Thrombophilie. Ursachen. Symptome. Diagnose. Behandlung

Die Thrombophilie ist ein chronischer Zustand des Körpers, bei dem während einer langen Periode (Monate, Jahre, während des gesamten Lebens) entweder eine spontane Thrombusbildung oder eine unkontrollierte Ausbreitung des Thrombus über den Schaden hinaus auftritt. Üblicherweise wird unter dem Begriff "Thrombophilie" ein genetisch bedingter Zustand verstanden, jedoch gibt es erworbene Zustände erhöhter Thromboseneigung. Daher glauben wir, dass es vernünftig ist, Thrombophilie in angeborene und erworbene zu teilen.

Die Hauptaufgabe der Hämostase besteht darin, den flüssigen Zustand des Blutes in den Gefäßen zu erhalten und einen hämostatischen "Pfropfen" zu erzeugen, der den Gefäßdefekt während eines Traumas oder pathologischen Prozesses verschließt und den Blutverlust verhindert. Der hämostatische Stopfen sollte die Blutversorgung der Organe nicht beeinträchtigen.

Die Bildung eines Thrombus ist ein dynamischer Prozess, an dem drei Hauptfaktoren beteiligt sind: die hämostatischen Bestandteile des Blutes, der Zustand der Gefäßwand und die Dynamik des Blutflusses (Trias Virchow). Normalerweise befinden sich die Komponenten im dynamischen Gleichgewicht, was zur Aufrechterhaltung des blutstillenden Gleichgewichts beiträgt. Die Verletzung eines der Bestandteile der Virchow-Triade kann zu einer Veränderung des hämostatischen Gleichgewichts gegenüber einer unzureichenden oder übermäßigen Thrombusbildung führen. Bei Thrombophilie sind in der Regel mehrere Komponenten des Hämostasesystems gestört, und oft ist es nicht möglich, die führende Störung zu isolieren.

Eine Gleichstellung zwischen Thrombophilie, Thrombose und Thromboembolie ist nicht möglich, da Thrombophilie nur eine potentielle Möglichkeit darstellt, die nicht unbedingt als Thrombose erkannt werden muss.

Thrombose - ein pathologischer Zustand, der mit einer Verletzung des Blutflusses und der Ischämie des Organs aufgrund des Verschlusses des Thrombus des Lumens des Gefäßes verbunden ist. Thromboembolie bezieht sich auf die Obstruktion eines arteriellen Gefäßes durch einen Thrombus, der in den oberen Teilen des Kreislaufsystems gebildet wird und in einem Gefäß mit einer Blutströmung eingeschlossen ist.

Die Entwicklung der Thrombose ist eine Folge der Wechselwirkung von Faktoren der Pathogenese der Thrombose. Thrombose kann arteriell und venös sein.

Arterielle und intrakardiale Thromben bestehen hauptsächlich aus Thrombozyten, die durch Fibrinbrücken verbunden sind, weißen Thromben. Die arteriellen Thromben hauptsächlich pristenochnye. Die wichtigsten Faktoren bei der Bildung eines arteriellen Thrombus sind eine angeborene oder erworbene Anomalie der Gefäßwand und eine pathologische Aktivierung von Thrombozyten. Die häufigste Anomalie ist Atherosklerose. Darüber hinaus sind angeborene Störungen der Gefäßentwicklung, angiomatöse Formationen, infektiöse Endothelschäden, iatrogene Störungen möglich.

Venöse Thromben umfassen eine signifikante Menge an Erythrozyten und Fibrin; sie verschließen das Lumen des Gefäßes oft vollständig. Der Hauptmechanismus der Bildung eines Venenthrombus ist mit einer Zunahme der Blutgerinnung und -stauung verbunden. Im Kindesalter ist die Katheterisierung von Venen zur Infusion von größter Bedeutung.

Thrombose bei Kindern ist viel seltener als bei Erwachsenen. In der ersten Lebenshälfte beträgt die Häufigkeit von thrombotischen Episoden 5,1 pro 100 000 Kinder pro Jahr, und nach 6 Monaten variiert sie von 0,7 bis 1,9 pro 100 000 Kinder pro Jahr. Venenthrombosen bei Kindern sind etwa doppelt so häufig wie bei arteriellen Thrombosen.

Faktoren der Pathogenese der pathologischen Thrombose sind angeboren und erworben. Unter den inhärenten Faktoren werden erbliche, gewöhnlich mit genetisch bedingten Veränderungen in der Aktivität verschiedener Hämostase-Proteine assoziierte Faktoren oder mit einer Erhöhung der Konzentration von Substanzen, die prothrombotische Aktivität besitzen, von angeborenen Faktoren unterschieden.

Faktoren der Thrombophilie, die mit Veränderungen in der Aktivität von Hämostase-Proteinen verbunden sind, können wiederum in mehrere Gruppen unterteilt werden:

• eine pathologische Abnahme der Aktivität von Antikoagulanzien;
• pathologische Zunahme der Aktivität von Prokoagulantien;
• Polymorphie von Prokoagulantien, die sie vor Hemmstoffen schützt.

Die Bedeutung jeder Gruppe von Faktoren ist nicht dieselbe: Wenn die Rolle der Faktoren der ersten und zweiten Kategorie bewiesen ist, dann sind die Faktoren der zweiten Kategorie offensichtlich weniger signifikant.

In dieser Gruppe von Faktoren können auch verschiedene Anomalien der vaskulären Entwicklung zugeschrieben werden, die das Risiko einer pathologischen Thrombose, die nicht erblich bedingt sein kann, signifikant erhöhen.

Erworbene Faktoren sind vielfältig. Bei Kindern werden sie selten zur alleinigen Ursache einer pathologischen Thrombose, sondern dienen oft als "letzter Strohhalm", der zu Thrombose oder Embolie führt. Unter den erworbenen Faktoren bei Kindern ist der führende Platz durch intravenöse Katheter besetzt.

Hereditäre Risikofaktoren für Thrombosen bei Kindern:

• Mangel an Antithrombin III;
• Protein C-Mangel;
• Mangel an Protenin S;
• Polymorphismus des Faktor V-Gens (V-Leiden-Faktor);
• Polymorphismus des Prothrombin-Gens (Einzel-Nukleotid-Ersatz von G20210A);
• Polymorphismus des Plättchenrezeptors von Glykoprotein IIIa;
• Dysfibrinogenie;
• Giberipoproteinämie;
• Hyperhomocysteinämie (bei Kindern ist in der Regel erblich);
• Thalassämie (post-Milz-Thrombose der Lebervenen);
• Sichelzellenanämie.

Erworbene Risikofaktoren für Thrombosen bei Kindern:

• Katheterisierung von Venen, insbesondere verlängerte Katheterplatzierung in der Vene;
• Erhöhung der Blutviskosität (Polyzythämie, Flüssigkeitsverlust mit Abnahme der bcc);
• Operation oder Trauma;
• Infektion (HIV, Windpocken, eitrige Thrombophlebitis);
• Autoimmunkrankheiten (Lupus-Antikoagulans, Antiphospholipid-Syndrom, Diabetes mellitus, Morbus Behcet usw.);
• nephrotisches Syndrom;
• angeborene Fehlbildungen des Herzens und der Blutgefäße;
• onkologische Erkrankungen;
• Chemotherapie: Asparaginase (L-Asparaginase), Prednisolon;
• Lebererkrankung;
• die Ernennung von Proteinkonzentraten C.

Faktoren, deren Rolle bei der Entstehung von Thrombosen unklar ist:

• hohes Aktivitätsniveau der Gerinnungsfaktoren VIII, XI, XII, von Willebrand-Faktor, Inhibitor des Plasminogenaktivators;
• Mangel an Faktoren XII, Cofaktor Heparin II, Plasminogen, Aktivatoren von Plasminogen, Thrombomodulin.

Der wichtige Faktor, der als Risiko für eine pathologische Thrombose betrachtet wird, ist das Alter des Patienten. Bei Kindern ist das Thromboserisiko in der Neugeborenenperiode am größten. Es wird angenommen, dass bei Neugeborenen ein Risiko von Thrombogenese erhöht durch geringe fibrinolytische Aktivität von natürlichen Antikoagulantien (Antithrombin III, S und C-Proteine (III, II C) und die relativ hohe Aktivität von Faktor VIII und von Willebrand-Faktor. Wahrscheinlich richtig geringeren Widerstand hämostatische Gleichgewichts zu sprechen, sind, dass im Zusammenhang mit relativ niedrige Konzentration vieler Hämostase-Proteine, was zur Linderung thrombotischer oder hämorrhagischer Störungen führt.

Das Risiko von thrombotischen Komplikationen bei Kindern mit vorzeitigen oder intrauterinen Wachstumsverzögerungen nimmt zu.

Für das Auftreten von Thrombose in der Kindheit erfordert die Interaktion einer Reihe von Faktoren. Bei einem isolierten Risikofaktor manifestieren sich im Erwachsenenalter in der Regel Thrombosen. Bei Patienten mit schwerem Mangel an ATIII, IIC und NS ist jedoch die Entwicklung von spontanen oder provozierten minimalen Wirkungen von Thrombose in einem frühen Alter möglich.

Unter den erworbenen Risikofaktoren für Thrombose in erster Linie bei Kindern aller Altersgruppen ist die Katheterisierung der zentralen Venen. Dieser Faktor ist in 90% der Kinder mit Thrombose im Alter von bis zu einem Jahr und in 66% der Kinder mit Thrombose im Laufe des Jahres vorhanden. Darüber hinaus haben Kinder mit ausgedehnter Thrombose aufgrund der Katheterisierung der zentralen Venen ein ernstes Risiko von Langzeitkomplikationen einschließlich postthrombotischem Syndrom. In den meisten Fällen treten Thrombosen im Zusammenhang mit der Installation von Kathetern im System der Vena cava inferior und im Herzen auf. Das System der Vena cava inferior kann leiden, wenn der Katheter in die Nabelvene eingeführt wird.

Labordiagnose der Thrombophilie

Die Laboranalyse pathogene Faktoren von Thrombose zu erfassen muss unmittelbar vor der Behandlung nach der Diagnose erfolgen. Empfohlenen Testsuite umfasst: aPTT, Prothrombinzeit, Fibrinogen, Gerinnungsfaktoren Blut V, VII, VIII, IX, XI, XII, PV, die Untersuchung von Resistenz gegen aktiviertes IIC, ATIII-Aktivität, IIC, ns, Plasminogen, D-Dimere, Zeit Lyse Euglobulin Gerinnsel, Tests für Lupusantikoagulanz Detektieren - Test mit Russell Viper venom, Neutralisationstests Phospholipiden oder Plättchen, Forschungsaktivität Faktoren in aufeinanderfolgenden Verdünnungen von Plasma, die gemischten Tests, um die Art des Inhibitors zu bestimmen. Die Aktivität wird bestimmt, und das Vorhandensein von Antigen-Plasminogenaktivator und Plasminogenaktivator-Inhibitor-1. Es ist notwendig, das Niveau von Homocystein im Blut sowie genetischen Polymorphismus der Faktor-V-Leiden, Prothrombin Methyltetrahydrofolat Reduktase (single nucleotide Substitution G20210A) zu bestimmen.

Behandlung von Thrombophilie und Thrombose bei Kindern

Derzeit ist das Problem der Behandlung von Kindern nicht gut verstanden. Es ist möglich, dass für ältere Kinder Ansätze zur Behandlung von Thrombosen akzeptabel sind, die bei Erwachsenen akzeptiert werden. Nichtsdestoweniger gibt es Daten, die einen Unterschied in den Reaktionen von Erwachsenen und Kindern (insbesondere bis zu einem Alter von 6 Monaten) auf eine antikoagulierende und thrombolytische Behandlung nahelegen. Altersmerkmale des Zustandes des hämostatischen Systems müssen bei der Verschreibung berücksichtigt werden.

Die Haupttaktik der Behandlung von Kindern mit Thrombose besteht darin, in der ersten Stufe der Heparintherapie mit dem anschließenden Übergang zur Langzeitanwendung von indirekten Antikoagulanzien zu verschreiben. Empfehlen Sie mindestens 3 Monate nach der Beendigung der Faktoren der Pathogenese der Thrombose, um die Erhaltungstherapie mit Antikoagulanzien aufrechtzuerhalten. In der erbliche Thrombophilie Faktoren netyazholyh Anwesenheit gerinnungshemmende Wirkung hat bis 6 Monate verlängert werden, während ernsthafte Risiko eines erneuten Auftretens von Thrombosen weiterhin indirekten Antikoagulantien können jahrelang verwendet werden.

Substitution Anwendung SZII oder Protein-C-Konzentrate (IIC), AT III durchgeführt werden kann thrombotische Episoden im Zusammenhang mit schweren Mangel IIC, ns, AT III, zur Prophylaxe von Thrombosen bei Bedarf invasiver Behandlung oder durch Verbinden von zusätzlichen thromboembolischen Risikofaktoren (zum Beispiel Infektion) zu behandeln besonders bei kleinen Kindern. Bei Neugeborenen und Kindern in den ersten Lebensmonaten kann eine gerinnungshemmende und thrombolytische Behandlung aufgrund des niedrigen Alters von AT III und Plasminogen unwirksam sein. In diesem Fall ist die Infusion von SZII angezeigt.

Bei der thrombolytischen Behandlung von arteriellen und venösen Thrombosen wird erfolgreich ein rekombinanter Gewebe-Plasminogen-Aktivator (Alteplase) eingesetzt. Es ist wirksam und relativ sicher, bei Kindern eine Kombination von Prourokinase und Heparin-Natrium (Heparin) zu verwenden.

Andere Antikoagulanzien sind synthetische Analoga von Hirudin, die aktive Thrombinstellen blockieren, einschließlich derjenigen, die mit Fibrinogen assoziiert sind. Beeinflussen die APTT nicht und binden nicht an Thrombozyten, verursachen selten hämorrhagische Komplikationen. Es gibt Daten über ihre effektive Verwendung bei Kindern.

Ancrod - verhindert die Bildung von Vernetzungen von Fibrin und erleichtert seine Spaltung mit Plasmin. Es hat sich bei heparininduzierter Thrombozytopenie mit Thrombose bewährt. Die Wirksamkeit des Medikaments bei Kindern bei der Behandlung von Thrombophilie wurde noch nicht untersucht.