dem angegebenen Schema.

Die klinische Untersuchung der Patienten horionkartsinoma für 5 Jahre statt und beinhaltet auch die Wartung menogrammy, Empfängnisverhütung für 2 Jahre, eine allgemeine Prüfung mit Brustuntersuchung, gynäkologische Untersuchung, Bestimmung von Serum-hCG-Spiegel auf monatliche Basis im ersten Jahr, 1 Mal in 3 Monaten. Für 2 Jahre, 1 Mal in 4 Monaten. Im dritten Jahr und zweimal im Jahr im vierten und fünften Jahr, dann einmal im Jahr. Der Ultraschall der Organe des Beckens und die Radiographie oder die Lungenangioplastie der Lungen 1 Mal in 2 Monaten. Im ersten Jahr und zusätzlich 1 Mal pro Jahr während der Dispensationsbeobachtung.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]